大腸癌的診治進展

1、大腸癌診治進展,伍洪彬 眉山三醫(yī)院●腫瘤醫(yī)院,大腸癌診治進展,大腸癌發(fā)病狀況及治療現(xiàn)狀定義及臨床表現(xiàn)術前診斷及分期手術治療綜合治療,全球2002年大腸癌,發(fā)病,102.3萬,52.9萬,280 萬,51.8%,死亡,現(xiàn)患,死亡/發(fā)病比：,發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結直腸癌、胃癌,死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌,WHO 2002統(tǒng)計資料,大腸癌發(fā)病狀況及治療現(xiàn)狀,美國2008年： 新發(fā)

2、病例 148,810 死亡病例 49,960 常見腫瘤第3位 腫瘤致死第3位 死亡/發(fā)病比 33.6%,資料來源：Jemal. CA Cancer J Clin. 2008;58:71.,診斷分期,局部侵犯,中國結直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第4位 死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第4位 結

3、直腸死亡/發(fā)病比 57.5% 每年近10萬患者死于結直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加,萬（人數(shù)）,年份,中國每年 10 萬以上患者死于結直腸癌,* 楊玲等. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2005；22（4）：218-231,,,,WHO 2002統(tǒng)計資料,,美國不同治療分期死亡率,大腸,大腸癌(colorectal cancer,CRC）：也稱為結直腸癌，是指大腸粘膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變，預后不良，死亡率

4、較高，是我國常見的惡性腫瘤之一。,定義,,臨床表現(xiàn),早期結直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)下列癥狀：1．排便習慣改變。2．大便性狀改變（變細、血便、黏液便等）。3．腹痛或腹部不適。4．腹部腫塊。5．腸梗阻。6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱。,,體格檢查,1．一般狀況評價、全身淺表淋巴結情況。2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波、腹部腫塊。3．直腸指檢：凡疑似結直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指診。了解腫

5、瘤大小、質地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關系等。指檢時必須仔細觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。,分型,大體分型 1、潰瘍型.2、隆起型.3、浸潤型組織分型 1、腺癌（管狀腺癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌）2、未分化癌3、腺鱗癌4、鱗狀細胞癌5、小細胞癌6、類癌,浸潤型,隆起型,潰瘍型,X線氣鋇雙重造影(疑有腸梗阻的患者應當謹慎選擇)結腸鏡腸鏡+鈦夾X線

6、定位超聲內鏡(推薦為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查)組織活檢CT，MRI( 術前分期 肝轉移病灶的評價 疑腹膜及肝被膜下病灶)CEA、CA199（建議CA242、CA72-4 肝轉移AFP 卵巢轉移CA125）螺旋CT三維重建及虛擬內鏡PET-CT(不推薦常規(guī)使用，但對于常規(guī)檢查無法明確的轉移復發(fā)病灶可作為有效的輔助檢查。 ),術前檢查,所有疑似結直腸癌患者均推薦纖維結腸鏡或電子結腸鏡檢查，但以下情況除外：1.一般狀況

7、不佳，難以耐受；2.急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內廣泛粘連以及完全性腸梗阻；3.肛周或嚴重腸道感染、放射性腸炎；4.婦女妊娠期和月經期。,X線氣鋇雙重造影,,結腸腫瘤,結腸鏡,CT檢查—降結腸腫瘤,,充盈缺損,,腸壁增厚,,充盈缺損,,腸壁增厚,CT檢查—直腸腫瘤,,充盈缺損,,腸壁增厚,,腸壁增厚,,腸壁增厚,,,,Tumour to mesorectal fascia < 2mm,Tumour to mesorectal f

8、ascia > 2mm,MRI檢查,,腫瘤,,腫瘤,螺旋CT三維重建及虛擬內鏡,,三維重建,虛擬內鏡,PET/CT,T分期,Tx    原發(fā)腫瘤無法評價T0    無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis    原位癌：局限于上皮內或侵犯黏膜固有層T1    腫瘤侵犯黏膜下層T2    腫瘤侵犯

