急危重癥病情評(píng)估與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范

1、急診危重癥病情評(píng)估與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范,,2024/3/25,1,PUMCH Emergency Department,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,2,主要內(nèi)容,急診危重癥病情評(píng)估急診病情評(píng)估與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,2,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,3,PUMCH Emergency

2、Department,思考--急診工作范圍,緊急病情評(píng)估緊急臟器系統(tǒng)功能復(fù)蘇緊急臟器系統(tǒng)功能支持創(chuàng)傷、專科、系統(tǒng)疾病急性期和急性加重期救治急性物理環(huán)境因素?fù)p傷性疾病急性中毒疾病兼顧—各醫(yī)院特色多臟器系統(tǒng)受累病人?？萍膊±夏瓴　?Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing

3、, treating and preventing unexpected illness and injury.,2024/3/25,3,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,4,PUMCH Emergency Department,2024/3/25,4,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,5,PUMCH Emergency Department,急診病情評(píng)估

4、,識(shí)別病情－危重病情判斷是急診科醫(yī)護(hù)人員必須具備的能力只有經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期訓(xùn)練才能達(dá)到！急診分診：通過(guò)癥狀及體征及簡(jiǎn)單檢測(cè)手段篩選出高危病人急診病情評(píng)估體系,2024/3/25,5,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,6,PUMCH Emergency Department,急診評(píng)估體系的建立,急診分診體系急診常用監(jiān)護(hù)體系急診臨床檢驗(yàn)評(píng)估體系特殊檢查及影像學(xué)病情評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)功能評(píng)估呼吸

5、系統(tǒng)功能評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估消化系統(tǒng)功能評(píng)估血液系統(tǒng)評(píng)估…………,2024/3/25,6,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,7,2024/3/25,7,分診時(shí)主要采集指標(biāo),急診就診病人主訴、一般狀態(tài) 臨床征象：A、B、C、D分診時(shí)測(cè)量BP、HR、SaO2篩選檢查：血糖、ECG等,PUMCH Emergency Department,2024/3/25,PUMCH Emergency

6、Department,8,2024/3/25,急診危重判定遵循原則,急診金科玉律ABCD 　A＝airway, B=breath, C=circulation，D=Disability判斷ABC，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路；ABCD原則 當(dāng)接診大批或多個(gè)病人時(shí)，首先評(píng)價(jià)病人的ABCD；凡ABCD任何一項(xiàng)不穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理的對(duì)象。,假設(shè)重病原則急診病人的診斷不明確，有多種可能;時(shí)間緊、病人多：要假

7、設(shè)病人是眾多原因中最糟的狀況，以此保證病人的最大利益。,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,9,2024/3/25,危重病情判斷,即死的／非即死的下頜樣呼吸，BP 0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面積AMI／胸膜炎器質(zhì)性的／功能性的 更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾??！,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,10,2024/3/25,診斷思路應(yīng)從重癥

8、到輕癥,把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序!腹痛：血管／內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝／脾破裂，胃穿孔，主動(dòng)脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動(dòng)脈栓塞；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，氣胸，主動(dòng)脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘,2024/3/25,11,2024/3/25,11,急診病人的病情分診,2024/3/25,12,2024/

9、3/25,12,分診處理時(shí)間限制,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,13,2024/3/25,時(shí)間窗疾病,急診就診過(guò)程中必須在特定時(shí)間內(nèi)必須完成對(duì)該疾病進(jìn)行診斷及治療;早期干預(yù)以改變患者的預(yù)后！時(shí)間窗疾病的病人：早期的干預(yù)可以降低致死率、和致殘率！ 常見的有ACS、腦卒中…,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,14,2024/3/25,流水醫(yī)生,要求：

