復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉

1、第十 一章 復(fù)合麻醉與聯(lián)合麻醉,目的與要求,掌握：復(fù)合麻醉的應(yīng)用原則；靜吸復(fù)合麻醉的方法、注意事項(xiàng)；全憑靜脈麻醉臨床應(yīng)用、注意事項(xiàng)了解：全麻和非全麻聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)和方法,概述,概念復(fù)合麻醉 (balanced or combined anesthesia) ：同時(shí)或先后應(yīng)用兩種以上的全身麻醉藥物或麻醉技術(shù)，達(dá)到鎮(zhèn)痛、遺忘、肌松弛、自主反射抑制并維持生理功能穩(wěn)定的麻醉方法,為什么使用復(fù)合麻醉 ？充分利用各種麻醉藥物和麻

2、醉技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)減少每種藥物的劑量和副作用最大限度地維持生理功能的穩(wěn)定提高麻醉的安全性和可控性提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛,第一節(jié) 復(fù)合麻醉的應(yīng)用原則,(一）合理選擇藥物 （二）優(yōu)化復(fù)合用藥 （三）準(zhǔn)確判斷麻醉深度 （四）加強(qiáng)麻醉期間的管理 （五）堅(jiān)持個(gè)體化的原則,第二節(jié) 靜吸復(fù)合麻醉,一、概述靜吸復(fù)合麻醉：對(duì)同一病人靜脈麻醉與吸入麻醉同時(shí)或先后使用的麻醉方法臨床上常用的方法是：吸入與靜脈復(fù)合麻醉維持靜脈麻醉誘導(dǎo)，吸

3、入麻醉維持——是麻醉技術(shù)（anesthetic technique）向 麻醉藝術(shù)（anesthetic art）的升華,靜脈麻醉與吸入麻醉的比較,靜脈麻醉 吸入麻醉起效、誘導(dǎo) 快,無(wú)興奮期 慢,有興奮期鎮(zhèn)痛作用 無(wú) 有肌松作用 無(wú)

4、 有術(shù)中知曉 可有 無(wú)術(shù)后惡心嘔吐 發(fā)生率低 多見所需麻醉設(shè)備 簡(jiǎn)單 復(fù)雜操作可控性

5、 差 好環(huán)境污染 無(wú) 有代謝 代謝物有藥理活性 無(wú)個(gè)體差異 大

6、 小麻醉深度指標(biāo) 無(wú) MAC,,,,二、麻醉方法,(一) 麻醉誘導(dǎo) 1．靜脈誘導(dǎo)法 異丙酚、咪達(dá)唑侖、依托咪酯、硫噴妥鈉、 麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥 2．吸入誘導(dǎo)法和靜吸復(fù)合誘導(dǎo)法 小兒、氣管插管困難的病人,（二）麻醉維持 1．吸入麻醉：

7、 enflurane、isoflurane、 N2O 2．靜脈復(fù)合麻醉 如普魯卡因靜脈復(fù)合麻醉 3．靜吸復(fù)合麻醉 目前國(guó)內(nèi)常用的方法之一,正確選擇藥物組合和配伍，最小劑量達(dá)到最完善的效果，毒副作用最小 必須行氣管內(nèi)插管 嚴(yán)格監(jiān)測(cè)麻醉深度，遵循藥物個(gè)體化原則,三、注意事項(xiàng),第三節(jié) 全憑靜脈麻醉,全憑靜脈麻醉 (total intraven

8、ous anesthesia， TIVA ) 是指完全采用靜脈麻醉藥及靜脈麻 醉輔助藥的麻醉方法 實(shí)際上是一種靜脈復(fù)合麻醉,一、普魯卡因在靜脈復(fù)合麻醉中的應(yīng)用,(一) 麻醉方法 1．麻醉誘導(dǎo) 常規(guī)使用硫噴妥鈉或其他非巴比妥類靜脈 麻醉藥和去極化肌松藥誘導(dǎo) 普魯卡因全麻性能很弱，僅用作維持麻醉,普魯卡因的應(yīng)用歷史普魯卡因復(fù)合多藥?kù)o脈麻醉始于1948年