9、固有肌層T3    腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織T4a   腫瘤穿透腹膜臟層T4b   腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構,N分期,區(qū)域淋巴結無法評價N0    無區(qū)域淋巴結轉移N1    有1-3枚區(qū)域淋巴結轉移N1a   有1枚區(qū)域淋巴結轉移

10、N1b   有2-3枚區(qū)域淋巴結轉移N1c   漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內有腫瘤種植（TD, tumor deposit），無區(qū)域淋巴結轉移N2    有4枚以上區(qū)域淋巴結轉移N2a   4-6枚區(qū)域淋巴結轉移N2b   7枚及更多區(qū)域淋巴結轉移,M分期,M0   無遠

11、處轉移M1   有遠處轉移M1a  遠處轉移局限于單個器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結）M1b  遠處轉移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉移,注：1.cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助（術前）治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經治療獲得一段無瘤間期后復發(fā)的患者（rTNM）。

12、2.腫瘤肉眼上與其他器官或結構粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤，而PN則用以表示神經浸潤（可以是部位特異性的）。3.Dukes B期包括預后較好（T3N0M0）和預后較差（T4N0M0）兩類患者，Dukes C期也同樣（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。,分期說明,只少取足12枚淋巴結才能準確判斷病理分期

13、淋巴結外腫瘤種植（ENTD)：指腫瘤周圍的種植結節(jié)或衛(wèi)星結節(jié)。被劃分為N1c，該結節(jié)不列為淋巴結計數(shù)。如：脂肪垂上癌結節(jié)。該結節(jié)提示預后不佳。文獻報道pN0不伴TD五年生存率可達91.5%，而伴TD僅為37.0%。,分期(Stage),META分析: T分期: EUS和MRI對敏感度相似-94% EUS特異性86%;MRI特異性-69% N分期： EU

14、S和MRI敏感性-67% 特異性-77% CT不能作為T和N分期的可靠指標,直腸癌T分期,生物學模式 生物- 社會- 心理模式根治癌腫 挽救生命 根除癌腫 改善生活,,,大腸癌外科治療觀念轉變,（1）全面探查，由遠及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關腸系膜和主要血管淋巴結和腫瘤臨近臟器的情況。（2）建議切除足夠的腸

15、管，清掃區(qū)域淋巴結，整塊切除。（3）推薦銳性分離技術。（4）推薦由遠及近的手術清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。（5）推薦手術遵循無瘤原則。（6）推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。（7）如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，且已失去根治性手術機會，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。,結腸癌的手術治療原則,（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端2cm。下段直腸癌(距離肛門小于5cm)遠切緣距腫瘤1～2cm者，建議術中冰凍病理檢

16、查證實切緣陰性。（2）切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。（3）盡可能保留盆腔自主神經。（4）新輔助（術前）放化療后推薦間隔4～8周進行手術。（5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合臟器切除。（6）合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術的患者，建議剖腹探查。,直腸癌的手術治療原則,（7）對于已經引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手術，或造瘺術后Ⅱ期切除，或支架植入解

17、除梗阻后II期切除。 Ⅰ期切除吻合前推薦行術中腸道灌洗。 如估計吻合口瘺的風險較高，建議行Hartmann手術或Ⅰ期切除吻合及預防性腸造口。（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。,直腸癌的手術治療原則,淋巴結檢測數(shù)越高淋巴結檢測陽性率越高——————————————————,20 淋巴結

18、 48% N＋——————————————————————————,Christian Wittekind Institut für Pathologie UKL,結直腸癌切除后淋巴結檢測數(shù)與淋巴結檢測陽性率,完整的病理報告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細的病理診斷申請單，詳細描述手術所見及相關臨床輔助檢查結果并清楚標記淋巴結。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任

19、和配合是建立正確分期和指導臨床治療的基礎。,Christian Wittekind Institut für Pathologie UKL,pN0,pN1,pN2,1-10 73%11-20 80%>20 87%,1-10 67%11-40 74%>40 90%,1-3

