微創(chuàng)外科與顯微外科病人的護(hù)理

1、,,哈醫(yī)大二院骨外一科 王娜娜聯(lián)系方式：13946123340,,,,文獻(xiàn)導(dǎo)課:,早在1989年,我國著名外科專家巢振南教授就指出:近20年來,由于纖維內(nèi)鏡技術(shù)的日益發(fā)展,在腹部外科領(lǐng)域中,內(nèi)鏡不僅在診斷而且在治療方面已逐漸占有重要位置,正在改變外科醫(yī)師的某些觀念、訓(xùn)練和組織結(jié)構(gòu)(腹部內(nèi)鏡外科,1990,成都,四川科學(xué)技術(shù)出版社).已故的魯煥章教授對(duì)此也作了大量工作.1991年,時(shí)任中華醫(yī)學(xué)雜志社社長的廖

2、有謀先生在"近代外科學(xué)的發(fā)展趨勢"一文中指出:在近代外科理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來的現(xiàn)代外科三大趨勢為有限化、取代化和顯微化(中華外科雜志,1991,29:659).最近,黃志強(qiáng)院士指出:"微創(chuàng)應(yīng)是外科學(xué)發(fā)展的理念"(中國微創(chuàng)外科雜志,2001,1:1).,第十四章 微創(chuàng)外科手術(shù)病人的護(hù)理,,教學(xué)目的:,掌握：各腔鏡手術(shù)病人的護(hù)理；斷離肢體的保存、血循環(huán)危象的觀察、游離皮瓣的血運(yùn)觀察熟悉:各腔鏡手術(shù)的并

3、發(fā)癥及預(yù)防；斷離肢體的現(xiàn)場急救護(hù)理、功能鍛煉了解:各腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥；顯微外科的應(yīng)用及斷肢再植手術(shù)的基本原則,第一節(jié) 概述,微創(chuàng)外科是指以最小的侵襲或損傷達(dá)到最佳外科治療效果的一種新的外科技術(shù)。微創(chuàng)外科與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有相同的治療效果，同時(shí)還具有創(chuàng)傷小，病人恢復(fù)快，住院時(shí)間短，感染率低，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。微創(chuàng)外科手術(shù)有著廣泛的適應(yīng)癥，可謂“無孔不入，有腔必達(dá)”，但并不是任何手術(shù)都可以用微創(chuàng)外科技術(shù)進(jìn)行，如大多數(shù)外科惡性腫瘤及

4、個(gè)?？频膹?fù)雜病例。,第二節(jié) 腹腔鏡手術(shù)病人的護(hù)理,解剖概要 （難點(diǎn)） 腹腔上方借膈與胸腔分離，向下續(xù)于盆腔。肝臟位于右肋區(qū)和腹上區(qū)，肝右葉下有膽囊。胃在肝的左下方，位于腹上部和左季肋區(qū)。十二指腸和胰貼于腹后壁，脾位于左季肋區(qū)，其下方為結(jié)腸左曲。結(jié)腸和回腸位于下腹中部，結(jié)腸在回腸四周位置，盲腸位于右髂窩，其下方有闌尾。直腸位于盆腔后壁，其前方男性為膀胱，女性其間為子宮和陰道，子宮兩側(cè)為輸卵管和卵巢。,,,,,,二、

5、病理生理 （難點(diǎn)）,建立CO2氣腹可使膈肌上升，肺底部受壓，氣道壓力上升，功能殘氣量下降，潮氣量和肺泡通氣量減少。但在心肺功能正常時(shí)，對(duì)肺功能影響較小。 CO2氣腹可使外周血管阻力增加、肺血管阻力增加、心臟指數(shù)降低、增加后負(fù)荷，降低心輸出量；還可刺激迷走神經(jīng)，導(dǎo)致心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯；降低腎血流量，降低腎小球?yàn)V過率等。 腹腔鏡手術(shù)能維持血清中調(diào)理素恒定，保持多形核白細(xì)胞吞噬細(xì)菌的能力，減少免疫功能的損害，減少術(shù)后感染發(fā)生的機(jī)會(huì)。

