產(chǎn)科腰麻后頭疼危險因素及防治

1、產(chǎn)科腰麻后頭疼危險因素及防治程茹2014.2.4,關(guān)于PDPH,產(chǎn)科的麻醉方式主要是椎管內(nèi)麻醉，不管是腰硬聯(lián)合、硬膜外、還是腰麻都會涉及到一個常見并發(fā)癥就是硬腦膜穿刺后頭疼（PDPH）。,,一、PDPH臨床表現(xiàn) 二、PDPH病理生理三、PDPH的診斷四、PDPH的臨床檢查五、引發(fā)PDPH的危險因素六、PDPH預(yù)后及治療七、病例介紹,一、PDPH臨床表現(xiàn),腰麻產(chǎn)后頭痛出現(xiàn)可以分為兩

2、個方面：1、正常腰麻后出現(xiàn)的頭痛（在這里我們主要討論的問題） ；2、意外情況下將硬腦膜刺破后出現(xiàn)的頭痛（這種意外穿刺導(dǎo)致的頭痛率很高，文獻(xiàn)報告約為80%，不作主要討論）。,PDPH臨床表現(xiàn)為明顯與體位相關(guān)的頭痛,平躺,坐起,患者坐起或者直立后15min內(nèi)出現(xiàn)頭痛。,患者平躺或者頭低腳高后約15min內(nèi)頭痛癥狀緩解。,疼痛的主要部位在前額或頸部，并向頸肩部放射，疼痛以及鈍痛、燒灼樣的疼痛、血管活動性頭痛為主。,66%患者在術(shù)后48h內(nèi)

3、自行緩解，90%患者在術(shù)后72h內(nèi)自行緩解。,一、PDPH臨床表現(xiàn),關(guān)于鑒別：腰麻后的頭痛是一個非典型癥狀，其他很多疾病都可引起頭痛，比如：- 一些非特異的頭痛、- 偏頭痛、- 藥物依賴性頭痛- 其他一些特殊性的頭痛，如（硬膜下的血腫、假性腦瘤、可逆性后部腦病綜合癥等），這些疾病在臨床上需要與PDPH進(jìn)行鑒別。,,二、PDPH病理生理,PDPH病理生理基礎(chǔ),硬腦膜穿刺之后腦脊液滲出,滲出量大于生成量或腦脊液大量流失,出現(xiàn)顱內(nèi)

4、低壓,腦組織失去腦脊液的托浮力量后下墜,導(dǎo)致硬膜及血管神經(jīng)受到牽拉產(chǎn)生疼痛,正常人腦脊液含量是120ml左右,-10%,丟失量達(dá)到總量的10%后就會出現(xiàn)PDPH,人體顱內(nèi)壓的組成,腦脊液丟失,血液補充,注：當(dāng)腦脊液丟失時，最容易代償?shù)氖茄旱难a充，通過血管擴張、血容量的增加來平衡顱內(nèi)壓，血管擴張之后就可能會出現(xiàn)前面提到的血管活動性頭痛,三、PDPH的診斷,美國頭痛協(xié)會對PDPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,A.坐位或直立15min內(nèi)頭痛加劇，平躺15m

5、in內(nèi)頭痛緩解，可伴有頸部的強直、耳鳴、聽力下降、畏光、惡心嘔吐；B.有腰穿操作經(jīng)歷；C.頭痛于穿刺后5天以內(nèi)出現(xiàn)；D.頭痛癥狀一周以內(nèi)自發(fā)緩解或者經(jīng)過抗腦脊液漏出治療（通常是血補丁療法，Epidural blood patch）后緩解。 PDPH診斷成立的標(biāo)準(zhǔn)是A+B/C/D。,四、PDPH臨床檢查,在臨床上可以嘗試通過以下辦法鑒別是否為顱內(nèi)壓低引發(fā)的PDPH：,持續(xù)按壓腹部30s以上，如果患者頭痛癥狀緩解，可以認(rèn)為是低

6、壓顱內(nèi)引起的頭痛。,將患者放置頭低腳高持續(xù)一段時間，如果患者頭痛癥狀緩解證明存在低顱內(nèi)壓性。,診斷性腰穿，但如果患者本質(zhì)是顱內(nèi)高壓患者則存在腦疝的風(fēng)險，因此診斷腰穿需謹(jǐn)慎。,四、PDPH臨床檢查,上述3種方法的檢查并非100%可靠，如果上述操作不能排除患者是高顱內(nèi)壓，則需要進(jìn)行MRI檢查。MRI檢查是目前比較推崇而且診斷較為準(zhǔn)確的檢查方式，但是MRI檢查在國內(nèi)臨床上使用可能有一定難度，因為在患者訴頭痛時直接做MRI檢查在國內(nèi)還不太現(xiàn)實。

