臨床醫(yī)技學(xué)心電圖學(xué)

1、臨 床 醫(yī) 技 學(xué)（心電圖學(xué)）,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)技科余修齡,,,緒 論,心電圖技術(shù)的發(fā)展歷史可分為三個(gè)階段：1. 1791年，意大利科學(xué)家Luigi.Galvani著名的蛙實(shí)驗(yàn)揭示了心電現(xiàn)象。,2. 1887年，英國生理學(xué)家D.Waller首次在動(dòng)物和人體體表記錄到心電活動(dòng)，他使用的是毛細(xì)血管汞電流計(jì)。,3. 1903年，荷蘭科學(xué)W.Einthoven研制成弦線式電流計(jì)，并用之記錄到穩(wěn)定清晰的心房、心室除極、復(fù)極波

2、。他將記錄到的圖形分別命名為P、QRS、T波，并一直沿用至今，已有一百多年的歷史。,我國50年代由黃宛等一些學(xué)者倡導(dǎo)應(yīng)用，推廣全國 。心電圖在臨床方面有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、及時(shí)而又準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)。已成為臨床診斷和治療不可缺少的常規(guī)檢查手段之一。,,,心電圖基本知識(shí),在心動(dòng)周期中，心臟每次機(jī)械性收縮之前，必先產(chǎn)生電激動(dòng)，電流傳布全身，各處產(chǎn)生不同的電位。因電流強(qiáng)弱與方向不斷變動(dòng)，身體各處電位也不斷變動(dòng)，通過心電圖機(jī)把這種變動(dòng)著的電位連續(xù)描記成

3、的曲線，就是心電圖(Electrocardiogram,ECG)。,一個(gè)模式的心電圖波組，由下列各波和波段構(gòu)成。P波：左右心房除極的電位和時(shí)間變化。P-R間期：心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間。QRS波群：左右心室除極的電位和時(shí)間變化。T波：心室晚期復(fù)極電位的變化。,S-T段：心室早期復(fù)極的電位和時(shí)間變化。Q-T間期：心室除極和心室復(fù)極的總時(shí)間。U波：代表心室肌的激后電位。,,,,,,,,,,,,P,,,,P--R間期,P-

4、-R段,,,,,QRS,,,S--T段,,,,T,,,,U,,,,Q--T間期,,,J,正常心電圖,心電圖各波的形態(tài)、命名與正常值,,,,,,,,,,,,P,,,,P--R間期,P--R段,,,,,QRS,,,S--T段,,,,T,,,,U,,,,Q--T間期,,,QRS波群的命名原則,R波：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波Q波：R波之前的負(fù)向波S波：R波之后的第一個(gè)負(fù)向波R’波：S波之后的正向波S’波： R’ 波之后的負(fù)向

5、波QS波：QRS波只有負(fù)向波振幅≤0.5mV，可稱為q、r、s、r’、s’,QRS波群的命名示意圖,心電發(fā)生原理,心肌的電生理特性：心肌細(xì)胞:起搏細(xì)胞 具有自律性、興奮性、傳導(dǎo)性，不具收縮性。工作細(xì)胞 具有收縮性、興奮性、傳導(dǎo)性，不具自律性。,一、自律性:在沒有外來刺激的條件下，自動(dòng)發(fā)生節(jié)律性收縮的特性。心臟起搏點(diǎn)自上而下自律性程度逐漸減弱，快速頻率無論起源何處，對(duì)低于它的節(jié)律點(diǎn)均有抑制作用（超速抑制） 。 竇房結(jié)：

6、60--100次/分 第一級(jí) 穩(wěn)定 心房： 50--60次/分 第二級(jí) 相對(duì)穩(wěn)定 交界區(qū)：40--60次/分 第三級(jí) 較穩(wěn)定 心室： 20--40次/分 第四級(jí) 不穩(wěn)定,二、興奮性:在受刺激時(shí)產(chǎn)生反應(yīng)能力的特性，表現(xiàn)為電生理的變化和機(jī)械性收縮。只要心肌細(xì)胞處于反應(yīng)期，任何閾上刺激都能產(chǎn)生動(dòng)作電位。心肌細(xì)胞興奮性升高、降低或喪失都能產(chǎn)生興奮性異常所致的心律失常。,三、傳導(dǎo)性：