20、5 43%>35 71%,Voyer et al., JCO 2003,淋巴結檢測數(shù)與結腸癌5年生存率關系,結腸鏡下電切右半結腸切除左半結腸切除乙狀結腸切除全結腸切除,傳統(tǒng)手術方式,直腸經肛局部切除腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles）經腹直腸癌切除術（Dixon）經腹直腸切除、近端造口、遠端封閉術（Hartmann),高頻電圈套法息肉切除術：適用5mm以上的隆起

21、型病變（I型）；熱活檢鉗除術：適用于5mm以下的隆起型及平坦型病變；內鏡下粘膜切除術（EMR）：適用于5mm以上20mm以下的平坦型病變。,鏡下電切,早期直腸癌(T1N0M0)如經肛門切除必須滿足如下要求：,（1）侵犯腸周徑＜30％；（2）腫瘤大?。?cm； （3）切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）； （4）活動，不固定；（5）距肛緣8cm以內；（6）僅適用于T1腫瘤；（7）內鏡下切除的息肉，伴癌浸潤或病理學不確定；（8）無

22、血管淋巴管浸潤（LVI）或神經浸潤；（9）高-中分化；（10）治療前影像學檢查無淋巴結腫大的證據(jù)。,注：局部切除標本必須由手術醫(yī)師展平、固定，標記方位后送病理檢查。,右半結腸切除術：適用于盲腸、升結腸、結腸肝曲的癌腫,橫半結腸切除術：適用于橫結腸癌左半結腸切除術：適用于結腸脾曲和降結腸癌乙狀結腸癌根治術：適用于乙狀結腸癌,Miles術：原則上適用于腹膜返折以下的直腸癌Dixon術：適用于距齒狀線5以上的直腸癌Hartmann

23、術：適用于因全身情況差不能耐受miles術或急性腸梗阻不宜行dixon術的直腸癌病人,結腸癌標本,,,系膜“扇形”切除,腫瘤,,直腸癌標本,,腫瘤,完整結腸系膜切除術（complete mesocolic excision, CME）全直腸系膜切除術（total mesorectal excision, TME）腹腔鏡輔助下的結、直腸切除術(Laparoscopic assisted operation，LAO)腹腔鏡結、直腸切

24、除術(Laparoscopic resection，LR)經肛門內鏡顯微手術（transanal endoscopic microsurgery, TEM）結腸袋肛管吻合術盆腔自主神經干保留根治術,新手術方式,最重要的進展 全直腸系膜切除術 結腸袋肛管吻合術 盆腔自主神經保留術 微創(chuàng)手術

25、 經自然孔道手術,Miles 手術不再是外科治療的“金標準”,1982年，英國Bill Heald 提出全直腸系膜切除術（total mesorectal excision, TME）20世紀90年代末，我國引入TME二十多年來，TME已逐漸被外科醫(yī)師所接受，在歐洲的有些國家已被認為是中低位直腸癌的外科治療的金標準,TME歷史的回顧,傳統(tǒng)的直腸解剖（無直腸系膜概念）直腸系膜是指盆筋膜臟層所包裹的直腸后方及兩側的脂

26、肪及其結締組織、血管和淋巴組織由于骨盆的特殊形狀,只在直腸的上1/ 3 形成膜狀結構,而中下1/ 3 是從直腸的后方和兩側包裹著直腸,形成半圈1. 5～2. 0 cm 厚的結締組織,外科臨床稱之為直腸系膜。直腸系膜后方與骶前間隙有明顯的分界,Heald 稱其為神圣平面。,TME解剖學基礎,TME解剖學基礎,TME解剖學基礎,TME解剖學基礎,TME解剖學基礎,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,精囊,DF后葉,下腹下叢,髂內動

27、脈,直腸固有筋膜,腹下神經,DF前葉,直腸側韌帶,直腸中動脈,骶前筋膜,骨膜和肌膜,骶叢,,,,,,直腸系膜,直腸后間隙,骶前間隙,膀胱,橫斷面······紅色點狀虛線代表TME切除范圍,>>,,,,,,,,勃起神經,,冠狀面······紅色點狀虛線代表TME切除范圍,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

