人工終止妊娠

1、人工終止妊娠,新鄭市計劃生育服務(wù)站吳書芳2011、8,,,人工流產(chǎn)的人群分布,我國每年約有1300萬次人工流產(chǎn)術(shù)其中未生育婦女的流產(chǎn)數(shù)約占人工流產(chǎn)總數(shù)的60%高發(fā)年齡為20－29歲（13－48歲）未婚者占23－65％青少年人流率： 北京5％ 上海7.2％,一、米非司酮配伍前列腺素終止早孕抗早孕機理,競爭內(nèi)膜的孕酮受體內(nèi)源性前列腺素釋放增多宮頸膠元纖維分解,開展藥物流產(chǎn)必須具備的條件,在具備搶救失血性休克、

2、過敏性休克急救條件的區(qū)、縣級及以上醫(yī)療單位或計劃生育服務(wù)所（站）進行單位及醫(yī)務(wù)人員，必須依法獲得專項執(zhí)業(yè)許可,藥物流產(chǎn)-適應(yīng)證,停經(jīng)天數(shù)≤49天，確診的正常宮內(nèi)妊娠，18~40歲健康婦女 手術(shù)流產(chǎn)的高危對象 對手術(shù)流產(chǎn)有顧慮或恐懼心理者,藥物流產(chǎn)-禁忌證(一),米非司酮禁忌,腎上腺疾患、糖尿病疾病等內(nèi)分泌疾患,肝腎功能異常,妊娠期皮膚搔癢,血液疾患,血管栓塞病史,甾體激素有關(guān)的腫瘤,前列腺素禁忌,,,,,,,,,高血壓,低血壓,青

3、光眼,胃腸功能紊亂,哮喘,,癲癇,心血管系統(tǒng)疾病,藥物流產(chǎn)-禁忌證(二),過敏體質(zhì)帶器妊娠異位妊娠或可疑異位妊娠貧血（Hb＜95g/L）妊娠劇吐長期服用抗結(jié)核藥、抗癲癇藥、抗抑郁藥、前列腺素生物合成抑制藥、巴比妥類藥物吸煙超過10支/天或酗酒不能及時隨訪者,接納程序,,,,,接納程序,注意事項必須B超確診是否為宮內(nèi)妊娠。妊娠胚囊的平均直徑大于 25mm，并有胚芽伴有胎心者不宜藥物流產(chǎn),用藥方法,頓服法,第1天頓服米非司酮

4、200mg，36~48小時（第3天上午）加用前列腺素,,分次服法,第1天：晨空腹服米非司酮50mg，8~12小時并禁食2小時后再服25mg,第2天：早晚各服米非司酮25mg。或與第1天同樣服法,第3天：早上7時左右空腹服米非司酮25mg，1小時后在原就診單位加用前列腺素,隨 訪,隨訪時間 用藥后1、2、6周 隨訪內(nèi)容 1周隨訪內(nèi)容 重點了解胚囊未排出者離院后陰道出血和胚囊排出情況 2周隨訪內(nèi)容 胚囊排出后至

5、就診時陰道出血情況、根據(jù)臨床情況做不同處理 6周隨訪內(nèi)容 流產(chǎn)效果評定和了解月經(jīng)恢復(fù)情況,用藥注意事項,,服藥必須按時,開始陰道出血后，大小便應(yīng)使用專用便器,胎囊排出后3周仍有陰道流血，均應(yīng)就診,藥流后轉(zhuǎn)經(jīng)前應(yīng)禁房事，轉(zhuǎn)經(jīng)后應(yīng)避孕,突然發(fā)生大量活動性陰道出血、持續(xù)腹痛或發(fā)熱，均需及時急診,注意事項,注意鑒別宮外孕、葡萄胎及絨毛膜癌等疾病,藥物流產(chǎn)評定標(biāo)準(zhǔn),完全流產(chǎn) 不全流產(chǎn) 刮出物經(jīng)病理檢查證實為絨毛組織或妊娠蛻膜組織者

6、失敗,二、負(fù)壓吸宮術(shù),負(fù)壓吸宮術(shù)-適應(yīng)證和禁忌證,因某種疾?。òㄟz傳性疾?。┎灰死^續(xù)妊娠者,適應(yīng)證,,,,,妊娠在10周以內(nèi)自愿要求終止妊娠而無禁忌證者,禁忌證,各種疾病的急性階段,生殖器炎癥未經(jīng)治療者,全身健康狀況不良不能耐受手術(shù)者,術(shù)前兩次體溫在37.50C以上者暫緩手術(shù),負(fù)壓吸宮術(shù)-術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前咨詢 詢問病史及避孕史，特別注意高危情況 檢查心、肺、測量血壓、體溫婦科檢查尿妊娠試驗，必要時做B超檢查陰道分泌物檢查 查

7、血常規(guī) 術(shù)前排空膀胱,負(fù)壓吸宮術(shù)步驟,復(fù)查子宮位置、大小、傾屈度及附件情況。更換無菌手套,負(fù)壓吸宮術(shù)步驟,窺陰器擴開陰道，拭凈陰道積液，暴露出子宮頸，2.5%碘酒及75% 酒精或碘伏等其它消毒液消毒宮頸及宮頸管后，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇,負(fù)壓吸宮術(shù)步驟,探針依子宮方向探測宮腔深度及子宮位置,負(fù)壓吸宮術(shù)步驟,用宮頸擴張器以執(zhí)筆式逐號輕輕擴張宮口,負(fù)壓吸宮術(shù)步驟,根據(jù)孕周及宮頸口大小，選擇適當(dāng)號的吸管，負(fù)壓一般在400~500mmHg