7、所有心肌細(xì)胞都具有傳導(dǎo)興奮的能力。在反應(yīng)期內(nèi)，心肌細(xì)胞上任何一處興奮后，都有能以動(dòng)作電位的形式將激動(dòng)傳至整個(gè)細(xì)胞并擴(kuò)展至相鄰心肌細(xì)胞，這種能力稱為傳導(dǎo)性。傳導(dǎo)性異常引起的心律失常包括意外傳導(dǎo)、遞減傳導(dǎo)、傳導(dǎo)阻滯與折返現(xiàn)象等。,四.收縮性：心肌接受一次閾上刺激有發(fā)生收縮反應(yīng)的能力?！叭被颉盁o”方式的收縮；不發(fā)生強(qiáng)直收縮；對(duì)外源性Ca++ 依賴性大，高血Ca++ 時(shí)心肌收縮增強(qiáng)；低血Ca++ 時(shí)心肌可有電活動(dòng)，但不發(fā)生收縮：“電

8、—機(jī)械”分離,五、不應(yīng)期：心肌和傳導(dǎo)組織在興奮之后的一段時(shí)間內(nèi)，不再對(duì)接踵而來的刺激產(chǎn)生反應(yīng)或反應(yīng)能力減弱，這段時(shí)間稱為不應(yīng)期。房室結(jié)不應(yīng)期最長。,,,,,,⒈,⒉,⒊,⒋,0.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,-55,-60,-80,絕對(duì)不應(yīng)期,有效不應(yīng)期,相對(duì)不應(yīng)期,超常期,-30mV,不應(yīng)期,- 90,-90mV,-,-,返回,絕對(duì)不應(yīng)期:心肌細(xì)胞發(fā)生一次興奮后，由動(dòng)作電位的去極相開始到復(fù)極3期膜內(nèi)電位達(dá)到約-55m

9、V這一段時(shí)期內(nèi)，如果再受到第二個(gè)刺激，則不論刺激有多強(qiáng)，肌膜都不會(huì)進(jìn)一步發(fā)生任何程度的去極化。膜內(nèi)電位由-55mV繼續(xù)恢復(fù)到約-60mV這一段時(shí)間內(nèi)，如果給予的刺激有足夠的強(qiáng)度，肌膜可發(fā)生局部的部分去極化，但并不能引起擴(kuò)布性興奮（動(dòng)作電位）。 有效不應(yīng)期：由0期開始到3期膜內(nèi)電位恢復(fù)到-60mV這一段不能再產(chǎn)生動(dòng)作電位的時(shí)期。,相對(duì)不應(yīng)期：從有效不應(yīng)期完畢（膜內(nèi)電位約-60mV）到復(fù)極化基本上完成（約-80mV）的這段期間，這一時(shí)期

10、內(nèi)，施加給心肌細(xì)胞以高于正常閾值的強(qiáng)刺激，可以引起擴(kuò)播性興奮。而所產(chǎn)生的動(dòng)作電位（稱期前興奮）0期的幅度和速度都比正常為小，興奮的傳導(dǎo)也比較慢。 超常期：心肌細(xì)胞繼續(xù)復(fù)極，膜內(nèi)電位由-80mV恢復(fù)到-90mV這一段時(shí)期內(nèi)，由于膜電位已經(jīng)基本恢復(fù)，但其絕對(duì)值尚低于靜息電位，與閾電位水平的差距較小，用以引起該細(xì)胞發(fā)生興奮所需的刺激閾值比正常要低，表明興奮性高于正常。,易損期 ：在心電圖上相當(dāng)于T波頂峰的前20－30ms，此時(shí)心室肌處于易

11、損狀態(tài)，如受到刺激，可引起反復(fù)的興奮沖動(dòng)．產(chǎn)生室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，心房的易損期位于心電圖上R波的降支及S波處。,動(dòng)作電位的產(chǎn)生,心肌細(xì)胞在沒有電激動(dòng)時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的電位比細(xì)胞外的電位為低。這時(shí)所測得的細(xì)胞電位約為-90毫伏(mV)。即在靜息狀態(tài)下心肌細(xì)胞內(nèi)電位比細(xì)胞外電位低90mV，這種靜息狀態(tài)下細(xì)胞內(nèi)外的電位差稱為靜息電位。,在靜息狀態(tài)下，心肌細(xì)胞膜外帶有正電荷，膜內(nèi)帶有同等數(shù)量的負(fù)電荷，心肌細(xì)胞膜內(nèi)與膜外的這種電荷分布并穩(wěn)定于一定數(shù)

