診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)心電圖教學(xué)

1、心電圖教學(xué),,第一部分 心電圖的基礎(chǔ)知識 主要內(nèi)容：1）心電圖的產(chǎn)生 2）導(dǎo)聯(lián)體系 3）心臟電軸 4）各波段的組成與命名,,心電圖定義：是利用心電圖機(jī)記錄的連續(xù)心臟電活動變化的曲線圖形,心電圖檢查的臨床意義心電圖是心血管最基本的檢測手段之一，最有利于以下2種情況的診斷1）是分析心律

2、失常的基本工具2）也是診斷心肌缺血和心肌梗死的有用工具對左、右房室肥大也有一定的診斷價值，其優(yōu)點(diǎn)是簡單易行。,前言,除極狀態(tài),,除極（Depolarization）過程,,,－（－＋）＋,,,＋ （ ＋ － ） －,,復(fù)極（Repolarization）過程,,,1）ECG產(chǎn)生,體表心電圖波形振幅受到下列因素的影響： 1）心肌質(zhì)量、除極向量大小、界面組織特征和 厚度、電極和心肌的距離 2）心電圖的偏移方向依賴電信號

3、是朝向或離開檢測電極,1）ECG產(chǎn)生,1）ECG產(chǎn)生,心房除極產(chǎn)生一個向左、向下、向后P波；心室除極（最先從室間隔開始、His束及其分支以及 Purkinjehe 纖維網(wǎng)到達(dá)心室?。┊a(chǎn)生一個向左、向下、向前的QRS波。,1）ECG產(chǎn)生,,,左足,III,I,II,-,右手,－,+,2）導(dǎo)聯(lián)體系-標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián),+,左手,+,-,,,aVF,aVR,2）導(dǎo)聯(lián)體系-加壓肢體導(dǎo)聯(lián),aVL,,,,中心電端,六軸系統(tǒng)（額面的6導(dǎo)聯(lián)投影）顯示心臟各個導(dǎo)聯(lián)

4、角度,,左,右,下,2）導(dǎo)聯(lián)體系,上,,左足,右手,2）導(dǎo)聯(lián)體系-胸壁導(dǎo)聯(lián)（水平面導(dǎo)聯(lián)）,左手,,,,中心電端,V1－胸骨右緣第4肋間；V2－胸骨左緣第4肋間；V3－介于V2和V4之間；V4－鎖骨中線第5肋間；V5－腋前線與V4同一水平；V6－腋中線與V4同一水平,各導(dǎo)聯(lián)的垂直和水平面觀：肢體導(dǎo)聯(lián)從垂直面觀察心臟，胸導(dǎo)聯(lián)從水平面觀察心臟,2）導(dǎo)聯(lián)體系,,2）導(dǎo)聯(lián)體系,V1-V6僅包括了胸壁1/4多一些的部位，應(yīng)該包括更右和后胸壁的導(dǎo)聯(lián)

5、（V3R-V6R、V7-V9）,,2）導(dǎo)聯(lián)體系,后,右,左,前,標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖各導(dǎo)聯(lián)的解剖關(guān)系 II、III和 aVF： 心臟下壁或膈面 V1 到 V4： 心臟的前壁 I、 aVL、 V5 和 V6：心臟外側(cè)壁 V1 和 aVR：右房和右室腔 V7 到 V9：正后壁,2）導(dǎo)聯(lián)體系,心電軸一般指的平均QRS電軸（Mean QRS Axis），它是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合（平均QRS向量），代表了心室除極過程這一總的

6、時間內(nèi)的平均電勢方向和強(qiáng)度。一般采用平均電軸與I導(dǎo)聯(lián)正側(cè)之間的角度來表示平均心電軸的偏離方向。理論上心臟電軸可以位于180 和－180°的任何地方；心臟電軸的正常范圍為－ 30° 和 90°之間；>－30°被稱為電軸左偏， >90° 被稱為電軸右偏。,3）心臟電軸,3）心臟電軸,3）心臟電軸,3）心臟電軸,正常,尖對尖,口對口,3）各波段的組成與命名,第二部

7、分 正常體表心電圖 The Normal electrocardiogram of body surface主要內(nèi)容：1.心電圖測量 2.正常心電圖波形特征,心電圖常用走紙速度25mm/s，每小格＝0.04s。心電圖常用的定準(zhǔn)電壓1mv=10mm，每小格＝0.1mv。,心電圖測量,一）心電圖記錄紙橫直線的意義,當(dāng)