28、,,,,,骶前間隙,直腸后間隙,腹膜后結締組織,腹膜,髂內動脈,直腸中動脈,骨膜和肌膜,骶前筋膜,直腸固有筋膜,骶叢,下腹下叢,直腸側韌帶,直腸系膜,,,,,矢狀面······紅色點狀虛線代表TME切除范圍,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,骶前間隙,腸系膜下動脈,腹膜后結締組織,腹膜,Denonvilliers筋膜前葉,Denonvilliers筋膜后葉,骨

29、膜和肌膜,骶前筋膜,直腸固有筋膜,直腸骶骨筋膜,腹下神經,腹主動脈,,,直腸系膜,膀胱,前列腺,,,精囊,,,,,TME的理論是建立在盆腔臟層和壁層之間有一個外科平面這一平面為外科完整切除設定了切除范圍癌的浸潤通常局限于此范圍內,TME理論基礎,直腸中下段癌TNM分期T1-3期癌腫未侵出臟層筋膜大多數(shù)適合低位前切除的直腸癌病人,TME手術適應證,直視下在骶前間隙中進行銳性分離保持盆筋膜臟層的完整無破損腫瘤遠端直腸

30、系膜的切除不得少于5cm凡不能到達上述要求者，均不能稱做直腸系膜全切除術,TME手術原則,1）降低直腸癌術后局部復發(fā)率，提高患者生存率2) 提高保肛率3) 更容易發(fā)現(xiàn)并保護盆腔神經叢 4) 可以使術中骶前出血的發(fā)生率大大降低,TME手術療效,容易發(fā)生吻合口瘺提高手術技巧和縮短手術時間是解決問題的關鍵臨時性預防性結腸造口可以預防吻合口瘺的發(fā)生,TME手術存在的問題,直腸癌解剖、病理的研究進展是低位直腸癌保肛手

31、術的理論基礎和實踐依據(jù)直腸癌外科治療觀念的更新是保肛手術產生的動力吻合器的問世,特別是雙吻合器的應用使保肛的手術變?yōu)楝F(xiàn)實目前保肛手術已達70 % Miles 手術的“黃金時代”已過去了,它已成為直腸癌最后一種選擇的術式低位前切除術(LAR) 和發(fā)展起來的結腸肛管吻合術(CAA) 被認為是20 世紀直腸癌外科治療的新進展,低位直腸癌保肛手術,吻合器的使用,切割縫合器的使用,吻合器的使用,吻合器的使用,最小的復發(fā)可能性

32、 切除足夠的腸管良好的排控便功能 保持提肛肌等與 排便有關結構的完整性,理想的保肛手術,腫瘤位置 決定足夠下切緣．易于吻合患者性別．骨盆類型

33、 決定手術及吻合難易腫瘤所需下切緣距離 選擇合理下切緣腫瘤的大?。愋停異盒猿潭?決定下切緣距離．切除滿意度患者的肥胖程度 決定手術和吻合的困難程度醫(yī)生的手術技能技巧 決定手術的根治和重建能力合適的手術器械 簡化操作．暴露充分．簡化重建,保肛的影響因素,Ｈandley最早提出腫瘤下切緣需超過５cmGolig

34、her研究腫瘤遠端侵犯極少超過２cmＷilliam等認為２cm以上即可達到安全切緣標準日本大腸癌研究會推薦癌遠端切緣為２cm中國大腸癌專業(yè)委員會建議癌遠端切除為３cm極少數(shù)作者建議下切端１cm即可,臨床腫瘤下切端距離的選擇,準確判斷腫瘤下切緣及測量下切端距離不同的腫瘤類型采用不同的下切端距離　　　　腫瘤較小 分化好 有蒂 內生 ２-３cm　　　腫瘤較大 分化差 廣基 浸潤 ＞５cm在可能的情況下：確保