12、值的靜息電位狀態(tài)，稱為極化狀態(tài)。,當(dāng)心肌細(xì)胞某處受刺激，使靜息電位減少到-60～-70mV(閾電位)水平時(shí)，細(xì)胞膜的鈉通道(或快通道)開放，于是膜對(duì)Na+的通透性急劇升高，而對(duì)K+的通透性顯著降低，細(xì)胞外的大量Na+滲入細(xì)胞內(nèi)，于是細(xì)胞內(nèi)Na+大量增加，細(xì)胞內(nèi)電位由-90mV突然升高到+20～+30mV，這種由激動(dòng)所產(chǎn)生的電位變化稱為動(dòng)作電位。,動(dòng)作電位包括除極和復(fù)極兩個(gè)階段，(心肌細(xì)胞激動(dòng)后，膜外變?yōu)樨?fù)電位，膜內(nèi)變?yōu)檎娢?，這種極化狀

13、態(tài)的消除稱為除極。心肌細(xì)胞除極后，由于細(xì)胞的代謝過程，細(xì)胞膜重新恢復(fù)了對(duì)K+、Na+的通透性，細(xì)胞內(nèi)正電位逐漸恢復(fù)到靜息電位水平，這一過程稱為復(fù)極。)共分5個(gè)位相，0位相代表心室的除極過程，其后的4個(gè)位相代表復(fù)極過程。各自的特點(diǎn)如下：,心肌細(xì)胞除極、復(fù)極過程,1．0位相：是指心肌細(xì)胞受到刺激后，細(xì)胞膜的鈉通道開放，Na+流入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)電位由-90mv升到+20-+30mV(極化狀態(tài)逆轉(zhuǎn))。使心肌細(xì)胞除極化。除極在動(dòng)作電位曲線上表現(xiàn)為

14、一驟升線，稱為動(dòng)作電位0位相。它相當(dāng)于心電圖QRS波群的前半部(從QRS波群起點(diǎn)到R波峰)。,心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位與心電圖,2．1位相：心肌細(xì)胞除極后，由于細(xì)胞的代謝過程而進(jìn)入復(fù)極期。復(fù)極開始時(shí)鈉通道關(guān)閉，Na+內(nèi)流停止；細(xì)胞膜對(duì)CL-的通透性升高，CL-開始內(nèi)流，因而細(xì)胞內(nèi)電位迅速下降，稱為動(dòng)作電位1位相，即早期復(fù)極期。1位相相當(dāng)于心電圖QRS波群的后半部(從R波峰到J點(diǎn))。,3．2位相：心肌細(xì)胞復(fù)極到該位相時(shí)，鈣通道(慢通道)開放，C

15、a++可緩慢內(nèi)流并與少量K+外流達(dá)到平衡，使細(xì)胞內(nèi)電位接近于零，且持續(xù)時(shí)間較長，在動(dòng)作電位曲線上形成了一段水平線，稱為動(dòng)作電位2位相，即緩慢復(fù)極期。2位相相當(dāng)于心電圖上的S-T段。,4．3位相：由K+迅速外流所致。細(xì)胞內(nèi)K+大量外流，使細(xì)胞內(nèi)電位急劇變負(fù)，并迅速恢復(fù)到靜息膜電位水平。在動(dòng)作電位上表現(xiàn)為一陡然下降的曲線，稱為動(dòng)作電位3位相，即快速復(fù)極期。3位相相當(dāng)于心電圖上T波所處的時(shí)限。,5．4位相：在此位相內(nèi)，心肌通過細(xì)胞膜上的Na+

16、-K+泵，使細(xì)胞內(nèi)過多的Na+、Ca++主動(dòng)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，細(xì)胞外過多的K+也轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)各種離子濃度恢復(fù)到靜息狀態(tài)水平。此時(shí)細(xì)胞內(nèi)電位也恢復(fù)到靜息電位，在動(dòng)作電位曲線上表現(xiàn)為一水平線。稱為動(dòng)作電位4位相。4位相相當(dāng)于心電圖T波后的等電位線。,心電向量學(xué)說,心向量學(xué)說可用于解釋心電圖的產(chǎn)生原理。心電向量：具有強(qiáng)度和方向性的電位幅度。與心肌細(xì)胞數(shù)量呈正比；與探查電極位置和心肌細(xì)胞距離呈反比；與探查電極的方位和心肌除極的方向夾角

17、呈反比。,立體P-QRS-T環(huán)形成,1、 P環(huán)形成：將心房除極過程產(chǎn)生的瞬間向量的頂點(diǎn)連接起來，便得到一個(gè)立體P環(huán)，因心房肌較薄，P環(huán)較小。2、 QRS環(huán)的形成：將心室除極過程中瞬間向量的頂點(diǎn)連接起來，便得到一個(gè)立體的QRS環(huán)。因心室壁較厚，QRS環(huán)振幅較大。3、 T環(huán)的形成：心室復(fù)極過程中產(chǎn)生的向量環(huán)稱為T環(huán)。T環(huán)方向與QRS環(huán)方向一致。,立體P-QRS-T環(huán),,,,,P,T,QRS,平面心向量圖,將立體P環(huán)、QRS環(huán)及

