關(guān)于乳腺癌預(yù)防和診治的基本知識

1、淺談乳腺癌的防治,媽媽的懷抱是孩子最溫暖的港灣,,了解乳腺癌的各種知識，有利于更好地預(yù)防和治療！,病因,1）遺傳因素—乳腺癌家族史或個人史；2）婚育因素—初潮早，絕經(jīng)晚、晚育或不育或育后不哺乳；3）人為干擾—人為因素引起的體內(nèi)雌孕激素分泌不平衡，多次人流、雌激素治療；,病因,4）飲食因素—喜食高熱量高脂肪飲食，過度肥胖；5）不良習(xí)慣—愛穿緊身衣，缺乏鍛煉；6）精神因素—精神抑郁或過度緊張，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂；,,臨床表現(xiàn),乳

2、腺腫塊 ： 無痛性的腫塊 乳頭溢液 : 血性、水樣或乳汁樣、漿液性、 混合性乳腺皮膚改變: 皮膚粘連 “酒窩征”、“橘 皮征”乳頭和乳暈異常: 乳頭回縮凹陷 乳頭糜爛乳房疼痛: 炎性乳癌和晚期的乳腺癌,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),,,,,,,懷疑乳腺癌可做哪些檢查,乳腺X線（鉬靶片）：乳腺癌普查及隨訪過程中最常用的標(biāo)準(zhǔn)方法，可發(fā)現(xiàn)以鈣化為主要表現(xiàn)的早期乳腺癌；超聲：可與鉬靶檢查互為補(bǔ)充，作為乳腺癌早期診斷的主要手段，對致密性乳

3、腺優(yōu)于鉬靶；磁共振：增強(qiáng)可以鑒別乳腺良惡性病變，可以用于評估乳腺癌的病變范圍，可以檢出一部分不以鈣化為表現(xiàn)的導(dǎo)管原位癌；,,,,什么是BI-RADS,BI-RADS ：Breast Imaging – ReportAnd Data System乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)由美國放射學(xué)會（ACR）于1993年創(chuàng)立，1997年第三版，2003年第四版，2013年第五版 目的： 規(guī)范乳腺影像報告，減少影像描寫的混淆，對普查進(jìn)行監(jiān)測，為臨床

4、提供治療方案的參考意見。,BI-RADS分級（2013年第五版）,,確診乳腺癌通過哪些方法,空心針穿刺細(xì)針穿刺腫塊切除活檢 所取組織必須提供足夠的標(biāo)本用于觀察有無癌細(xì)胞并且能進(jìn)一步進(jìn)行乳腺相關(guān)免疫組化檢查如ER、PR、her-2。,確診后還需明確哪些情況,屬于何種類型屬于哪一期,乳腺癌的病理分類,1.非浸潤性癌（1）導(dǎo)管內(nèi)癌：（2）小葉原位癌2.早期浸潤性癌（1）導(dǎo)管內(nèi)癌伴有早期浸潤（2）小葉癌早期浸潤3.浸潤性癌

5、（1）浸潤性非特殊癌 浸潤性導(dǎo)管癌 浸潤性小葉癌,乳腺癌的病理分類,（2）浸潤性特殊型癌 髓樣癌、小管癌、粘液癌、乳頭狀癌等 （3）其他罕見癌 分泌性癌、富脂質(zhì)癌、印戒細(xì)胞癌等（4）特殊形式的乳腺癌 炎性乳腺癌、副乳腺癌、男性乳腺癌,乳腺癌的分子分型,乳腺癌的分子分型與內(nèi)科治療方法,Luminar A/BER（+）和/或PR（+）,Her-2 陽性,所有類型MBC受體三陰性,TNM分期,0期：TisN0M0I期：T1

6、N0M0ⅡA期： T0-1N1M0， T2N0M0ⅡB期：T2N1M0，T3N0M0ⅢA期： T0-2N2M0， T3N1-2M0ⅢB期：T4N0-2M0ⅢC期：任何T，N3M0Ⅳ期：任何T，任何N，M1,TNM分期,明確分期需明確哪些情況,T 即原發(fā)腫瘤大小N 指區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（腋窩、同側(cè)鎖骨上下窩、內(nèi)乳淋巴結(jié)）M有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（一般T3N1以上需進(jìn)一步檢查）,主要的區(qū)域淋巴引流路線：,1、腋窩淋巴結(jié)；2、胸肌間淋

