呼吸系統(tǒng)疾病的臨床用藥

1、臨床藥理學(xué) 第5版,主 編 李 俊,第二十一章 呼吸系統(tǒng)疾病的臨床用藥,,2,咳、痰、喘是呼吸系統(tǒng)常見的三大癥狀，三者同時存在又相互影響平喘：用于緩解或消除喘息癥狀的藥物鎮(zhèn)咳：抑制咳嗽反射 祛痰：使痰液黏稠度降低、或促使痰液排出的藥物,概況,3,第1節(jié) 平喘藥,氣道擴張藥抗炎平喘藥,4,炎癥細胞、炎癥介質(zhì)、細胞因子的相互作用,環(huán)境因素、遺傳因素,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、氣道平滑肌功能異常,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,,,,

2、,平滑肌痙攣,,支氣管哮喘,,,,,,哮喘發(fā)病機制示意圖 （ 平喘藥作用靶點）,炎癥細胞、炎癥介質(zhì)、細胞因子的相互作用,環(huán)境因素、遺傳因素,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、氣道平滑肌功能異常,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,平滑肌痙攣,5,哮喘,臨床特征：支氣管痙攣，支氣管阻塞， 呼吸困難病理學(xué)改變：氣道炎性細胞浸潤、黏膜水腫、黏液分泌增加、氣管平滑肌增殖重塑（氣道狹窄與阻塞）,6,平喘藥分類,氣道擴張藥β腎上腺素受體激動藥茶堿類：氨茶堿

3、M膽堿受體阻斷藥：異丙托溴銨 抗炎平喘藥糖皮質(zhì)激素：倍氯米松炎癥介質(zhì)抑制藥抗過敏平喘藥：色甘酸鈉,7,腎上腺素受體激動藥茶堿類：氨茶堿M膽堿受體阻斷藥：異丙托溴銨,一、氣道擴張藥,8,腎上腺素受體激動藥,9,腎上腺素受體激動藥,藥理作用：激動β2受體腺苷酸環(huán)化酶活化 cAMP [Ca2+ ]i 松弛氣道平滑肌激動 α 受體收縮血管 減輕黏膜水腫、改善通氣功能 擴張支氣管，

4、減輕支氣管阻塞激動β1 受體 心動過速、心律失常、血壓升高,,,,,,,10,注意事項：長期應(yīng)用此類藥物,可使支氣管平滑肌細胞膜上的β2受體數(shù)目減少，療效減低，引起哮喘反跳，病情加重故本類藥物不宜長期連續(xù)應(yīng)用，必要時可與其他平喘藥交替使用,11,1.非選擇性β受體激動藥 異丙腎上腺素（isoprenaline，isoproterenol）體內(nèi)過程：吸入給藥，1分鐘迅速改善癥狀，維持1～2小時藥理作用與機制：

5、激動β1和β2 受體不良反應(yīng)與防治：過量有心悸、肌震顫，心律失常臨床應(yīng)用及評價： 主要用于控制哮喘急性發(fā)作,12,腎上腺素（adrenaline，epinephrine）藥理作用與機制：激活 α、β1、β2受體 β受體：舒張支氣管 α受體：使支氣管粘膜血管收縮，減輕水腫， 利于氣管通暢臨床應(yīng)用及評價：吸入/皮下給藥，只用于控制哮喘急性發(fā)作,13,2. 選擇性β2受體激動藥沙丁胺醇（salbuta

6、mol，羥甲叔丁腎上腺素）,對β2受體作用強于β1受體，擴支氣管作用強，心臟興奮作用較弱抑制組胺等過敏介質(zhì)釋放，防止支氣管痙攣作用持續(xù)時間較久臨床用于防治急性喘息性支氣管炎、支氣管哮喘及肺氣腫的支氣管痙攣,14,沙丁胺醇,臨床應(yīng)用與評價 氣霧吸入給藥，用于頻發(fā)性或慢性哮喘的癥狀控制和預(yù)防發(fā)作不良反應(yīng)（1）骨骼肌震顫（2）心臟反應(yīng)（3）代謝紊亂（4）長期用藥可產(chǎn)生耐受性,15,特布他林（terbutaline） 作