18、T環(huán)分別投射到額面、橫面和側(cè)面上，可以得到三個(gè)平面上的P-QRS-T環(huán)，這就是心向量圖。,兩次投影概念,一個(gè)立體心向量圖經(jīng)過兩次投影形成心電圖。第一次投影：將立體向量圖投影到額面、橫面及側(cè)面上，形成三個(gè)平面心向量圖。第二次投影：投影在心電軸的正側(cè)的正向波，反之，得負(fù)向波。1.將額面心向量圖投影到額面六個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)軸線上，形成了標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖。,心臟二次投影模式圖,,,aVF,L,R,aVR,aVL,II,III,I,III,II

19、,aVF,aVR,aVL,,,I,,,,,,,,,,,,,,,,,,,+,+,F,+,+,+,+,,,,T環(huán),P環(huán),QRS環(huán),2.把橫面心向量圖投影到橫面的胸壁導(dǎo)聯(lián)軸上，形成了胸壁V1—V6導(dǎo)聯(lián)心電圖。 3.把側(cè)面心向量圖投影到橫側(cè)面的食管導(dǎo)聯(lián)軸上，形成了食管導(dǎo)聯(lián)心電圖。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AVR,AVL,I,II,III,AVF,+,+,+,+,+,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

20、,,,,,,,,,,,下,左,右,左,右,前,后,,,,,,,,V1,V2,V5,V6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,C,B,A,上,下,前,后,,,,,,,,-,,心電圖導(dǎo)聯(lián),導(dǎo)聯(lián)： 在人體不同部位放置電極，并通過導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)的正負(fù)極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法。,標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟額面情況 雙極肢體導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR aVL

21、aVF 胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟水平面情況 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6,肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映額面情況,胸前導(dǎo)聯(lián)—反映水平面情況,肢導(dǎo)聯(lián)電極安置,,,aVF,L,R,aVR,aVL,II,III,III,II,aVF,aVR,aVL,,I,,,,,,,,,,,,,,,,,,,+,+,F,+,+,+,+,,,,T環(huán),P環(huán),QRS環(huán),胸前導(dǎo)聯(lián)電極安置,不常用導(dǎo)聯(lián),①右胸導(dǎo)聯(lián)：將探查電極放在右胸壁相當(dāng)于V3～V

22、6相應(yīng)部位，稱為V3R，V4R……，常用于鑒別右心室肥大、右位心。②V7～V9：將探查電極放在左腋后線、左肩胛線及左脊旁線與V4～V6同一水平處，常用于診斷正后壁心梗。③V1’～V6’及V1’～V6’：將胸導(dǎo)聯(lián)電極分別放在V1～V6上一肋間或下一肋間進(jìn)行描記。主要用于高側(cè)壁及小范圍心梗的診斷。,④VE：將探查電極放在胸骨劍突處，用于探查是否下壁心梗。⑤S5：胸骨右緣第5肋間。⑥食管導(dǎo)聯(lián)：將探查電極經(jīng)口腔(或鼻孔)送入食管，電極的

23、位置相當(dāng)于心臟背部。食管導(dǎo)聯(lián)用“E”代表，其后的數(shù)字代表電極距切牙的距離(厘米)。正常食管導(dǎo)聯(lián)有三種圖形：i 心房上部的波群(E20)；ii心房區(qū)波群(E25～30)；iii心室區(qū)波群(E45～50)。食管導(dǎo)聯(lián)能清楚地顯示P波，對(duì)診斷P波不清的心律失常有幫助。,心電軸測算法,①目測法：I、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波均向上，心電軸不偏；I、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波均向下，心電軸極度右偏；I導(dǎo)聯(lián)主波向上，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向下，心電軸左偏；

24、I導(dǎo)聯(lián)主波向下，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)主波向上，心電軸右偏。,目測法：I + aVF導(dǎo)聯(lián)（III導(dǎo)聯(lián)）,同下,背道而馳,針鋒相對(duì),同上,②振幅法：根據(jù)QRS波群的形態(tài)，向上的波為正值，向下的波為負(fù)值。分別計(jì)算出I、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的代數(shù)和，標(biāo)記于六軸系統(tǒng)中I、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)軸的相應(yīng)位置上，并由此兩點(diǎn)分別作I、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)軸的垂直線，兩垂直線相交點(diǎn)與電偶中心點(diǎn)的連線即為平均心電軸。連線與I導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)的夾角即為平均心電軸的角度。,振幅法：,③查表法：為了準(zhǔn)確測定心電軸，