8、左右吸引,負(fù)壓吸宮術(shù)步驟,可用小刮匙輕輕地刮宮底及雙角，檢查是否已吸干凈測量術(shù)后宮腔深度,負(fù)壓吸宮術(shù)步驟,手術(shù)結(jié)束前，將吸出物過濾，檢查吸出胚胎及絨毛組織是否完全,負(fù)壓吸宮術(shù)-注意事項,按規(guī)范操作，注意手術(shù)順序 根據(jù)孕周及宮頸口大小，選擇適當(dāng)號的吸管和負(fù)壓，不要帶負(fù)壓進出宮頸口 每例手術(shù)結(jié)束前將吸出物過濾，檢查吸出胚胎及絨毛組織是否完全,負(fù)壓吸宮術(shù)-注意事項,人工流產(chǎn)的電動吸引器，必須設(shè)有安全閥和負(fù)壓儲備裝置 吸引負(fù)壓應(yīng)適當(dāng)

9、，隨宮腔組織減少負(fù)壓應(yīng)降低 吸引時先吸孕卵著床部位，熟悉組織吸凈的征象 帶器妊娠者，術(shù)前應(yīng)做節(jié)育器定位 重視高危情況人工流產(chǎn)時未吸出絨毛胚囊，應(yīng)將吸出物送病理檢查，動態(tài)觀察血、尿HCG及B超檢查,三、鉗刮術(shù),鉗刮術(shù)-適應(yīng)證和禁忌證,禁忌證 同負(fù)壓吸宮術(shù),其它流產(chǎn)方法失敗者,適應(yīng)證,妊娠在10~14周以內(nèi)自愿要求終止妊娠而無禁忌證者,因某些疾?。òㄟz傳性疾?。┎灰死^續(xù)妊娠者,鉗刮術(shù)-術(shù)前準(zhǔn)備,妊娠≥12周必須住院，除與負(fù)壓吸引術(shù)

10、相同外，還須做以下檢查：,術(shù)前準(zhǔn)備,凝血時間,血型檢查,肝功能檢查,心電圖檢查,鉗刮術(shù)-術(shù)前宮頸準(zhǔn)備,機械擴張法藥物準(zhǔn)備,鉗刮術(shù)-手術(shù)步驟,用大號吸管或卵圓鉗進入宮腔，破羊膜，流盡羊水 取胎盤,鉗刮術(shù)-手術(shù)步驟,取胎體，應(yīng)保持胎兒縱位，避免胎兒骨骼傷及宮壁。 如妊娠月份較大，可先取胎體后取胎盤,鉗刮術(shù)-手術(shù)步驟,保留取出的胎塊，手術(shù)結(jié)束時核對是否完整 用中號鈍刮匙或6～7號吸管清理凈宮腔內(nèi)殘留組織，測量術(shù)后宮腔深度,鉗刮術(shù)-注意事

11、項,胎兒骨骼通過宮頸管時不宜用暴力，胎體以縱軸式鉗出，手術(shù)結(jié)束前核對胎兒組織是否完全 出血較多時，可宮頸注射或靜脈滴入縮宮素，應(yīng)在破膜羊水流盡后可酌情給予 術(shù)中夾破胎膜羊水流盡后再夾胎體胎盤，警惕羊水栓塞,早孕手術(shù)終止妊娠-術(shù)中并發(fā)癥,掌握術(shù)中幾種并發(fā)癥的定義，發(fā)生的原因，診斷（癥狀、體征），處理原則，預(yù)防,術(shù)中并發(fā)癥-人流綜合癥原 因,子宮頸管或子宮受到機械性刺激，引起迷走神經(jīng)自身反射，出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮癥狀，對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生一

12、系列影響及腦供血不足與宮頸擴張困難、過高負(fù)壓或強烈的子宮收縮等因素有關(guān)與孕婦情緒緊張有關(guān),術(shù)中并發(fā)癥-人流綜合癥診斷,,癥狀 術(shù)時受術(shù)者出現(xiàn)煩躁不安，惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗體征 檢查發(fā)現(xiàn)心率減慢，血壓下降，嚴(yán)重者心律不齊甚至心跳驟停,術(shù)中并發(fā)癥-人流綜合癥處理和預(yù)防,預(yù)防,,,,,,,,解除孕婦思想顧慮,手術(shù)操作要輕柔,負(fù)壓不宜過高,不宜反復(fù)多次吸刮,宮頸過緊難以擴張時，應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑或?qū)m頸口局部麻醉,可酌情用血管收

