呼吸系統(tǒng)用藥

1、呼吸系統(tǒng)用藥,,攀枝花市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 楊燕,內(nèi)容,,1. 呼吸興奮劑,引言,主要適用于中樞抑制為主、通氣不足引起的呼吸衰竭，對(duì)于肺炎、肺氣腫、彌漫性肺纖維化等病變引起的以肺換氣功能障礙為主所導(dǎo)致的呼吸衰竭不宜使用呼吸興奮劑。 急性呼吸衰竭，呼吸興奮劑的治療是有限的，主要采用通氣、吸氧、輸液等綜合措施，但慢性呼吸衰竭、缺氧、CO2潴留引起的肺性腦病，合理運(yùn)用呼吸興奮劑有一定價(jià)值。,呼吸興奮劑,運(yùn)用原則,必須保持氣道通暢，否則會(huì)

2、促發(fā)呼吸肌疲勞，進(jìn)而加重CO2潴留；腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用；患者的呼吸肌功能基本正常；不可突然停藥。,呼吸興奮劑,適應(yīng)癥,1.各種危重疾病所致呼吸抑制或呼吸衰竭;2.慢性阻塞性肺疾病引起缺氧和（或）CO2潴留所致的呼吸衰竭，可作為搶救的綜合措施之一。3.中樞抑制藥過(guò)量時(shí)引起的意識(shí)障礙及呼吸衰竭。4.新生兒窒息時(shí)，應(yīng)用呼吸興奮劑的同時(shí)必須清除呼吸道分泌物，并輔以人工呼吸或機(jī)械通氣、吸氧、糾正酸中毒、保暖等綜合措

3、施,呼吸興奮劑,常見(jiàn)呼吸興奮劑,應(yīng)用于中樞性呼吸抑制、各類繼發(fā)的呼吸抑制、慢性阻塞性肺疾病伴高碳酸血癥及嗎啡引起的呼吸抑制。本品在體內(nèi)易吸收，作用時(shí)間短暫，一次靜脈注射僅維持5~10分鐘，在體內(nèi)代謝為煙酰胺，經(jīng)甲基化后隨尿排出?？善は隆⒓∪狻㈧o脈注射給藥，成人劑量為0.25~0.5克/次，極量為1.25克/次，小兒劑量75~175毫克/次，可靜脈滴注，一般為5%葡萄糖500毫升+尼可剎米4~8支（0.375克/支），20~30滴/分

4、。,呼吸興奮劑,尼可剎米(可拉明),呼吸興奮劑有效及停藥指證,有效反應(yīng)有如下幾點(diǎn)：①運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肢體或軀干突然活動(dòng)，體位自動(dòng)改變，咳嗽加劇，呼吸加速加深等;②植物神經(jīng)功能:表現(xiàn)為皮膚潮紅、溫度增加等;③感覺(jué)方面:出現(xiàn)突然瘙癢，鼻瘙癢;④神志方面包括清醒程度，警覺(jué)性或定向、定位的改善。 在使用本品過(guò)程中常見(jiàn)面部刺激癥、煩躁不安、肌肉抽搐、惡心、嘔吐，大劑量時(shí)可出現(xiàn)多汗、惡心、血壓升高、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、肌肉震顫、僵直、甚至

5、驚厥，出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時(shí)停藥，如出現(xiàn)驚厥可及時(shí)注射苯二氮卓類或小劑量硫噴妥鈉控制。,呼吸興奮劑,尼可剎米(可拉明),洛貝林對(duì)呼吸中樞無(wú)直接興奮作用，而是通過(guò)刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的N膽堿受體反射性地興奮呼吸中樞，同時(shí)要能興奮迷走神經(jīng)和血管運(yùn)動(dòng)中樞，作用迅速而短暫，一次給藥維持半小時(shí)。劑量過(guò)大可引起惡心、嘔吐、腹瀉、心動(dòng)過(guò)快、血壓下降等，常見(jiàn)劑量3-10mg/次，靜脈注射。,常見(jiàn)呼吸興奮劑,呼吸興奮劑,洛貝林,常見(jiàn)呼吸興奮劑,呼吸興奮劑

