腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯分娩

1、腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛 研究進(jìn)展,子宮的神經(jīng)分布,子宮受交感和副交感神經(jīng)支配，子宮體和子宮頸的神經(jīng)支配又不相同。子宮體的交感運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維來自脊髓胸段5~10，節(jié)前纖維在鄰近的交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)交換神經(jīng)元，其節(jié)后纖維參與組成主動(dòng)脈神經(jīng)叢和腹下神經(jīng)叢。,最后經(jīng)骨盆神經(jīng)叢進(jìn)入子宮體，子宮體的交感神經(jīng)感覺纖維經(jīng)過骨盆神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)叢、主動(dòng)脈神經(jīng)叢進(jìn)入腰段和下胸段交感干，最后沿T11~L1脊神經(jīng)進(jìn)入脊髓,,子宮頸

2、的運(yùn)動(dòng)和感覺主要由S2-4副交感神經(jīng)傳導(dǎo)，在子宮頸的兩側(cè)和后方，有分支與來自骨盆神經(jīng)叢的交感神經(jīng)匯合而形成子宮-陰道神經(jīng)叢和子宮頸大神經(jīng)。陰道無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配。,陰道上部的感覺系由S2~S4副交感神經(jīng)傳導(dǎo)，陰道下部則由S2~4脊神經(jīng)前支組成。所以分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，神經(jīng)阻滯的范圍應(yīng)在T11~S4之間，如果神經(jīng)阻滯的范圍超過T11，則有可能削弱宮縮影響產(chǎn)程。,產(chǎn)程進(jìn)展的標(biāo)準(zhǔn),產(chǎn)程開始的標(biāo)志為規(guī)律宮縮（間隔小于等于5分鐘，持續(xù)時(shí)間大于等于30秒，并具

3、有一定強(qiáng)度），伴有宮頸的擴(kuò)張及胎先露的下降。產(chǎn)程分為三個(gè)階段：第一產(chǎn)程從規(guī)律宮縮開始至宮頸口完全擴(kuò)張，初產(chǎn)婦平均10小時(shí)左右；第二產(chǎn)程為宮口開全至胎兒娩出，初產(chǎn)婦一般不超過2小時(shí)。第三產(chǎn)程為胎兒娩出至胎盤娩出，正常時(shí)不超過30分鐘。,分娩疼痛可能益處：,⑴ 收縮性疼痛的開始引起產(chǎn)婦分娩的意識(shí)，促使她入院。⑵ 使產(chǎn)婦感覺到產(chǎn)程進(jìn)入不同階段。⑶ 壓迫直腸和會(huì)陰，使產(chǎn)婦產(chǎn)生強(qiáng)烈用力。⑷ 有時(shí)是一些特殊病情重要的癥狀，有助于診斷。,分娩疼

4、痛的生理反射：,⑴全身肌肉收縮，能量消耗，耗氧量增加。 ⑵通氣量增加。正常成人休息時(shí)每分鐘通氣量6L，子宮收縮疼痛時(shí)增至25~35L/min。 ⑶長(zhǎng)時(shí)間高通氣狀態(tài)，導(dǎo)致精神疲倦， ①焦慮和害怕；②面色蒼白，皮膚出汗；③肺呼吸并發(fā)癥（高通氣）；,④增加循環(huán)系統(tǒng)作功；⑤延遲胃排，導(dǎo)致惡心嘔吐；⑥引起腎上腺素分泌增加；⑦有時(shí)導(dǎo)致子宮收縮無效；⑧胎盤血流減少；⑨肌肉收縮過頻后出現(xiàn)疲倦；,理想分

5、娩鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn),分娩鎮(zhèn)痛必須兼顧母體胎兒以及新生兒的安全，理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)滿足下列條件：1、    對(duì)母嬰影響??；2、    易于給藥，起效快、作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；3、    避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；4、    產(chǎn)婦清醒，可參與和配合分娩過程；5、    必

6、要時(shí)可滿足手術(shù)要求。,適用癥,1. 無剖腹產(chǎn)指征 ①胎兒正常；②產(chǎn)婦產(chǎn)道正常；③產(chǎn)婦產(chǎn)力正常。 2. 無硬膜外禁忌癥；3. 產(chǎn)婦志愿；,禁忌癥：,1. 孕婦拒絕； 2. 凝血機(jī)能失調(diào)的產(chǎn)婦； 3. 局部或全身感染； 4. 低血容量的產(chǎn)婦；5. 缺乏專業(yè)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生；6. 對(duì)局部麻醉藥過敏的產(chǎn)婦。,常用分娩鎮(zhèn)痛的方法,精神預(yù)防性鎮(zhèn)痛法 針刺鎮(zhèn)痛法   藥物鎮(zhèn)痛法麻