13、縮藥，必要時靜脈注射多巴胺、阿拉明等,處理原則,吸氧,注射阿托品,術(shù)中并發(fā)癥-子宮穿孔原因,術(shù)前對子宮大小、方位不明確手術(shù)操作不夠穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，未能遵守操作規(guī)程對子宮特殊情況未予以高度重視,術(shù)中并發(fā)癥-子宮穿孔診斷,探宮腔或在宮腔內(nèi)操作時，突然感到失去宮壁阻力，器械進入宮腔的深度遠(yuǎn)超過宮腔的實際深度，有“無底感” 術(shù)中病人突然感到劇烈牽拉疼痛，并伴有惡心、嘔吐、或有內(nèi)出血癥狀時，應(yīng)考慮有穿孔 若看到有脂肪球或類似腸管的可疑腹腔

14、內(nèi)組織，則確診無疑,術(shù)中并發(fā)癥-子宮穿孔處理1,一旦發(fā)現(xiàn)穿孔，應(yīng)立即停止手術(shù),單純性穿孔,人流術(shù)已完成 保守療法,人流術(shù)未完成,復(fù)雜性穿孔 穿孔口大、穿孔的部位不明確，可疑有腹腔內(nèi)臟器損傷，有內(nèi)出血者應(yīng)立即剖腹探查 保守治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重感染而不能控制者，應(yīng)剖腹探查,抗感染觀察1周后再行人流術(shù),避開穿孔處吸宮,術(shù)中并發(fā)癥-子宮穿孔預(yù)防,術(shù)前詳細(xì)詢問病史，了解有無人流高危情況查清子宮的大小、方位、形態(tài)，有無畸形對各種特殊子宮

15、情況應(yīng)特別重視，操作要輕柔孕周較大先作好宮頸準(zhǔn)備手術(shù)中正確掌握和調(diào)整負(fù)壓,術(shù)中并發(fā)癥-術(shù)中出血定義和原因,定義 術(shù)時子宮出血與妊娠月份大小成正比，超過200ml為流產(chǎn)出血,選擇吸管或負(fù)壓不恰當(dāng)，胎兒及其附屬物不能迅速排出,人工流產(chǎn)次數(shù)較多，子宮收縮不良,胎盤附著位置低擴張宮頸出血,宮頸撕裂或子宮穿孔損傷血管時,原因,術(shù)中并發(fā)癥-術(shù)中出血處理原則,迅速清除宮腔內(nèi)的殘留組織適時應(yīng)用宮縮劑，促進子宮收縮確診為子宮穿孔，可根據(jù)子宮

16、穿孔的情況保守治療或剖腹探查宮頸撕裂者可壓迫或縫合止血出血量多者應(yīng)及時補液擴容，必要時輸血術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,術(shù)中并發(fā)癥-術(shù)中出血預(yù)防,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，熟練掌握人工流產(chǎn)技術(shù)選用的吸管及負(fù)壓應(yīng)適宜孕周盡快尋找孕卵著床部位及時吸出，宮腔內(nèi)容物已吸凈時應(yīng)避免多次反復(fù)吸刮 術(shù)前加強病史的詢問和檢查，了解平時有無出血傾向，如有凝血機制障礙、多次人工流產(chǎn)史、孕周較大者，術(shù)前應(yīng)用止血藥物,術(shù)中并發(fā)癥-漏吸定義與原因,定義 因?qū)m

17、腔內(nèi)妊娠進行人工流產(chǎn)，但胚胎組織未能吸出，以致妊娠繼續(xù)發(fā)展者,原因,生殖器畸形如子宮縱隔、雙子宮、雙角子宮,手術(shù)者操作失誤,妊娠月份過小，子宮穿孔，子宮過度傾屈位,術(shù)中并發(fā)癥-漏吸處理和預(yù)防,處理 再次人工流產(chǎn)預(yù)防 術(shù)前明確子宮位置手術(shù)流產(chǎn)一般孕45天左右為宜,術(shù)中并發(fā)癥-空吸定義與原因,定義 將非孕子宮誤診為早孕而行人工流產(chǎn) 原因 將病理性閉經(jīng)、子宮肌瘤、子宮纖維化、子宮肥大、卵巢腫瘤等誤診為早孕 尿HCG假陽性

18、 宮外孕也是空吸原因之一,術(shù)中并發(fā)癥-空吸預(yù)防,若吸出物未見胚胎及絨毛，或組織物與妊娠月份不符，應(yīng)將吸出物送病理檢查術(shù)后重復(fù)檢查血hCG，必要時做B超加強隨訪及早發(fā)現(xiàn)宮外孕，及時處理,早孕手術(shù)終止妊娠術(shù)后并發(fā)癥,掌握術(shù)后幾種并發(fā)癥宮腔積血、人流后感染、吸宮不全、子宮頸管和/或?qū)m腔粘連的定義，發(fā)生的原因，診斷（癥狀、體征），處理原則，預(yù)防,術(shù)后并發(fā)癥－宮腔積血原因和診斷,原因吸刮后子宮收縮不良術(shù)后宮頸口緊，凝血塊及血液從宮