7、,在美國方面的最新研究報告顯示，可以使用一個尖端的超聲探頭放置在眼眶部位進(jìn)行無創(chuàng)的床旁超聲實時監(jiān)測顱內(nèi)壓，此種方法在國內(nèi)目前還沒有使用過，雖然是一個簡便實用的辦法，但是還缺乏一定的臨床數(shù)據(jù)支持。,五、引發(fā)PDPH的危險因素,臨床上引發(fā)PDPH的危險因素可以分為兩個方面：不可控因素及可控因素。 （一）不可控因素 1、患者年齡：患者20-29歲發(fā)生率16%，40-49歲發(fā)生率8%，50-59歲發(fā)生率是4%，隨著年齡的增加PD

8、PH發(fā)生率是逐漸下降的，但是產(chǎn)科患者一般都是相對比較年輕的女性，發(fā)生率較高； 2、腰麻后頭痛的發(fā)生率是女性患者高于男性患者； 3、體脂指數(shù)（BMI,Body mass index）低的患者發(fā)生率較高； 4、產(chǎn)婦有PDPH史，更易再次出現(xiàn)PDPH； 5、產(chǎn)婦平時有偏頭痛，慢性頭痛的情況時PDPH發(fā)生概率也較高。,五、引發(fā)PDPH的危險因素,（二）可控因素1、與器械相關(guān)的可控因素（穿刺針的型號、穿刺針的針頭

9、、金屬碎屑）：,穿刺針的型號選擇,穿刺針的針頭選擇,金屬碎屑,腰穿針是從22號到29號，單純的腰麻包禮的腰穿針是22號針，文獻(xiàn)報道使用22號穿針可有效減少PDPH發(fā)生率且臨床上可以使用，29號腰穿針非常細(xì)，要收集1mL的腦脊液需要大概5分鐘，臨床上可行性太小。,有創(chuàng)針和筆尖式無創(chuàng)針用于腰麻術(shù)后PDPH發(fā)生率是有明顯區(qū)別的，筆尖式無創(chuàng)針的PDPH發(fā)生率較低?，F(xiàn)在采用較多的是聯(lián)合麻醉包，聯(lián)合麻醉包禮的腰穿針為25號筆尖式無創(chuàng)針，術(shù)后PDPH

10、發(fā)生率不超過1%，因此即使患者單純做腰麻而不做腰硬聯(lián)合，臨床也可以使用聯(lián)合麻醉包來操作，以降低術(shù)后PDPH發(fā)生率。,國外研究顯示醫(yī)師用鹽水沖洗未使用過的穿刺針，顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)沖洗液內(nèi)存在有金屬碎屑，因此如果臨床中遇到短期內(nèi)頻繁出現(xiàn)PDPH的情況，可以考慮檢查穿刺針金屬碎屑問題。,五、引發(fā)PDPH的危險因素,2、與手術(shù)操作相關(guān)的可控因素（穿刺針角度、穿刺針的拔出、醫(yī)師的經(jīng)驗）：,穿刺針的角度,穿刺過程中，如果穿刺針平行于脊椎長軸，術(shù)后P

11、DPH的發(fā)生率為10.9%，要明顯低于穿刺針垂直于脊椎長軸穿刺的PDPH發(fā)生率25.28%。,穿刺針的拔出,有文獻(xiàn)報道穿刺結(jié)束后，如果將針芯放回到腰穿針之后再拔出腰穿針，PDPH的發(fā)生率明顯低于直接將腰穿針拔出的情況，主要原因是直接拔出腰穿針惠將蛛網(wǎng)膜帶出，使穿刺口明顯增大，腦脊液漏出增多。,穿刺針的拔出,實施穿刺操作醫(yī)師的經(jīng)驗，文獻(xiàn)報告那些僅操作過10例腰穿的一聲發(fā)生PDPH的概率僅為2.5%，而操作過60例的醫(yī)生發(fā)生PDPH的概率為

12、1.2~1.3%。,六、PDPH預(yù)后及治療,PDPH預(yù)后一直較好，屬自愈性疾病。4天內(nèi)，53%的頭痛自行緩解，7天內(nèi)72%的患者可自行緩解，但也有持續(xù)數(shù)周或數(shù)年的患者，需要采取一定治療措施。 PDPH治療分為4個階段：,,積極藥物治療,如果保守治療者不見明顯好轉(zhuǎn)，可以嘗試藥物治療：茶堿、咖啡因、激素等或者枕大神經(jīng)阻滯,,保守治療,一般在麻醉后，讓患者臥床休息，適當(dāng)補液，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛及止吐藥物,,常規(guī)有創(chuàng)治療,文獻(xiàn)報道使用最多的就是