25、可以根據(jù)振幅法計(jì)算出來的I、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS振幅的代數(shù)和直接查表求得。,查表法：測出I導(dǎo)和III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的代數(shù)和后，查心電軸表即可得出心電軸值。,臨床意義：心電軸的正常變動(dòng)范圍較大，約在-30°～+110°，一般在0°～+90°之間，正常心電軸平均約為+60°。+30°～-30°屬電軸輕度左偏，自+30°～-90°為電軸偏左，常見于正常的橫位

26、心(肥胖、腹水、妊娠等)、左室肥大和左前分支阻滯等。+90°～+110°屬輕度電軸右偏，常見于正常的垂位心和右室肥大等；超過+110°的電軸右偏，多見于嚴(yán)重右室肥大和左后分支阻滯等。,心電圖的測量方法和各波段的正常范圍,1．心電圖的測量方法：①心電圖記錄紙的組成：記錄紙上縱線距離代表電壓，橫線距離代表時(shí)間。細(xì)線間隔1mm，粗線間隔5mm，如記錄紙的走紙速度為25mm／s，則每小格代表0.04s，每大格代

27、表0.20s；一般10mm代表1mV電壓，每1mm代表0.1mV電壓。,②各波段的測量方法：測量各波振幅時(shí)，量向上的波形高度應(yīng)從等電位線的上緣垂直地量至波頂，測量向下的波形深度時(shí)，應(yīng)從等電位線的下緣量至波底最深點(diǎn)，波幅的高度和深度的單位以毫米或者按定標(biāo)電壓的標(biāo)準(zhǔn)折合為若干毫伏來表示。測量各波間期時(shí)，應(yīng)從波形起始處的內(nèi)緣量至末處的內(nèi)緣，并且應(yīng)從各波的凸出部分開始，而不是從凹入點(diǎn)來計(jì)算。,測量ST段移位的時(shí)候，當(dāng)ST段抬高時(shí)，應(yīng)從等

28、電位線的上緣量至ST段的上緣；ST段壓低時(shí)，應(yīng)從等電位線的下緣量至ST段的下緣。測量室壁激動(dòng)時(shí)間(VAT)是從QRS波群的起點(diǎn)量至R波頂點(diǎn)與等電位線的垂直線之間的距離。如R波有切跡或有R’波，則以最后的R’波頂點(diǎn)為準(zhǔn)。一般只測V1和V5導(dǎo)聯(lián)。VAT代表心室激動(dòng)過程中，激動(dòng)波自電極下那一局部心室肌內(nèi)膜面到達(dá)心室肌外膜面所需的時(shí)間。,③心率的計(jì)算：i心率規(guī)則公式法：心率(次／分)=60s／P-P或R-R間距(s)目測法：依P-P或R

29、-R間距所占心電圖紙中格來推測。讀尺法：使用心率計(jì)算尺測量。查表法：依P-P或R-R間距的數(shù)值來查表。,ii心率不規(guī)則求平均值法：60s／5～6個(gè)P-P或R-R間距的平均值。數(shù)格法：以任何一個(gè)P或R波為起點(diǎn)，連續(xù)測量6秒鐘的距離，計(jì)算出在此距離內(nèi)包括幾個(gè)P或R波(作為起點(diǎn)的P或R波不計(jì)算在內(nèi))，將此數(shù)乘以10，分別得出心房率或心室率。,2．心電圖各波段的正常范圍：,1、 P波：代表左右心房、房間隔除極產(chǎn)生的電位變化。右房除極在前

30、，產(chǎn)生P波的前半部分，左房除極在后，產(chǎn)生P波的后半部分。P波時(shí)限≤0.11秒；P波振幅在肢導(dǎo)聯(lián)≤0.25mV；在胸導(dǎo)聯(lián)≤0.20mV。,,,,,,,,,,,,,,直立 高尖 雙相 倒置,V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢（PtfV1）負(fù)相P波的深度和寬度的乘積。正常值＞-0.02～-0.03mm. s,如果＜-0.04mm. s提示左室受累引起左房負(fù)荷增重，見于冠心病、風(fēng)心病等。,,,,,,,,,,m

31、m,s,2.P-R間期：,成人0.12～0.20秒(心率60～100次／分)； 兒童0.12～0.18秒；嬰幼兒可小于0.10秒。 P-R間期延長可見于房室傳導(dǎo)阻滯；縮短可見于預(yù)激綜合征或交界性心律。,3.QRS波群：,時(shí)限：0.06～0.10秒。 VAT：正常值VATvl<0.03s，VATv5<0.05s。當(dāng)心室壁肥厚或心室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，以上值延長。 波形和電壓： i Q波：在同導(dǎo)聯(lián)中深度&l