19、頸排出困難診斷吸刮術(shù)或鉗刮術(shù)后仍感下腹部持續(xù)性或陣發(fā)性墜痛陰道少量流血或伴有惡心等臨床表現(xiàn)盆腔檢查時發(fā)現(xiàn)子宮體增大，甚至超過術(shù)前子宮體大小，子宮壁張力較大，觸痛明顯,術(shù)后并發(fā)癥－宮腔積血處理與預(yù)防,處理 確診后行吸宮術(shù)，清除宮腔積血，同時用抗生素及宮縮劑 預(yù)防 行妊娠10周以上的吸刮術(shù)，破膜后可注射宮縮劑促進子宮收縮，減少出血 妊娠月份較大的人工流產(chǎn)，要常規(guī)擴張子宮頸口，防止子宮收縮后宮口過緊，阻礙宮腔血液流出,術(shù)后并

20、發(fā)癥－人流后感染定義、原因,定義 人流術(shù)前無生殖器炎癥，人工流產(chǎn)術(shù)后兩周內(nèi)，由于致病細(xì)菌的感染而發(fā)生生殖器官炎癥原因術(shù)前有生殖器炎癥而未經(jīng)處理術(shù)者未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，器械、敷料消毒不嚴(yán)吸宮不全或術(shù)后未注意局部清潔或過早有性生活,術(shù)后并發(fā)癥－人流后感染診 斷,臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 白細(xì)胞增高,癥狀為腹痛、出血及分泌物增多,體征體溫升高、盆腔包塊及感染嚴(yán)重可出現(xiàn)感染性休克,術(shù)后并發(fā)癥－人流后感染處理與預(yù)防,處理

21、抗生素抗感染,術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,避免吸宮不全,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前有生殖道感染者必須進行治療后才能手術(shù),術(shù)后注意局部衛(wèi)生,預(yù)防,術(shù)后并發(fā)癥－吸宮不全定義,人工流產(chǎn)術(shù)后有部分胚胎或絨毛組織殘留宮腔，引起持續(xù)性陰道出血或大出血；有時伴發(fā)熱及下腹疼痛，應(yīng)用抗生素及宮縮劑無效；盆腔檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不良，有時宮口較松；血β-hCG術(shù)后3周仍未下降至正常水平,術(shù)后并發(fā)癥－吸宮不全原因,技術(shù)操作不熟練，沒有掌握吸凈或刮凈子宮腔的征象 子

22、宮位置明顯異常、增加了手術(shù)難度 手術(shù)結(jié)束前未認(rèn)真檢查是否已吸凈，尤其是子宮兩角 未仔細(xì)檢查吸出物與妊娠月份是否相符合,術(shù)后并發(fā)癥－吸宮不全診斷,對術(shù)后陰道出血時間長達(dá)15天以上，采用一般對癥治療方法無效時，應(yīng)考慮為吸宮不全明確診斷 盆腔檢查時發(fā)現(xiàn)子宮頸口松，有血從宮腔內(nèi)流出，子宮大于正常而且較軟，尿妊娠試驗可為陽性，B超提示宮內(nèi)有殘留物,術(shù)后并發(fā)癥－吸宮不全處理,一旦確診須再次刮宮出血不多，應(yīng)用抗生素3天再刮宮，術(shù)后繼續(xù)

23、應(yīng)用抗生素遇有大出血時立即施行刮宮術(shù)，最好在靜脈輸入抗生素情況下手術(shù)刮出物送病理，以明確診斷,術(shù)后并發(fā)癥－子宮頸管和/或?qū)m腔粘連原因,吸刮過度，刮宮術(shù)的創(chuàng)傷，造成宮頸管內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜過度損傷,術(shù)后感染，子宮內(nèi)膜、頸管感染愈合形成,原因,術(shù)后并發(fā)癥－子宮頸管和/或?qū)m腔粘連診斷,負(fù)壓吸引或刮宮史 臨床表現(xiàn) 宮腔粘連 術(shù)后出現(xiàn)閉經(jīng)或經(jīng)量減少，長期不育或反復(fù)流產(chǎn)，常不伴有周期性腹痛，宮腔探查后流出陳舊血液，癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)

24、宮頸粘連 人工流產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)閉經(jīng)，伴周期性腹痛，探針進入困難 盆腔檢查子宮增大，子宮腔粘連可經(jīng)子宮碘油造影及宮腔鏡診斷,宮腔鏡下見宮腔粘連,術(shù)后并發(fā)癥－子宮頸管和/或?qū)m腔粘連處理,宮頸粘連 先用探針進入宮頸管，慢慢分離，并探入子宮腔，再以宮頸擴張器，擴至7~8號，也可用碘仿紗條置于內(nèi)口48小時防止再粘連 宮腔粘連 將子宮探針伸入宮腔分離宮腔粘連部分，分離后可放置宮內(nèi)節(jié)育器3~6月左右取出。粘連分離后，可應(yīng)用工周期療法2~3周期

25、 分離粘連后均需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,術(shù)后并發(fā)癥－子宮頸管和/或?qū)m腔粘連預(yù)防,選擇合適的吸管負(fù)壓 吸刮子宮不宜過度 吸頭進出宮頸管時不能帶負(fù)壓，盡量減少進出次數(shù)，縮短手術(shù)時間 鉗夾妊娠產(chǎn)物時，動作要輕柔、準(zhǔn)確，防止損傷子宮肌壁 有感染因素存在時，應(yīng)給予抗生素,四、中期妊娠終止術(shù),定義：用人工的方法終止13周至不足24周之間的妊娠,中期妊娠-特點 （1）,胎盤形成，平滑絨毛膜部分退化，胎盤娩出時常有絨毛與蛻膜殘留 胎盤分泌孕酮