8、心律規(guī)則時 測量P-P或R-R間隔時間（秒），查表得心率 測量P-P或R-R間隔時間被60除， 心率＝60/P-P或R-R間隔（秒） 心率＝1500/P-P或R-R(格)當(dāng)心律不規(guī)則時 每分鐘的心率為10秒內(nèi)的RR間期數(shù)目乘以6 心率也可以為6秒內(nèi)RR間期數(shù)目乘以10,二）心率（Heart Rate HR）的測量,心電圖測量,節(jié)律整齊：R-R或P-P間期為0.4s，心率為6

9、0/0.4=150bpm,心電圖測量,一個標(biāo)準(zhǔn)的節(jié)律條10 秒。這個節(jié)律條的心率（表現(xiàn)為不規(guī)則的節(jié)律21個R-R間期）= 126 bpm (6×21)。,心電圖測量,心率＝100bpm（6秒內(nèi)R-R間期數(shù)目乘以10）,心電圖測量,心電圖測量,三）節(jié)律（ Heart Rhythm）,為了準(zhǔn)確地估計心臟節(jié)律，應(yīng)該記錄某個導(dǎo)聯(lián)較長時間的心電圖，II導(dǎo)聯(lián)P波較清楚，是最常被用來記錄心律變化的導(dǎo)聯(lián)。竇性心律的基本特征：

10、 P波規(guī)律出現(xiàn)； P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置； 心率一般60－100bpm.,一）P波產(chǎn)生和正常值,,正常心電圖,P波除極的方向是向下、向左，因此I和II導(dǎo)聯(lián)P波直立， aVR 導(dǎo)聯(lián)則向下。竇性P波通常在 II 和 V1 導(dǎo)聯(lián)最明顯。竇性P波的特征 I和II導(dǎo)聯(lián)直立II和V1導(dǎo)聯(lián)最清楚V1常為雙相波時相<3 個小正方形（不超過0.11s） 振幅<2.5 個正方形（0.25mV）

11、,正常心電圖,二）P-R間期（PR interval),P波過后，心電活動短陣性的回到等電位線，形成PR段－“PR segment” ，在這段時間內(nèi)電沖動通過房室結(jié)、 His 束及其束支，最后傳導(dǎo)至Purkinje 纖維傳導(dǎo)。PR間期代表心房開始除極到心室開始除極的時間；P-R間期測定是從P波起點(diǎn)到QRS波的起點(diǎn)。,正常心電圖,正常PR間期為3 to 5個小正方形（ 0.12-0.20 s），老年人可達(dá)0.22

12、0;s 。,正常心電圖,QRS波的構(gòu)成,正常心電圖,QRS波群命名示意圖,正常心電圖,第一個向下的波為Q波，第一個向上的波為R波，R波之后向下的波為S波。S波之后向上的波為R’波, R’波之后向下的波為S’波,依此類推。無R波的QRS波群稱之為QS波。波幅<0.5mV者用q、r、s表示，否則用Q、R、S表示，QS波不分大小寫。,整個心室除極產(chǎn)生QRS波. 除極波通過室間隔、His束及其分枝以及 Purkinjehe 纖維網(wǎng)

13、到達(dá)心室肌。室間隔左側(cè)首先除極，然后沖動擴(kuò)散到右側(cè)。,正常心電圖,V1 －V6導(dǎo)聯(lián)典型的QRS波形態(tài)變化,正常心電圖,意義－代表心室除極的電位變化；時相 1），V5或V6R 0.5mV; 8）六個胸導(dǎo)聯(lián)正相波與負(fù)向波的絕對值相加應(yīng)>0.8mV;,正常心電圖,三）正常QRS波,四）ST段（ST Segment）,QRS波終止于J點(diǎn)或ST交界點(diǎn)。ST段位于J點(diǎn)和T波的起始處，代表心室除極結(jié)束到復(fù)極開始的時間。 ST段與TP段一

14、樣，應(yīng)位于等電位線上。J點(diǎn)為S波和ST段的交界點(diǎn)。,正常心電圖,ST段的重要性在于它是否抬高或壓低！一般情況下相當(dāng)?shù)钠教?，有時與T波融合之前可輕微的向上斜。,四）ST段（ST Segment）,正常心電圖,偏移：抬高：肢導(dǎo)聯(lián)<0.1mv 胸導(dǎo)聯(lián)V1-3<0.3mv V4-6<0.1