6、 氣腹的壓迫作用，使下肢靜脈回流受阻，腹腔鏡手術(shù)后靜脈淤滯、血液高凝等，易于發(fā)生血栓栓塞性并發(fā)癥，應(yīng)予以注意。,三、護(hù)理評(píng)估 （熟悉）,（一）、術(shù)前評(píng)估：健康史、癥狀和體征、輔助檢查（二）、術(shù)后評(píng)估：手術(shù)情況和身體情況四、護(hù)理診斷 ※（一）腹脹 與人工氣腹有關(guān)（二）肩、背部酸脹 與人工氣腹有關(guān)（三）潛在并發(fā)癥 血管損傷、胃腸損傷、膽道損傷、皮下氣腫、高碳酸血癥、二氧化碳?xì)怏w栓塞。,五、護(hù)理要點(diǎn) ※※,（

7、一）術(shù)前護(hù)理1、皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一日備皮，范圍同開腹手術(shù)，但重點(diǎn)是臍孔的清潔消毒。2、胃腸道的準(zhǔn)備：術(shù)前2日禁食豆類等產(chǎn)氣食物，術(shù)前6小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水，術(shù)前晚用溫鹽水。術(shù)晨置胃管，抽空胃內(nèi)容物。3、膀胱準(zhǔn)備:術(shù)后很快恢復(fù)排尿功能，不必留置導(dǎo)尿管，指導(dǎo)病人入手術(shù)室時(shí)排空膀胱。4、合并內(nèi)科疾病的處理：（1）高血壓：勸病人戒煙，注意休息，進(jìn)低鹽飲食，口服降壓藥至手術(shù)日晨，血壓維持在180∕100mmhg以下。（2）冠心?。航o予適

8、量的鎮(zhèn)靜劑消除緊張情緒；使用硝酸鹽類、B受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，改善冠狀動(dòng)脈的血流及心肌功能。,（二）術(shù)后護(hù)理,1、吸氧：術(shù)后常規(guī)給予低流量的吸氧4-6小時(shí)，注意觀察病人的呼吸節(jié)律，保持呼吸道通暢及肺的有效通氣。2、引流管的護(hù)理;正常情況下每天引流量少于50ml，為淡紅色血性液體，主要為術(shù)中腹腔沖洗液。3、對(duì)癥護(hù)理：疼痛、惡心、嘔吐、肩背部腫脹、發(fā)熱。,六、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,（一）出血（二）內(nèi)臟損傷（三）膽漏（四）氣腹并發(fā)

9、癥（五）高碳酸血癥和酸中毒,第三節(jié) 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人的護(hù)理,一、解剖概要（難點(diǎn)） 骨與骨之間的連接稱為關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)是由支持人體的骨骼系統(tǒng)、人體動(dòng)力的肌肉系統(tǒng)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定的韌帶系統(tǒng)共同組成，是人體運(yùn)動(dòng)的軸心和核心，有著特殊的結(jié)構(gòu)體系。關(guān)節(jié)內(nèi)體系包括軟骨、滑膜液和滑膜?；し置陉P(guān)節(jié)液，營養(yǎng)軟骨細(xì)胞，并將軟骨的代謝產(chǎn)物通過滑膜帶入血液循環(huán)，排出體外，三者中任何結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，必將波及其他二者。關(guān)節(jié)外體系包括關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱以及肌

10、肉組織，共同維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)。,二、病理生理 （難點(diǎn)）,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)，必須將關(guān)節(jié)腔充盈擴(kuò)張，其充盈介質(zhì)要求無抗原、無毒性和無溶血性，液體介質(zhì)還應(yīng)透明并具有與滑液相同的滲透性，以防對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生損害。目前，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常選用生理鹽水和林格氏液來充盈擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔，林格也更符合軟骨細(xì)胞的代謝環(huán)境，而生理鹽水并不完全的適合關(guān)節(jié)軟骨，仍可抑制軟骨細(xì)胞蛋白多糖的正常合成。,三、適應(yīng)癥,關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、軟骨病變，如結(jié)締組織病、退化性關(guān)節(jié)疾病。關(guān)節(jié)內(nèi)損傷

