心電圖診斷學

1、心電圖診斷,,第一節(jié) 心電圖基本知識教學要求,掌握心電圖、心電向量的概念掌握心電圖各波段的測量方法和正常值及臨床意義熟悉心電圖導聯(lián)的連接及使用范圍了解正常心電圖產(chǎn)生的機理,心電圖基本知識,心臟傳導系統(tǒng)解剖和生理學特點心臟傳導系統(tǒng)： 竇房結→結間束→房室交界區(qū)→房室束及其分支→浦氏纖維。心肌細胞電生理特性： 自律性：自動地產(chǎn)生節(jié)律性興奮的能力。 興奮性：受到刺激時產(chǎn)生興奮的能力。

2、 傳導性：將激動傳導到相鄰的心肌的特性。,,心電圖概念: 心臟興奮產(chǎn)生、傳導與恢復過程中，每一心動周期中的生物電變化。正常心電圖包括： 四波（P、QRS、T、U） 三個段（P-R、S-T、T-P） 兩間期（P-R、Q-T）,,一、心電產(chǎn)生的原理,心電活動的基本過程：心肌細胞的除極化 和復極化過程中，離子跨膜流動，造成胞內外的電位變化。 包括心肌細胞的除極化和復極化。極

3、化狀態(tài)：膜外帶正電荷，膜內帶負電荷。動作電位 除極：Na+內流，膜外帶負電荷，膜內帶正電荷，與鄰近 處于靜止的細胞膜構成一對電偶，電源在前，電穴 在后。 復極：K +內流， Na+外流，使細胞回復至膜外帶正電荷， 膜內帶負電荷的極化狀態(tài)。與鄰近處于靜止的細胞膜構

4、 成一對電偶，電源在后，電穴在前。,三、心電圖導聯(lián)標準導聯(lián)： Ⅰ導聯(lián)：左上肢（+），右上肢（-） Ⅱ導聯(lián)：左下肢（+），右上肢（-） III導聯(lián)：左下肢（+），左上肢（-）加壓單極肢導聯(lián) ： AVR：右上肢（+），中心電端與左上肢和左下肢 相連（-）。 AVL：左上肢（+），中心電端與右上肢和左下肢 相連（-）。

5、 AVF：左下肢（+），中心電端與左上肢和右上肢 相連（-）。胸導聯(lián)：V1→V6,,,,電極的位置,V1:胸骨右緣第4肋間；V2:胸骨左緣第4肋間；V3:在V1與V4連線的中點；V4:左鎖骨中線第5肋間；V5:左腋前線與V4同一水平；V6:在腋中線與V4同一水平。,第二節(jié) 心電圖的測量方法,記錄紙的組成波段的測量平均心電軸定義：心室激動過程中產(chǎn)生最大瞬時綜合向量。測定方法：目測法、查表法、作圖法

6、。臨床意義： 正常（0?！?90。） 輕度左偏（0?！?30。），中度左偏（0?！?30。），重度左偏 （-30。～-90。） 見于橫位心、肥胖、左肥和左前分支阻滯； 輕度或中度右偏（+90?！?120。），重度右偏（＞+120。），見于 垂位心、右肥、左后分支阻滯。,第三節(jié) 心電圖各波段正常值及臨床意義P波 方向：I、II、avF、V3

7、—6直立，avR倒置 時限及電壓P-R間期：0.12～0.20sQRS波群 時限：0.06 ～ 0.10s，VAT 形態(tài)與電壓： 病理性Q波：振幅>1/4R，時限>0.04sST段：下移<0.05mV 上抬 V1—3<0.3mV, 其他<0.1mVT波QT間期：延長：心損、低鈣、低鉀

8、 縮短：高鈣、高鉀、洋地黃作用,心肌缺血、心肌梗塞教學要求,熟悉心肌缺血與ST—T異常改變掌握心梗的基本圖形、圖形演變與分期熟悉心梗的定位診斷,第五節(jié) 心肌梗死與心肌缺血,心肌缺血 分類：心絞痛和慢性冠狀動脈供血不足一、心絞痛1、典型心絞痛（心肌耗氧增加所致） 一過性ST-T缺血性改變 ST與R夾角＞90。

