醫(yī)?？刭M管理

1、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？刭M管理,醫(yī)保科,,1,醫(yī)保管理操作控制指標(biāo),,4,全年次均費用達(dá)標(biāo)操作,,2,醫(yī)保管理控費操作,,5,醫(yī)囑核審及收費管理,,3,醫(yī)保管理控費達(dá)標(biāo)監(jiān)控操作,,6,出院相關(guān)管理,四川省南充市南部縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？刭M管理,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保稽查問題復(fù)習(xí),一、醫(yī)保操作控制指標(biāo)--政策部份,一、醫(yī)保操作控制指標(biāo)--政策部份,二、醫(yī)保操作控制指標(biāo)--診治部份及其他規(guī)定,二、醫(yī)保操作控制指標(biāo)--診治部份及其他規(guī)定,二、醫(yī)保操作控制指標(biāo)--診治部

2、份及其他規(guī)定,三、醫(yī)保操作控制指標(biāo),二、醫(yī)保操作控制指標(biāo),報銷比例：一般居民80%（實際報銷65%左右）； 居民（大?。▽嶋H報銷比例為85%左右）； 精準(zhǔn)貧困：（實際報銷比例為90%左右） 控費目標(biāo)：達(dá)到人均次費用3360元,二、醫(yī)保操作控制指標(biāo)：一般患者報銷舉例,二、醫(yī)保操作控制指標(biāo)：大病患者報銷舉例,二、醫(yī)保操作控制指標(biāo)：精準(zhǔn)貧困報銷舉例,三、綜合控費操作（以100例收治患者為

3、例）,1、要求控費達(dá)標(biāo)：指全院住院次均費用控制在3360元；2、身份屬性控費：壓低一般居民費用，提高精準(zhǔn)貧困及大病次均費用；3、控制藥品消耗：控制藥品消耗不良增長。4、提高報銷比，禁止使用自費類藥品及耗材、檢查、治療；5、提高報銷比，嚴(yán)格控制一般居民使用乙類藥品及耗材、檢查、治療；6、提高報銷比，適當(dāng)控制精準(zhǔn)貧困、大病患者使用乙類藥品及耗材、檢查、治療；7、年平均人次住院天數(shù)：降低一般患者住院天數(shù)，增加精準(zhǔn)貧困及大病患者住院

4、天數(shù)，年拉平（通）；8、調(diào)控病人高峰時床位周轉(zhuǎn)率，達(dá)次均費用控制目標(biāo)。,控費目的：保障醫(yī)保政策執(zhí)行安全、擴大醫(yī)保政策收益。,三、一般居民普通疾病控費操作（100例占80人次）,1、控費：壓低一般居民次均費用，但需滿足全院次均費用控制達(dá)標(biāo)；2、建議將一般居民次均費用調(diào)整為全院次均費用目標(biāo)的90%左右；即3020元左右；3、根據(jù)住院人次情況，可加快調(diào)整住院床位使用周轉(zhuǎn)率；4、嚴(yán)格控制乙類藥品使用增長，如甲鈷胺針、注射用氯諾昔康等；

5、5、嚴(yán)格控制出院帶藥情況：總費用<50元，急性3天數(shù)，慢性7天；超量直接開門診處方購買（注明門診）；6、嚴(yán)格控制乙類項目檢查及治療：如：深部熱療、婦科特殊治療、推拿、CT、DR等；7、適當(dāng)控制丹參川嗪芎臨床應(yīng)用；8、禁止使用丙類藥品及耗材、檢查、治療；,控費目標(biāo)：全院住院次均費用控制在4000元左右,三、精準(zhǔn)貧困居民普通疾病控費操作（100例占15人次）,1、控費：盡量提高精準(zhǔn)扶貧居民次均費用；2、建議將精準(zhǔn)扶貧居民次均費

6、用調(diào)整為全院次均費用目標(biāo)的135-150%；即4500-5040元（一般不封頂）；3、根據(jù)病情，適當(dāng)延長住院床位使用周轉(zhuǎn)情況，確保醫(yī)保兜底金額；4、嚴(yán)格控制報銷比例<80%的乙類藥物應(yīng)用；5、適當(dāng)控制出院帶藥情況：總費用<100元，急性3天數(shù)，慢性7天；超量直接開門診處方購買（注明門診）；6、控制報銷比例≤70%的乙類項目檢查及治療：如：彩超、MRI等；7、禁止使用自費類藥品及耗材、檢查、治療；,控費目的：保障醫(yī)保