10、判讀ECG，簡(jiǎn)單詢問(wèn)相關(guān)病史；處理：一經(jīng)診斷或高度懷疑為ACS立即 平車護(hù)送病人入搶救室!整個(gè)過(guò)程不能超過(guò)十分鐘！,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,15,2024/3/25,腦卒中病人分診篩選,突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：時(shí)間＜30分鐘！一側(cè)肢體（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木言語(yǔ)不清或理解困難雙眼向一側(cè)凝視、突然視力障礙（單側(cè)或雙側(cè)）突發(fā)反復(fù)嗆咳、視物旋轉(zhuǎn)、失平衡既往

11、少見的嚴(yán)重頭痛伴嘔吐 以上癥狀伴意識(shí)改變或抽搐處理辦法：立即送入搶救室第一時(shí)間通知?？漆t(yī)師！,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,16,急診病情評(píng)估之影像學(xué)評(píng)估,X線檢查超聲DSACT、MRI,2024/3/25,16,PUMCH Emergency Department,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,17,急診病情評(píng)估之急診超聲,腹

12、主動(dòng)脈 膽囊超聲波心動(dòng)圖盆腔超聲腎臟外傷超聲引導(dǎo)介入靜脈血栓,可視聽診器高層次“視、觸、叩、聽”急診醫(yī)生延長(zhǎng)的手臂。。。。。。。,2024/3/25,17,PUMCH Emergency Department,以急診醫(yī)師主導(dǎo)的超聲檢查評(píng)估,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,18,急診病情評(píng)估之床旁監(jiān)護(hù),多參數(shù)生命體征監(jiān)護(hù)Biss呼吸末CO2。。。。。,2024/3/25,

13、18,PUMCH Emergency Department,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,19,急診病情評(píng)估之腦功能評(píng)估,Brain Function Monitoring 腦功能監(jiān)護(hù)意識(shí)障礙、昏迷、復(fù)蘇后昏迷您知道您的病人目前的腦功能狀況嗎?,2024/3/25,19,PUMCH Emergency Department,神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)意義,腦功能嚴(yán)重受損的病人，在一般神

14、經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)之前，大腦功能或結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了不可逆變化 。,神經(jīng)系統(tǒng)簡(jiǎn)單評(píng)估方法,神經(jīng)系統(tǒng)病史、癥狀神經(jīng)系統(tǒng)體征及特殊輔助檢查Galsgow Coma Scale（GCS）,2024/3/25,21,PUMCH Emergency Department,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,22,格拉斯哥昏迷評(píng)分Galsgow Coma Scale（GCS）,2024/3/25,PUMCH

15、 Emergency Department,22,GCS = 睜眼 + 最佳語(yǔ)言反應(yīng) + 活動(dòng)反應(yīng),www.themegallery.com,Company Logo,腦功能監(jiān)測(cè)手段,神經(jīng)電生理：自發(fā)腦電、誘發(fā)電位腦電圖（EEG）數(shù)量化腦電圖（qEEG）:利用計(jì)算機(jī)計(jì)算、顯示自發(fā)腦電和誘發(fā)電位近紅外光譜（NIRS）、腦氧飽和度（rScO2）、經(jīng)顱多普勒（TCD）、有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)（ICP）、活體腦微透析技術(shù)正電子發(fā)射斷層描

16、記術(shù)（PET）功能型核磁（MRI）,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,24,腦功能評(píng)估方法,ICP：通過(guò)顱內(nèi)壓，變化間接反映腦功能TCD：通過(guò)血速變化，反映腦供血情況，間接腦功能CT/MRI：準(zhǔn)確反映腦部結(jié)構(gòu)變化，間接腦功能CTA/MRA：重點(diǎn)了解腦血管情況EEG：直接、敏感地反映損傷的結(jié)果，治療效果評(píng)估誘發(fā)電位：意識(shí)障礙預(yù)后，腦干聽誘發(fā)電位和體感誘發(fā)電位。腦功能：定位反映腦功能趨勢(shì)

17、和任意點(diǎn)的腦功能情況活體腦微透析技術(shù)：內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè),2024/3/25,24,PUMCH Emergency Department,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,25,心肺復(fù)蘇后腦功能復(fù)蘇情況癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)的判定及治療腦損傷治療及腦保護(hù)的評(píng)估腦外傷后的恢復(fù)情況、預(yù)后評(píng)估各種原因?qū)е碌哪X缺血、腦出血心臟手術(shù)腦功能監(jiān)測(cè)及術(shù)后評(píng)估各種原因所致昏迷,腦功能臨床監(jiān)測(cè)急診應(yīng)用,2024/3