11、。關(guān)節(jié)游離體。其他手段不能明確診斷者。,四、禁忌癥,全身或局部有感染。系統(tǒng)性疾病影響麻醉和手術(shù)的順利進(jìn)行。血液性疾病。,五、護(hù)理評(píng)估（熟悉）,術(shù)前評(píng)估：健康史、癥狀和體征、輔助檢查術(shù)后評(píng)估：手術(shù)情況、身體狀況六、護(hù)理診斷 ※（一）關(guān)節(jié)腫脹 與手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)有關(guān)（二）知識(shí)缺乏 與缺乏康復(fù)鍛煉知識(shí)有關(guān)（三）潛在并發(fā)癥 與關(guān)節(jié)內(nèi)積血、關(guān)節(jié)感染、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)功能障礙有關(guān),七、護(hù)理要點(diǎn) ※※,（一）術(shù)前護(hù)理1、皮

12、膚準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格按骨科手術(shù)方式備皮，范圍包括患側(cè)肢體切開上、下20cm處，還包括會(huì)陰部。2、完成術(shù)前的各項(xiàng)檢查，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。,（二）術(shù)后護(hù)理,1、防止關(guān)節(jié)腫脹 2、預(yù)防關(guān)節(jié)感染 3、防止關(guān)節(jié)功能障礙,第四節(jié) 椎間盤鏡手術(shù)病人的護(hù)理,一、解剖概要 （難點(diǎn)） 椎間盤位于上、下兩椎體之間，周圍是纖維環(huán)，中央是髓核。具有抵抗壓縮、吸收震蕩的作用。椎間盤的纖維環(huán)為斜形交叉走向，其后外側(cè)位最薄弱部分，椎間盤容易

13、破裂向后側(cè)突出。椎間盤本身無血液供應(yīng)，僅靠上、下椎體間滲透作用供應(yīng)營養(yǎng)，損傷后不易恢復(fù)。,,二、病理生理 （難點(diǎn)）,椎間盤鏡下行椎間盤切除術(shù)病人取俯臥位時(shí)，使潮氣量減少，主要為膈肌活動(dòng)受限和肺內(nèi)淤血所致，需通過加快呼吸頻率方可維持肺泡有效通氣量。俯臥位連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，使組織區(qū)域內(nèi)血管擴(kuò)張，腹部受壓造成下腔靜脈受阻，靜脈回流不暢，會(huì)心血量減少，同時(shí)手術(shù)區(qū)域大量滲血，都易導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)在麻醉開始后選擇上肢靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量。,

14、三、適應(yīng)癥,（一）首次發(fā)病，下肢疼痛劇烈，行走困難，經(jīng)保守治療，效果不理想者。（二）盡管保守治療有效，但癥狀反復(fù)發(fā)作兩次以上，嚴(yán)重影響工作，病史超過一年者。（三）盡管癥狀、體征不嚴(yán)重，但反復(fù)發(fā)作，診斷明確，有手術(shù)治療要求者。四、禁忌癥（一）腰椎間盤突出合并廣泛腰椎管狹窄者。（二）腰椎間盤突出合并II度以上 腰椎滑脫者。,五、護(hù)理診斷 ※,（一）腰部疼痛、下肢麻木 與椎間盤突出，肌肉痙攣有關(guān)。（二）軀體移動(dòng)障礙 與疼

15、痛、肌肉痙攣有關(guān)。（三）知識(shí)缺乏 缺乏康復(fù)鍛煉等方面的知識(shí)。（四）潛在并發(fā)癥 椎間隙感染，出血，硬脊膜破裂，神經(jīng)根粘連,七、護(hù)理要點(diǎn) ※※,（一）術(shù)前護(hù)理 術(shù)前兩天對(duì)病人進(jìn)行俯臥位時(shí)適應(yīng)訓(xùn)練及臥床排尿訓(xùn)練。俯臥位時(shí)胸部及髂棘部墊軟枕使腹部懸空，開始每次30分鐘，以后逐漸長時(shí)間的俯臥，直到能支持2小時(shí)以上，以適應(yīng)脊柱后路手術(shù)的體位要求。,（二）術(shù)后護(hù)理,1、體位：病人平臥軟墊硬板床，以壓迫創(chuàng)口減少出血，6小時(shí)后協(xié)助病人翻身，