26、水平較雌激素高，使子宮對宮縮劑不敏感 催產(chǎn)素酶含量相對較多，不易誘發(fā)宮縮 胎兒長大，骨骼形成，胎頭所占胎兒比例較大，分娩時宮頸擴張不充分，易發(fā)生宮頸損傷,中期妊娠-特點 （2）,子宮變化特點 子宮肌層最厚，肌壁充血、水腫、柔軟；子宮下段尚在形成過程中、較短：子宮頸組織中細(xì)胞外基質(zhì)含量豐富，較致密，不易在催產(chǎn)素作用下軟化、成熟、不易擴張 妊娠24周前，血容量雖也顯著較非孕期增加，但較晚孕期少，對失血耐受力低鑒于以上特點，中期妊娠

27、引產(chǎn)術(shù)較早期人工流產(chǎn)困難，危險性較大，并發(fā)癥增多,終止中期妊娠的方法,藥物和手術(shù)兩類,依沙丫啶,天花粉,前列腺素,水囊引產(chǎn),剖宮取胎,藥物,手術(shù),（一）依沙丫啶羊膜腔內(nèi) 注射引產(chǎn)術(shù),機 制,引起子宮收縮 殺死胎兒 胎盤組織變性、壞死，合體滋養(yǎng)細(xì)胞崩解，蛻膜和絨毛的變性壞死,依沙丫啶引產(chǎn)術(shù)優(yōu)、缺點,優(yōu)點 具有操作簡單、價格低廉、安全有效、嚴(yán)重并發(fā)癥少、成功率高、感染率 缺點 蛻膜殘留率高,適應(yīng)證,凡

28、妊娠14~27周內(nèi)要求終止妊娠而無禁忌證者 因某種疾病(包括遺傳性疾病)不宜繼續(xù)妊娠者產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒畸形者,絕對禁忌證,全身健康狀況不良不能耐受手術(shù)者 各種疾病的急性階段 有急性生殖道炎癥或穿刺部位皮膚有感染者 中央性前置胎盤 對依沙吖啶過敏者 急慢性腎、肝疾病和肝、腎功能不全,相對禁忌證,子宮體上有手術(shù)疤痕、宮頸有陳舊性裂傷、子宮頸因慢性炎癥而電灼術(shù)后、子宮發(fā)育不良者慎用術(shù)前24小時內(nèi)兩次測量(間隔4小時)體溫在

29、37.5 0C以上者 過去曾患肝、腎疾病，目前功能已恢復(fù)正常者,術(shù)前準(zhǔn)備,住院引產(chǎn)病史采集， 術(shù)前咨詢，簽署知情同意書 進行全身及婦科檢查 檢查血尿常規(guī)及出血、凝血時間，肝、腎功能，血型，心電圖，乙肝表面抗原 引產(chǎn)所使用的器械及敷料高壓滅菌 清洗腹部及會陰部皮膚 B超胎盤定位和穿刺點定位,手術(shù)操作步驟（1）,手術(shù)操作應(yīng)在手術(shù)室或產(chǎn)房進行 術(shù)者穿手術(shù)用衣褲、帶帽子、口罩。常規(guī)刷手、帶無菌手套 受術(shù)者術(shù)前排空膀胱

30、 孕婦取平臥位,月份大者可取頭稍高足低位 腹部用碘酒酒精或碘伏消毒皮膚，并鋪無菌孔巾,手術(shù)操作步驟（2）,,選擇穿刺點，將子宮固定在下腹部正中，在子宮底兩、三橫指下方中線上(或中線兩側(cè))，選擇囊性感最明顯的部位或根據(jù)B超定位選擇穿刺點，盡量避開胎盤附著處,手術(shù)操作步驟（3）,羊膜腔穿刺 用7號帶芯的腰椎穿刺針，從選擇好的穿刺點垂直刺入，確定進入羊膜腔內(nèi),手術(shù)操作步驟（4）,刺入羊膜腔后有落空感, 拔出針芯即有羊水溢出。如見血液溢

31、出，暫勿注藥，調(diào)整穿刺部位、方向注藥 確認(rèn)針頭在羊膜腔內(nèi)注入藥液,術(shù)中注意事項,藥物安全量 50~100mg為宜,不能超過100mg 注藥過程注意事項 從穿刺針溢出血液或注射器回抽時有血，不應(yīng)注藥，結(jié)合B超胎盤定位結(jié)果進針或退針每次操作穿刺不得超過 2 次注藥過程中，要注意孕婦有無呼吸困難、發(fā)紺等羊水栓塞征象,流產(chǎn)過程中的觀察與處理,,注意宮縮、產(chǎn)程進展及陰道流血情況注藥后觀察生命體征 胎盤娩出后檢查是否完整，懷疑