15、mv 壓低：各導(dǎo)聯(lián)下移均小于0.05mv。,五）T波（T Wave）形成和特征,正常心電圖,五）T波（T Wave）形成和特征,T波代表心室復(fù)極的電位變化T波振幅一般不低于相應(yīng)的1/10 R波幅度 心室復(fù)極產(chǎn)生T波，正常的T波是不同步的，上升支緩慢，下降支陡快。,正常心電圖,正常心電圖 三）正常波形,,六）QT間期（QT interval）,QT間期為QRS波的起點(diǎn)到T波

16、終點(diǎn)的距離，代表了心室除極和復(fù)極的總時間.可以測定的 aVL導(dǎo)聯(lián)（沒有明顯的U波）QT間期。,正常心電圖,QT間期隨心率減慢而延長， 也隨年齡增加輕度延長，女性QT間期比男性長；通常情況下QT 間期應(yīng)為 0.32－ 0.44 s心率對QT間期的影響最明顯，測定QT間期必須考慮心率的變化。Bazett‘s correction－即效正QT間期（QTc） = QT/ R-R 1/2 (秒)。

17、QTc <0.44 s 。,六）QT間期（QT interval）,正常心電圖,隆起的U波容易被誤診為T波、可導(dǎo)致過高的估計QT間期。如果能正確辨認(rèn)U波不明顯導(dǎo)聯(lián)（如aVL導(dǎo)聯(lián)）的T波，就可以避免這類錯誤。U波是T波后的一個小的偏移，通常是直立的（除了aVR導(dǎo)聯(lián)），常在V2－V4導(dǎo)聯(lián)最明顯。U波是由中央心肌細(xì)胞（即心內(nèi)膜、心外膜和 His-Purkinje 系統(tǒng)之間的心肌細(xì)胞）復(fù)極所致。多數(shù)心電圖無可辨認(rèn)的U波。

18、運(yùn)動員、低鉀血癥和高鈣血癥患者可以出現(xiàn)隆起的U波。,七）U波（U Wave）,正常心電圖,低鉀血癥患者V1－V3 明顯的U波,,正常心電圖,第三部分心房心室肥大的心電圖主要內(nèi)容: 心房擴(kuò)大（atrial enlargement） 心室肥大（ventricular hypertrophy）,,,,,,,,,,,,,右心房除極波,左心房除極波,右、左除極先后有序,,,,兩個心房除極波疊加形成一

19、個園鈍光滑的P波,正常P波的形成,,心房肥大,,V1導(dǎo)聯(lián),負(fù)向P波的面積,,V1 P波終末電勢（Ptfv1）,心房肥大,當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)的P波為正負(fù)雙向的情況下。負(fù)向P波的面積，稱為V1P波終末電勢，簡稱Ptfv1。計算方法：負(fù)向P波的寬度(sec)*負(fù)向P波的幅度(mm)，由于為負(fù)向，因此計算結(jié)果為負(fù)值，即結(jié)果越小，負(fù)向面積越大，反之亦然。正常值：絕對值小于0.04mmsec。臨床意義： Ptfv1絕對值大于0.04mmsec，

20、提示左房負(fù)荷過重，臨床上常作為衡量治療左心功能衰竭的指標(biāo)。,左房肥大,V1導(dǎo)聯(lián)的P波時常為雙向，Ptfv1（絕對值）≥0.04mm*s左心房異常可引起P波時相> 0.11 s。 正常的P波可以是雙期的－左右心房復(fù)極存在輕微的不同步產(chǎn)生的微小的切跡。然而，顯著的波峰之間切跡 ≥ 0.04 s 提示左心房擴(kuò)大。,心房肥大,II導(dǎo)聯(lián)的“二尖瓣型P波” ： P波增寬并存在異常的切跡；通常在II導(dǎo)聯(lián)最明顯； 常見于二

