乳腺癌基礎(chǔ)知識

1、乳腺癌,,Internal use only,Agenda,發(fā)生分布危險因素發(fā)展局部轉(zhuǎn)移分期預后治療,Internal use only,發(fā)生,Internal use only,發(fā)病情況：世界,全球每年約有120萬名婦女患乳腺癌，50萬人死于乳腺癌,Internal use only,發(fā)病情況：世界,Internal use only,發(fā)病情況：中國,,Internal use only,發(fā)病情況：中國,,Intern

2、al use only,發(fā)生部位,乳頭b.儲乳竇1-3.各級輸乳管4.腺泡,Internal use only,癌的發(fā)生,隱匿期：6-12 年癌前病變、隱匿癌：20%癌前病變,Internal use only,危險因素,雌激素初潮絕經(jīng)40歲前卵巢切除初產(chǎn)年齡>35歲哺乳,,身高酒精高熱量飲食肥胖脂肪細胞富含芳香化酶,Internal use only,危險因素：口服避孕藥,Internal use

3、only,危險因素：激素替代治療,Internal use only,危險因素：家族史,Internal use only,發(fā)展,Internal use only,臨床階段,可觸及：淺表腫塊：1cm深部腫塊：2cm鉬靶攝片：<1cm,腫瘤大小與轉(zhuǎn)移和預后密切相關(guān)：提前12個月發(fā)現(xiàn)腫瘤可以使轉(zhuǎn)移減少1/3,Internal use only,生長速度,Internal use only,生長部位,雙側(cè)：1-2%　多灶

4、性：2cm:23%,Internal use only,淋巴轉(zhuǎn)移,75%向腋窩轉(zhuǎn)移25%向乳內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移,Internal use only,腋窩淋巴轉(zhuǎn)移,,,Internal use only,腋窩淋巴轉(zhuǎn)移,,,腋窩淋巴結(jié)陽性患者比例,腫瘤大小,Internal use only,腋窩淋巴轉(zhuǎn)移,Internal use only,乳內(nèi)側(cè)淋巴轉(zhuǎn)移,,,Internal use only,遠處轉(zhuǎn)移：與原發(fā)灶大小的關(guān)系,Internal

5、use only,遠處轉(zhuǎn)移：分布,Internal use only,遠處轉(zhuǎn)移： 死因,廣泛擴散臟器衰竭：心、肺、肝平均26月腦轉(zhuǎn)移：3-6月局部浸潤：胸甲癌Anne d’Autriche,Internal use only,TNM分期,T-原發(fā)腫瘤T is:原位癌T1:5cmT4:侵潤胸壁或皮膚,Internal use only,TNM分期,N-淋巴結(jié)(臨床分期)N0:無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不固定

6、N2:同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，固定N3:同側(cè)鎖骨下/鎖骨上/乳內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,Internal use only,TNM分期,N-淋巴結(jié)(病理分期)N0:無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1:1-3個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或乳內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移N2:4-9個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或乳內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)臨床轉(zhuǎn)移N3:≥10個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或同側(cè)鎖骨下/鎖骨上，或乳內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,Internal use only,TNM分期,M-遠處轉(zhuǎn)移M0:無遠處轉(zhuǎn)

7、移M1:有遠處轉(zhuǎn)移,Internal use only,TNM分期,Internal use only,預后,Internal use only,預后：N-M0,Internal use only,預后：N-M0,Internal use only,預后：N+M0,Internal use only,預后：M+,復發(fā)／轉(zhuǎn)移時間5年數(shù)量和部位腫瘤大小CEA,CA15.3,Internal use only,預后,Internal

8、 use only,治療,Internal use only,,手術(shù)放療內(nèi)分泌治療化療靶向治療,Internal use only,手術(shù)策略,原位癌：局部切除早期： 保乳手術(shù)進展期：根治性手術(shù) 或新輔助化療，腫瘤明顯縮小后保乳晚期： 保守性治療,Internal use only,乳腺癌根治術(shù),適應癥：進展期包括大部分Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌禁忌：有遠處轉(zhuǎn)移有重大疾病不能耐受手術(shù)一般情況太差,Inte

9、rnal use only,改良根治術(shù),多年大量臨床資料證明其療效與根治術(shù)無統(tǒng)計學差異術(shù)后并發(fā)癥和外觀都優(yōu)于根治術(shù)目前有取代標準根治術(shù)的趨勢胸肌受侵犯者不適合行改良根治,Internal use only,乳腺區(qū)域切除+腋窩淋巴結(jié)清掃（保乳術(shù)）,適應癥：T<3cm新輔助化療后腫塊小于2cm者禁忌：多發(fā)性病灶中央?yún)^(qū)病灶乳房體積過小,Internal use only,單純?nèi)榉壳谐g(shù),適應癥：一般情況不佳無法耐受根