9、 一過性U波倒置，QT延長 一過性心律失常,,2、變異型心絞痛（冠脈痙攣所致）臨床特點：發(fā)作與運動無關，多發(fā)于夜間和清晨， 疼痛劇烈，持時較長。心電圖特征： ST對應性抬高 T波高尖 U波倒置 心律失常,,二、慢性冠狀動脈供血不足

10、 ST–T缺血性改變 U波倒置，QT延長 左室肥大 心律失常,,心肌梗塞,定義：持久而嚴重的心肌急性缺血所引起的心肌壞死。一、基本圖形 缺血性T波改變 損傷性ST段抬高 壞死性Q波改變,,二、圖形演變與分期 超急性期：梗死后數(shù)分鐘到數(shù)小時，出現(xiàn)

11、 巨大高聳T波。 急性期：梗死后數(shù)小時到2-3周，壞死Q、 損傷性ST段及缺血性T波并存。 亞急性期：梗死后數(shù)周到數(shù)月，壞死Q 持續(xù)存在，抬高ST段回復到基線， 出現(xiàn)冠狀T波。 陳舊期：梗死后3-6個月后或更久，殘留病理 性Q波，倒置T波

12、回復正?；蜷L期無 變化。,,三、心梗定位診斷 前間壁：V1—3 前壁：V3、V4、（V5） 側壁：I、AVL、V5、（V6） 下壁：II、III、AVF 廣泛前壁： I、AVL、V1—6,,心律失常的教學要求,了解早搏發(fā)生機理和臨床意義掌握各種早搏的心電圖特征掌握多源性早搏和多形性早搏,房早未下

13、 傳和房早伴室內差異性傳導的鑒別熟悉早搏心電圖的共同特點掌握室上速、室速的心電圖特征掌握房顫、房撲的心電圖特征的區(qū)別,第六節(jié) 心律失常,定義：心臟激動的起源、頻率、節(jié)律， 以及傳導的順序、速度任意一項發(fā)生異常。分類：激動起源異常、激動傳導異常,激動起源異常,竇性心律失常 竇性心動過速 竇性心動過緩 竇性心律不齊 竇性停搏,異位心律 被動性：逸搏與逸

14、搏心律 主動性： 早搏 陣發(fā)性與非陣發(fā)性 心動過速 撲動與顫動,激動傳導異常,生理性傳導障礙：干擾與脫節(jié)病理性傳導障礙：竇房阻滯 房內阻滯 房室阻滯 室

15、內阻滯意外傳導：超常傳導、魏登斯基現(xiàn)象捷徑傳導：預激綜合征,竇性心律失常,正常竇性心律 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，P I、II、AVF、V3-6直 立，PavR倒置。 P波頻率成人60～100次/分。 PR間期0.12 ～ 0.20s秒。 同一導聯(lián)中，P-P及R-R間差<0.12s。 QRS時限0.06 ～ 0.10s,竇速、竇緩、竇不齊

16、,竇性心動過速嬰兒（140次/分幼兒（1～6歲）>120次/分成人 >100次/分竇性心律不齊同一導聯(lián)最大與最小PP間差> 0.12s,竇性心動過緩嬰兒（<1歲）< 100次/分幼兒（1 ～ 6歲）< 80次/分成人 < 60次/分,(四)竇性停搏定義：竇房結由于某種原因在一段時間 內停止發(fā)放激動心房暫停止活動。特征： 竇律后，突然出現(xiàn)一長間歇，期間

17、無P-QRS-T 出現(xiàn)。 時間長短不一，這一長P-P與最短P-P無倍數(shù) 關系，一般少于三個心動周期。 停搏后，可出現(xiàn)竇律，或房室交界性、室性 逸搏。,,早搏學習目的,了解早搏發(fā)生機理和臨床意義掌握各種早搏的心電圖特征掌握多源性早搏和多形性早搏,房早未下 傳和房早伴室內差異性傳導的鑒別.熟悉早搏心電圖的共同特點,,一、概述定義：竇房結以下某一起搏點的自律性增高而搶先發(fā)出的激動所引

18、起的一次心臟搏動。心臟的傳導系統(tǒng)：竇房結、結間束、房室結、房室束、左右束支、蒲氏纖維。 竇房結（正常起搏點） 心房、房室交界區(qū)及心室（潛在的起搏點）,,二、常見病因和發(fā)生機理常見病因：1、神經(jīng)因素 ① 交感N占優(yōu)→提高異位點自律性 迷走N占優(yōu)→降低竇房結興奮性 ② 吸煙、喝酒、疲勞、飽餐后。 ③ 精神刺激、神經(jīng)衰弱等 ④ 內臟神經(jīng)反射：插管、胃腸道疾病。,2、心臟方面： ①心肌炎癥 ②冠脈供血

