從指南進(jìn)展看口服降糖藥規(guī)范化治療

1、從糖尿病診療指南的發(fā)展看口服降糖藥的規(guī)范化治療,,,國(guó)際糖尿病指南更新推薦個(gè)體化治療,1,,,強(qiáng)化血糖管理的重要性,2,,強(qiáng)化血糖管理的藥物選擇,主要內(nèi)容,3,,3,,指南的使命與意義,指南是為輔助醫(yī)務(wù)工作者就一種臨床問題作出恰當(dāng)決定而根據(jù)目前得到的最好證據(jù)做出的系統(tǒng)性闡述。 ——Field、lLohr 1990年的定義,紀(jì)立農(nóng).中國(guó)全科醫(yī)學(xué).2011;14(2D):5

2、1-52.,提高醫(yī)療水平,減少醫(yī)療中的浪費(fèi),有助干發(fā)現(xiàn)目前臨床診治手段中的不足和需要改進(jìn)之處,提供標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療照顧，減少臨床決策中的變異性,及時(shí)將最好的研究證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐,及時(shí)終止效果甚微甚至有害的診治方法,,,2005,2007,2008,2010,,IDFADA/EASD,CDS,CDS,ADA/EASD,強(qiáng)化治療,強(qiáng)化治療、個(gè)體化治療,指南更新：從強(qiáng)化治療到個(gè)體化治療,2012,IDFADA/EASD,2012 ID

3、F指南：分級(jí)推薦,INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2012.Clinical Guidelines Task Force.Global Guideline for Type 2 Diabetes,2012 ADA/EASD指南：以患者為中心的血糖管理策略,Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79,2010年中國(guó)2型糖尿病防治指

4、南：強(qiáng)調(diào)治療需要個(gè)體化,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）, 2011, 3(6):54-109.,2011中國(guó)成人T2DM HbA1c控制目標(biāo)專家共識(shí)：血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化,中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）.2011;4(3):73-77.,不主張籠統(tǒng)推薦成人2型糖尿病的HbA1c控制目標(biāo)， 根據(jù)病情分層，將患者分為6類，建議相對(duì)合理的HbA1c值,,心血管疾病、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、年齡是個(gè)體化治

5、療考慮的關(guān)鍵因素,患者的態(tài)度和期望的治療結(jié)果,糖尿病病程,主要的合并癥,資源及支持系統(tǒng),嚴(yán)格,寬松,Inzucchi SE, et al. DIABETES CARE 2012. published online April 19,預(yù)期壽命長(zhǎng)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、無(wú)心血管并發(fā)癥患者需要長(zhǎng)期嚴(yán)格的血糖控制,2010中國(guó)T2DM防治指南,2012 ADA/EASD指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）, 2011, 3(6

6、):54-109.Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79,,,,國(guó)際糖尿病指南更新推薦個(gè)體化治療,1,,,強(qiáng)化血糖管理的重要性,2,,強(qiáng)化血糖管理的藥物選擇,主要內(nèi)容,3,,3,主要大血管事件和微血管事件的復(fù)合終點(diǎn),微血管病變（新診斷/惡化的腎病、視網(wǎng)膜病變）,ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358

7、:2560-72.,↓14％,ADVANCE：強(qiáng)化治療降低微血管并發(fā)癥,一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究,納入20個(gè)國(guó)家215個(gè)中心的11140例T2DM患者，一組給予以達(dá)美康緩釋片為基礎(chǔ)的強(qiáng)化降糖治療方案，每日劑量為30mg～120mg，靶目標(biāo)為HbA1c≤6.5%。另一組給予指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，血糖控制目標(biāo)為HbA1c≤7 . 5 %。平均隨訪5.5年,評(píng)價(jià)強(qiáng)化降糖方案與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，能否降低血管并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)。,↓10％,,CO

8、NTROL Group. Diabetologia 2009;52:2288-2298.,薈萃分析：強(qiáng)化治療降低心肌梗死,,UKPDS 10年隨訪：早期強(qiáng)化減少心肌梗死和總死亡率,,任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn),心肌梗死,微血管并發(fā)癥,全因死亡率,Holman RR,  et al. N Engl J Med 2008;359:1577-89.,UKPDS研究始于1977年，共納入5102例新診斷的2型糖尿病患者，分組后分別接受磺脲類

9、或胰島素強(qiáng)化降糖、二甲雙胍強(qiáng)化降糖或飲食控制，同時(shí)所有患者接受血壓干預(yù)。自1997年干預(yù)期結(jié)束后，研究中所有生存的患者進(jìn)入為期10年的試驗(yàn)后監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，主要觀察停止強(qiáng)化降糖治療后HbA1c水平的變化及早期改善血糖控制對(duì)微血管和大血管轉(zhuǎn)歸的長(zhǎng)期影響。,DCCT/EDIC Study Research Group.N Engl J Med. 2005;353:2643-53.,,時(shí)間 (年),?42% Risk(9%–63%)P = 0.