10、治術(shù) 姑息性晚期乳腺癌治療特殊類型的乳癌葉狀囊肉瘤,Internal use only,術(shù)后局部復發(fā),Internal use only,術(shù)后復發(fā),Internal use only,輔助治療：次序,化療,內(nèi)分泌藥,放療,,Internal use only,放療,根治術(shù)后的輔助放療適應癥(醫(yī)政司-診治規(guī)范)T分期 腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù) 病變部位 放療部位TI T2 O 外側(cè)

11、不放療Tl T2 0 內(nèi)側(cè)、中央 內(nèi)乳、鎖骨區(qū)TI T2 1—3 任何象限 內(nèi)乳、鎖骨區(qū)T3 T4 任何數(shù) 任何象限 內(nèi)乳、鎖骨區(qū)、胸壁任何 T N2 任何象限 內(nèi)乳、鎖骨區(qū)、腋窩、胸壁,Internal use only,放療,保乳術(shù)后腋窩淋巴結(jié)狀況 病變部位 放療照射部位腋窩未清掃淋巴結(jié)

12、 任何象限 乳腺、鎖骨區(qū)、內(nèi)乳、腋窩 腋窩清掃淋巴結(jié)(一) 外象限病變 乳腺 內(nèi)象限病變 乳腺、鎖骨區(qū)、內(nèi)乳腋窩清掃淋巴結(jié)(十) 任何象限 乳腺、鎖骨區(qū)、內(nèi)乳、腋窩,Internal use only,化療,乳腺癌是實體瘤中對化療比較有效的。除臨床常用的一些藥物如環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶和氨甲喋呤外，新近

13、開發(fā)的藥物如諾維本、紫杉醇及希羅達等也越來越廣泛地應用在乳腺癌的化療方案中。常用方案：CMFAC/EC CAF CEFTAC FEC+TAC+T+H,Internal use only,CMF > Nil6CMF=4AC含蒽環(huán)類藥的方案(eg CAF)>CMF年復發(fā)風險降低12%年死亡風險降低11%,輔助化療效果,Internal use only,輔助化療效果,Internal use only,+T3

14、FEC+3T>6FECTAC>FAC,輔助化療效果,Internal use only,HER2/neu+:+Herceptin,輔助化療效果,Internal use only,內(nèi)分泌治療,激素依賴性腫瘤：正常乳腺發(fā)育需要雌、孕、雄性激素的協(xié)調(diào)作用。乳腺發(fā)生癌變后可保留部分或全部激素受體功能，影響腫瘤細胞的生長繁殖。促進乳癌細胞生長的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。內(nèi)分泌治療的目的就是要降低或消除

15、體內(nèi)雌激素水平。,Internal use only,內(nèi)分泌治療：分類,非藥物治療：手術(shù) 切除卵巢、腎上腺、垂體放療 照射雙側(cè)卵巢藥物治療：,Internal use only,內(nèi)分泌治療,抗芳香化酶藥,腎上腺脂肪肌肉肝腫瘤,孕激素,芳香化酶,腫瘤,受體,雌激素,卵巢,垂體,下丘腦,LHRH類似物,LHRH,三苯氧胺,,,,,,,,,,,,,,,,,Internal use only,LH-RH類似物,與LHR

16、H競爭腺垂體的LHRH受體，減少促黃體素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌，從而使雌激素水平降低。適應癥：絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期的病人有效率：絕經(jīng)前32％～50％（ER＋病人療效較好）,Internal use only,諾雷得 3.6mg,每月一次皮下注射亮丙瑞林（leuprorelin） 3.75mg,每月一次皮下注射副作用：60％的病人面部潮紅起效時間：1個月閉經(jīng)率近100

17、％,LH-RH類似物,Internal use only,抗雌激素藥物,三苯氧胺（ Tamoxifen） 與雌二醇競爭受體形成的Tam－受體復合物可以降低癌細胞的活性作用，使腫瘤細胞停滯于G1期，減少S期比例。除了直接抑制作用外：抑制體內(nèi)主要的循環(huán)雌激素形式－硫酸雌酮去硫酸化，顯著降低游離的雌二醇提高性激素結(jié)合蛋白，使循環(huán)中的雌二醇進一步降低促進白介素－2的生成，提高自然殺傷細胞和巨噬細胞的細胞毒作用這可能說明TAM對絕經(jīng)后婦女

18、的高度抗瘤活性和對ER－病人部分有效的機理,Internal use only,抗雌激素藥物,TAM除了在正常組織和腫瘤組織中競爭性抑制雌二醇與ER結(jié)合外，還是ER的部分激動劑。起效時間：4～12周適應癥：ER陽性的病人 ER陽性的病人有效率50～70％ ER陰性的病人有效率5～10％副作用：血栓形成 約3％ 子宮內(nèi)膜癌