16、保持脊柱平直，不可扭曲。2、降壓：術(shù)后3天內(nèi)遵醫(yī)囑快速滴注甘露醇和地塞米松。3、病情觀察,七、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,（一）椎間隙的感染 術(shù)前三十分鐘靜脈滴注抗生素，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素3-5天，以防止椎間隙感染的發(fā)生。（二）硬脊膜囊破裂腦脊液漏 （三）血腫 手術(shù)清除血腫并進(jìn)行止血處理（四）神經(jīng)根粘連 1、直腿抬高運(yùn)動(dòng) 2、腰背肌鍛煉 3、下床活動(dòng),第五節(jié) 胸腔鏡手術(shù)病人的護(hù)

17、理,一、解剖概要 （難點(diǎn)） 胸腔是底向上凸的無尖圓錐形腔，胸腔內(nèi)有兩側(cè)包裹肺的胸膜以及位于其間的縱隔，縱隔內(nèi)包含有心臟、心包、食管、氣管以及神經(jīng)、血管等。胸膜分為臟層和壁層，臟層覆蓋于肺的表面，壁層緊貼于胸廓內(nèi)面，臟、壁層胸膜之間為胸膜腔，肺分為左肺和右肺，位于胸腔內(nèi)、縱隔的兩側(cè)，前者分為上、下兩葉，后者分為上、中、下三葉。肺呈圓錐形，上為肺尖，下為肺底。右肺底則與肝左葉、胃底和脾相鄰。內(nèi)側(cè)面為肺門，有支氣管、肺血管、

18、淋巴管和神經(jīng)出入。,二、病理生理 （難點(diǎn)）,胸腔鏡手術(shù)時(shí)一般采用靜脈復(fù)合、氣管插管全身麻醉，使用呼吸機(jī)正壓通氣。手術(shù)體位取與常規(guī)開胸相同體位，健側(cè)單肺通氣，使患側(cè)肺萎縮，這樣不利于保持通氣/血流比率的正常。單肺通氣時(shí)動(dòng)脈氧分壓常低于10mmhg，氧合明顯受損。,三、護(hù)理診斷 ※,（一）清理呼吸道無效 與吸煙、呼吸道分泌物增多，害怕疼痛不敢咳嗽有關(guān)。（二）疼痛 與疾病和手術(shù)有關(guān)（三）知識(shí)缺乏 缺乏手術(shù)配合、呼吸功能訓(xùn)練的

19、知識(shí)。（四）潛在并發(fā)癥 肺不張、胸腔漏氣,四、護(hù)理要點(diǎn) ※※,（一）術(shù)前護(hù)理1、凈化呼吸道 戒煙、指導(dǎo)進(jìn)行有效的咳嗽，排痰。2、呼吸功能鍛煉 間斷吸氧、縮唇呼吸、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練3、皮膚準(zhǔn)備 范圍上至鎖骨及肩部，下至肋緣，前后胸部超過中線5cm以上，并包括術(shù)側(cè)上臂中上1/3和腋窩。4、胃腸道的準(zhǔn)備 術(shù)前禁食水、清潔灌腸、留置胃管。,（二）術(shù)后護(hù)理,1、病情觀察 生命體征的變化2、胸腔引流管的觀察和護(hù)理3、切口的護(hù)理

20、4、疼痛的護(hù)理5、早期活動(dòng),七、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,1、肺不張：病人麻醉清醒后6小時(shí)即取半坐臥位，幫助病人進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰。2、胸腔漏氣：應(yīng)密切觀察胸腔引流管內(nèi)有無氣體的逸出。,案例,患者女性，16歲，在切割機(jī)前連續(xù)工作7小時(shí)，由于工作時(shí)勞累過度，不慎將手切傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做簡單包扎后，即來我院，檢查：示指、中指、環(huán)指完全斷指，并帶有皮膚輕度缺損，測T:36.8、P:86次/分、BP:125/84hhmg、R:21次/分。,第十四