6、,,呼吸興奮劑的不良反應(yīng),呼吸興奮劑常規(guī)劑量應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生率不高，當(dāng)大劑量應(yīng)用時(shí)可出現(xiàn)血壓增高、心悸、心動(dòng)過(guò)速、咳嗽、嘔吐、皮膚瘙癢、震顫、肌強(qiáng)直、出汗、顏面潮紅和發(fā)熱等。中毒時(shí)可出現(xiàn)驚厥，繼之則中樞抑制。,呼吸興奮劑,呼吸興奮劑應(yīng)用中需注意的問(wèn)題,1、應(yīng)用呼吸興奮劑的目的是興奮呼吸、增加通氣、改善低氧血癥及二氧化碳潴留等。否則不必應(yīng)用.2、應(yīng)在保持呼吸道通暢、減輕呼吸肌阻力的前題下使用，否則不僅不能糾正低氧血癥和二氧化碳潴留，

7、且會(huì)因增加呼吸運(yùn)動(dòng)而增加耗氧量。3、應(yīng)用在搶救呼吸衰竭時(shí)，除針對(duì)病因外應(yīng)采取綜合措施，包括控制呼吸道感染、消除呼吸道阻塞、適當(dāng)給氧、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂及人工呼吸機(jī)的應(yīng)用。4、大部分呼吸興奮劑的興奮呼吸作用劑量與引起驚厥的劑量相近，在驚厥之前可有不安、自口周開(kāi)始的顫抖、瘙癢、嘔吐、潮紅等，所以應(yīng)用此藥時(shí)應(yīng)密切觀察。5、持續(xù)應(yīng)用時(shí)會(huì)產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，所以一般應(yīng)用3~5天，或給藥12小時(shí)，間歇12小時(shí)。6、為了克服其不良反應(yīng)，發(fā)揮其

8、興奮劑的作用，可采用聯(lián)合兩種藥物的交替的給藥方法。7、呼吸興奮藥對(duì)大腦皮層、血管運(yùn)動(dòng)中樞和脊髓有較弱的興奮作用，應(yīng)注意。,呼吸興奮劑,平喘藥分類,支氣管擴(kuò)張藥β2受體激動(dòng)藥：非選擇性（腎上腺、異丙腎、麻黃堿)； 選擇性（沙丁胺醇、特布他林、福莫/福莫特羅）。茶堿類：氨茶堿、膽茶堿抗膽堿藥：異丙托溴銨、噻托溴銨抗炎性平喘藥糖皮質(zhì)激素類：丙酸氟替卡松FP；二丙酸倍氯米松BDP；氟尼縮松FNS ；布地奈德BUD；曲安奈德TAA抗

9、白三烯藥物：扎魯司特、孟魯司特、齊留通抗過(guò)敏平喘藥色甘酸二鈉；H1受體阻斷藥：酮替芬；,平喘藥,平喘藥機(jī)制,β2受體激動(dòng)藥作用機(jī)制： 1）呼吸道平滑肌松弛， 2）抑制肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)， 3）與過(guò)敏介質(zhì)，增強(qiáng)呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)， 4）促進(jìn)呼吸道腺體分泌，降低血管通透性， 5）減輕呼吸道粘膜下水腫。β2-R的受體后效應(yīng)D-R復(fù)合物→ R變構(gòu)→Gs激活→腺苷酸環(huán)化酶活化→cAMP↑→

10、 cAMP 依賴性PKA激活 → 引起平滑肌松弛。,平喘藥,,,β2受體激動(dòng)藥,支氣管擴(kuò)張劑,β2受體激動(dòng)藥不良反應(yīng),1、心臟反應(yīng)： 引起心率加速，易出現(xiàn)心臟反應(yīng)。2、肌肉震顫： 本類藥物激動(dòng)骨骼肌慢收縮纖維的β2受體，引起肌肉震顫，好發(fā)部位是四肢及面頸部。3、代謝紊亂 增加肌糖原分解：血乳酸、丙酮酸升高； 激活肌膜上的Na+-K+