19、不足或心肌缺氧,局部壞死。 ③心肌中毒性損害 ④電解質紊亂如低血鉀 ⑤心肌的機械性刺激 ⑥心臟瓣膜疾病及先天性心臟病,發(fā)生機理： 1、異位點自律性增高 心臟病變、藥物、神經(jīng)體液影響→加快第4相去極化速度，降低閾電位。 2、折返激動 產(chǎn)生條件： 折返環(huán) 一部分心肌存在單向阻滯而不應激。 一部分心肌處于相對不應期而傳導速度 相對緩慢。,,三、早搏的分類1、按起源節(jié)律點分（常用）：竇性

20、、房性、房室交界性、室性2、按早搏發(fā)生的多少或與竇律的配對關系分： ① 偶發(fā)性：＜5次/分； ② 頻發(fā)性：≥6次/分 ③ 聯(lián)律：早搏與竇律呈固定比例的配對關系。 ④ 多源性：早搏由兩個以上的異位起搏點發(fā)生。 ⑤ 短陣性心動過速：三個以上早搏連續(xù)發(fā)生。,四．早搏心電圖的共同特點1、代償間期： 早搏后出現(xiàn)的一個長的間歇。若早搏前后的PP或RR之間的距離恰好等于主導節(jié)律周期的兩倍，稱為代償完全；若短于兩倍則

21、為代償不完全。代償間期是否完全，取決于早搏的激動是否傳入竇房結，干擾其發(fā)出沖動。,2、聯(lián)律間期（配對間期）： 早搏與其前主導心律的時距稱之，它可表示早搏提前的程度。3、聯(lián)律： 早搏與竇律呈固定比例的配對關系稱之，表示不僅起搏點興奮性增高，而且有較強的穩(wěn)定性和規(guī)律性。常見的是二、三聯(lián)律。,4、偶發(fā)性和頻發(fā)性早搏： ＜5次/分稱為偶發(fā)性早搏；≥6次/分稱為頻發(fā)性早搏。5、插入性早搏： 若竇性心律比較慢

22、，而早搏來得比較早，可以不替代下一個正常心搏的產(chǎn)生，早搏出現(xiàn)在兩個相鄰竇性心搏之間，其后無代償間期。,6、多源性和多形性早搏的鑒別,多源性早搏早搏的聯(lián)律間期不同形態(tài)不同表示早搏來自不同起搏點不同折返途徑及速度所致,多形性早搏早搏的聯(lián)律間期相同形態(tài)不同表示早搏來自同一起搏點經(jīng)不同折返途徑所致,,,,五、各類早搏心電圖的診斷(一)室性早搏定義：起源于希氏束分叉以下的異位激動 引起的早搏。心

23、電圖的特征： 提前出現(xiàn)的QRS—T，其前無異位P′波。 提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時限≥0.12s。 T波方向與QRS波群主波方向相反。 有完全性代償間期。,(二)房性早搏定義：起源于心房的異位激動引起的早搏。心電圖的特征： 提前出現(xiàn)的異位房性P′波。 早搏的P′—R間期≥0.12s。 房早的QRS波群與正常竇性者相同。 早搏后的代償間期不完全。,六、臨床意義1

24、、 偶發(fā)或發(fā)生多年而無表現(xiàn)早搏者，大多無意義。2、頻發(fā)、多源、成對出現(xiàn)的早博提示多屬于病理性。3、室早QRS特別寬大畸形或其QRS提示起源于左室多 見于器質性心臟病。4、急性心梗或心肌缺血、急性心肌炎、藥物毒性反應 或低血鉀時的室早，常預示可能發(fā)生室速、室顫。5、復雜的室早（如成對出現(xiàn)、多源或R′onT）比簡 單的室早更具嚴重性。 6、在左房室瓣病變、甲亢及冠心病病人中，頻發(fā)、多

25、 源性房早，常預示可能發(fā)生心房顫動。,異位性心動過速,定義：三次或三次以上異位性早搏形成的節(jié)律。 陣發(fā)性室上性心動過速 定義：希氏束或以上組織參與所形成的快速 規(guī)則的心動過速。 機理：折返 折返條件：折返環(huán) 一通道單向阻礙滯 一通傳導減慢,混亂性房性心