7、政策執(zhí)行安全、擴大醫(yī)保政策收益。,三、大病患者控費操作（（100例占5人次）越多越好（無控制指標(biāo)）,1、要求：該患者已享有本年度大病病醫(yī)保政策；2、控費：大病患者住院總費用>5000元；一般不封頂；3、根據(jù)病情，延長住院床位使用周轉(zhuǎn)情況；4、適當(dāng)控制報銷比例<80%的乙類藥物應(yīng)用；5、出院帶藥情況：根據(jù)醫(yī)保管理規(guī)定合理帶藥；總費用<100元，急性3天數(shù)，慢性7天；超量直接開門診處方購買（注明門診）；超醫(yī)保規(guī)定

8、直接開門診處方購買（注明門診）；6、降低乙類耗材、檢查、治療；7、禁止使用自費類藥品及耗材、檢查、治療；,控費目的：保障醫(yī)保政策執(zhí)行安全、擴大醫(yī)保政策收益。,四、全年次均費用達(dá)標(biāo)操作,一、醫(yī)院年度次均費用達(dá)標(biāo)思維1、根據(jù)醫(yī)保政策、醫(yī)保政策執(zhí)行力度、各鄉(xiāng)醫(yī)院運作情況、確定醫(yī)院全年次均費用目標(biāo)；2、根據(jù)全年次均費用大概確定各身份屬性次均費用波動范圍，通過市場操作，擴大醫(yī)保政策收益；3、根據(jù)身份屬性就診人群數(shù)量，調(diào)控各身份屬性次均費

9、用確保全年次均費用達(dá)標(biāo)。 1）一般居民次均費用調(diào)整為全院次均費用目標(biāo)的%；即3020元左右； 2）精準(zhǔn)貧困戶次均費用調(diào)整為全院次均費用目標(biāo)的130-150%；即4500-5040元，一般不封頂； 4）大病患者住院總費用>5000元；一般不封頂；4、日常報表分析，月度評估調(diào)控，調(diào)控住院周期，指導(dǎo)臨床人員配合費用達(dá)標(biāo)操作；,五、醫(yī)囑核審及收費管理,一、出院辦理時間：上午10點前辦理出院手續(xù)；二、新病人醫(yī)囑錄入：出

10、院辦理結(jié)束后；三、日常病人醫(yī)囑錄入：新病人醫(yī)囑錄入院畢后；四、日常收費操作審核：1、個體住院總費用與疾病相符，利于控費達(dá)標(biāo)，操作合理； 2、住院天數(shù)（療程）、藥品、理療費用合理及達(dá)標(biāo) 3、定價：標(biāo)準(zhǔn)、合理（藥品、檢查、耗材等） 4、檢查單與收費項目一致（見單收費）、治療與收費一致并合理

11、 5、無多收、少收、漏收、重復(fù)收費、亂收費等現(xiàn)象（例如靜脈穿刺置 管術(shù)）五、日常收費政策審核：1、常規(guī)檢查開展情況、藥品成本控制情況； 2、報銷比情況，乙類相關(guān)應(yīng)用情況，有無自費類； 3、住院療程規(guī)范、抗生素使用規(guī)范； 4、病歷資料、及檢查結(jié)果完善情況；

12、 5、出院達(dá)標(biāo)人群、出院帶藥審核符合規(guī)定,精通業(yè)務(wù)，掌握政策,六、出院手續(xù)辦理---達(dá)標(biāo)調(diào)控,一、計劃出院： 目的：控費達(dá)標(biāo) 即次均費用達(dá)到規(guī)定目的 1、根據(jù)患者身份屬性、住院天數(shù)、住院費用、各身份屬性控費情況辦理出院手續(xù)； 2、由住院部各科主任及醫(yī)?？平y(tǒng)計與調(diào)整安排出院； 3、計劃出院，出院通知，提前至前一天下班前公布。二、即時出院： 原則：保障醫(yī)療安全、保障醫(yī)保政策執(zhí)行安全 1、轉(zhuǎn)院患者

13、 2、病重患者 3、潛在風(fēng)險大的患者 （風(fēng)險：指醫(yī)療風(fēng)險和政策風(fēng)險） 4、超療程患者 5、普通、精準(zhǔn)貧困、大病患者控費達(dá)標(biāo)所有患者。,六、出院手續(xù)辦理---應(yīng)急檢查出院辦理,一、應(yīng)急出院 1、影響到政策執(zhí)行安全者，即時辦理出院； 2、收到稽查通知，即時清查請假病人，不符合條件者給予辦理出院，清理床位、床頭卡、一覽表等 3、請假者較少時，未收到稽查通知，可按照日常情況辦理。 4、請假人數(shù)較多時，減少請假人數(shù)，特收