7、用及應(yīng)用同沙丁胺醇克侖特羅（clenbuterol） 明顯增強纖毛運動促進痰液排出，不良反應(yīng)少見丙卡特羅（procaterol）福莫特羅（formoterol）沙美特羅（salmeterol）妥洛特羅(tulobuterol，妥布特羅),16,茶堿類 臨床應(yīng)用的茶堿制劑有三種：①茶堿與不同鹽或堿基（如乙二胺、膽堿、甘氨酸鈉）形成的復(fù)鹽，有氨茶堿、膽茶堿等②以不同基團取代所得的衍生物，有二羥丙茶堿、羥丙茶堿等③緩釋

8、劑,17,茶堿類,【藥理作用與機制】 1.松弛氣道平滑肌作用 ①抑制磷酸二酯酶（PDE） ②增加內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放 ③阻斷腺苷受體 ④干擾氣道平滑肌的鈣離子轉(zhuǎn)運 2.呼吸興奮作用 增強膈肌收縮力 3.強心作用,18,臨床應(yīng)用及評價：1.慢性喘息的治療及發(fā)作的預(yù)防2.急性哮喘輔助治療 3.治療急性心功能不全和心源性哮喘，血壓顯著降低者忌用,,19,不良反應(yīng)與防治：血藥濃度超過治療水平（> 20 mg/

9、L），易發(fā)生不良反應(yīng)胃腸道：惡心、嘔吐心血管：心悸，心律失常，驚厥，血壓下降；重者心跳停止；心梗，休克；兒童慎用,20,氨茶堿（aminophylline）多索茶堿（doxofylline）膽茶堿（cholinophylline）二羥丙茶堿（diprophylline）,茶堿類藥物,21,代表藥 異丙托溴銨作用機制 阻斷M受體，抑制平滑肌收縮藥理作用 舒張支氣管平滑肌 （對M受體無選擇性，但對氣道平滑肌有

10、一定選擇性）臨床應(yīng)用 防治哮喘、慢性支氣管炎和肺氣腫,抗膽堿藥,22,糖皮質(zhì)激素類 抗白三烯類 抗過敏類,二、抗炎平喘藥,23,藥理作用與機制 ①減輕炎癥反應(yīng)②降低血管通透性；抑制炎癥所致的黏液分泌和黏稠化③干擾花生四烯酸代謝，抑制PGs、LTs和PAF等因子的產(chǎn)生④增加細胞內(nèi)cAMP的含量，增強機體對兒茶酚胺的反應(yīng)性,（一）糖皮質(zhì)激素類,24,臨床應(yīng)用及評價 吸入型GCs是哮喘治療的第一線藥物 全身給藥僅

11、限于用其他藥物無效的嚴重哮喘 和哮喘持續(xù)狀不良反應(yīng)與防治 局部反應(yīng)：聲音嘶啞、口咽部念珠菌感染等,25,倍氯米松（beclomethasone）,強大的局部抗炎作用氣霧吸入，直接作用于氣道，抗喘作用起效慢，不能緩解急性癥狀長期使用可導(dǎo)致口腔霉菌感染布地奈德（budesonide）氟替卡松（fluticasone）,26,扎魯司特（zafirlukast）長效口服白三烯受體拮抗劑慢性輕至中度哮喘的預(yù)防和治

12、療孟魯司特（montelukast)預(yù)防哮喘尤其是阿司匹林哮喘的發(fā)作,（二）抗白三烯類藥物,27,齊留通（zileuton）5-脂氧酶抑制劑適用于哮喘治療對阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎等與白三烯有關(guān)疾病的哮喘患者有綜合治療作用,（二）抗白三烯類藥物,28,炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生與抑制劑作用環(huán)節(jié)示意圖,29,（三）抗過敏平喘藥,色甘酸鈉 酮替芬 奈多羅米鈉,30,穩(wěn)定肥大細胞膜，抑制過敏介質(zhì)釋放阻斷EAR和LA