21、尖瓣疾病，尤其是二尖瓣狹窄。,心房肥大,左房肥大,V1導(dǎo)聯(lián)雙向P波，大的負(fù)向波提示左心房異常,心房肥大,左房肥大,右房肥大,右心房先除極（向左向下）、組成P波的起始部分。右房擴(kuò)大時除極時間延長，往往與左房除極時間重疊－總的心房除極時間不延長，引起P波振幅增加。因此右心房肥厚或擴(kuò)張導(dǎo)致前壁和下壁導(dǎo)聯(lián)的P波高尖，雖然P波總的時相通常不延長。II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖（高度 ≥2.5 mm），常見于肺心病患者，被稱為“肺型P波”

22、 。,心房肥大,II、III 和 aVF導(dǎo)聯(lián)高的P波（肺型P波）,心房肥大,右房肥大,左心室肥厚,正常左室壁明顯厚于右心室，心室的綜合向量表現(xiàn)為左室占優(yōu)勢（向左向下）；左室肥厚可使優(yōu)勢的左室向量更為突出。左心室肥厚的心電圖標(biāo)準(zhǔn)有多個，但沒有一個得到全球公認(rèn)。目前已經(jīng)有一個根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定的評分系統(tǒng)，雖然特異性非常高，但敏感性受到限制。,心室肥厚,高電壓的標(biāo)準(zhǔn) 1）肢體導(dǎo)聯(lián)I導(dǎo)聯(lián)的R波＋I(xiàn)II導(dǎo)聯(lián)的 S波 >2.

23、5 mV aVL導(dǎo)聯(lián)的R 波 >1.2 mV aVF導(dǎo)聯(lián)的R波 >2.0 mV I導(dǎo)聯(lián)的R波 >1.5 mV 2）胸前導(dǎo)聯(lián) V5或 V6 導(dǎo)聯(lián)的 R 波 >2.5 mVV5導(dǎo)聯(lián)的 R波＋V1導(dǎo)聯(lián)的S波 >3.5 mV （女性）或4.0 mV （男性） 非電壓的標(biāo)準(zhǔn)延遲的心室激動V5或V6導(dǎo)聯(lián)的心室激動時間> 0.05s 左胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移和T波倒置額面心電軸左偏當(dāng)

24、QRS高電壓伴有ST-T繼發(fā)性改變者，稱為左室肥大伴勞損。,心室肥厚,左心室肥厚,擴(kuò)張性心肌病存在左心室肥厚,心室肥厚,右心室肥大（right ventricular hypertrophy),右心室除極向量向右向下，幾乎完全被左心室的除極向量所掩蓋。右心室肥厚時，向右向下的除極向量增加，當(dāng)右室嚴(yán)重肥厚時，這種向量在心電圖上可能較突出。V1導(dǎo)聯(lián)最接近右心室肌肉，因此是發(fā)現(xiàn)右心室肥厚的最佳放置部位，右心室肥厚可引起V1導(dǎo)聯(lián)的高R波。這

25、種向右的除極向量可反映在肢體導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)致電軸右偏。右胸前導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)繼發(fā)性的ST段下移和T波倒置心電圖對右心室肥厚的診斷是相對不敏感的指征，右心室輕度肥厚的病例，心電圖是正常的。,心室肥厚,右心室肥厚的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R/S≥1V1的R波+V5的S波>1.05mV（重癥可>1.2mV）aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q≥1（或R>0.5mV）電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>1

26、10°）ST-T改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)（如V1）T波雙向、倒置，ST段壓低 符合上述陽性指標(biāo)越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大。,心室肥厚,右心室肥厚,右心室肥厚伴勞損：右心室肥厚伴胸導(dǎo)聯(lián)廣泛T波倒置,心室肥厚,第四部分 心肌缺血和心肌損傷 的心電圖改變主要內(nèi)容： 缺血性心電圖改變 急性心肌梗死心電

27、圖改變,與心肌缺血或損傷有關(guān)的T波變化,心肌缺血,在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜 方向推進(jìn)的。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。,缺血性胸痛患者顯著的ST段下移,心肌缺血,胸痛患者可逆性的ST段變化：ST段抬高隨胸痛緩解轉(zhuǎn)變?yōu)檎?心肌缺血,心肌梗死后心電圖先后可發(fā)生缺血、損傷和壞死三種類型的圖形?！毖透淖儭褐饕切募?fù)極時間延長和T波改變?！畵p傷型改