7、巴結(jié)；3、內(nèi)乳淋巴結(jié)；4、鎖骨上淋巴結(jié)； 5、兩側(cè)交通路線2連接兩側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)）,,綜上，應(yīng)根據(jù)腫瘤類型、分子分型、TNM分期等情況綜合制定治療方案,乳腺癌有哪些治療方法,手術(shù) 化療 放療 內(nèi)分泌治療 靶向治療,哪些患者可以手術(shù)治療,非浸潤性乳腺癌（原位癌）部分浸潤性乳腺癌（IIa、IIb、T3N1M0）,乳腺癌有哪些手術(shù)方式,保乳手術(shù)乳腺癌改良根治術(shù),術(shù)后有哪些輔助治療方法,輔助化療輔助內(nèi)

8、分泌治療輔助放療輔助靶向治療,術(shù)后選擇輔助治療方法的主要根據(jù),術(shù)后病理結(jié)果:腫塊大小、病理類型、病理分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯、ER、PR、HER-2、KI-67,乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素,乳腺腫塊直徑大于1cmER/PR陰性病理分級為II-III級HER-2陽性脈管癌栓陽性年齡<35歲,哪些人需術(shù)后輔助化療,所有腫塊>1cm，或淋巴結(jié)陽性<1cm患者，因分子分型或者其他復(fù)發(fā)高危因素不同而有所不同，部分

9、尚有爭議，可有個體化選擇，需咨詢腫瘤專科醫(yī)師。,輔助化療主要有哪些藥物,阿霉素表阿霉素環(huán)磷酰胺甲氨蝶呤氟尿嘧啶紫杉醇多西他賽卡鉑（一般不用，僅在需與赫賽汀聯(lián)用時）,哪些人需術(shù)后放療,所有保乳手術(shù)患者（部分70歲以上患者可咨詢醫(yī)生），具體照射范圍根據(jù)分期有所不同，可咨詢放療科醫(yī)生；部分改良根治術(shù)后患者： 腫塊>5cm 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)>=4個 切緣陽性/切緣近（<1mm） 部分高危因素較多

10、的1-3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者,放療范圍選擇,全乳放療（保乳術(shù)后）胸壁鎖骨上下淋巴結(jié)腋窩（腋窩淋巴結(jié)清掃者，不常規(guī)推薦）,哪些人需術(shù)后內(nèi)分泌治療,幾乎所有ER或/和PR陽性患者包括ER陽性原位癌,內(nèi)分泌治療藥物選擇,絕經(jīng)前： 三苯氧胺*5年 對部分有復(fù)發(fā)高危因素患者，可選擇： 諾雷德+三苯氧胺 諾雷德+芳香化酶抑制劑 三苯氧胺*10年,內(nèi)分泌治療藥物選擇,絕經(jīng)后患者： 芳香化酶抑制劑*5-10年

11、三種芳香化酶抑制劑（來曲唑、阿那曲唑、依西美坦）抗腫瘤作用及毒性反應(yīng)基本相似注意：使用前需確認(rèn)是否為絕經(jīng)后狀態(tài),絕經(jīng)的定義,1. 雙側(cè)卵巢切除術(shù)后；2. 年齡≥60歲；3. 年齡<60歲，且在沒有化療和服用他莫昔芬、托瑞米芬和卵巢功能抑制治療的情況下停經(jīng) 1年以上，同時血FSH及雌二醇水平符合絕經(jīng)后的范圍；而正在服用他莫昔芬、托瑞米芬，年齡<60歲的停經(jīng)患者，必須連續(xù)檢測血FSH及雌二醇水平符合絕經(jīng)后的范圍。注意：正

12、在接受LHRH激動藥或者拮抗藥治療的患者無法判斷是否絕經(jīng)； 正在接受輔助化療患者，停經(jīng)不能作為判斷絕經(jīng)的依據(jù),哪些人需術(shù)后靶向治療,所有腫瘤>1cm或淋巴結(jié)陽性且HER-2陽性的乳腺癌患者對于腫瘤0.6-1cm且淋巴結(jié)陰性而HER-2陽性患者，因結(jié)合其他高危因素及免疫組化結(jié)果而選擇個體化治療。,輔助靶向治療方案,赫賽汀 6mg/kg（首劑8mg/kg）每三周一次，持續(xù)一年赫賽汀 2mg/kg（首劑4mg/kg）每周一次，持續(xù)一