32、t;1／4R波，寬度<0.04s。,ii R波：I<1.5mV；Ⅱ<2.5mV；Ⅲ<2.5mV；aVF<2.0mV；aVL<1.2mV；aVR<0.5mV；V5-6<2.5mV；V1<1.0mV。iii S波：Ⅲ<1.5mv；V1<3.0mV；寬度<0.04s。Rvl+Sv5<1.2mV； RV5+Svl<3.5(女)～4.0(男)mV。否則，

33、表示左、右心室肥大。,三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)及三個(gè)加壓單極肢導(dǎo)聯(lián)中，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)r+s(或q+r)電壓之和都<0.5mV；心前導(dǎo)聯(lián)r+s<1.0mV,定為低電壓?？梢娪诜螝饽[、心包積液、粘液性水腫和肥胖正常人。,鐘向轉(zhuǎn)位：受橫面QRS向量環(huán)的影響，胸導(dǎo)聯(lián)從V1～V6導(dǎo)聯(lián)，R波逐漸升高，S波逐漸降低，V1的r／s1。 i 順鐘向轉(zhuǎn)位：沿長軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位時(shí)，右室轉(zhuǎn)向前、向左，則V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)右室壁圖形，呈rS型。 ii逆鐘向轉(zhuǎn)位：沿長

34、軸發(fā)生逆鐘向轉(zhuǎn)位時(shí)，左室轉(zhuǎn)向前、向右，則V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)左室壁圖形，呈Rs型。,4.ST段：,下移(或稱壓低)：任何導(dǎo)聯(lián)均應(yīng)<0.05mV；上移(或稱抬高)：肢導(dǎo)0.1mV；V1～V3≤0.3mV；V4～V6≤0.1mV。,5.T波：,一般T波與主波方向一致，Tv1可低平、雙向、或倒置。有時(shí)Tv2-3亦可倒置，但深度<0.4mV；成人TV5-6均應(yīng)直立；如Tv3倒置，則TV1-2也應(yīng)倒置，如為直立，則為異常。T波<1/1

35、0R為低平，胸導(dǎo)聯(lián)T波振幅在0.5～0.7mV，Tv2-4偶可高達(dá)1.5mV以上。,6.Q-T間期,正常Q-T間期與心率關(guān)系計(jì)算公式：QT=K√R-R(K=0.40±0.04s)，QTc稱為校正后的Q-T間期，計(jì)算公式：QTc=實(shí)測Q-T間期／√R-R。 正常QTc:男0.37～0.42;女:≤0.43. Q-T間期延長常見于心肌炎、慢性心肌缺血、低血鈣、低血鉀；Q-T間期縮短常見于高血鈣、高血鉀、洋地黃作用。,,,7.U

36、波：,振幅小于同導(dǎo)聯(lián)T波的振幅，正常值為0.05～0.2mV，方向與T波一致，以V3較清晰。U波明顯增高常見于低血鉀，也可見于服用奎尼丁、洋地黃及腎上腺素等引起；U波雙向或倒置見于高血鉀、冠心病、高心病伴左心衰、心梗等。,心房、心室肥大,一、右房肥大心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，P波的寬度并不增加，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。,右心房肥大,二、左房

37、肥大,心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期≥0.04s，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。P波幅度改變在I、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。V1的P波終末部的負(fù)向波變深，Ptf超過-0.04mm.s。,左心房肥大,三、左房及右房雙房肥大,心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。,雙側(cè)心房擴(kuò)大,四、左室肥大,心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（一）左室高電壓

38、的表現(xiàn):1、V5或V6的R波>2.5mV或V5的R波+V1的S波>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）。２、Ｉ導(dǎo)聯(lián)的Ｒ波>1.5mV，aVL的Ｒ波>1.2mV或Ｉ導(dǎo)聯(lián)Ｒ波+III導(dǎo)聯(lián)S波>2.5mV。,（二）額面心電軸左偏，但一般不超過-30°。（三）QRS總時(shí)間>0.10s（一般不超過0.11s）（四）并存ST-T改變。,左心室肥大,五、右室肥大,心電圖特征為：（一）V

39、1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R/S≥1。（二）V1的R波+V5的S波>1.05mV（重癥可>1.2mV）。（三）電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）。（四）aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q≥1（或R>0.5mV）。,（五）少數(shù)病例可見V1導(dǎo)聯(lián)呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。（六）ST-T改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)（如V1）T波雙向、倒置，ST段壓低。符合上述陽性指標(biāo)越多，以及超出正常范圍越大者，診