35、下切緣可靠　　　　　　　 　 根治性切除第一　　　　　　 　　 提高保肛機率／保肛質量,臨床腫瘤下切端距離的選擇,保肛手術 強調保留肛門的排便功能 但最重要的是要達到手術切除的徹底性 直腸充分游離后癌灶下緣距齒狀線不少于6cm ，切除腫瘤遠側2～3 cm 正常直腸后,倘若肛提肌、肛管括約肌和肛管無損時可考慮保肛手術殘留直腸在2～3 cm 時可考慮雙吻合器

36、吻合 殘留直腸小于1 cm ,應選做Parks 手術,臨床腫瘤下切端距離的選擇,隨著保肛手術的開展,保留健全的控制排便功能是改善術后生活質量時首先考慮的問題直腸癌低位和超低位前切除 保留了肛門和健全的括約肌功能 但是去除了直腸壺腹部,儲便功能受損 術后控便功能不理想,結腸袋肛管吻合術,20 世紀80 年代Ramire 等采用結腸袋肛管吻合術,近端結腸折疊使吻合由端端吻

37、合改為端側吻合,該手術使控便功能明顯改善。手術要點： 分離降結腸要徹底 并切斷脾結腸韌帶 獲得足夠長的腸管,結腸袋肛管吻合術,優(yōu)點: 建立儲袋功能,改善肛門控制 減少吻合口瘺的發(fā)生機率目前研究顯示: 結腸袋以5-8CM為宜 結腸袋過大易發(fā)生儲袋結腸炎該手術在國外已被廣泛采用,并成為保肛手術中優(yōu)先選用的術式,結腸袋肛管吻合術,

38、在保留肛門,獲得健全的控便功能之后,人們更希望有正常的排尿和性功能1982年 日本學者土屋等 首先提出,盆腔自主神經干保留根治術,盆腔自主神經干保留根治術（PANP）,Sugihara 等將其分為4 型: 保留完全的盆腔自主神經去骶前神經叢,保留雙側盆神經叢。去骶前神經叢,保留單側盆神經叢。完全切除自主神經叢。 應根據(jù)病變部位、局部浸潤情況和淋巴結轉移情況選擇完全或部分保留自主神經。,手術分型,日本學者： Dukes

39、A, B C期我國 ： Dukes A, B, C期 （只要熟悉了解盆腔植物神經的解剖，術中仔細操作，先保護好神經再行淋巴清掃，不至于因保留神經而影響根治徹底性，故可選擇一部分C期病例進行。）,手術適應癥,解剖層次清晰,術野干凈,熟記神經的分布和走行 在臟壁層筋膜間進行解剖,可清楚地顯露神經 叢和神經,并加以保護 分離直腸 膀胱間隙時,要保存前列腺包膜,須在Denonvilliers筋膜的后面

40、游離直腸前壁,盡量保持精囊包膜的完整性,避免損傷次級的神經叢,手術要點,目前對PANP 爭議頗多, 但效果肯定Havenga 等報道 77 例男性PANP 后78 %保持性功能滿意 34 例女性PANP 后91 %保持健全的性能力 術后5 年生存率和局部復發(fā)率與傳統(tǒng)根治術差異 無統(tǒng)計學意義TME 結合PANP 被認為是最合理的手術,在日本普遍推廣,并成為一種定型手術。,手術效果,多數(shù)學

41、者認為直腸癌必須清除所有引流范圍的淋巴結的觀點是錯誤的腹膜反折以上 只有向上的淋巴引流腹膜反折以下 主要淋巴引流仍是向上 可有向側方的淋巴引流 向上的淋巴管被堵塞以后才會逆行向下擴散肛管腫瘤 向上方、向側方、向下方,直腸癌的淋巴引流,側方淋巴結引流的邊緣淋巴結為直腸中淋巴結、直腸下淋巴結（一站）中間淋巴結為直腸中動脈根部淋巴結、閉孔淋巴結、髂內、髂