9、為什么普魯卡因可用于靜脈復(fù)合麻醉？ 小劑量普魯卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為抑制狀態(tài)， 呈思睡和對(duì)痛覺(jué)遲鈍,2．麻醉維持 1％普魯卡因混合液組成： 普魯卡因、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和肌松藥常用配方：普魯卡因、哌替啶和琥珀膽堿。500ml復(fù)合液為一單元，由5％葡萄糖溶液、5g普魯卡因、l00mg哌替啶和200mg琥珀膽堿組成突出的優(yōu)點(diǎn)是蘇醒及其迅速、無(wú)殘余,復(fù)合液第一小時(shí)約需200-300ml，第二小時(shí)為l00-200ml，第三小時(shí)

10、約l00ml麻醉誘導(dǎo)后，普魯卡因開始滴速可較快，約lmg／(kg·min)左右，進(jìn)入外科麻醉期后即應(yīng)減慢滴速，一般的維持量為1-0.3mg／(kg·min)，隨著麻醉時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸減量術(shù)畢前15-30min可停用復(fù)合液,3.靜脈普魯卡因維持全麻的關(guān)鍵,硫噴妥鈉誘導(dǎo)達(dá)中等深度普魯卡因滴入及時(shí)，避免“脫節(jié)”第一小時(shí)滴入較快，以求“飽和”以后尋求適當(dāng)?shù)嗡?4．1％普魯卡因復(fù)合液的配方： (1)

11、1％普魯卡因、1％氯胺酮和琥珀膽堿； (2) 1％普魯卡因、芬太尼和琥珀膽堿； (3) 1％普魯卡因、氟芬合劑和琥珀膽堿； (4) 1％普魯卡因、γ-OH或地西泮和琥珀膽堿； (5) 1％普魯卡因溶液滴注前或中，輔以冬眠 合劑等； (6) 在上述復(fù)合液中用阿曲庫(kù)銨代替琥珀 膽堿。,病例1,男，56歲，63kg，在氣管內(nèi)插管全麻下行腦膠質(zhì)瘤摘除術(shù)。術(shù)前3

12、0min肌注東莨菪堿0.3mg，苯巴比妥鈉0.1g，靜脈誘導(dǎo)給予2.5%硫噴妥鈉13ml、芬太尼0.25mg、琥珀膽堿120mg，接普魯卡因復(fù)合液靜脈滴注（ 1％普魯卡因250ml、哌替啶100mg和琥珀膽堿200mg），待肌顫消失經(jīng)口明視下插管，但聲門顯露不好，經(jīng)反復(fù)三次才完成插管，隨后發(fā)現(xiàn)心跳停止，血壓測(cè)不清，頸動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)，當(dāng)關(guān)閉復(fù)合液時(shí)，發(fā)現(xiàn)復(fù)合液已全部滴完。即刻靜注腎上腺素1mg、安定10mg、阿托品0.5mg，并胸外心臟按壓，

13、2min后心跳恢復(fù)，心率138次/分，血壓100/60mmHg，開始手術(shù)，術(shù)后病人恢復(fù)良好，無(wú)CNS并發(fā)癥。,(二) 注意事項(xiàng),適應(yīng)證廣泛可用于頭、頸、胸部、腹部、四肢和脊柱各部位的大、中型手術(shù)負(fù)面效應(yīng)循環(huán)抑制首先表現(xiàn)為脈搏減細(xì)、減弱脈壓減低現(xiàn)象驚厥.術(shù)中麻醉過(guò)淺的表現(xiàn)及應(yīng)對(duì)脈率增速、血壓上升、呼吸變淺變速、體動(dòng)增加普魯卡因速率、靜注硫噴妥鈉對(duì)于普魯卡因過(guò)敏、嚴(yán)重心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝腎功能障礙、液體輸入量受

