麻醉與腎臟

1、第六章 麻醉與腎,張 陽 zy999001126 生理學與病理生理學系,第一節(jié)腎生理概述,,15-25個腎椎體,腎分為：皮質(zhì)、髓質(zhì)皮質(zhì)主要由：腎小體、腎小管組成髓質(zhì)由：腎椎體構(gòu)成，頂部終于腎乳頭,腎結(jié)構(gòu)示意圖,尿液：腎小管→集合管→腎小盞→腎大盞→腎盂→輸尿管→膀胱,腎結(jié)構(gòu)示意圖,腎單位,100萬個/單腎,皮質(zhì)、近髓腎單位、集合管,球旁器（近球小體）

2、由球旁細胞、球外系膜細胞和致密斑組成， 能通過管-球反饋調(diào)節(jié)腎小球濾過率。,,,腎素,吞噬和收縮,,,,,感受NaCl含量,濾過膜,● 物質(zhì)通過濾過膜的能力大小,● 影響因素 ①溶質(zhì)的分子大小: 有效半徑在2.0~4.2nm ②溶質(zhì)的帶電情況。,濾過膜的通透性,,白蛋白有效半徑為3.6nm卻不能濾過,不同的分子有效半徑和帶不同電荷對右旋糖酐濾過能力的作用濾過能力的值1.0，表示能自由濾過；

3、0則不能濾過。,腎的神經(jīng)——腎僅接受交感神經(jīng)支配,腎交感傳出神經(jīng),調(diào)節(jié)腎血流量、腎小球濾過率、腎小管 重吸收、腎素釋放。,T12 - L2IML,腹腔神經(jīng)節(jié)主動脈神經(jīng)節(jié)腎動脈部神經(jīng)節(jié),腎動脈腎小管球旁細胞,,,NE,腎的感覺神經(jīng),,脊髓,腎傳入神經(jīng),機械刺激化學刺激,,,,中樞,腎的血液供應(yīng),腹主動脈,,,腎靜脈,腎血液供應(yīng)示意圖,腎血液循環(huán)的特點,(一)血流量大,主要分布在皮質(zhì)

4、 1200ml/min（兩腎，安靜） 94%——腎皮質(zhì)層 5%——外髓 1%——內(nèi)髓,1、自身調(diào)節(jié)：血壓在 80-160 mmHg， 腎血流量相對恒定。,肌源學說,管-球反饋,腎血流量調(diào)節(jié),2、神經(jīng)調(diào)節(jié)： 交感神經(jīng)興奮：

5、血管平滑肌收縮,腎血流量調(diào)節(jié),3、體液調(diào)節(jié)（引起血管收縮）： ① 腎上腺素、去甲腎上腺素 ② 血管緊張素Ⅱ ③ 血管升壓素 ④ 內(nèi)皮素、腺苷,腎血流量調(diào)節(jié),3、體液調(diào)節(jié)（引起血管舒張） ① 一氧化氮（NO ） ② 前列腺素：PGI2、PGE2 ③ 緩激肽,腎血流量調(diào)節(jié),腎的生理功能,（一） 維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定 1、代謝產(chǎn)物、

6、異物排出體外 2、調(diào)節(jié)細胞外液量、滲透壓平衡： 如：體液滲透壓、體液量。 （醛固酮、ADH） 3、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡 4、調(diào)節(jié)酸堿平衡,腎的生理功能,（二） 內(nèi)分泌功能 如：腎素；促紅細胞生成素；1α -羥化酶。,第三節(jié) 麻醉和手術(shù)對腎功能的影響,一、麻醉對腎功能的影響,麻醉藥物對腎功能的影響,吸入麻醉藥

7、靜脈麻醉藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜安定藥肌松藥,減少腎血流量,心臟抑制血管收縮,,直接腎毒性（如甲氧氟烷等）,通過腎排出，增加腎負擔,,麻醉方法對腎功能的影響,1） 全身麻醉： 藥物→腎血流量下降 正壓通氣時→影響回心血量2）椎管內(nèi)麻醉： 與阻斷交感神經(jīng)節(jié)前纖維的程度有關(guān)。 當阻滯平面較高較廣泛→血壓下降→腎血流量、尿量減少。（這種低血壓對

8、腎功能影響暫時）,,尿量減少,二、手術(shù)對腎功能的影響,圍手術(shù)期出現(xiàn)少尿原因 1、腎前性： 低血容量、心輸出量過低導(dǎo)致RBF減少。 精神因素、麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足→中樞神經(jīng)系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮→兒茶酚胺、血管升壓素↑↑ →腎血管收縮、RBF減少→尿量↓ 術(shù)前準備→加重低血容量、水電解質(zhì)紊亂。,二、手術(shù)對腎功能的影響,圍手術(shù)期出現(xiàn)少尿原因 2、腎性：

9、 腎前性原因引起腎長期缺血 誤用對腎有毒的藥物 3、腎后性： 雙側(cè)輸尿管梗阻、膀胱內(nèi)導(dǎo)管梗阻、 尿液引流不暢。,,腎小管壞死少尿,二、手術(shù)對腎功能的影響,圍手術(shù)期出現(xiàn)少尿的處理步驟 1、排除腎后性因素 2、完成第1步后，快速靜脈輸液，切忌補液前利尿。 3、減輕手術(shù)因素刺激：縮短手術(shù)時間、

10、 補足血容量 改善內(nèi)環(huán)境（糾正酸堿平衡）,三、其它因素對腎功能的影響,1. 低血壓：腎血流量、尿量減少 血壓3h,腎器質(zhì)性損害。 腎缺血>4h,腎小管變性、壞死，急性腎功能衰竭。,三、其它因素對腎功能的影響,2. 低體溫

11、 降低腎小球濾過率、腎血流量。 體溫下降1℃，GFR下降約5.3%，RBF下降8.2% 但低溫降低腎小管酶活性，減少腎小管重吸收，尿量反而增加。,三、其它因素對腎功能的影響,3. 缺血、缺氧 對抗缺血使用的血管活性藥物對腎功能影響。 如多巴胺： 0.5~2ug/（kg·min）:興奮多巴胺受體，擴張腎血管，增加RBF及GFR, 阻止近曲小管對N

12、a+重吸收。 2~5ug/（kg·min）:興奮β受體，心輸出量 ↑，RBF↑。 7~10ug/（kg·min）:以興奮ɑ受體效應(yīng)為主，RBF及GFR↓↓,三、其它因素對腎功能的影響,3. 缺血、缺氧 缺氧： PaO2<30mmHg,腎皮質(zhì)血流量減少14%，尿量↓ 長時間慢性缺氧，腎實質(zhì)損傷，腎功能衰竭。,三、其它因素對腎功能的影響,4. 機械通氣