10、02,?57% Risk(12%–79%)P = 0.02,0,0.12,0.08,0.10,0.06,0.04,0.02,0,5,10,15,20,0,0.12,0.08,0.10,0.06,0.04,0.02,0,5,10,15,20,,,,,,DCCT/EDIC 17年隨訪：早期強(qiáng)化，減少心血管風(fēng)險(xiǎn),任一事先定義的心血管事件累積發(fā)生率,非致死性心梗、卒中或心血管疾病導(dǎo)致的死亡累積發(fā)生率,DCCT

11、 EDIC (干預(yù)階段) (后續(xù)觀察隨訪階段),,,DCCT EDIC (干預(yù)階段) (后續(xù)觀察隨訪階段),強(qiáng)化血糖控制平均6.5年，經(jīng)平均17年隨訪，降低心血管風(fēng)險(xiǎn)42%，降低嚴(yán)重臨床事件（包括心梗、卒中、心血管死亡）風(fēng)險(xiǎn)57%,糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)(diabetes control and complications trial ,DCCT)，共納入1 4

12、41例1型糖尿病患者，隨機(jī)分配至傳統(tǒng)治療組（ 1–2 注射/日）或強(qiáng)化治療組（ ≥3 胰島素注射 or 胰島素泵治療/日）,平均治療6.5年.在DCCT研究結(jié)束后，其中1394例（97%）的患者繼續(xù)隨訪，該研究被稱為EDIC研究，用超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度,分析隨訪期間血糖控制情況、內(nèi)膜中層厚度，以及與心血管事件的關(guān)系。,UKPDS 和DCCT/EDIC：肯定早期、長(zhǎng)期嚴(yán)格控制血糖帶來(lái)的獲益,英國(guó)UKPDS研究：雖然兩組血糖已經(jīng)沒有

13、差異，但是心肌梗死和死亡出現(xiàn)差異，早期降糖達(dá)標(biāo)可以使心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降15%（P=0.014），全因死亡下降13%（P=0.007）美國(guó)DCCT研究結(jié)束后進(jìn)入7年后續(xù)觀察性的EDIC研究，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化治療組血糖對(duì)于并發(fā)癥的獲益仍持續(xù)存在，始終保持了較低的微血管病變發(fā)生率，且大血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降42%，非致死性心肌梗死、卒中和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)下降57%結(jié)論：嚴(yán)格控制血糖可改善預(yù)后,,,,0,UKPDS（2008年）,平均病程(年),8,11

14、.5,10,ADVANCE,ACCORD,VADT,,,,,降低大血管及微血管事件發(fā)生率,,未減少心血管事件,,未減少心血管事件,,,,,減少微血管事件，但未減少大血管事件,盡管降糖藥物相似，強(qiáng)化治療越早，獲益越大,,,早期強(qiáng)化降糖，長(zhǎng)期心血管獲益,長(zhǎng)期嚴(yán)格的血糖控制該如何選擇？,,,國(guó)際糖尿病指南更新推薦個(gè)體化治療,1,,,強(qiáng)化血糖管理的重要性,2,,強(qiáng)化血糖管理的藥物選擇,主要內(nèi)容,3,,3,Inzucchi SE

15、, et al. Diabetologia 2012;55(6):1577-96.,2012年ADA/EASD對(duì)降糖藥物的評(píng)價(jià),Inzucchi SE, et al. Diabetologia 2012;55(6):1577-96.,2012年ADA/EASD對(duì)口服降糖藥物的評(píng)價(jià),Inzucchi SE, et al.

16、 Diabetologia 2012;55(6):1577-96.,常用口服降糖藥物的降糖療效,-1~-1.5,-0.5~-1,磺脲類的降糖療效顯著,空腹血糖和餐后血糖同樣重要,貢獻(xiàn)比例 (%),隨著血糖的升高，F(xiàn)PG對(duì)HbA1c的貢獻(xiàn)越顯著,HbA1c 四分位范圍,,,PPGFPG,a兩組間顯著性差異（配對(duì)t檢驗(yàn)）,Monnier L, et al. Diabetes Care. 2003;26(3):881-8

17、85.,分別測(cè)定了290例不使用胰島素和不使用阿卡波糖的T2DM患者的空腹(8:00AM),餐后和吸收后期（11:00AM,2:00 PM,5:00 PM）的血糖濃度。計(jì)算了FPG濃度的曲線下面積和>6.1mmol/L的曲線下面積，評(píng)估PPG、FPG對(duì)總體晝夜血糖增加的相對(duì)貢獻(xiàn)，,二甲雙胍、磺脲類全面降糖療效相當(dāng),Campbell IW,et al.Diabetes Metab Rev.1995 Sep;11

18、Suppl 1:S57-62.,早在90年代一項(xiàng)蘇格蘭的包含11項(xiàng)研究的薈萃分析，證實(shí)二甲雙胍和磺脲類全面降低HbA1c、FPG和PPG.,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012;28(4):261-265.,,《中國(guó)成人T2DM胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識(shí)》推薦的用藥原則,,《中國(guó)成人T2DM胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識(shí)》推薦：FPG升高或FPG、PPG均高首選中長(zhǎng)效磺脲,胰島素促泌劑可作為2型糖尿病患者的一線用藥不

19、適合使用二甲雙胍的2型糖尿病患者的治療首選其他口服降糖藥物治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者聯(lián)合用藥方案首選,常用口服降糖藥療效與安全性綜合比較,Inzucchi SE, et al. Diabetologia 2012;55(6):1577-96Brunetti L,et al. P T. 2012 Dec;37(12):687-96.中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 中華內(nèi)分泌