26、動過速 特征： 3種或3種以上房性P/ 房率100～250次/分 P/-P/間有等電位線 可有房室傳導阻滯,室性心動過速類型：小于30s——非持續(xù)性室速 大于30s——持續(xù)性室速 形態(tài)一致——單形性室速 形態(tài)不同——多形性室速特征： 3種或3種以上室性早搏，頻率≥100次/分。 R-R基本相

27、等。 房室分離 心室奪獲與室性融合波。,,撲動與顫動,定義：心房與心室的自主性異位心律的頻率 超過了陣發(fā)性心動過速。 心房撲動 特征： 竇P消失，代之以F 波。 F波頻率為250～350次/分。 QRS波群為室上性，也可伴室內差傳。 意義： 器質性心臟病、甲亢,心房顫動 特征：

28、 竇P消失，代之以f波。 頻率350～600次/分。 R-R絕對不等。 QRS為室上性，也可伴室內差傳。 意義：器質性心臟病、甲亢及洋地黃中毒。,,心室撲動和心室顫動 心室撲動 特征：勻齊而連續(xù)的寬大心室撲動波， QRS-T無法辨認。 頻率為180～250次/分。

29、心室顫動 特征：QRS-T消失，代之以大小形狀 節(jié)律不一的心室顫動波。 頻率為250 ～ 500次/分 意義：冠心、III。AVB、洋地黃中毒、 電解質紊亂。,,房室傳導阻滯教學要求,掌握房室傳導阻滯的定義了解房室傳導阻滯產(chǎn)生的機理熟悉I、II、III度房室傳導阻滯的心電圖特征了解房室傳導阻滯的分類

30、及臨床意義,（五）房室傳導阻滯,定義：房室交界區(qū)不應期延長所引起的 房室間傳導延緩或阻斷。分類（1）I。房室傳導阻滯機理：房室交界區(qū)絕對不應期正常，相對不應 期異常延長。特征：竇P后繼有QRS P-R間期延長：P-R≥0.20s;,（2）II。房室傳導阻滯機理：房室交界區(qū)不應期延長，一部分心房激 動落在不應期外

31、，可傳入心室，另一部 分心房激動落在不應期內不能傳入心室。II。I型AVB：機理：絕對不應期延長，相對不應期明顯延長。特征： PR間期逐漸延長直至一次心室脫漏。 PR間期增量逐漸減少，RR逐漸縮短。 心室脫漏所致長RR短于任兩個最短RR之和。,II。II型AVB：機理：絕對不應期顯著延長特征： 心室脫漏前后的所有下傳P—R間期恒定。

32、 房室傳導比例呈2：1、3：2、4：3。（3）III。AVB 機理：房室交界區(qū)或雙束支絕對不應期極度 延長。 特征： P與QRS無關 P波頻率>QRS頻率 QRS形態(tài)取決于心室起搏點的高低,,藥物和電解質對心電圖影響的教學要求,了解藥物和電解質對心電圖影響的機理掌握洋地黃作用心電圖特征熟悉洋地黃中毒心電圖特征掌握高血鉀

33、、低血鉀心電圖特征熟悉高血鈣、低血鈣心電圖特征,藥物和電解質對心電圖影響,一、洋地黃機理：影響和加速心內膜下心肌的復極。 洋地黃作用心電圖特征 下斜ST段與倒置T波形成“魚鉤狀”波形。 QT間期縮短。,洋地黃中毒的機理：抑制激動起搏點異位節(jié)律發(fā)生傳導障礙 洋地黃中毒心電圖特征 頻發(fā)室早呈聯(lián)律或成對、多源、多型，為 常見表現(xiàn)。 陣發(fā)性心動過速 陣發(fā)性撲動與顫動各

34、種房室傳導阻滯 竇性停搏或竇房阻滯，同時伴有結性逸搏。,二、高鉀血癥（>5.5mmol/L）機理：除極減慢，減低自律性，縮短復 極過程。特征： QT縮短，帳篷T。 血鉀>6.5mmol/L時，QRS增寬。R降低，S 加深。 血鉀>7mmol/L時，P降低或消失，PR延長。 心律失常：室撲、室顫,三、低鉀血癥（1mm,，U波>同導聯(lián)T波。