18、/25,25,PUMCH Emergency Department,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,26,真實(shí)地監(jiān)測(cè)危重階段腦的電生理變化了解實(shí)時(shí)的大腦功能狀態(tài)信息發(fā)現(xiàn)臨床下癲癇發(fā)作現(xiàn) （沒有臨床表現(xiàn)的癲癇持續(xù)）早期發(fā)現(xiàn)腦功能的變化和變化趨勢(shì)等在可逆腦功能狀況下及時(shí)救治病人指導(dǎo)治療、預(yù)測(cè)預(yù)后對(duì)腦死亡進(jìn)行預(yù)測(cè)和評(píng)定,腦功能臨床監(jiān)測(cè)急診應(yīng)用,2024/3/25,26,PUMCH Emer

19、gency Department,多通道(16-32通道)同時(shí)監(jiān)測(cè)腦的多個(gè)部位 如：額葉、顳葉、頂葉、枕葉等原始EEG數(shù)據(jù) （由EEG專業(yè)人員解讀，滿足臨床診斷的準(zhǔn)確性）經(jīng)過(guò)處理的各種趨勢(shì)圖 （經(jīng)培訓(xùn)的非EEG專業(yè)人員可解讀，使臨床應(yīng)用成為可能）,現(xiàn)在的腦功能監(jiān)護(hù)儀,2024/3/25,27,PUMCH Emergency Department,,,2024/3/25,28,PUMCH Emergency Departm

20、ent,中央監(jiān)護(hù)單元,2024/3/25,29,PUMCH Emergency Department,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,30,急診病情評(píng)估之循環(huán)動(dòng)力學(xué)評(píng)估,無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力血監(jiān)測(cè) 無(wú)創(chuàng)心電/血壓監(jiān)護(hù)，患者臨床癥狀和體征 超聲心動(dòng)圖 阻抗法心功能監(jiān)測(cè) 超聲多普勒心輸出量監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)CVP監(jiān)測(cè)：水柱法和換能器肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（PAC） Pi

21、CCO技術(shù),2024/3/25,30,PUMCH Emergency Department,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,31,急診病情評(píng)估之POCT,POCT含義? Point-of-Care testing - 床邊即時(shí)檢驗(yàn)Point of care in vitro diagnostic TestingPOCT 的細(xì)節(jié)?人物：醫(yī)護(hù)人員地點(diǎn)：在患者床旁時(shí)間：隨時(shí),2024/3/

22、25,31,PUMCH Emergency Department,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,32,急診醫(yī)學(xué)的需要,急診快速評(píng)估病情的需要早期識(shí)別危重病早期干預(yù)，最大限度減輕患者的致死率、致殘率“時(shí)間窗疾病”患者的福音優(yōu)化流程急診管理的需要減少患者急診等候時(shí)間明顯降低急診病人擁擠度提高急診醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量,2024/3/25,32,PUMCH Emergency Depart

23、ment,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,33,主要內(nèi)容,急診危重癥病情評(píng)估急診病情評(píng)估與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,33,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,34,急診病情評(píng)估與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)-病例,2024/3/25,34,PUMCH Emergency Department,2024/3/25,P

24、UMCH Emergency Department,35,病例-實(shí)驗(yàn)室檢查,2024/3/25,35,PUMCH Emergency Department,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,36,患者病情是輕、是重？患者最終預(yù)后是死、是活？用什么做標(biāo)準(zhǔn)？如何面對(duì)家屬、同行、輿論、媒體!,病例-如何判斷患者的預(yù)后,2024/3/25,36,PUMCH Emergency Department,