40、斷的可靠性亦越大。,右心室肥大及心肌勞損,六、左室、右室雙側(cè)心室肥大,當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時(shí)，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在。但結(jié)合電軸偏移情況及波形改變仔細(xì)分析仍有可能判斷出左室肥大與右室肥大。,右室及左室雙側(cè)心室肥大,冠脈綜合征,冠狀動(dòng)脈性心臟病,,,冠脈狹窄,功能異常,,,心肌血供減少,,,臨床：心絞痛,心電圖：缺血改變,冠狀動(dòng)

41、脈供血,左室血供 冠狀動(dòng)脈前降支的對(duì)角支 左室前壁 冠狀動(dòng)脈回旋支 左室側(cè)壁 冠狀動(dòng)脈后降支 左室后壁右室血供 冠狀動(dòng)脈右室支 右室前壁 冠狀動(dòng)脈銳緣支 右室側(cè)壁 冠狀動(dòng)脈后

42、降支 右室后壁,室間隔血供 冠狀動(dòng)脈前降支的間隔支 室間隔乳頭肌血供 冠狀動(dòng)脈前降支的對(duì)角支 前乳頭肌 冠狀動(dòng)脈回旋支 前乳頭肌 右冠狀動(dòng)脈,竇房結(jié)血供 6

43、0%來自右冠狀動(dòng)脈的冠狀支 40%來自左冠脈回旋支的左房前支房室結(jié)血供 90%來自右冠狀動(dòng)脈 10%來自左冠狀動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈供血比例,左室 供血支 對(duì)應(yīng)心電圖 部位 50% 前降支 V1~V5 前壁 30% 回旋支

44、 I、aVF、V6 側(cè)壁 20% 右冠狀動(dòng)脈 II、III、aVF 下/后 心絞痛發(fā)作時(shí)，60%伴有心電圖改變，而可為之定位,,在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。,缺血心電圖的經(jīng)典實(shí)驗(yàn),A、缺血（myocardial ischem

45、ia）方法：犬―分離冠狀動(dòng)脈―止血鉗阻斷幾分鐘―松鉗心電圖：T波低平、倒置（松鉗后迅速恢復(fù)）；QRS波群不受影響,特點(diǎn)：損傷僅影響快速復(fù)極波（T波）；損傷為暫時(shí)的。超微結(jié)構(gòu)：可逆性改變，無細(xì)胞溶解；除極完全不受影響。,B、損傷（Injury）方法：犬―分離冠狀動(dòng)脈―止血鉗阻斷20分鐘后松鉗心電圖：T波低平、倒置；ST段（緩慢復(fù)極波）抬高，單相曲線松鉗后：ST段恢復(fù)，T波恢復(fù),ST段抬高的三種形態(tài)A、上凹型； B、直線

46、型； C、上凸型,特點(diǎn)：1、復(fù)極影響擴(kuò)大。2、損傷嚴(yán)重，細(xì)胞變形，仍為可逆性。3、除極不受影響。,C、壞死（necrosis） infarction方法：ST段抬高后仍不松鉗，半小時(shí)～1小時(shí)后出現(xiàn)Q波，松鉗心電圖：T波倒置；ST段抬高；Q波松鉗后：復(fù)極改變可逆，除極改變不可逆,特點(diǎn)：1、除極改變：Q波。2、心肌細(xì)胞膜崩解，胞漿凝固，核消失（壞死）。,心肌缺血的心電圖基本表現(xiàn),一、心內(nèi)膜下心肌缺血,此時(shí)，缺血使這部分

47、心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。如：前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。,心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高直立,二、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,此時(shí)，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)為心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波。如，前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在V2導(dǎo)聯(lián)可見倒置的T波，而下壁外

48、膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。,心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置,三、ST段的異常改變,心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變。在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv，下移的ST段與R波的夾角≥90°。,（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時(shí)性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。,（三）慢

49、性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕。（四）判斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽性結(jié)果時(shí)，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要。,（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時(shí)間延長，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。,急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）,【概念】 由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或

50、中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床特點(diǎn)：持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。,一、基本病因： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。 1、冠脈內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊出血、血管痙攣→ 冠脈閉塞 2、休克、出血、嚴(yán)重心律失?！呐叛俊跔顒?dòng)脈灌注↓； 3、BP↑→心臟后負(fù)荷↑