42、外淋巴結、髂間淋巴結（二站）主淋巴結為髂總淋巴結（三站）,側方淋巴結分站,日本學者 側方轉移率5-20% 主張側方清掃歐美學者 側方轉移率2%左右 不主張側方清掃,側方清掃的意義,日本以東京癌癥研究所為代表對腹膜反折以下直腸癌常規(guī)進行側方淋巴清掃清掃:腸系膜下動脈以下的腹主動脈-腔靜脈-髂血管周圍閉孔

43、周圍淋巴結清掃陽性率達:12-23.9%五年生存率提高5-12%,日本的常規(guī)側方淋巴清掃,“受益有限,付出太大,有點得不償失”側韌帶清掃給患者造成的創(chuàng)傷大術后排尿和性功能障礙,生活質量差側韌帶淋巴結被認為是第三站淋巴結,其受累已屬晚期,即使清掃預后仍然很差無前瞻性隨機分組的研究,多為單組、回顧性分析,歐美多數(shù)學者觀,常規(guī)側方清掃價值不大在有側方淋巴結腫大者需進行清掃可采用前哨淋巴結檢測技術指導,國內的觀點,前哨淋

44、巴結（sentinal lymph node,SLN）：為原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴道轉移的必經的第一站淋巴結前哨淋巴結的活檢始于1997年SLN不完全等同于腫瘤TNM分期中的第一站淋巴結。胃癌的前哨淋巴結位于傳統(tǒng)的第二站淋巴結,大腸癌的前哨淋巴結活檢,體內定位 1、開腹暴露腫瘤所在腸管，在腫瘤漿膜面多點注射生物藍染料，最先染色的1～4個淋巴結即為SLN。 2 、經腸鏡作術前或術中的癌周粘膜下注射。術前注射多采用放射性核素。

45、 體外定位 根治性切除的整塊標本于30分鐘內作縱向切開對系膜緣的腸管，進行癌周粘膜作多點注射,大腸癌SLN活檢術的定位方法,指導分期 使15％的Ⅰ/Ⅱ期大腸癌轉為Ⅲ期 提高大腸癌分期的準確性,大腸癌SLN的意義,操作不便，延長手術時間假陰性率較高（單染可高達60％）,目前SLN活檢應用不多,合并淋巴結清掃術的整塊切除確認病灶供養(yǎng)血管周圍的淋巴結并送病理學檢查如果懷疑切除野以外的淋巴結有轉移應予

46、活檢或清掃遺留陽性淋巴結為非完全切除（R2）要確定II、Ⅲ期結腸癌至少應該檢查12個淋巴結即使對III期患者，清掃的淋巴結數(shù)目仍與生存時間相關

47、 NCCN 2010 V2,結腸治愈性切除原則,腹腔鏡輔助下的結、直腸切除術(Laparoscopic assisted operation， LAO)： 在腹腔鏡下按傳統(tǒng)操作方法分離，切除腸道，然后在腹壁行小切口，取出腸段，行腸道重建。腹腔鏡結、直腸切除術(Laparoscopic resection，LR)： 包括腸段切除及腸道重建在內的手術全過程均在腹腔鏡下來完成。,目前腹腔鏡結

48、、直腸手術分為兩種：,腹腔鏡手術,腹腔鏡手術,腹腔鏡手術,腹腔鏡手術,腹腔鏡手術,主刀醫(yī)生應在手術前親自行內窺鏡檢查 超聲和內鏡超聲檢查優(yōu)點：超聲了解分期 內鏡檢查了解腫瘤距齒狀線距離 決定保肛可能性,直腸癌手術要求：,①由有經驗的外科醫(yī)師實施手術；②原發(fā)灶不在橫結腸(除非進行臨床試驗)；③無嚴重影響手術的腹腔粘連；④無局部進展期或晚期病變的表現(xiàn)

49、；⑤無急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn)；⑥保證能進行全腹腔的探查。,行腹腔鏡輔助的結腸切除術推薦滿足如下條件：,1990年6月 Moises Jocobs 在腹腔鏡下進行了第一例右半結腸切除術1990年10月 Dennis Fowler在腹腔鏡下應用切割吻合器完成了第一例乙狀結腸切除術1990年11月 Patric Leahy用切割吻合器完成了第一例腹腔鏡超低位Dixon術,腹腔鏡結直腸癌手術,術后疼痛明顯減輕術后傷口感染率明顯降低