32、有殘留應(yīng)清宮 給藥后5天無規(guī)律宮縮視為失敗，可再次給藥，至少應(yīng)在引產(chǎn)失敗72小時后方可再用次藥。需作第二次羊膜腔注射引產(chǎn)時，用藥劑量仍為50～100mg兩次引產(chǎn)均失敗者，應(yīng)采取其他方法終止妊娠,流產(chǎn)后注意事項,填寫引產(chǎn)、流產(chǎn)記錄注意宮縮情況、惡露變化、子宮復(fù)舊、體溫及全身狀態(tài)引產(chǎn)后給予抗生素、宮縮藥和回乳藥 告知受術(shù)者注意事項,（二）水囊引產(chǎn)術(shù),引產(chǎn)機制,機械刺激作用 置于宮腔內(nèi)的水囊，可直接刺激子宮壁引起宮縮，導(dǎo)尿管置于宮

33、頸，可使宮頸管軟化、擴張前列腺素作用 水囊置入處胎膜剝離，蛻膜變性，局灶性壞死，使局部前列腺素產(chǎn)生和釋放增加，誘發(fā)出有效宮縮，促使子宮頸軟化、擴張,水囊引產(chǎn)術(shù)-適應(yīng)證,妊娠在14～27周內(nèi)要求終止妊娠而無禁忌證者因某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒畸形者,水囊引產(chǎn)術(shù)-禁忌證,子宮有疤痕者生殖器炎癥嚴(yán)重高血壓、心臟病及其它疾病急性階段妊娠期間反復(fù)有陰道出血及不能除外胎盤位置異常者前置胎盤當(dāng)天兩次體溫（間隔4小時）37

34、.5 0C以上者,術(shù)前準(zhǔn)備,必須住院引產(chǎn)術(shù)前檢測陰道分泌物。查血、尿常規(guī)、出凝血時間、血型、心電圖、肝腎功能檢查等。酌情查乙型肝炎病毒表面抗原。做B超胎盤定位有條件應(yīng)做宮頸管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗備好無菌水囊術(shù)前陰道擦洗2~3次術(shù)前咨詢，夫妻雙方知情，簽署同意書,水囊引產(chǎn)術(shù)-操作步驟（1）,排空膀胱取膀胱截石位，外陰及陰道消毒與負(fù)壓吸宮術(shù)相同。鋪無菌孔巾檢查無菌水囊無漏氣 窺陰器擴開陰道，拭凈陰道內(nèi)積液，暴露宮頸

35、宮頸及頸管用2.5%碘酒消毒后用75%酒精脫碘或用碘伏等其他消毒液消毒,水囊引產(chǎn)術(shù)-操作步驟（2）,子宮頸鉗夾住宮頸前唇或后唇 將水囊頂端涂以無菌潤滑劑徐徐放入宮腔,水囊引產(chǎn)術(shù)-操作步驟（3）,注入所需量的無菌生理鹽水，注入的液量一般在300~500ml，如有阻力應(yīng)立即停止,水囊引產(chǎn)術(shù)-操作步驟（4）,導(dǎo)尿管末端用絲線扎緊將導(dǎo)尿管放于穹窿部，陰道內(nèi)填塞紗布數(shù)塊,水囊引產(chǎn)術(shù)-操作步驟（5）,一般放置24小時取出水囊，如宮縮過強、出血較

36、多或有感染征象及胎盤早剝時，應(yīng)提早取出水囊，并設(shè)法結(jié)束妊娠，清除宮腔內(nèi)容物。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染根據(jù)子宮收縮情況，加用縮宮素胎兒及胎盤娩出后，注意出血情況，檢查胎盤及胎膜是否完整，檢查陰道及宮頸無有損傷,放置時注意事項,放置時注意無菌操作，水囊勿接觸陰道壁放入時如遇出血則從另一側(cè)放入，使水囊處于胎囊與子宮壁之間水囊結(jié)扎處最好放在宮頸內(nèi)口以上,流產(chǎn)過程中的觀察和處理及注意事項（1）,加用縮宮素靜脈點滴時，必須專人嚴(yán)密觀察和監(jiān)護孕婦狀

37、態(tài)，以防子宮破裂根據(jù)宮縮調(diào)整縮宮素用量和滴速 受術(shù)者放入水囊后，不宜活動過多，防止水囊脫落如有發(fā)熱寒戰(zhàn)等癥狀，查明原因，及時處理，必要時提早取出水囊,流產(chǎn)過程中的觀察和處理及注意事項（2）,胎兒、胎盤娩出后，應(yīng)檢查胎盤是否完整，有殘留及時清宮，同時應(yīng)用宮縮劑，軟產(chǎn)道有損傷及時修補縫合引產(chǎn)過程中，如發(fā)現(xiàn)有子宮先兆破裂征象或嚴(yán)重的胎盤早剝，應(yīng)及時開腹手術(shù),術(shù)后處置,填寫手術(shù)記錄表 給予抗生素、 子宮收縮藥、回乳藥 告知受術(shù)者注意

38、事項 注意外陰清潔衛(wèi)生，預(yù)防感染 1個月內(nèi)不宜房事及盆浴 做好避孕指導(dǎo)，1個月后隨訪出院后陰道多量出血、腹痛、發(fā)熱隨時就診,中期妊娠引產(chǎn)-并發(fā)癥防治,重點掌握幾種并發(fā)癥出血、不全流產(chǎn)、感染、軟產(chǎn)道損傷、羊水栓塞、子宮破裂發(fā)生原因，臨床表現(xiàn)及診斷，處理原則,1.出血-原因,子宮收縮乏力,胎盤滯留，胎盤胎膜殘留,軟產(chǎn)道損傷,凝血功能障礙,前置胎盤 、胎盤早剝,臍帶斷裂,原因,出血-臨床表現(xiàn)及診斷,前置胎盤常出現(xiàn)于引產(chǎn)后宮縮開始