13、年,術(shù)后如何監(jiān)測,乳腺癌的復(fù)發(fā)高峰出現(xiàn)在術(shù)后2-3年,,Saphner T et al, J Clin Oncol 1996; 14:2738-2746.,,超過 2/3 的乳腺癌復(fù)發(fā)為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(61%-75%)5年生存率 41.3%,對側(cè)乳腺癌(9%-11%)5年生存率83.4%,局部復(fù)發(fā)(16%-28%)5年生存率 59.3%,,,,BIG = Breast International Group.Ba

14、um et al. Lancet. 2002;359:2131.Thürlimann et al. N Engl J Med. 2005;363:2747.,不能手術(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)患者如何治療,首先應(yīng)全面評估： 年齡 月經(jīng)狀態(tài) 病變范圍及發(fā)展速度 ER/PR/HER-2狀態(tài) 術(shù)后至復(fù)發(fā)時間,全面評估應(yīng)做哪些檢查,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療方法,內(nèi)分泌治療，適用于激素受體陽性患者；

15、化療：可用于任何乳腺癌患者；靶向治療：不同靶向藥物有不同的適用人群；放療:適用于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且需要及時干預(yù)患者；,哪些人可以選擇內(nèi)分泌治療,ER和／或PR陽性患者年齡＞35歲無病生存期（DFS) ＞2年骨和軟組織轉(zhuǎn)移；無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移,內(nèi)分泌治療的好處,改變腫瘤的內(nèi)環(huán)境來抑制其生長對正常細(xì)胞影響小，副作用小2～8周起效，緩解期長不需要升白、止吐等支持治療治療費(fèi)用較低,內(nèi)分泌治療藥物有哪些,月經(jīng)狀況

16、 治療藥物 絕經(jīng)前 戈舍瑞林 亮丙瑞林 絕經(jīng)后 瑞寧得 來曲唑 依西美坦 各種年齡 他莫昔芬，托瑞米芬、孕激素

17、，氟維司群,如何使用內(nèi)分泌治療藥物,一線,二線,三線,TAM,孕激素,雄激素,AI,TAM,孕激素,,輔助,AI,孕激素 ?,氟維司群 ?,TAM ?,,,,,,,1985~,2002~,,依維莫司？,哪些人應(yīng)該首選化療,ER和PR均陰性病變發(fā)展迅速內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，如肝、肺廣泛轉(zhuǎn)移無病生存期（DFS）＜2年既往內(nèi)分泌治療無效,化療的特點,阻斷腫瘤復(fù)制來殺死腫瘤細(xì)胞能用于所有乳腺癌患者對正常細(xì)胞有殺傷，副作用大 起效比較快（1～2

18、周起效），緩解期短常需要升白、止吐等支持治療治療費(fèi)用一般較高,選擇聯(lián)合化療還是單藥?,優(yōu)先選擇聯(lián)合化療①有廣泛轉(zhuǎn)移②有臨床癥狀，需要快速控制病情③腫瘤進(jìn)展迅速④威脅生命的轉(zhuǎn)移⑤患者的耐受性較好優(yōu)先考慮單藥化療①無重要臟器轉(zhuǎn)移②無臨床癥狀③轉(zhuǎn)移部位少,,輔助,,首選,,蒽環(huán),蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類 AT,蒽環(huán)類CAF、CEFAC、EC,未化療,,,CMF,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌化療藥物選擇原則,多西他賽聯(lián)合卡培他濱 TX

19、紫杉醇吉聯(lián)合吉西他濱 GP,,或,,蒽環(huán)類及紫杉類治療失敗,卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱、鉑類、伊沙匹隆 、ABX,,,乳腺癌有哪些靶向治療藥物,適用于HER-2陽性患者： 曲妥珠單抗、拉帕替尼、帕妥珠單抗可以用于HER-2陰性患者的靶向藥物： 貝伐單抗可以扭轉(zhuǎn)內(nèi)分泌耐藥靶向藥物： 依維莫司,乳腺癌的預(yù)后,乳腺癌的五年生存率 I期 90-95% II期 70-80％