14、到通知，即時清查。,六、出院帶藥管理規(guī)定---調(diào)控費用及成本消耗,一、業(yè)務(wù)病人出院帶藥規(guī)定: 1）普通居民疼痛患者，帶藥共3-5天量，可不拆零、但藥品不超過3種； 2）慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病等）,5-7天量，可不拆零,藥品不超過5種； 3）普通居民藥品費用在30-50元； 4）超過規(guī)定要求帶藥，由醫(yī)生開具處理，注明門診，由患者門診自費取藥。二、自費病人及五保戶帶藥規(guī)定： 1）普通居民病人，帶藥量不超過五天量；可不拆零、但藥

15、品不超過3種； 2）慢性病患者，帶藥不超過15天量；可不拆零,藥品不超過5種； 3）根據(jù)病情開藥，費用不受控制。與疾病無關(guān)藥物，注明門診，由患者門診自費取藥。,附件：一、個體控費操作,1、保障醫(yī)保政策執(zhí)行安全：醫(yī)保政策指標(biāo)、監(jiān)控到位；診治合理、規(guī)范； 收費項目合理、標(biāo)準(zhǔn)，與病情相符合； 資料完善及時，內(nèi)容規(guī)范；病歷記載；2、控制醫(yī)療

16、成本不良增長：控制藥品成本：自費類禁用，乙類限用，甲類控用； 控制治療檢查成本：禁用自費類，控用乙類，擴大甲類；3、保障個體費用目標(biāo)：根據(jù)醫(yī)?？拼尉M用控制情況，增減次均費用。 1、第一診斷即決定費用最高幅度； 2、藥品、檢查、治療為控費達(dá)標(biāo)操作； 3、控制藥品成本消耗，即實際控制科室經(jīng)營成本，達(dá)到醫(yī)院管理目標(biāo)預(yù)期； 4、住院天數(shù)

17、與費用增長成正比關(guān)系； 5、醫(yī)保外費用（即非醫(yī)保報銷部份）與報銷比成反比例關(guān)系； （非醫(yī)保報銷部份指自費類、乙類個人支付不報銷部份）,精通業(yè)務(wù)，掌握政策,附件二：理療項目控費操作,1、第一診斷即決定費用最高幅度；2、疼痛疾病為第一診斷的患者，理療控費：物理治療≦2W（年總控制費用占比缺參考數(shù)據(jù)）；3、非疼痛疾病為第一診斷的患者，合并疼痛相關(guān)疾病，適當(dāng)給與理療治療（總費用不足），必須符合社保政策，做到合理、規(guī)范

18、、合法；4、常見第一診斷理療疾?。焊黝愵i肩腰腿疼痛，風(fēng)濕、痛風(fēng)、中風(fēng)、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病骨關(guān)節(jié)病、中風(fēng)后遺癥等（年齡大于40歲以上脊椎或椎間盤疾患，年齡大于70歲骨質(zhì)疏松癥等）5、常用中醫(yī)康復(fù)治療費項目100%報銷：電針、普通針刺、針刺運動療法、小針刀、頸椎病推拿、腰椎病推拿等；6、中醫(yī)康復(fù)治療費項目70%報銷：燈火灸、芒針、微針針刺、藥物罐、游走罐等；6、自費中醫(yī)康復(fù)治療費：中藥蒸汽浴治療、其他推拿等。,控費目的：保障

19、醫(yī)保政策執(zhí)行安全、擴大醫(yī)保政策收益。,精通業(yè)務(wù)，掌握政策,附件：醫(yī)保管理日常內(nèi)容,一、醫(yī)保政策管理信息通暢；二、完全撐握醫(yī)保政策及動態(tài)更新；三、精通醫(yī)保控費操作，靈活運用規(guī)范達(dá)標(biāo)；四、基本撐握甲乙自費類藥品分類、檢查、治療開展項目；五、掌握南充市醫(yī)療相關(guān)物價收費定價、監(jiān)管網(wǎng)掛網(wǎng)價格、診療項目材料對碼價格及編碼；六、掌握常見病種診治路徑；七、日常監(jiān)管及指導(dǎo)個體控費、整體控費、項目控費；八、系統(tǒng)分析醫(yī)保管理問題，并執(zhí)行落實醫(yī)保