39、前后，常有陣發(fā)性腹痛胎盤早剝 羊膜腔穿刺形成的胎盤早剝多為隱性出血 宮腔內(nèi)羊膜腔外給藥或水囊引產(chǎn)時的以外在性顯性陰道流血收縮乏力，胎盤滯留，胎盤胎膜殘留，軟產(chǎn)道損傷，凝血功能障礙見分娩并發(fā)癥,出血-處理（1）,針對不同病因采取相應(yīng)的處理 子宮收縮乏力性出血以加強子宮收縮為主 胎盤滯留應(yīng)檢查明確原因，剝離后未排出者應(yīng)及時牽出或鉗夾排出，粘連者行人工剝離，胎盤植入時可視具體情況處理，必要時行子宮切除,出血-處理（2）,軟產(chǎn)道

40、損傷應(yīng)修補縫合出血凝血功能障礙處理在內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助下，去除病因，針對病因治療，輸新鮮血或成分輸血，在適當(dāng)時機給予抗凝治療或抗纖溶藥物治療前置胎盤出血時應(yīng)根據(jù)陰道出血量，胎兒大小，宮頸口開大情況綜合考慮處理臍帶斷裂出血，立即行鉗刮術(shù)娩出胎盤失血多者應(yīng)補液、輸血，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,出血-處理（3）,胎盤早剝,隱性出血,量不多時，可繼續(xù)嚴(yán)密觀察,量較多，短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩者，應(yīng)剖宮取胎終止妊娠,顯性出血,出血不多，嚴(yán)密觀察，用外

41、源性催產(chǎn)素或前列腺素加強宮縮，取出水囊,量較多時,短時間內(nèi)可分娩者，行鉗刮術(shù),短時間內(nèi)不能分娩者，可行剖宮取胎或行宮頸切開后鉗刮,2.不全流產(chǎn)-原因,中期妊娠胎盤結(jié)構(gòu)特點易致排出不全引產(chǎn)藥物使絨毛與蛻膜組織變化壞死不完全或作用于絨毛與蛻膜界面最為明顯，常導(dǎo)致胎兒部分較完整排出，而蛻膜排出不全既往的人工流產(chǎn)，或曾有宮腔感染使子宮內(nèi)膜受損，再次妊娠后發(fā)生胎盤粘連或植入,不全流產(chǎn)-診斷,胎兒排出后，胎盤遲遲不排出，可伴或不伴陰道流血胎盤

42、排出后，持續(xù)性陰道流血，檢查胎盤胎膜有缺損部分患者產(chǎn)后陰道流血類似于正常足月產(chǎn)后血性惡露量，但持續(xù)時間長，B超檢查常發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)殘留物,不全流產(chǎn)-處理（1）,胎兒娩出后 陰道無流血或流血不多可等待，20分鐘后胎盤仍未排出，重新消毒，在無菌操作下仔細(xì)檢查宮腔內(nèi)胎盤情況胎盤粘連，行人工剝離胎盤術(shù)，娩出胎盤后常規(guī)用大號刮匙清宮疑為植入性胎盤，立即剖腹手術(shù),不全流產(chǎn)-處理（2）,胎盤娩出后 應(yīng)仔細(xì)檢查有無胎盤胎膜缺損陰道出血不多，缺損

43、的僅為胎膜組織且缺損不足1/3，可給予宮縮藥物促進其排出持續(xù)流血1周以上，應(yīng)B超檢查，有宮內(nèi)殘留應(yīng)清宮無宮內(nèi)殘留，給予宮縮藥物和止血藥物陰道出血多，或有胎盤殘留，或殘留胎膜超過1/3，應(yīng)產(chǎn)后即時清宮術(shù)中術(shù)后可給予宮縮藥物，術(shù)后給抗生素預(yù)防感染,3.感染-原因,引產(chǎn)藥物、器械消毒不嚴(yán) 未嚴(yán)格掌握引產(chǎn)禁忌證與適應(yīng)證，忽視了引產(chǎn)前已存在的生殖道感染 術(shù)中無菌操作不嚴(yán) 反復(fù)放置水囊，產(chǎn)后多次清宮 引產(chǎn)術(shù)后，受術(shù)者未注意外陰部清潔

44、或過早發(fā)生性生活，盆浴或游泳等 產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血或產(chǎn)前嚴(yán)重貧血使產(chǎn)婦抵抗力下降,感染-臨床表現(xiàn),中期妊娠引產(chǎn)繼發(fā)性感染以子宮內(nèi)膜炎最常見。急性盆腔結(jié)締組織炎、急性盆腹膜炎及彌漫性腹膜炎、血栓性靜脈炎等也可發(fā)生。嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥及膿毒血癥 感染的病原體種類羊膜腔內(nèi)注射外源性感染以革蘭氏陽性細(xì)菌為主宮腔內(nèi)羊膜腔外操作時引起的感染以大腸桿菌屬及厭氧性細(xì)菌感染為主器械滅菌不嚴(yán)所引起的感染，可為毒力強的破傷風(fēng)桿菌及產(chǎn)氣莢膜桿菌,感染的