11、-ATP酶：低血鉀，可致心律失常。,,支氣管擴(kuò)張劑,茶堿類,藥理作用：直接能松弛氣道平滑肌，興奮心肌，興奮中樞，及利尿作用。作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶（PDE）：阻斷腺苷受體：增加內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放：干擾氣道平滑肌的Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)：較低濃度時(shí)有免疫調(diào)節(jié)與抗炎作用：增強(qiáng)膈肌收縮力：促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)：抑制肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)：,支氣管擴(kuò)張劑,茶堿類臨床運(yùn)用,支氣管哮喘：用于慢性哮喘的維持治療，以防止急性發(fā)作；起效慢、作用弱

12、；急性病例用β2-R++茶堿，產(chǎn)生相加作用。慢性阻塞性肺?。簩?duì)氣促癥狀有明顯療效：支氣管擴(kuò)張、抗炎、增加纖毛清除功能、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征：對(duì)由于腦部疾病或原發(fā)性呼吸中樞病變導(dǎo)致通氣不足者有較好療效。,支氣管擴(kuò)張劑,茶堿類藥物常見(jiàn)劑型,氨茶堿難溶于水，本制劑為乙二胺或膽堿制成復(fù)鹽；堿性較強(qiáng)、局部刺激性大；靜脈給藥治療急性重癥哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)。膽茶堿 為膽堿制劑，水溶性更大，可口服；不良反應(yīng)較氨茶堿少；對(duì)心臟作用不

13、明顯。茶堿緩釋或控釋制劑血藥濃度穩(wěn)定；作用維持時(shí)間長(zhǎng)；胃腸道刺激反應(yīng)輕。,支氣管擴(kuò)張劑,茶堿類不良反應(yīng),安全范圍較窄，不良反應(yīng)多見(jiàn)；不良反應(yīng)的發(fā)生率與其血藥濃度密切相關(guān)常見(jiàn)癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、失眠、震顫、胃食管返流等；嚴(yán)重不良反應(yīng)：心律失常、低血壓、低鉀、低鎂、血糖升高、代謝性酸中毒、驚厥、昏迷等呼吸、心跳停止；橫紋肌溶解致急性腎功能衰竭,支氣管擴(kuò)張劑,抗膽堿能藥,常用制劑：異丙托品 ipratropi

14、um、溴化氧托品 oxitropium bromide、溴化泰烏托品 tiotropium bromide等；作用特點(diǎn)：選擇性松弛呼吸道平滑??；作用強(qiáng)度：異丙托品＜溴化氧托品＜溴化泰烏托品；維持時(shí)間：異丙托品＞溴化氧托品＞溴化泰烏托品；臨床應(yīng)用：氣霧吸入給藥：不良反應(yīng)：少數(shù)有口干、口苦感，老年患者可出現(xiàn)尿儲(chǔ)留 。,支氣管擴(kuò)張劑,抗膽堿能藥,抗膽堿藥物 ：異丙托溴銨（愛(ài)全樂(lè)） 噻托溴銨（思力華

15、、天晴速樂(lè)）,支氣管擴(kuò)張劑,糖皮質(zhì)激素,應(yīng)用近況：是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物；與其抗炎和抗免疫作用有關(guān)；局部抗炎作用；吸入給藥：吸入性制劑已成為第一 線藥。常用吸入制劑：丙酸氟替卡松FP；二丙酸倍氯米松BDP；氟尼縮松；布地奈德BUD；曲安奈德TAA。應(yīng)用注意事項(xiàng)：聲音嘶啞、口咽部念珠菌病。,抗炎性平喘藥,糖皮質(zhì)激素,抗炎性平喘藥,信必可-布地奈德福莫特羅 舒利迭-沙美特羅氟替卡松,ICS,抗白三烯藥

16、物,多種炎癥細(xì)胞能釋放半胱氨酰白三烯，作用強(qiáng)度為組織胺1000倍；作用：增加支氣管粘液分泌；降低支氣管纖毛功能；促進(jìn)氣道微血管通透性增加，水腫形成；促使嗜酸性粒細(xì)胞寢潤(rùn)，引起炎癥反應(yīng)；刺激C神經(jīng)末梢釋放緩激肽，引起神經(jīng)源性炎。常用藥物：扎魯司特，孟魯司特，齊留通,抗炎性平喘藥,色苷酸鈉,機(jī)制：穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜；抑制呼吸的感覺(jué)神經(jīng)末梢與呼吸道神經(jīng)源性炎癥；能阻斷肥大細(xì)胞介導(dǎo)的早期哮喘反應(yīng)EAR，抑制嗜酸性細(xì)胞、巨噬細(xì)胞