19、 約0.5％ 短時間惡心和潮熱，一過性血小板減少,Internal use only,TAM 療效,EBCTCG:TAM對于絕經(jīng)前、絕經(jīng)后的早期乳腺癌均有效。使ER＋病人年復發(fā)風險下降38%,年死亡風險下降31%。絕經(jīng)后及受體陽性病人更為受益，用藥1，2，5年，其復發(fā)危險性降低的比例分別為21％、28％和50％（P<0,00001）因此，推薦TAM的最佳給藥時間為5年,Internal use only,

20、TAM 療效: ER+早期,Internal use only,孕激素類,抑制下丘腦促性腺激素釋放素，從而抑制促卵泡激素和促黃體激素分泌，減少雌激素生成。誘導肝 ? 還原酶，加速體內(nèi)雄激素降解，雌激素合成減少。與PR結(jié)合后競爭性抑制雌二醇與雌激素受體的相互結(jié)合抑制ER在細胞核內(nèi)的積聚。降低I L－6水平，從而改善晚期病人的惡液質(zhì)狀況。,Internal use only,孕激素類,藥物：甲羥孕酮 前4～6周1000mg/日，然

21、后減 量為500mg/日 甲地孕酮 40mg/次，4次/日適應癥：絕經(jīng)后病人有效率：總緩解率約28％（14～56％）。絕經(jīng)10年以上50％，不足5年20％。 副作用：肥胖、體液潴留、高血糖、高血壓,Internal use only,芳香化酶抑制劑,芳香化酶：是細胞色素P－450酶的一種，是絕經(jīng)后婦女體內(nèi)出產(chǎn)生雌激素的關(guān)鍵酶

22、。該酶廣泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和腫瘤組織中，催化雄烯二酮和睪丸酮等雄性激素轉(zhuǎn)化成雌二醇和雌酮絕經(jīng)后婦女的雌激素70％以上來自腎上腺產(chǎn)生的雄激素前體經(jīng)芳香化酶作用而生成。芳香化酶抑制劑能阻斷95～98％的芳香化酶活性，從而降低體內(nèi)雌激素水平。,Internal use only,芳香化酶抑制劑,芳香化酶抑制劑,Internal use only,早期癌內(nèi)分泌輔助治療分類起始替換序貫,芳香化酶抑制劑,Internal us

23、e only,芳香化酶抑制劑分類,Internal use only,三類芳香化酶抑制劑比較,Internal use only,三種第三代芳香化酶抑制劑,Internal use only,,,,瑞寧得(ANA),弗隆(LET),阿諾新(EXE),結(jié)構(gòu),心腦血管副反應* ANA=TAM LET>TAM EXE > TAM*趨勢,半衰期

24、 ~ 2 天 ~ 2–4 天 ~ 1 天,對皮質(zhì)激素的影響 No Yes No,雄激素類代謝物

25、 No No Yes,明顯的藥物相互作用 No No Yes,第三代芳香化酶抑制劑的比較,,,,,NC,CN,,

26、N,,N,,N,,,,,,,,,,,,,CH2,O,,,N,,N,H3C,CH3,NC,,N,CH3,CN,H3C,O,Internal use only,第三代芳香化酶抑制劑臨床資料,,,,,Internal use only,適應癥比較,,Internal use only,無遠處轉(zhuǎn)移的侵潤性癌的全身輔助治療原則：NCCN,Internal use only,內(nèi)分泌輔助治療,Internal use only,遠處轉(zhuǎn)移的治療,局部急

27、癥,手術(shù)/放療,激素受體-,否,內(nèi)分泌治療抵抗,激素受體+,內(nèi)分泌治療應答率30-60%,是,亞急癥,化療應答率40-70%,,,,,,,,,Internal use only,遠處轉(zhuǎn)移的內(nèi)分泌治療,Internal use only,遠處轉(zhuǎn)移的內(nèi)分泌治療,Internal use only,St Gallen Consensus,Internal use only,St Gallen Consensus,低風險：淋巴結(jié)陰性并符

28、合下列所有特征：pT ≤ 2cmI 級（組織學）無腫瘤周圍血管浸潤HER2/neu無過度表達≥ 35歲,Internal use only,St Gallen Consensus,中風險：淋巴結(jié)陰性并符合下列至少一項特征pT>2cm2-3級（組織學）有腫瘤周圍血管浸潤HER2/neu過度表達<35歲淋巴結(jié)陽性（1-3個）無HER2/neu過度表達,Internal use only,St Gal