乳腺癌診治進(jìn)展

1、乳腺癌診治進(jìn)展,本溪市中心醫(yī)院普外腫瘤科 李井野,一、概述 乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實體腫瘤之一。,二、診斷 （一）臨床表現(xiàn) 1、乳腺腫塊 2、乳頭溢液 3、皮膚改變 4、乳頭異常 5、腋窩淋巴結(jié)腫大,（二）乳腺觸診（三）影像學(xué)檢查 1、乳腺鉬鈀

2、X線檢查 對35歲以下，無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議進(jìn)行乳腺X線檢查。 2、乳腺超聲 3、乳腺磁共振檢查可用于乳腺癌分期評估，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。,三、治療 （一）治療原則 乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。 1、非浸潤性乳腺

3、癌的治療 （1）小葉原位癌 （2）導(dǎo)管原位癌,2、浸潤性乳腺癌的治療 （1）保乳手術(shù)加放射治療，輔以化療、內(nèi)分泌治療。 （2）乳腺癌改良根治術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建，放、化療、內(nèi)分泌治療； （3）全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進(jìn)行乳房重建、放化療、內(nèi)分泌治療。 （4）老年人乳腺癌：局部擴(kuò)大切除或全乳切除，受體陽性患者需進(jìn)行內(nèi)分泌治療，視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。,（二）手術(shù)治療

4、 1、手術(shù)治療原則乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。 2、乳腺手術(shù) （1）乳房切除手術(shù)。 主要采用的是乳腺癌改良根治術(shù)。 （2）保留乳房手術(shù) 嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證，實施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具備保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù)，保證切緣陰性。,3、腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù) （1）乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢 前哨淋巴結(jié)：最先接受腫瘤淋巴引流，最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。 （

5、2）腋窩淋巴結(jié)清掃4、即刻（工期）乳房修復(fù)與重建手術(shù),（三）放射治療 1、早期乳腺癌保乳手術(shù)后放射治療 2、乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療適應(yīng)證： （1）原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。 （2）腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個。 （3）T1、T2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個，包含某一項高危復(fù)發(fā)因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2過表達(dá)

6、等）的患者，可以考慮術(shù)后放射治療。,3、乳腺癌新輔助化療后，改良根治術(shù)后放射治療。 4、乳癌根治術(shù)后或改良根治術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的放射治療。,（四）化療 1、晚期乳癌化療 （1）下列情況首選化療： ①年齡小于35歲； ②疾病進(jìn)展迅速，需要迅速緩解癥狀； ③ER/PR陰性； ④存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。,2、可手術(shù)治療的乳腺癌輔助化療 （1）適應(yīng)證 ①腋窩淋

7、巴結(jié)陽性 ②對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（1-3個）的絕經(jīng)后患者如果具有受體陽性、Her-2陰性、腫瘤較小，腫瘤分級I級等其它多項預(yù)后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內(nèi)分泌治療。,③對淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險因素的患者（患者年齡<35歲，腫瘤直徑≥2cm，分級II～I(xiàn)II級，脈管瘤栓，Her-2陽性，ER/PR陰性。 3、新輔助化療 新輔助化療是指為降低腫瘤

8、臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術(shù)前首先進(jìn)行化療。,（五）、內(nèi)分泌治療 1、晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療 （1）首先內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證 ①患者年齡大于35歲； ②僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移； ③或存在無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移； ④ ER和/或PR陰性。,2、輔助內(nèi)分泌治療 適應(yīng)證：激素受體陽性的早期乳腺癌。,（六）靶向治療 分子靶向藥物通過阻斷

9、腫瘤細(xì)胞的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，來控制細(xì)胞基因表達(dá)的改變，而產(chǎn)生抑制或殺死腫瘤細(xì)胞。目前，針對HER-2陽性的乳腺癌患者可進(jìn)行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。,乳腺癌分類治療策略,根據(jù)激素受體，HER-2和Ki67狀態(tài)乳腺癌分為五類： ①Luminal A型 ②Luminal B型 ③HER-2型 ④三陰性型 ⑤其它特殊類型,Luminal A型：ER、PR陽性，HER-2陰性，Ki67<14% Lumina

10、l B型：分二個亞型 ①ER、PR陽性，HER-2陰性，Ki67<15% ②ER、PR陽性，HER-2陰性過表達(dá) HER-2陽性型：HER-2過表達(dá)，ER、PR陰性 三陰性型：ER、PR陰性，HER-2陰性,Luminal A型乳腺癌通常存在內(nèi)分泌依賴，化療敏感性差，Luminal B型，雖然ER陽性，但內(nèi)分泌依賴性差，需要化療phone三陰性乳腺癌不依賴內(nèi)分泌治療，目前沒有明確有效的分子靶向治療，更需要化療

11、，HER-2陰性型適合靶向治療。,新輔助內(nèi)分泌治療,乳腺導(dǎo)管原位癌（DCIS）,1、DCIS的局部治療 （1）乳房切除術(shù) （2）乳房切除術(shù)后是否需放療 （3）保乳手術(shù)加放療 2、DCIS的綜合治療,乳腺小葉原位癌（LCIS）（LCIS）是起源于小葉和末稍導(dǎo)管的非浸潤性病變，到底是癌前病變，還是患乳腺癌的危險因素，仍在爭論中。 1、LCIS的臨床特點 2、外科治療 LCIS病人雙側(cè)乳腺癌的風(fēng)險接近均等

12、，處理原則包括：觀察、三苯氧胺治療，預(yù)防性乳房切除。 （1）預(yù)防性乳房切除 （2）空芯針或切除活檢發(fā)現(xiàn)的LCIS,炎性乳腺癌,1、診斷標(biāo)準(zhǔn)2、治療（1）新輔助化療：（2）局部治療：應(yīng)在手術(shù)后進(jìn)行放療。（3）靶向治療：（4）內(nèi)分泌治療：,隱匿性乳腺癌診斷與治療,1、定義：以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)表現(xiàn)，臨床體檢，超聲及鑰鈀X線，檢查均未能發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)病灶的一組乳腺癌。2、輔助檢查3、診斷：腋窩腫物切除活檢是確診本病的主要方

13、法。4、治療（1）腋窩的處理（2）乳房的處理：①可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶②未發(fā)現(xiàn)乳腺發(fā)灶5、預(yù)后：,乳腺Paget病診斷及治療,1、定義：乳頭潰瘍及下部的惡性腫瘤。2、臨床表現(xiàn)：3、診斷：確診依靠乳頭乳暈皮膚全層活檢。4、治療全乳切除是Pagct病標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案，不論是否伴有乳腺腫瘤。近些年逐漸出現(xiàn)保乳手術(shù)：全乳頭切除，乳頭、乳暈復(fù)合體切除，以及單純中央?yún)^(qū)切除。術(shù)后治療：依據(jù)TNM分期，ER、PR、HER-2狀態(tài)制定治療方案，化療、

14、內(nèi)分泌治療，靶向治療、放療。,乳腺葉狀腫瘤診斷與治療,分為良性、交界性和惡性三種。 1、診斷空芯針穿刺活檢是較好的診斷方法。 2、治療 （1）手術(shù)治療 常用的術(shù)式為乳腺區(qū)段切除，乳腺擴(kuò)大區(qū)段切除和單乳切除。 （2）輔助放化療 （3）靶向與內(nèi)分泌治療,男性乳腺癌的綜合治療,1、危險因素 2、臨床特征 3、外科手術(shù)治療 長期以來，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)是乳癌根治術(shù)或改良根治術(shù)，不宜行保乳手術(shù)。 4、放射治療 5