17、介導(dǎo)的遲發(fā)哮喘反應(yīng)LAR 臨床應(yīng)用：預(yù)防哮喘、過(guò)敏性鼻炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。用其微粒粉末（直徑約6μm）吸入給藥。不良反應(yīng)：因粉末刺激引起嗆咳、氣急、甚至誘發(fā)哮喘。,抗過(guò)敏平喘藥,酮替芬,類似色苷酸鈉作用外1) 強(qiáng)大的H1受體阻滯劑，直接抗組胺作用2）預(yù)防或逆轉(zhuǎn)β2受體下調(diào)，增強(qiáng)β2受體平喘作用。不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、疲憊、頭暈、口干,抗過(guò)敏平喘藥,鎮(zhèn)咳藥分類,鎮(zhèn)咳藥,嗎啡,右美沙芬,鎮(zhèn)咳藥,抑制咳嗽反射弧中的感受器和傳入神經(jīng)纖

18、維的末梢,中樞鎮(zhèn)咳藥,外周鎮(zhèn)咳藥,抑制延腦咳嗽中樞,,噴托維林,,苯佐那酯,,中樞性鎮(zhèn)咳藥,依耐性中樞鎮(zhèn)咳藥 主要運(yùn)用1）肺癌或主動(dòng)脈瘤引起的劇烈咳嗽2）急性肺梗塞或急性左心衰伴劇烈咳嗽。常用藥物有可待因、噴托維酸（咳必清）、咳美芬、氟哌斯?。绕剑?。 機(jī)制：對(duì)延髓咳嗽中樞選擇抑制，作用強(qiáng)、迅速，易有鎮(zhèn)靜作用。 不良反應(yīng)：偶有惡心嘔吐，便秘、眩暈等，大劑量出現(xiàn)抑制呼吸中樞，出現(xiàn)煩躁等呼吸中樞興

19、奮癥狀，長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)耐受性及依耐性。此藥可抑制支氣管腺體分泌、纖毛運(yùn)動(dòng)，痰液粘稠度增加，對(duì)痰液較多的病人可出現(xiàn)呼吸道阻塞及繼發(fā)感染，不宜使用。非依耐性中樞性止咳藥物： 運(yùn)用于1）咳嗽劇烈而頻繁、痰液較少或無(wú)痰，2）患者已有嚴(yán)重疾病，咳嗽可導(dǎo)致病情加重或難以忍受痛苦。 常用的如咳寧、甘草片。二苯哌丙烷（咳快好）兼有中樞性和末梢性雙重鎮(zhèn)咳作用。,鎮(zhèn)咳藥,1.局部麻醉 那可丁、奧索拉明等藥

20、物在呼吸道對(duì)局部感受器和神經(jīng)末梢有麻醉作用，消除或減弱局部的刺激作用。2.鎮(zhèn)咳 甘草流浸膏等，口服后部分殘留在咽部黏膜，減弱對(duì)咽部黏膜的刺激，促進(jìn)唾液分泌、吞咽動(dòng)作，輕度止咳。3.解除支氣管痙攣： 支氣管痙攣時(shí)氣道阻力增加肺泡過(guò)渡充氣，刺激肺牽張感受器，引起咳嗽。4.消除氣道炎癥 增加痰液排出。,外周性鎮(zhèn)咳藥,鎮(zhèn)咳藥,常見(jiàn)鎮(zhèn)咳藥物-可待因,為依賴性中樞鎮(zhèn)咳藥，屬阿片類生物堿

21、；口服或注射均可吸收，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)大而迅速；選擇性抑制延髓咳嗽中樞，強(qiáng)度為嗎啡的1/3，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/7；是目前篩選鎮(zhèn)咳新藥時(shí)，用于對(duì)照的標(biāo)準(zhǔn)藥。劇烈的刺激性干咳，也用于中等強(qiáng)度的疼痛。對(duì)胸膜炎干咳伴胸痛者尤為適用。呼吸抑制、便秘、耐受性、依賴性等均弱于嗎啡。,常見(jiàn)鎮(zhèn)咳藥物-咳必清,選擇性抑制延髓咳嗽中樞；鎮(zhèn)咳作用為可待因的1/3；兼有末梢性鎮(zhèn)咳作用：阿托品樣作用；局部麻醉作用；輕度抑制支氣管內(nèi)感受器及傳入神經(jīng)末梢