13、R，降低氣道的高反應(yīng)性抑制呼吸道感覺神經(jīng)末梢與呼吸道神經(jīng)原性炎癥，抑制二氧化硫、緩激肽、冷空氣、運動等引起的支氣管痙攣,藥理作用和機制,31,預(yù)防性治療，對已發(fā)作者無效 預(yù)防過敏性鼻炎的發(fā)作 潰瘍性結(jié)腸炎 其他胃腸道過敏性疾病 預(yù)防食物過敏,臨床應(yīng)用及評價,32,少數(shù)病人嗆咳、氣急，甚至誘發(fā)哮喘；（可同時吸入β受體激動藥加以預(yù)防）,不良反應(yīng),33,平喘藥作用機制示意圖,34,第2節(jié) 祛痰藥,使痰液黏稠度降低，易于咳出

14、，或能加速呼吸道黏膜纖毛運動，改善痰液轉(zhuǎn)運間接起到鎮(zhèn)咳、平喘作用分為黏痰溶解藥、惡心性祛痰藥、刺激性祛痰藥三類,35,溴己新（ bromhexine ）氨溴索（ambroxol）黏痰溶解藥顯著增加痰量，降低痰黏稠度長期服用減少慢性支氣管炎的急性發(fā)作,36,乙酰半胱氨酸,為半胱氨酸的N-乙?；?，能使黏痰中連接粘蛋白肽鏈的二硫鍵斷裂，使粘蛋白分解成小分子的肽鏈，使痰的粘滯性降低，易于咳出吸入用于黏痰阻塞氣道、咳痰困難者

15、緊急時氣管內(nèi)滴入，可迅速使痰變稀，便于吸引排痰,37,有特殊臭味，引起惡心、嘔吐，可導(dǎo)致支氣管痙攣，支氣管哮喘患者應(yīng)慎用可合用異丙腎上腺素減輕支氣管痙攣不宜與青霉素、 頭孢菌素、四環(huán)素合用，以免降低抗生素活性,乙酰半胱氨酸,38,氯化銨,酸性無機鹽，刺激胃黏膜，反射性增加呼吸道分泌，痰液稀釋，易咳出多配成復(fù)方制劑應(yīng)用用于急、慢性呼吸道炎癥、痰多者服用大量時可產(chǎn)生酸中毒。潰瘍病及肝腎功能不良者慎用,39,祛痰藥作用比較表,

16、40,第3節(jié) 鎮(zhèn)咳藥,咳嗽——防御性反射，輕度咳嗽有利于排痰， 清潔呼吸道，一般不需用藥咳嗽的兩種基本類型 有痰：不宜簡單的應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥 無痰：使用鎮(zhèn)咳藥,41,鎮(zhèn)咳藥,中樞性鎮(zhèn)咳藥 成癮性（ 阿片類）：可待因 非成癮性（ 非阿片類）：右美沙芬、噴托維林（咳必清）外周性鎮(zhèn)咳藥 苯佐那酯,42,可待因（codei

17、ne，甲基嗎啡）,作用強，起效快各種原因引起的劇烈干咳，對胸膜炎干咳伴胸痛者尤為適用 易成癮痰黏稠、量多者，勿用?。ㄒ种浦夤芟袤w的分泌，可使痰液黏稠度增高，難以咳出，故對多痰黏稠的病例易造成氣管阻塞）,43,右美沙芬（dextromethorphan）,鎮(zhèn)咳作用強無鎮(zhèn)痛作用，無成癮性，不抑制呼吸用于無痰干咳常用于復(fù)方制劑治療感冒,44,噴托維林（pentoxyverine）,直接抑制咳嗽中樞具有局麻及松弛支氣管平滑肌和抑

18、制呼吸道感受器的作用反復(fù)用無成癮性適用于上呼吸道炎癥引起的干咳、陣咳青光眼禁用,45,外周性鎮(zhèn)咳藥,代表藥 苯佐那酯(benzonatate) 苯丙哌林(benproperine)作用機制 抑制咳嗽反射弧中的感受器和傳入神經(jīng)末梢,46,外周性鎮(zhèn)咳藥,局麻作用：在呼吸道局部感受器和神經(jīng)末梢有麻醉作用，消除或減弱局部刺激。緩和性作用：浸膏、糖漿，口服后覆蓋在咽部黏膜上，減弱刺激，促進唾液分泌和吞咽，緩解咳嗽。,