28、變’：主要為ST段抬高；‘壞死型改變’：梗死部位心肌無電活動，不產(chǎn)生心電向量，但正常的心肌照常除極，產(chǎn)生一個與梗死部位相反的綜合向量。由于心肌梗死主要發(fā)生在室間隔和心內(nèi)膜下心?。氖移鹗?.03-0.04s除極向量背離壞死區(qū)－造成面向梗死區(qū)的病理性Q波或QS波。,心肌梗死,急性心肌梗死(Acute mycardial infarction AMI ),三聯(lián)征,T波改變,ST抬高,異常Q波,心肌梗死,1）超急期變化,AMI數(shù)分鐘后－－

29、首先出現(xiàn)心內(nèi)膜心肌缺血－－產(chǎn)生高大的T波，以后迅速出現(xiàn)ST段斜型抬高、并與高聳T波連接，這些表現(xiàn)持續(xù)僅幾個小時。超急期的T波改變在前胸壁導(dǎo)聯(lián)最明顯，與以前的心電圖比較容易被發(fā)現(xiàn)。這種T波改變通常在心肌梗死發(fā)作后持續(xù)5到30分鐘，隨后ST段發(fā)生改變。,心肌梗死,超急期的T波,心肌梗死,2）急性期變化（1）,ST段改變：在實(shí)際工作中，ST段抬高時常為最早被認(rèn)識到的心電圖改變，常在癥狀發(fā)作幾小時內(nèi) 出現(xiàn)。起初ST段可能變直伴ST-T

30、波之間的連接點(diǎn)消失。然后T波變寬、ST段抬高，失去正常的凹面。進(jìn)一步抬高，ST段演變?yōu)楣诚蛏系奶Ц?。ST段抬高的程度差異很大，可以從10 mm（顯著抬高） 。有時QRS波、ST段和T波融合形成單向曲線，所謂的“巨大的R波”或“墓碑”樣改變。下壁心肌梗死的ST段抬高可能持續(xù)2周左右消失。前壁心肌梗死的ST段抬高可能持續(xù)更長時間。如果形成左心室室壁瘤，可能持續(xù)性的ST段抬高可以幾個月，偶爾可永久性的存在。,心肌梗死,前壁心肌梗死存在顯

31、著ST段抬高 （表現(xiàn)為 “墓碑”樣 R波）,心肌梗死,病理性Q波：隨著AMI進(jìn)展，R波振幅降低和病理性，Q波的形成，Q波是唯一肯定的心肌壞死證據(jù)。Q波可在急性心肌梗死癥狀發(fā)作1－2小時內(nèi)出現(xiàn)，但時常發(fā)生在12小時左右，偶爾24小時后才出現(xiàn)。大面積的心肌梗死，Q波可作為永久性心肌壞死的標(biāo)志。較局限的心肌梗死，在愈合過程中焦痂可以收縮，減少了無電活動的面積，導(dǎo)致Q波消失。,心肌梗死,2）急性期變化（2）,下壁和前壁導(dǎo)聯(lián)的病理性Q

32、波,心肌梗死,T波改變：急性期直立的T波開始倒置，并逐漸加深；壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血型T波倒置可在急性期同時存在；開始于梗死后數(shù)小時或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周，屬于心肌梗死演變過程。,心肌梗死,2）急性期變化（3）,3）亞急性期變化,抬高的ST段逐漸回復(fù)至等電位線。T波倒置逐漸加深，加深到一定程度后，又逐漸變淺、正常直立或穩(wěn)定不再變化，進(jìn)入陳舊期。同時異常Q波逐漸增寬、增深，至一定程度逐漸變窄、變小或正常。持續(xù)數(shù)

33、周到數(shù)月。,心肌梗死,數(shù)月 ( 3-6 )之后，心電圖的演變已趨向穩(wěn)定，根據(jù)梗死部位、范圍等不同，表現(xiàn)特點(diǎn)可多種多樣。正常心電圖，僅殘存正常的q波。異常Q波，ST-T正常。異常Q波、QS波或QRS呈QR、Qr型等，同時T波低平、倒置。心電圖仍呈急性期樣，ST段抬高。,4）陳舊期變化,心肌梗死,,心肌梗死,梗死部位的定位,以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn),心肌梗死,,,,,,,,,,,下壁,,前間壁,,前壁,,廣泛前壁,（膈面）