22、禁用于痰多，青光眼患者,鎮(zhèn)咳藥,常見(jiàn)鎮(zhèn)咳藥物-苯佐那酯（退嗽露）,為丁卡因的衍生物；為外周性鎮(zhèn)咳藥或末梢性鎮(zhèn)咳藥；通過(guò)降低粘膜感受器的敏感性和抑制感覺(jué)神經(jīng)末梢沖動(dòng)的傳入而止咳；常用的矯味劑可減輕對(duì)咽部粘膜的刺激用于刺激性干咳、陣咳，或支氣管鏡檢或造影。,鎮(zhèn)咳藥,祛痰藥分類,祛痰藥,祛痰藥,氯化銨刺激胃粘膜，反射性地引起呼吸道的分泌吸收后可酸化尿液及某些堿血癥。潰瘍病與肝、腎功能不良者慎用。,乙酰半胱氨酸霧化吸入，性質(zhì)不穩(wěn)

23、定能使粘痰中連接粘蛋白肽鏈的二硫鍵斷裂；可致支氣管痙攣，加用異丙腎上腺素。支氣管哮喘患者慎用。,溴已新（溴已銨）可裂解粘痰中的粘多糖。也有鎮(zhèn)咳作用。用于粘稠痰不易咳出患者。,痰液稀釋藥,粘痰溶解藥,,,感冒藥,感冒藥治療目標(biāo)： 1.解除鼻黏膜充血 2.緩解鼻腔中毛細(xì)血管的腫脹而減輕鼻塞感，減少鼻分泌物。 3.保持咽鼓管和竇口暢通，從而防止繼發(fā)感染。治療感冒藥多采用復(fù)方制劑。

24、,感冒藥,感冒藥組方搭配,a、解熱鎮(zhèn)痛藥：通過(guò)抑制前列腺素的合成發(fā)揮作用，退熱和緩解頭痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀，例如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、雙氯芬酸等。b、鼻黏膜血管收縮藥：減輕鼻竇、鼻腔黏膜血管充血，解除鼻塞癥狀，例如苯丙醇胺、偽麻黃堿。c、組胺拮抗劑：競(jìng)爭(zhēng)性陰斷H1受體，減輕過(guò)敏癥狀，控制上呼吸道感染的卡他性炎癥，緩解感冒引起的鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀，同時(shí)具有輕微的鎮(zhèn)靜作用，例如氯苯那敏（撲爾敏）和苯海拉明等。d、中樞興奮藥：有些制

25、劑中含有咖啡因，一是為了加強(qiáng)解熱鎮(zhèn)痛藥的療效，二是抵消抗組胺藥所引起的嗜睡作用。e、抗病毒藥：抑制病毒合成核酸和蛋白質(zhì)，并抑制病毒從細(xì)胞中釋放，如金剛烷胺、嗎啉胍。,感冒藥,常見(jiàn)西藥類感冒藥,感冒藥,常見(jiàn)中藥類感冒藥,1.六神丸2.銀翹解毒片：3.通宣理肺片(丸) 4.紫雪散5.感冒退熱沖劑6.感冒片7.銀翹解毒片8.感冒寧9.午時(shí)茶10.川芎茶調(diào)散 11.抗炎靈12.清熱消炎片13.四季青片,感冒藥,孕婦感冒

26、藥運(yùn)用,01、孕早期。 孕期前3個(gè)月：在這3個(gè)月孕婦應(yīng)該禁用一切藥物，如果感冒了要根據(jù)以下兩種情況分別對(duì)待。 情況一：感冒不發(fā)燒，或者T不超過(guò)38 ℃ 。 情況二：如果孕婦T>39℃，≧3天以上。02、孕中期。 此時(shí)要慎重用藥，像慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素等對(duì)聽(tīng)神經(jīng)有損害的藥物應(yīng)慎用，最好盡量不用。如果發(fā)燒，可詢問(wèn)醫(yī)生選擇一些毒副反應(yīng)較少的中草藥。具有清熱解毒、抗病毒作用的板藍(lán)根顆粒