51、＋兒茶酚胺↑→心肌需氧量↑(冠脈灌注相對(duì)↓);→嚴(yán)重持久心肌缺血（>1h）→心肌梗死二、誘因：飽餐、睡眠、大便。,冠狀動(dòng)脈病變 左冠狀動(dòng)脈： 前降支→前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭肌梗死。 回旋支→高側(cè)壁、膈面、左房梗死。主干→廣泛前壁心肌梗死。 右冠狀動(dòng)脈：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死。,大體解剖分類： 有Q

52、波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全層，可波及心包膜； 無Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、 心內(nèi)膜下心肌梗死（<室壁1/2）。,三、基本圖形,（一）“缺血性”改變?nèi)羧毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；若電極置于前壁，而缺血發(fā)生于對(duì)側(cè)（即后壁），則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血，即出現(xiàn)對(duì)稱性高而直立的T波。,（二）“損

53、傷性”改變1、缺血時(shí)間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段偏移。2、內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)ST段平直壓低，外膜面心肌損傷時(shí)ST段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。一般地說，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。,（三）“壞死性”改變一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（>0.04s）、加深（>

54、;同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。,四、心肌梗塞的圖形演變及分期,心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。 發(fā)生急性透壁性心肌梗塞時(shí)，如果觀察及時(shí)，可以見到早期（也稱超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也稱亞急性期）和陳舊期（愈合期）的典型演變過程（見下圖）,急性心肌梗塞的圖形演變,（一）早期（超急性期）：見于急性心肌梗塞的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）。心電圖以損傷為主，T波振幅

55、升高，ST段抬高，常為一過性，易被忽視，很難記錄到。 ①．巨大高聳T波； ②．ST段斜行抬高； ③．急性損傷后室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，R波增高，時(shí)間增高。,（二）急性期：是一個(gè)發(fā)展過程，見于梗塞后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。 ①．ST段抬高呈單向曲線； ②．壞死性Q波； ③．T波直立。,（三）近期：見于梗塞后數(shù)周至數(shù)月。①．抬高的ST段逐漸下降；②．T波開始由直立轉(zhuǎn)為倒置；③．Q波逐漸加深。,（四）陳舊期：常出現(xiàn)在

56、急性心肌梗塞3-6個(gè)月之后或更久。①．部分病例Q波不變，約有13～21％的患者梗死性Q波逐漸減小或消失；②．ST段回至基線，T波轉(zhuǎn)為直立。若合并慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，則T波倒置不再轉(zhuǎn)為直立。,五、血清心肌酶： 升高時(shí)間 高峰時(shí)間 降至正常肌酸磷酸肌酶(CPK) 6h 24h

57、 2~3d谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT) 6~12h 1~2d 3~6d乳酸脫氫酶(LDH) 8~10h 2~3d 1~2w,六、同功酶： CPK—MM、MB、BB ， MB特異性最高。 LDH—LDH1~5，LDH1特異性最高。 正常：LDH2>LDH1，

58、心梗時(shí)：LDH1>LDH2 肌鈣蛋白T、血清肌凝蛋白輕鏈亦是反應(yīng)AMI的 指標(biāo)。,七、放射性核素檢查 1、放射性核素心肌顯像： 201TL，99mTc-MIBI→壞死心肌不顯像。 2、放射性核素心腔造影: 顯示心室局部和整體射血分?jǐn)?shù)、室壁運(yùn)動(dòng)、舒張功能及有無室壁瘤。,八、心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,,下壁,,側(cè)壁,前間壁,,前壁,,廣泛前壁,定位診斷

59、 前間壁：V1、V2、V3 局限前壁：（V3）、V4、（V5） 前側(cè)壁：V5、V6、V7 高側(cè)壁：I、avL 廣泛前壁：V1~V5,也可波及I、aVL 下壁：II、III、avF 后壁：V7、V8、V9,心肌梗塞定位表,急性下壁心肌梗塞,廣泛前壁心肌梗塞合并左前分支阻滯,陳舊性前間壁心肌梗塞

60、及左前分支阻滯,思考題,1、在自體模擬指出心電圖導(dǎo)聯(lián)的組成和方向2、目測和實(shí)測3份心電圖的額面心電軸3、認(rèn)真測量和分析上述3份心電圖的各組成成分，判定其是否正常4、心肌梗塞的分期、心電圖特點(diǎn)以及定位,參考資料,1、《心電圖學(xué)》第1版，郭繼鴻主編，人民衛(wèi)生出版社，20022、《新概念心電圖》第2版，郭繼鴻主編，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，20023、《現(xiàn)代心電圖學(xué)》第1版，黃大顯主編，人民軍醫(yī)出版社4、《心律失常中西醫(yī)診療學(xué)》第1版，