34、,側(cè)壁,下 壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF正后壁：V7、V8 、V9 右 室：V3R、V4R 、V5R前 壁：V1-6、 Ⅰ 、 aVL ，統(tǒng)稱廣泛前壁間壁：V1、V2 前壁：V3、V4側(cè)壁：V5、V6 、 Ⅰ 、 aVL,心肌梗死,梗死部位的定位,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,心肌梗死,第五部分心律失常（Arrhythmia）,前言,概念－心臟激動的起源異?；颍蛡鲗?dǎo)異常稱為心律失常。,心律失常,心 律 失 常,激動起源異常,

35、激動傳導(dǎo)異常,竇性心律失常,異位心律－－,早搏心動過速撲動和顫動,生理性,病理性－－－－,傳導(dǎo)途徑異常－－預(yù)激綜合征,竇房 房內(nèi)房室 室內(nèi),,,,,,,1）竇性心律和竇性心律失常,竇性心律心電圖特征：通過心房激動產(chǎn)生的P波來推測竇房結(jié)的活動。P波規(guī)律出現(xiàn)；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；心率一般60－100bpm. 心率>100bpm稱為竇性心動過速（tachycardia心率< 60b

36、pm稱為竇性心動過緩(bradycardia),竇性心律失常,竇性心動過速（sinus tachycardia）,竇性心律失常,嚴(yán)重的竇緩(心率<40bpm很少見）,竇性心律失常,9歲兒童心電圖表現(xiàn)為顯著的竇性心律不齊，屬于兒童心電圖常見現(xiàn)象。,竇性心律失常,同一導(dǎo)聯(lián)P-P間期差異>0.12s為竇性心律不齊,竇房阻滯：其特征表現(xiàn)為短陣性脈沖不能傳到心房肌、引起P波之間的停搏。停搏與P-P 間期呈倍數(shù)關(guān)系。,竇房阻滯（停搏時間

37、為P-P間期的 2倍）,竇性心律失常,竇性停搏：竇房結(jié)暫時性停止發(fā)放脈沖，表現(xiàn)無P波的長的停搏，停搏時間與P-P周期長度無倍數(shù)關(guān)系,竇性停搏4.4 s后產(chǎn)生交界性逸搏,竇性心律失常,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（Sick Sinus Syndrome SSS）是竇房結(jié)功能異常表現(xiàn)，表現(xiàn)為竇房結(jié)沖動產(chǎn)生和傳導(dǎo)能力異常，常引起頭昏、黑蒙、暈厥等表現(xiàn)。通常為竇房結(jié)特異性纖維化所致。SSS心電圖特征：持續(xù)性竇性心動過緩<50bpm；

38、竇房阻滯、竇性停搏；交界性或室性逸搏心律；在心動過緩基礎(chǔ)上發(fā)生快速性心律失常，陣發(fā)性心房撲動和心房顫動。最常見的心電圖為不適當(dāng)?shù)?、持續(xù)性的、常為嚴(yán)重的竇性心動過緩。,竇性心律失常,2）期前收縮或早搏（Premature Beat）,定義：早搏－指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)放激動，是最常見的心律失常；機(jī)理：折返激動；觸發(fā)激動和異位起搏點(diǎn)興奮性增加；分類：房性、交界性和室性早搏，室早最多見；,期前收縮,房性早搏：提前出現(xiàn)的

39、異位P’波，形態(tài)與竇性P波不 同；P’-R間期>0.12s；大多數(shù)代償間期不完全； P’后可無QRS波（房早未下傳）,期前收縮,交界性早搏：提前出現(xiàn)QRS-T波（無P波）、其形態(tài)與竇性下傳基本相同；可有逆行P’波可在QRS波之前（P’-R間期<0.12s）或QRS波之后（R- P’ <0.20s）；代償間期常完全。,期前收縮,室性早搏：提前出現(xiàn)的QRS-T波、無P波或相關(guān)P波；QRS波寬大畸形>0.12s、T波

40、與QRS主波方向相反；代償間期完全。,,期前收縮,插入性室性早搏（上圖）室性早搏二聯(lián)律（下圖）,期前收縮,主要包括三種類型： 房性心動過速（Atrial Tachycardia AT） 心房率150-250bpm；心房撲動（Atrial Flutter AF） 心房率250-350bpm；心房顫動（Atrial Fibrillation Af） 心房率350-600bpm；,3）快速性房性心律失常,房性心動過速