14、限、重癥肌無(wú)力等病人，應(yīng)不用或慎用,普魯卡因麻醉效能弱，增加用量不能加深麻醉必須以驚厥作為危險(xiǎn)征象避免復(fù)合液中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和肌松藥過(guò)量麻醉減淺時(shí)，應(yīng)通過(guò)追加輔助藥來(lái)加深麻醉,二、氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉,(一)麻醉方法 1．麻醉誘導(dǎo) 多為單純氯胺酮單次靜脈注射， 劑量為2mg／kg。小兒亦可采取肌注法誘導(dǎo)， 劑量為4~6mg／kg。,,2．麻醉維持 (1) 氯胺酮、羥丁

15、酸鈉靜脈復(fù)合麻醉：羥丁 酸鈉50一l00mg／kg，再分次靜脈注射氯 胺酮lmg／kg。此法適用于體表的手術(shù)或不 需肌松的手術(shù)，尤其適于小兒手術(shù)的麻醉。 (2)氯胺酮、地西泮靜脈復(fù)合麻醉 (3)氯胺酮、地西泮、琥珀膽堿靜脈復(fù)合麻醉 (4)氯胺酮、普魯卡因、琥珀膽堿靜脈復(fù)合麻醉,,病例2,男，45歲，65kg，因右

16、下肢外傷術(shù)后感染在氯胺酮麻醉下行清創(chuàng)術(shù)。入手術(shù)室后緩慢靜注氯胺酮100mg，約1min病人出現(xiàn)四肢及頸部肌肉強(qiáng)直性痙攣，呈角弓反張、牙關(guān)緊閉、兩眼凝視、屏氣，SpO2降至79%，心率126次/分，血壓173/98mmHg，即刻給予面罩加壓供氧輔助呼吸，氣道阻力很大， SpO2繼續(xù)下降至71%，口唇發(fā)紺，即刻靜注琥珀膽堿100mg，肌顫消失后，氣道阻力明顯降低， SpO2迅速上升至99%，經(jīng)口明視下插管，改滴普魯卡因復(fù)合液（ 1％普魯卡因

17、250ml、芬太尼0.3mg和琥珀膽堿200mg），間斷吸入異氟醚維持麻醉。手術(shù)期間無(wú)異常情況，術(shù)畢完全清醒后拔管。,(二)注意事項(xiàng) 氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉特別適合于小兒手術(shù)的麻醉擬交感興奮作用，對(duì)循環(huán)功能無(wú)明顯抑制，常用于休克和老年危重病人適合于支氣管哮喘的病人呼吸抑制,,禁忌或慎用氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉： (1)高血壓患者 (2)腦血管意外及顱內(nèi)壓升高的患者 及顱內(nèi)手術(shù) (3)心臟疾病患者和心

18、功能不全者 (4)精神病患者,三、芬太尼靜脈復(fù)合麻醉,鎮(zhèn)痛效應(yīng)約為嗎啡的100~180倍毒性較低，對(duì)心血管功能影響較小用于心血管手術(shù)的麻醉在體外循環(huán)手術(shù)中，可采用單純大劑量的芬太尼進(jìn)行全憑靜脈麻醉。其使用劑量可達(dá)50~100μg／kg。,大劑量芬太尼靜脈麻醉具有記憶消失、循環(huán)穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)、體血管阻力降低、減慢心率以及心排出量和心指數(shù)增高等特點(diǎn)，有利于缺血性心臟病病人。注意：大劑量的芬太尼可能導(dǎo)致術(shù)中呼吸抑制，及術(shù)后延

19、遲性呼吸抑制、血壓降低以及胸壁肌肉強(qiáng)直,四、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉,神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉(NLA) 是神經(jīng)安定藥丁酰苯類和麻醉性鎮(zhèn)痛藥復(fù)合應(yīng)用的一種靜脈復(fù)合麻醉方法 (一)麻醉方法 1．神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛合劑配方 氟哌利多與芬太尼按50：1混合，即為氟 芬合劑(innovar)。每5mg氟哌利多和0.1mg 芬太尼為一單元,2．麻醉誘導(dǎo) 0.05單元/kg氟芬合劑分2~3次靜注，或先靜注氟哌利多，5