50、腹壁傷口小、美觀術后胃腸道功能恢復快術后恢復正?；顒拥臅r間短術后腸梗阻的發(fā)生率減少有利于病人術中術后免疫力恢復,腹腔鏡與開腹手術相比的優(yōu)點,更準確辨認和完整切除直腸系膜更容易保護盆腔植物神經叢出血少（結合超聲刀）術中對腫瘤的擠壓明顯減少,腹腔鏡在TME中具有極大的優(yōu)勢,遵循無瘤原則：即不觸摸和隔離技術 ( non-touch isolation tech) 遵循TME原

51、則　任何片面追求腹腔鏡的微創(chuàng)而縮小切除范圍, 放松或放棄無瘤原則, 犧牲腫瘤根治性的做法, 都是錯誤的,腹腔鏡結直腸癌手術技術原則,是否符合腫瘤學原則能否達到根治的目的術后腫瘤的轉移和復發(fā)是否有變化,腹腔鏡結直腸癌手術爭論的焦點,能夠達到與開腹手術相同的治療要求，甚至在某些方面超過了開腹手術報道稱：術后恢復快，腫瘤清除情況、并發(fā)癥、死亡率、無瘤生存率以及生存率差別均無顯著性,爭論已初步一致的問題,穿刺孔種植問題199

52、3年報告了的第一例穿刺孔種植病例早期報道發(fā)生率為0～21％目前發(fā)生率已明顯下降（約1％） 與開腹手術切口復發(fā)率相似,存在爭議尚未一致的問題,煙囪效應 手術操作過程中，腫瘤細胞脫落后，因CO2氣腹作用漂浮于腹腔內，通過放氣腹、穿刺管內器械更換或切口周緣的漏氣，形成氣壓差。漂浮的腫瘤細胞即可隨著壓力差而從潛在的空隙逃逸，部分則粘附于切口或切口周緣，從而造成切口種植。,CO2氣腹對腫瘤播散的問題,CO2的吸收對淋巴細胞有毒性

53、作用 CO2氣腹后腎上腺素、去甲腎上腺素、生長激素、皮質醇均見升高，胰島素水平下降，抑制機體免疫功能。,CO2氣腹對細胞免疫功能抑制,結直腸癌的新輔助治療,目的：提高手術切除率 提高保肛率 延長無病生存期僅適用于距肛門<12cm的直腸癌除肝轉移外 不推薦結腸癌患者術前行新輔助治療化療方案首選持續(xù)灌注5-FU或5-FU/ LV或卡培他濱單藥建議化療時限2-3個月放療方案請參見放射治療原則,術前放化療后腫瘤顯著縮

54、小,鏡下僅殘留少許癌灶,直腸癌的新輔助放化療,（1）直腸癌術前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的新輔助放化療。（2）T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術，不推薦新輔助治療。（3）T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術前新輔助放化療。（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術。,結直腸癌肝轉移新輔助化療,合并肝轉移和/或肺轉移，可切除或者潛在可切除，推薦術前化療或

55、化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因狀態(tài)野生型患者）或聯(lián)合貝伐珠單抗?；煼桨竿扑]FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或者CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑）。建議治療時限2-3個月。治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術。,結直腸癌輔助治療,I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦Ⅱ期患者當確認有無高危因素高危因素:分化差(Ⅲ或Ⅳ級)、T

56、4、血管淋巴管浸潤、術前腸梗阻/腸穿孔、淋巴結少于12枚。無高危因素者建議隨訪觀察或單藥氟尿嘧啶類化療。有高危因素者推薦選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。時限不超過6個月。如為dMMR或MSI-H，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。Ⅲ期患者化療方案推薦選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案。時限不超過6個月。,直腸癌放射治