25、2024/3/25,PUMCH Emergency Department,37,臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查；個(gè)體因素：晚期妊娠、低蛋白血癥、感冒后、心理應(yīng)激；病情評(píng)分：危重癥評(píng)分(APACHE Ⅱ)、肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分(PSI)、心功能分級(jí)（Forrester）。。。。動(dòng)態(tài)評(píng)估：快速進(jìn)展、治療反應(yīng)差綜合考慮：患者屬于死亡率極高的危重病人！,病例-結(jié)論,2024/3/25,37,PUMCH Emergency Depar

26、tment,2024/3/25,PUMCH Emergency Department,38,PUMCH Emergency Department,急診危重癥病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)？,2024/3/25,38,臨床病情評(píng)估！病人的個(gè)體化因素評(píng)估！采用適合的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估！對(duì)臨床治療措施的反應(yīng)評(píng)估！綜合全面地判斷、評(píng)估病情，做出正確判斷！,醫(yī)療糾紛概念,是患者、家屬或相關(guān)人員與醫(yī)療服務(wù)提供者之間因醫(yī)療服務(wù)合同的訂立、履行和合同終結(jié)后的權(quán)利義務(wù)發(fā)

27、生的以損害賠償為主要訴求的行為,2024/3/25,39,急診醫(yī)療糾紛的類型:,診療護(hù)理過(guò)程所致的醫(yī)療糾紛無(wú)醫(yī)療過(guò)失的糾紛醫(yī)院內(nèi)感染糾紛輸血（或血液制品）導(dǎo)致異常反應(yīng)與感染糾紛醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量缺陷損害糾紛,2024/3/25,40,2024/3/25,41,當(dāng)前醫(yī)療糾紛的特點(diǎn),發(fā)生率逐年增多處理和協(xié)調(diào)難度加大賠償要求越來(lái)越高媒體影響加大法律介入多不發(fā)達(dá)地區(qū)“醫(yī)鬧”增加,2009年6月的5起“血濺白衣”事件,6月1日，河南省

28、武陟縣產(chǎn)婦生羊水栓塞，不幸身亡。6月8日杭州市第一醫(yī)院門診公共場(chǎng)所自行墜樓，家屬打砸醫(yī)院造成醫(yī)院6人受傷。6月11日，武漢江夏區(qū)疾控中心一名護(hù)士長(zhǎng)被割喉而死6月16日，北大第一醫(yī)院某醫(yī)生因拒絕為病人開虛假證明，被病人家屬連刺五刀，身陷血泊。6月21日，福建省南平市第一醫(yī)院，醫(yī)患對(duì)峙，政府干預(yù)不當(dāng)引發(fā)靜坐示威,2024/3/25,42,2024/3/25,42,產(chǎn)生原因,醫(yī)院方面因素患者方面因素社會(huì)方面因素,2024/3/25

29、,43,醫(yī)院方面因素-工作細(xì)節(jié),解釋不清和服務(wù)態(tài)度。病情復(fù)雜、重危，未能充分說(shuō)明可以預(yù)料的危險(xiǎn)未預(yù)先講解明白難以預(yù)料的意外發(fā)生后，未能合理作出解釋對(duì)于可能出現(xiàn)的正常情況和反應(yīng)未事先介紹或解釋不當(dāng)對(duì)于病人和家屬反映的情況不重視，甚至推托實(shí)施的醫(yī)療護(hù)理措施、醫(yī)囑、簽字未予記錄溝通過(guò)程不耐心，解釋問(wèn)題不客觀、不準(zhǔn)確,2024/3/25,44,醫(yī)院方面因素-心理因素,不重視病員心理、不遵守醫(yī)療保護(hù)制度造成糾紛對(duì)晚期癌癥病員、難以