41、心房肌肉的異常興奮灶所致，產(chǎn)生頻率為150－250次／分；異常的P波形態(tài)與異位起搏點(diǎn)有關(guān)；心室率依賴房室阻滯的程度，但當(dāng)發(fā)生1：1阻滯時，心室率可以很快；,快速性房性心律失常,心房撲動是右心房內(nèi)的折返環(huán)伴左心房繼發(fā)性激活所致。心電圖上可見頻率為300次／分的F波（250－350bpm），在V1和下壁導(dǎo)聯(lián)可見寬的、鋸齒樣的波。心室率與房室結(jié)傳導(dǎo)功能有關(guān)。典型的2：1阻滯（心房率比心室率）可使心室率為150次／分。,快速性房

42、性心律失常,心房撲動的節(jié)律條（頻率150次／分）,快速性房性心律失常,不等比下傳的房撲,快速性房性心律失常,心房顫動： 為最常見的心律失常，總發(fā)病率1－1.5%，發(fā)病率隨年齡的增加而增加，70歲以上者達(dá)10％；房顫由心房肌肉局部多個折返環(huán)或“細(xì)小的波”引起?？焖俚钠鸩碳た梢哉T發(fā)。心房顫動的心電圖特征為：P波消失、代之以細(xì)小的f波（頻率350 － 600次／分）；心室率極不規(guī)則。 心室率快慢依靠房室傳導(dǎo)的程

43、度。房室傳導(dǎo)正常時，心室率為100－180次／分之間。心室率越慢提示房室傳導(dǎo)阻滯的程度越重或患者正在服用藥物，如地高辛。,快速性房性心律失常,V1導(dǎo)聯(lián)的房顫波,快速性房性心律失常,心房撲動、顫動,,快速性房性心律失常,4）預(yù)激和室上速,室上性心動過速－PSVT（Paroxysmal Supraventricular Tachycardia）房室結(jié)內(nèi)或房室之間存在功能和解剖均完全不同的傳導(dǎo)通路（一條通路相對傳導(dǎo)快、不應(yīng)期較長；另一條則

44、傳導(dǎo)慢、不應(yīng)期短）。PSVT發(fā)作特點(diǎn)：突然發(fā)作、突然中止；頻率一般在150-240bpm；節(jié)律快而規(guī)則，QRS波一般不寬（伴束支阻滯、室內(nèi)阻滯或旁道前傳時QRS波變寬）。分為房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）和房室折返性心動過速（ANRT）。 （PSVT）理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。,,預(yù)激和室上速,有時房室交界區(qū)心動過速較難與房速鑒別。統(tǒng)稱為室上性心動過速,預(yù)激和室

45、上速,心率>150bpm節(jié)律均齊(R-R絕對整齊)QRS呈室上型(正常),預(yù)激綜合征旁道（Kent束）直接連接心房和心室，是由胎兒發(fā)育過程中房室沒完全性分離所致。旁道可以在房室溝之間的任何部位。10％患者不止一條旁道。旁道允許折返環(huán)形成。心電圖特征竇性心律時，心房沖動通過旁道而不經(jīng)過房室結(jié)迅速傳導(dǎo)至心室肌，結(jié)果使PR減輕縮短。沖動進(jìn)入非特殊分化的心肌、心室初始除極變慢（為R波的起始部分），心電圖上產(chǎn)生特征性的de

46、lta 波。這種慢的除極被正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)除極迅速取代，其余的QRS相對正常。,預(yù)激和室上速,竇性心律時，旁道產(chǎn)生一個短的PR間期和 delta波,預(yù)激和室上速,預(yù)激綜合征A型（ V1導(dǎo)聯(lián)的R波主波向上） 預(yù)激綜合征B型（ V1導(dǎo)聯(lián)為負(fù)相的QRS波）,預(yù)激和室上速,5）快速性室性心律失常,室性快速性心律失常主要包括：室性心動過速（Ventricular Tachycardia VT）；非陣發(fā)性室性心動過速（Nonparoxys

47、mal VT）；逆轉(zhuǎn)性室性心動過速（Torsade de point TDP）；多形性室性心動過速（Multiple-morphism VT）；心室撲動和心室顫動（Ventricular Fibrillation VF）,QRS波呈室性波形（增寬>0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變），心室律基本勻齊，頻率為140～200次/分，有時可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。遇合適機(jī)會可發(fā)生心室奪獲。,快速性室