57、療適應證,I期直腸癌不推薦放療臨床診斷Ⅱ/Ⅲ期推薦行術前放療或術前同步放化療根治術后診斷Ⅱ/Ⅲ期若術前未放化療必須術后同步放化療局部晚期不可切除者（T4）必須行術前同步放化療，放化療后重新評估，爭取根治性手術。局部區(qū)域復發(fā)者首選手術；如無手術可能，推薦放化療。Ⅳ期建議化療±原發(fā)病灶放療，治療后重新評估可切除性；轉移灶必要時行姑息減癥放療。復發(fā)轉移直腸癌：可切除的局部復發(fā)患者先手術再考慮是否術后放療。不可切除局部復發(fā)

58、患者，推薦術前同步放化療，并爭取手術切除。,結直腸癌肝轉移治療規(guī)范,同時性肝轉移（確診時發(fā)現(xiàn)或術后6個月內發(fā)生）異時性肝轉移（術后6個月后發(fā)生）確診時肝轉移與術后肝轉移治療有較大差異30%~40%手術切除肝轉移灶仍是最佳方法肝轉移灶小、位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于50％（術后轉移者70%），肝門部淋巴結、腹腔或其他遠處轉移均可手術切除時建議與原發(fā)灶同步切除 。分階段切除肝轉移灶可在根治術后4～6周進行若在肝轉移灶手術前

59、進行治療，肝轉移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個月內進行。,肝轉移灶手術方式的選擇,a肝轉移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積≥50%（同步切除）或≥30%（分階段切除）。 b轉移灶的手術切緣一般應有1cm正常肝組織，若轉移灶位置特殊（如緊鄰大血管）時則不必苛求，但仍應當符合R0原則。 c如是局限于左半或右半肝的較大肝轉移灶且無肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。d建議肝轉移手術時采用術中超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術前影像學檢查未能診

60、斷的肝轉移病灶。,不可切除的結直腸癌肝轉移的治療,（1）經多學科討論，慎重選擇方案及藥物進行系統(tǒng)治療，力爭轉化為可手術治療。（2）射頻消融 ①射頻消融的肝轉移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚。 ②先切除部分較大的肝轉移灶，剩余直徑小于3cm的轉移病灶行射頻消融。（3）放射治療(全身化療、肝動脈灌注化療或射頻消融無效者）（4）肝動脈灌注化療（肝轉移灶多發(fā)且不能耐受全身化療者）（5）其他治療方法（無水

61、酒精瘤內注射、冷凍治療、中醫(yī)中藥等）,大腸癌肺轉移外科治療原則,（1）原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。（2）有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉移瘤的切除。（3）完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能維持足夠功能。（4）某些患者可考慮分次切除。（5）不管肺轉移瘤能否切除，均應當考慮聯(lián)合化療(術前化療和/或術后輔助化療)。,局部復發(fā)直腸癌的治療規(guī)范,分中心型、前向型、后向型、側方型準確評估病情、力爭手術、綜合治療?？漆t(yī)師

62、制定方案、多學科合作中心型：建議行APR以保證達到R0切除；既往行保肛手術的在病變較為局限的情況下可考慮LAR。APR術后會陰部術野復發(fā)如病變局限可考慮行經會陰或經骶切除術前向型：在患者身體情況允許的情況下，可考慮切除受侵犯器官，行后半盆清掃或全盆清掃術側向型：切除受累輸尿管、髂內血管以及梨狀肌后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。會陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。必要時使用肌皮瓣（股薄肌、臀肌、橫行腹直肌皮瓣、背闊肌等）,結直腸癌

63、治療后一律推薦規(guī)律隨訪,1、病史和體檢，2年內 3-6月 1次，5年內 6月 1次，5年后1年1次。2、監(jiān)測CEA、CA19-9， 2年內 3-6月 1次，5年內 6月 1次，5年后1年1次。3、腹/盆超聲、胸片， 2年內 3-6月 1次，5年內 6月 1次，5年后1年1次。4、腹/盆CT或MRI每年1次。5、術后1年內行腸鏡檢查，如有異常，1年內復查；如未見息肉，3年內復查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除。6