20、~10min后注射芬太尼 3．麻醉維持 根據(jù)術(shù)中病人疼痛反應(yīng)，酌情追加由于氟哌利多作用時(shí)效長(zhǎng)于芬太尼，故也有人主張術(shù)中單獨(dú)追加芬太尼，每次0.05~0.1mg氟哌利多的總量不＞20~25mg，芬太尼不＞0.3~0.4mg,(二) 注意事項(xiàng)心血管功能影響較小適應(yīng)證廣泛，對(duì)于休克病人也較為適用呼吸抑制，特別是術(shù)后延遲性呼吸抑制大量的氟哌利多可能導(dǎo)致周圍血管阻力和動(dòng)脈壓下降有癲癇病史和震顫麻痹的病人、嚴(yán)重呼吸功能不全和支

21、氣管哮喘的病人禁用或慎用,五.丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉,藥理特點(diǎn)－作用時(shí)間短、恢復(fù)快、易控制（一）麻醉方法1.麻醉誘導(dǎo)：采用丙泊酚－麻醉性鎮(zhèn)痛藥－肌松藥復(fù)合模式2.麻醉維持：持續(xù)輸注、間斷注射、TCI技術(shù)（包括多靶控）,（二）注意事項(xiàng),1.循環(huán)抑制作用2.呼吸抑制作用3.注射痛4.脂肪代謝紊亂者慎用,第四節(jié) 全麻與非全麻的復(fù)合,全麻與非全麻的復(fù)合 主要是指全身麻醉與局部浸潤(rùn)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉和硬膜外麻醉等方法的復(fù)合

22、應(yīng)用目前較常用,一、全麻與非全麻復(fù)合的優(yōu)點(diǎn)1．可達(dá)到更完善的麻醉效果，病人圍 術(shù)期安全性更高2．消除病人對(duì)手術(shù)和麻醉的恐懼心理 和精神緊張3．減少全麻或局麻所帶來(lái)的毒副作用 和不良反應(yīng),4．減少靜脈麻醉藥或吸入性麻醉藥的應(yīng)用 病人術(shù)后蘇醒迅速、恢復(fù)快5．可免用或少用肌松藥6．術(shù)后保留硬膜外導(dǎo)管，以利于進(jìn)行術(shù)后 鎮(zhèn)痛,二、全麻與非全麻復(fù)合的方法 1．連續(xù)硬膜外阻滯麻醉與吸入全麻的復(fù)合

23、 （1）優(yōu)點(diǎn) 可減少全麻藥或肌松藥的用量，縮短術(shù)后病人的清醒時(shí)間，且能夠加強(qiáng)術(shù)中呼吸道管理 (2）缺點(diǎn) 操作費(fèi)時(shí)、誘導(dǎo)期間低血壓發(fā)生率高、麻醉期間液體用量增加、配合不當(dāng)致術(shù)中知曉,2．連續(xù)硬膜外阻滯與靜脈全麻的復(fù)合 可補(bǔ)償單純連續(xù)硬膜外阻滯麻醉效果的不足；對(duì)不能配合麻醉和手術(shù)的小兒患者，在先行靜脈基礎(chǔ)麻醉后，能保證順利進(jìn)行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉的操作,3． 其他 如臂叢和頸叢神

24、經(jīng)阻滯等部位麻醉 與吸人全麻或靜脈全麻的復(fù)合。常 用于患者不能配合或部位麻醉效果 欠佳時(shí),三、針刺鎮(zhèn)痛在復(fù)合麻醉中的應(yīng)用,在麻醉中的應(yīng)用正日趨減少，但仍然是臨床疼痛治療的有效手段,,小節(jié)及思考題,（一）簡(jiǎn)述全憑靜脈麻醉的藥物組成 （二）簡(jiǎn)述普魯卡因復(fù)合靜脈麻醉的方 法和注意事項(xiàng) （三）簡(jiǎn)述全麻與非全麻復(fù)合麻醉的