30、治愈的病員有不良暗示。在查房中，當(dāng)病員和家屬在場(chǎng)時(shí)做出不恰當(dāng)討論！做好事過(guò)度、未考慮患者的感受和條件不重視心理護(hù)理，不掌握病員思想！,2024/3/25,45,醫(yī)院方面因素-職業(yè)素質(zhì),各級(jí)醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院之間職業(yè)保護(hù)不當(dāng)舉止行為、穿著打扮職業(yè)水平及素質(zhì)工作期間做不相關(guān)事情自身涵養(yǎng)欠缺缺少及時(shí)有效溝通程序和技巧,2024/3/25,46,醫(yī)院方面因素-經(jīng)濟(jì)因素,未考慮醫(yī)療成本花費(fèi)了巨額的醫(yī)療費(fèi)用不應(yīng)該出現(xiàn)的外支出不恰當(dāng)承

31、諾對(duì)于病情估計(jì)不足，經(jīng)濟(jì)投入過(guò)多無(wú)法撤離經(jīng)濟(jì)支持,2024/3/25,47,2024/3/25,48,糾紛中醫(yī)護(hù)常見心態(tài),擔(dān)心自省求助自減壓力自圓其說(shuō)面對(duì)現(xiàn)實(shí),患者方面因素,醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的不對(duì)等性難以理性地認(rèn)識(shí)和理解疾病轉(zhuǎn)歸不合理的要求遭拒絕素質(zhì)參差不齊經(jīng)濟(jì)因素與現(xiàn)實(shí)沖突復(fù)雜心理：仇視、輕視、依賴。。。,2024/3/25,50,糾紛中的患方心態(tài),疑惑憤怒責(zé)問(wèn)咨詢?nèi)棠屯对V,,社會(huì)方面因素,各種事故借機(jī)“

32、轉(zhuǎn)嫁”責(zé)任，減輕其自身的負(fù)擔(dān)。別有用心挑撥引起的糾紛經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)新聞媒體錯(cuò)誤導(dǎo)向社會(huì)問(wèn)題具體到醫(yī)院成為發(fā)泄口社保、醫(yī)療體制問(wèn)題具體體現(xiàn),2024/3/25,51,急診科醫(yī)療糾紛的原因分析,服務(wù)態(tài)度問(wèn)題醫(yī)療服務(wù)不到位，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任心不強(qiáng)醫(yī)療過(guò)程不銜接患方對(duì)疾病的愈后期望值過(guò)高自身的言行給自己帶來(lái)不必要的麻煩,2024/3/25,52,如何防范糾紛,觀念、作風(fēng)指導(dǎo)你的實(shí)踐真正做到以病人為中心注重自身修養(yǎng)及職業(yè)

33、道德修養(yǎng)豐富社會(huì)知識(shí)增強(qiáng)法律意識(shí)學(xué)習(xí)法律知識(shí)學(xué)習(xí)溝通技巧,2024/3/25,53,如何維權(quán),嚴(yán)格規(guī)范病歷書寫制度加強(qiáng)醫(yī)學(xué)資料的保管患者的“知情權(quán)”問(wèn)題處理好“知情權(quán)”和“保護(hù)性策略”實(shí)施不能因?yàn)閷W(xué)術(shù)上的爭(zhēng)議誤導(dǎo)患方各個(gè)部門積極配合,2024/3/25,54,溝通的概念,溝通的核心：設(shè)定溝通的目標(biāo)、為達(dá)到以上目標(biāo)將信息、思想、情感個(gè)體或群體之間傳遞，以期達(dá)成共同協(xié)議的過(guò)程。,2024/3/25,55,做好醫(yī)患溝通重要

34、技巧,真誠(chéng)待人 尊重對(duì)方 換位思考 沉著冷靜隨機(jī)應(yīng)變,2024/3/25,56,溝通的方式,語(yǔ)言非語(yǔ)言以上兩種方式的綜合運(yùn)用,2024/3/25,57,溝通失敗的原因,不了解對(duì)方的需求和心理沒創(chuàng)造溝通的氛圍和時(shí)機(jī)缺乏必要的信息和知識(shí)缺少個(gè)體化的溝通方案沒有注意了解和傾聽沒有形成雙向溝通 往往是態(tài)度決定一切！,2024/3/25,58,2024/3/25,59,“醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)一個(gè)病人是什么樣的人，比認(rèn)識(shí)是什