13、血補丁療法，國外推薦使用的方法是取自體血液3~5mL，加入造影劑，在影像學(xué)的引導(dǎo)下，將血液打入硬膜外腔來封閉穿刺口，操作可重復(fù)2~3次，但也會造成一些比如背痛等其他并發(fā)癥,,比較積極的有創(chuàng)治療,在實施這個階段需要再次鑒別患者到底是不是PDPH，如果確是PDPH，可以將纖維蛋白膠打入進(jìn)行穿刺口的閉合，還可以嘗試手術(shù)方式閉合穿刺口。,七、病例介紹,文獻(xiàn)報道產(chǎn)后頭痛中有40%是產(chǎn)后腰麻造成的PDPH，還有很大一部分是緊張性的頭痛、不典型性的頭

14、痛或者偏頭痛，這些頭痛是自愈性疾病往往不需特殊處理。 此外，產(chǎn)后的的頭疼還包含一些特殊的問題，如靜脈竇的血栓、硬模下血腫等。 下面介紹2個鑒別診斷的病例：,七、病例介紹-病例1,患者：女性，31歲。需要擇期行剖腹產(chǎn)，各項檢查無其他問題，腰3~4間隙做腰麻，25號穿刺針，手術(shù)過程順利無任何問題。術(shù)后48小時后開始出現(xiàn)持續(xù)的右側(cè)及眶后頭痛，疼痛與體位無關(guān)，給予NSAIDs藥物無緩解，2小時候患者意識逐漸模糊，格拉斯哥昏迷評

15、分為8分，瞳孔散大、右側(cè)大于左側(cè)，右側(cè)視野偏盲。行MRI檢查發(fā)現(xiàn)明顯的硬膜外血腫，,七、病例介紹-病例2,患者：女性，28歲。 因“停經(jīng)40+周，慢高合并妊娠入院”，胎心監(jiān)護顯示多次宮縮后減速，考慮胎兒窘迫，決定急診子宮下段剖宮產(chǎn)。手術(shù)情況：入手術(shù)室時，血壓為130/80mm Hg，于聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)，麻醉過程中硬膜刺破，立即拔出硬模外針，并在同一間隙重新穿刺，第二次穿刺過程順利，向患者交代術(shù)后頭痛的可能性，并囑患者術(shù)

16、后臥床三天；手術(shù)過程順利，取出一健康足月男嬰，術(shù)中出血200mL，術(shù)中術(shù)后血壓平穩(wěn)，；術(shù)后臥床3天，未述不適，血壓120/80mmHg，每日入液3000mL；72小時后晨起下地，出現(xiàn)頭痛，不伴惡心嘔吐及視物不清，平躺后緩解，為搏動性頭痛，枕后最為明顯，家屬述當(dāng)日下午血壓監(jiān)護儀一度升高，最高達(dá)150/90mmHg；術(shù)后5天血壓偏高，維持在150～160/80～95 mm Hg，給予口服降壓藥物后無明顯好轉(zhuǎn)，患者頭痛加劇，平臥不緩解，疼痛為

17、全頭痛，以頂枕為最強烈；術(shù)后第6天患者再次訴頭痛加重，隨之出現(xiàn)抽搐、意識喪失、雙眼上翻、小便失禁、口吐白沫，抽搐持續(xù)2分鐘后緩解，給予安定10 mg肌注，30 min后再次出現(xiàn)四肢抽搐，性質(zhì)同前，持續(xù)2 min后緩解，發(fā)作后患者持續(xù)躁動，血壓180/100 mm Hg，神經(jīng)內(nèi)科查患者，右眼視乳頭水腫邊界不清，右側(cè)視野偏盲，頸抵抗可疑，建議給予咪唑安定持續(xù)靜點防止抽搐發(fā)作，病情穩(wěn)定后行MRI檢查。,考慮為可逆性后循環(huán)腦病，原因可能與高血壓

18、有關(guān)，建議脫水治療降低顱內(nèi)壓，用藥為咪唑安定（0.6 mg/h）、佩爾（0.5 mg/h）維持靜點、甘露醇125 mL Q12 h、柳氨芐心定100 mg Q8 h、特蘇尼5 mg，血壓控制平穩(wěn)，未再發(fā)生抽搐?；颊叩脑\斷：可逆性后部腦病綜合征（可逆性腦后部白質(zhì)病變綜合征），特征為出現(xiàn)于圍產(chǎn)期有慢性高血壓病史的患者，急性起病，頭痛發(fā)作時以抽搐為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)一過性視野偏盲，雙側(cè)錐體束征陽性的局灶性體征，經(jīng)降壓、脫水、對癥治療病情好轉(zhuǎn)快。,