7、醉鎮(zhèn)痛  連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CIEA） 病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）    腰麻—硬膜外聯(lián)合給藥（CSE）微導(dǎo)管連續(xù)脊麻鎮(zhèn)痛（CSA）可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛” Ambulatory or Walking Epidural）,腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯,腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯是一種把腰麻針和硬膜外導(dǎo)管分別放入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔，并允許向這兩個(gè)間隙注射麻醉藥品或其它藥物，達(dá)到麻醉的目的。低濃度局麻藥可達(dá)到鎮(zhèn)痛目

8、的。,主要優(yōu)點(diǎn),鎮(zhèn)痛起效快，用藥量小、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯輕、產(chǎn)婦更為滿意。目前采用筆尖或無創(chuàng)性腰穿針減少了術(shù)后頭痛并發(fā)癥?？稍诋a(chǎn)程早期硬膜外應(yīng)用小量阿片類藥物，如舒芬太尼5-10mg 。第二產(chǎn)程加用少量局麻藥，可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。,聯(lián)合麻醉技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：,? 起效快，阻滯完全；? 頭痛、全脊麻、低血壓發(fā)生率低；? 硬膜外用藥量??；? 靈活性強(qiáng)；,,采用病人小劑量羅哌卡因芬太尼腰麻+連續(xù)硬膜外阻滯技術(shù)方法，實(shí)施可行走硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。待產(chǎn)婦宮

9、口開大至3cm時(shí)開始鎮(zhèn)痛，取側(cè)臥位，經(jīng)腰2-3間隙用脊椎-硬膜外聯(lián)合穿刺針穿刺，針內(nèi)針法向蛛網(wǎng)膜下腔注入羅哌卡因2mg+芬太尼10ug混合藥物（生理鹽水稀釋至3ml），并向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4cm，改平臥。,,用生理鹽水配置0.1%羅哌卡因和0.0001%芬太尼混合鎮(zhèn)痛藥物（羅芬合劑）。30min后硬膜外加入羅芬合劑5ml，以后每隔30min硬膜外追加羅芬合劑3ml。,如果硬膜外鎮(zhèn)痛兩次加藥期間出現(xiàn)鎮(zhèn)痛VAS評(píng)分升高大于3分，硬膜外臨時(shí)

10、加羅芬合劑3-5ml，15min后觀察視覺模擬疼痛評(píng)分如果VAS仍大于3分，在下一個(gè)時(shí)間點(diǎn)加藥時(shí)增大羅芬合劑用量至5ml，。在宮口開至8cm即停止注藥，意在控制鎮(zhèn)痛平面和防止將“過多”的局麻藥帶入第二產(chǎn)程。,采取硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，必須嚴(yán)格控制麻醉平面，在第一產(chǎn)程中麻醉平面應(yīng)控制在T10-L1之間。在第二產(chǎn)程中，麻醉平面應(yīng)控制在骶2—骶5之間。強(qiáng)調(diào)在實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，要密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，宮縮強(qiáng)度，血壓變化和胎心變化，以便隨時(shí)調(diào)節(jié)用藥劑

11、量和給藥時(shí)間，不能因產(chǎn)婦安靜無痛而延誤必要的處理。,CSE技術(shù)：,針內(nèi)針技術(shù)：?jiǎn)栴} 1 摩擦力影響 2 腦脊液回流困難 3 腰麻后硬膜外置管困難 4 硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,改進(jìn)技術(shù),貝朗 ESPOCar CSE針 Eldor 穿刺針雙孔筆尖式穿刺針組合式多側(cè)孔硬膜外導(dǎo)管專用長(zhǎng)的腰麻針和固定器,雙針雙間隙技術(shù),假如先硬膜外穿刺，則可用試驗(yàn)劑量，證明導(dǎo)管位置，可減少由于腰麻后未察

12、覺的導(dǎo)管位置錯(cuò)誤。同時(shí)可能減少由于腰麻后可能未被穿覺的置管過程中神經(jīng)損傷。而先行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的優(yōu)點(diǎn)是病人立即變得舒服而不會(huì)在硬膜外穿刺時(shí)的移動(dòng)。這個(gè)技術(shù)最大缺點(diǎn)是需要較長(zhǎng)時(shí)間和分開兩的穿刺。,CSE的藥物：,蘇芬太尼和芬太尼復(fù)合或不復(fù)合局麻藥，是最常用蛛網(wǎng)膜下腔藥物 通常蘇芬太尼的劑量是2.5~10ug。但是大部分醫(yī)生現(xiàn)在使用2.5或5.0ug，分娩產(chǎn)婦ED50和ED95報(bào)道分別為2.6ug或8.9ug,芬太尼的劑量為10到25u