45、治療,抗感染治療 一旦懷疑感染，應(yīng)進行血和宮腔內(nèi)分泌物培養(yǎng)，并使用廣譜抗生素治療。根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素；無藥敏結(jié)果，應(yīng)用三聯(lián)抗生素治療，劑量要足，療程要夠。同時行支持療法，糾正貧血與電解質(zhì)紊亂針對原因治療 如清除宮腔內(nèi)殘留組織，半坐臥位等。膿腫形成應(yīng)切開引流。發(fā)生感染性休克，應(yīng)在加強抗感染同時，積極抗休克治療,4.軟產(chǎn)道損傷,原因 引產(chǎn)方法選擇不當(dāng)；宮縮過強；妊娠月份較大而胎位不正；鉗刮術(shù)擴張宮頸時不按順序 診斷

46、胎兒娩出后子宮收縮良好，陰道持續(xù)不斷地流出鮮血?？梢妼m頸及陰道部位裂傷，如檢查見宮頸口未開，穹窿部宮頸有裂口，可診斷為宮頸穹窿破裂 處理宮頸及陰道裂傷及時縫合，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,5.羊水栓塞-原因,羊膜腔穿刺、刺破胎膜、羊水自穿刺針孔處溢出進入母血循環(huán) 放置水囊時或羊膜腔外注藥時，損傷子宮頸或子宮壁內(nèi)靜脈及胎膜 子宮損傷時，羊水自損傷處的血管進入母血循環(huán) 剖宮取胎時，羊水自子宮壁切口進入母血循環(huán) 人工破膜時宮縮過強,羊水栓

47、塞-臨床表現(xiàn),破膜時或破膜后突然出現(xiàn)刺激性嗆咳、氣促、紫鉗、脈細(xì)弱，呼吸困難，肺水腫，循環(huán)衰竭，很快進入休克，凝血功能障礙和腎功能衰竭,羊水栓塞-診斷,臨床表現(xiàn) 羊水栓塞早期依靠臨床表現(xiàn)作出診斷。在鉗刮或引產(chǎn)過程中，破膜后短時間內(nèi)出現(xiàn)以上臨床表現(xiàn) 輔助檢查協(xié)助確診 實驗室凝血功能檢查異常，痰液檢查，下腔靜脈插管取血作血沉淀試驗，此二項檢查發(fā)現(xiàn)胎兒碎屑可確診，肺部X線攝片，出現(xiàn)癥狀后60小時雙肺有散在性斑狀浸潤。死亡后尸檢心血可發(fā)現(xiàn)

48、羊水成分,羊水栓塞-治療和預(yù)防,治療正壓給氧、抗過敏、解除肺動脈高壓、抗休克、糾正酸中毒、防止腎功能衰竭、凝血功能障礙的防治，待病情好轉(zhuǎn)后迅速終止妊娠預(yù)防做好避孕宣傳工作，減少鉗刮、引產(chǎn)；引產(chǎn)過程中警惕并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，防止宮縮過強；鉗刮術(shù)先破膜后夾胎體胎盤；放置引產(chǎn)導(dǎo)尿管應(yīng)避開胎盤,6.子宮破裂-臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)宮縮強烈、頻繁、持續(xù)時間長，孕婦煩躁不安、腹痛劇烈、輾轉(zhuǎn)呻吟、呼吸急促、脈搏增快子宮下段或子宮瘢痕處壓

49、痛及反跳痛，病理縮復(fù)環(huán)出現(xiàn)若發(fā)生子宮破裂，孕婦腹痛如撕裂狀，繼之宮縮停止，孕婦略感舒適，很快出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)弱、四肢發(fā)冷等休克表現(xiàn)。在腹部可以捫及胎兒肢體，全腹有壓痛、反跳痛無尿或?qū)驎r有血尿，可能為子宮破裂損及膀胱,子宮破裂-診斷和處理,診斷 結(jié)合臨床表現(xiàn)，子宮損傷診斷不難。不全子宮破裂診斷有時較為困難，必要時作導(dǎo)尿檢查或輔以B超檢查處理 先兆子宮破裂時，緩解過強宮縮，盡快手術(shù)確診子宮破裂，立即抗休克補充血容量，迅速開

50、腹手術(shù)，宮頸、陰道穹窿損傷，及時修補子宮損傷修補后，應(yīng)給予抗生素抗感染治療,子宮破裂-預(yù)防,嚴(yán)格掌握各種引產(chǎn)方法的禁忌證 嚴(yán)密觀察子宮收縮，避免宮縮過強 嚴(yán)格掌握使用催產(chǎn)素的禁忌證與適應(yīng)證。催產(chǎn)素滴注引產(chǎn)應(yīng)有專人守護 水囊引產(chǎn)時，囊內(nèi)注液量不宜過多。宮縮過強時，應(yīng)取出水囊。禁止帶水囊滴注催產(chǎn)素引產(chǎn),人工流產(chǎn)后避孕方法的選擇,IUD（帶銅或孕激素）甾體激素避孕法 COC 或POP 避孕針