48、性心律失常,單形性和多形性室性心動過速,快速性室性心律失常,室撲和室顫,快速性室性心律失常,室撲的心電圖特點(diǎn)是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對 規(guī)則的大振幅波動，頻率達(dá)200～250次分，心臟失去排血功能。,室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會轉(zhuǎn)為室顫而死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200～500次分。,6）房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯（Atriove

49、ntricular Block AVB）：房室傳導(dǎo)可以延緩、部分被阻滯或完全被阻滯（分為I、II和III度阻滯）。 束支傳導(dǎo)阻滯（Bundle Branch Block BBB）：束支以及分枝阻滯：His束分為左和右束支。左束支分為左前和左后分支。傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何結(jié)構(gòu)阻滯均產(chǎn)生特征性心電圖改變。,I度房室傳導(dǎo)阻滯（Atrial ventricular block I-AVB）表現(xiàn)為P-R間期延長（>0.20s）,房室和室內(nèi)傳導(dǎo)

50、阻滯,II度房室傳導(dǎo)阻滯（II-AVB）,為心房和心室間歇性不能傳導(dǎo)，某些P波后面無相應(yīng)的QRS波。II度阻滯分為3型： 莫氏I型阻滯（ 文氏現(xiàn)象）－常發(fā)生在房室結(jié)水平，使心房的沖動間斷性的不能傳到心室。最初PR間期正常、繼后逐漸延長、直到最終的房室傳導(dǎo)完全被阻滯，P波后面沒有相應(yīng)的QRS波。重復(fù)下一個周期。,房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,莫氏I 型阻滯（文氏現(xiàn)象）,房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,莫氏II 型阻滯相對少見，但更可能有癥狀，P波短陣性的

51、不能下傳。PR間期固定（可以為正常或延長），部分P波后無QRS波群。阻滯常發(fā)生在束支水平。 每3、4 或更多P波后面僅出現(xiàn)一個QRS波被認(rèn)為是高度房室阻滯。,房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,III度阻滯：心房和心室之間相互無傳導(dǎo)、心房和心室收縮完全無關(guān)。P波與QRS波無關(guān)、心房率超過心室率。,房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,III度房室傳導(dǎo)阻滯（III-AVB）,束支傳導(dǎo)阻滯（Bundle Branch Block BBB）His束分為左和右束支

52、。左束支分為左前和左后分支。傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何結(jié)構(gòu)阻滯均產(chǎn)生特征性心電圖改變。 右束支阻滯（Right Bundle Branch Block RBBB）右束支發(fā)生阻滯，使右心室的除極延遲。而左心室除極正常，因此QRS初始部分是正常的。,房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,右束支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）QRS波群時限≥0.12s；（2）QRS波前半部接近正常，后半部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波其時限

53、≥0.04s；aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡，最有特征性變化的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR’型的M波形；（3）V1,2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。,房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,左束支阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）QRS時限≥0.12s；（2）I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波減小或消失，V1,2導(dǎo)聯(lián)常呈QS形，或有一極小r波，主波（R或S波）增寬，頂峰粗純或有切跡，后支較前支為遲緩，I、V5,6導(dǎo)聯(lián)常無S波，心電軸

54、有不同程度的左偏趨勢；（3）ST-T方向與QRS主波方向相反。,房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,左前分支傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn),①電軸左偏－45°～－90°；②Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)為qR型，RavL ＞RⅠ；③Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)為rS型，SⅢ＞ SⅡ；④QRS＜0.11秒，大多數(shù)正常。,①電軸右偏（達(dá)＋120°或以上）；②Ⅰ，avL導(dǎo)聯(lián)為rS型，Ⅱ、Ⅲ、av

55、F導(dǎo)聯(lián)為qR型；③QRS＜0.11S。,房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,左后分支傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn),左、右束支及左束支分支不同程度的傳導(dǎo)障礙，分別構(gòu)成不同組合的雙支阻滯和三支阻滯。,房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,低血鉀癥的心電圖診斷要點(diǎn),其他心電圖異常,血清鉀<3·5mmo1/L為低血鉀癥。低血鉀癥典型ECG改變：QT間期一般正?；蜉p度延長、S-T段下降、T波降低或倒置、U波明顯且常與T波融合。,其他心電圖異常,高血鉀癥的心電圖診斷要點(diǎn)