13、g ED50和ED95分別為5.5ug和17.4ug 而且最近的研究表明用較小劑量的藥物可減少副作用和鎮(zhèn)痛效能相似。,,嗎啡提供長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛，但起效較慢。另外惡心、嘔吐、搔癢和可能延遲性呼吸抑制。這些影響了嗎啡作為單獨(dú)的蛛網(wǎng)膜下腔的藥物使用。,在許多初產(chǎn)婦，單純注射脂溶性藥物，不能提供整個(gè)分娩過程的鎮(zhèn)痛。故需考慮阿片類藥物復(fù)合局麻藥。2.5~5.0ug蘇芬太尼復(fù)合2.5ug的布比卡因提供一個(gè)較快的鎮(zhèn)痛，而無運(yùn)動(dòng)阻滯，減少第二產(chǎn)程的疼痛

14、和持續(xù)時(shí)間較單獨(dú)用蘇芬太尼長(zhǎng),新的研究試圖確定蛛網(wǎng)膜下腔最低局麻藥濃度（MAD），然后以此來評(píng)價(jià)不同劑量芬太尼的效果。蛛網(wǎng)膜下腔、布比卡因的最低有效濃度為1.99mg，加蛛膜下腔5ug芬太尼與15ug或25ug芬太尼比較，搔癢較少，但作用時(shí)間縮短。,CSE的優(yōu)點(diǎn)：,因?yàn)镃SE使產(chǎn)婦的行走成為可能。即所謂“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛” 有人認(rèn)為直立或行走可能幫助分娩的進(jìn)程。也有人認(rèn)為行走可能加大骨盆的寬度及直立可減少主動(dòng)脈腔靜脈的壓迫,有關(guān)技術(shù)

15、的并發(fā)癥：,不能進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,假如硬膜外針確實(shí)在正確的位置而腰麻針中，未見腦脊液，則可能腰麻針太短。從硬膜外導(dǎo)管頭部到蛛網(wǎng)膜下腔的距離從0.3cm到超過1cm不等。大部分目前的腰麻針允許超過硬膜外針12~15mm,而特別長(zhǎng)的針引起操作和置入深度的困難因?yàn)楸仨毻瑫r(shí)握住硬膜外和腰麻針才能阻潔注入腰麻藥物時(shí)針的移位?，F(xiàn)在已有商品化的可選擇特殊的針及固定儀器。側(cè)入法將延長(zhǎng)硬膜外和硬膜的距離，使腰麻針偏離蛛網(wǎng)膜下腔。,針內(nèi)針技術(shù)的并發(fā)癥：,理論

16、上的并發(fā)癥包括磨擦、針的損傷，由于針磨擦金屬顆粒的產(chǎn)生，但這些并發(fā)癥臨床并未發(fā)現(xiàn)，即使用顯微鏡和原子吸收光譜也未見有金屬顆粒。,硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外藥物蛛網(wǎng)膜下腔注射,硬膜外導(dǎo)管進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。這可能發(fā)生在針中針技術(shù)，但較少見而不同間隙穿刺則可避免這種并發(fā)癥?；蚴褂糜斜晨椎挠材ね忉?。,在CSE時(shí)，起初就把硬膜外導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔，較后來的轉(zhuǎn)位更常見。假如腰麻針較細(xì)，則可能是未被注意的硬膜外穿破而引起,Holmstrom報(bào)告即

17、使在直視的硬膜外鏡下，也不可能把硬膜外導(dǎo)管插入蛛網(wǎng)膜下腔。但他們發(fā)現(xiàn)用腰麻針多次的硬膜穿刺后有導(dǎo)管轉(zhuǎn)入蛛網(wǎng)膜下腔的可能增加5%。,感染：,Bromage認(rèn)為CSE有感染的高風(fēng)險(xiǎn)[63]。而Camann[64]認(rèn)為CSE針內(nèi)針技術(shù)并無比較單純的硬膜外阻滯有高的感染率。雖然有分娩鎮(zhèn)痛后腦膜炎的報(bào)道[65]。但腦膜炎可發(fā)生于任何一個(gè)無脊椎阻滯病人。目前無任何科學(xué)根據(jù)認(rèn)為CSE技術(shù)升高產(chǎn)婦感染的風(fēng)險(xiǎn)。,硬膜穿破后頭痛,因?yàn)镃SE技術(shù)包括穿破硬膜

18、。理論上有升高硬膜穿破向頭痛的風(fēng)險(xiǎn)。但使用小號(hào)的鉛筆頭樣尖端的腰穿刺針將大大減少CSE后頭痛發(fā)生率[67]，用26或27G穿刺針時(shí)，頭痛發(fā)生率少于1%。,與CSE藥物使用相關(guān)的并發(fā)癥：,低血壓：低血壓可由蛛網(wǎng)膜下腔芬太尼或蘇芬太尼引起。即使在沒有交感阻滯的情況下，蛛網(wǎng)膜下腔芬太尼的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)可能是由于疼痛緩解后兒茶酚胺的下降引起,惡心和嘔吐,雖然這個(gè)并發(fā)癥在脊椎麻醉時(shí)相當(dāng)常見。但在CSE分娩鎮(zhèn)痛并非常見，選擇性5-羥色胺管體拮抗劑如

19、奧丹西隆，格雷西龍可有效用于治療由蛛網(wǎng)膜下腔嗎啡或脊椎麻醉引起的惡心嘔吐。但沒有文獻(xiàn)評(píng)價(jià)他在CSE分娩鎮(zhèn)痛的效果。胃復(fù)安10mg靜注，可用于剖腹產(chǎn)時(shí)抗嘔吐藥，可能也可用于CSE后的產(chǎn)婦。亞鎮(zhèn)靜劑量的異丙酚可報(bào)道可減少脊麻剖腹產(chǎn)時(shí)的惡心嘔吐。但未見有異丙酚治療CSE后惡心嘔吐的報(bào)道。,搔癢,搔癢可能是蛛網(wǎng)膜下腔注射蘇芬太尼或芬太尼后最常見的并發(fā)癥。但幾乎不需治療。,呼吸抑制：,初期的呼吸抑制較少見，雖然有一些報(bào)道呼吸抑制，但結(jié)果可能是腸道

20、處阿片類藥的使用。但呼吸抑制也可能發(fā)生未接受腸道外阿片類藥的病人[84]。Paler[83]報(bào)道一個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔注射芬太尼15ug加嗎啡0.2ug而呼吸嚴(yán)重抑制的病人[83]。,,Hamiltor報(bào)道6個(gè)非常嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔用10ug蘇芬太尼后藥物明顯擴(kuò)散對(duì)顱神經(jīng)產(chǎn)生影響。這可能當(dāng)親脂性阿片類藥、蛛網(wǎng)膜下腔注射后快速向頭側(cè)擴(kuò)散來解釋。當(dāng)用鹽水來稀釋成低比重液時(shí)，也易于向頭側(cè)擴(kuò)散。同時(shí)硬膜外腔給藥時(shí)機(jī)械壓力也可傳導(dǎo)到蛛網(wǎng)膜下腔引起脊髓阻滯平

21、面上升。,,因?yàn)榉姨峄蛱K芬太尼注射后呼吸抑制可能是急性的。故所有CSE病人必然檢測(cè)呼吸次數(shù)及氧飽和度,子宮高敏/胎兒心動(dòng)過緩,可能由于蛛網(wǎng)膜下腔用阿片類藥物使母體的兒茶酚胺下降，而引起子宮高敏和胎兒心動(dòng)過緩特別是在用催產(chǎn)素時(shí)更成為問題。Palmer發(fā)現(xiàn)硬膜外與CSE（蛛網(wǎng)膜下腔25ug芬太尼）對(duì)胎兒心動(dòng)過緩無區(qū)別。而更大劑量的芬太尼（50ug）時(shí)，即更多的全身藥物吸收和高的胎心異常發(fā)生率。而用小劑量時(shí)，無明確由于蛛網(wǎng)膜下腔阿片藥物引起

22、胎心異常而需要急診剖腹產(chǎn)的證據(jù)。所有胎心改變是暫時(shí)的，并在30分鐘內(nèi)改善,Albright認(rèn)為與不接受鎮(zhèn)痛病人比較，CSE并不增加急診剖腹產(chǎn)率。而許多學(xué)者認(rèn)為阿片類藥物腰麻可能由于其他原因引起子宮血流減少而引起胎心過緩。O'Gorman采用多普勒來測(cè)定子宮胎盤血流。發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔注射阿片類藥后發(fā)生胎心過緩的子宮胎盤血流與未發(fā)生胎心過緩并無不同,CSE使用的新的藥物和局麻藥。,左旋布比卡因：左旋布比卡因較外滴旋的異構(gòu)體有更好的

23、安全性特點(diǎn)用于硬膜外剖腹產(chǎn)時(shí)特別重要。與羅哌卡因相比，左旋布比卡因效能與布比卡在相似，目前多個(gè)機(jī)構(gòu)正進(jìn)行左旋布比卡因CSE的研究。,CSE中使用的其他藥物。,1、可樂定：α2—腎上腺素受體興奮劑被認(rèn)為通過脊髓側(cè)角而起鎮(zhèn)痛作用。而由于會(huì)引起低血壓而鎮(zhèn)靜而限制其使用。但由于它不阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和呼吸抑制，仍是一個(gè)有前途的輔助藥。2、新斯的明：蛛網(wǎng)膜下腔注射抗組胺抑制通過抑制乙酯膽堿的代謝而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛。但惡心、嘔吐發(fā)生率較高而限制其臨床運(yùn)應(yīng)。3