21、章 顯微外科手術(shù)病人的護(hù)理,,教學(xué)目的:,掌握：斷離肢(指)體的保存與血運(yùn)的觀察，游離皮瓣的血運(yùn)觀察。熟悉：斷離肢(指)體的現(xiàn)場急救，功能鍛煉及游離皮瓣的護(hù)理，斷肢(指)再植病人的護(hù)理。了解：顯微外科的應(yīng)用及斷肢(指)再植手術(shù)的基本原則。,第一節(jié) 概述,顯微外科(microsurgery)是利用光學(xué)放大，即在放大鏡或手術(shù)顯微鏡下，使用顯微器械，對(duì)細(xì)小組織進(jìn)行精細(xì)手術(shù)的一種特殊的外科技術(shù)。,,顯微外科技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用到了很多領(lǐng)域，我國在1

22、963年就在世界上首次報(bào)告斷肢再植成功。1966年楊東岳應(yīng)用顯微外科技術(shù)成功的進(jìn)行了世界首例第二足趾移植再造拇指,使顯微外科進(jìn)入了重建外科的階段，1972年之后吻合血管的游離皮瓣、肌肉、骨或骨膜和神經(jīng)的移植相繼成功，由此可見，顯微外科技術(shù)的應(yīng)用范圍相當(dāng)之廣，而且我國的顯微外科技術(shù)處于國際領(lǐng)先水平。,,,,,一、顯微外科手術(shù)的器械和設(shè)備,手術(shù)器械：微血管鉗、鑷子、剪刀、持針器、血管夾、合攏器、血管擴(kuò)張器、對(duì)抗器、微型沖洗平針頭等。特點(diǎn)

23、：小型輕巧、靈活、纖細(xì)、不反光、無磁性。,,血管夾剪刀和鑷子,,設(shè)備：顯微鏡或放大鏡。設(shè)備要求：1、放大倍數(shù)在6~30倍之間自動(dòng)變化，變倍時(shí)能保持視野清晰，無需調(diào)節(jié)焦距。2、工作距離200~300mm，可根據(jù)需要調(diào)整。3、具有主、副兩套雙筒目鏡。4、具有同軸照明冷光源、有足夠亮度。,,,,顯微縫合線:7-0、8-0、9-0、10-0、11-0五種規(guī)格。（也可用健康的人發(fā)作為縫合材料,經(jīng)研究證明，中等粗細(xì)直徑0.08~0.

24、09mm的人發(fā),經(jīng)煮沸消毒后,其張力與6-0線接近,縫合血管后可承受47.98kpa的壓力的吻合口不破裂,人發(fā)縫合阻力小,無異物反應(yīng),取材方便,經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和大量病例應(yīng)用取得良好的效果）,,顯微外科技術(shù)具有高度精細(xì)、高度準(zhǔn)確及高度無創(chuàng)操作的特點(diǎn)。手術(shù)者從肉眼手術(shù)到顯微手術(shù)需要經(jīng)過系統(tǒng)的、嚴(yán)格的專業(yè)訓(xùn)練方能勝任。訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，包括熟悉手術(shù)顯微鏡、放大鏡和顯微手術(shù)器械的使用，鏡下的眼手配合以及手術(shù)者與助手間的配合等。,第二節(jié) 斷肢(指)再植

25、術(shù)(replantation of limb or finger ),完全性斷肢(指):外傷所致肢體斷離,沒有任何組織相連或雖有殘存的損傷組織相連,但在清創(chuàng)時(shí)必須切除的。,,不完全斷肢(指):肢體骨折或脫位伴2/3以上軟組織斷離,主要血管斷裂、不修復(fù)血管遠(yuǎn)端肢體將發(fā)生壞死的。,一、斷肢(指)再植手術(shù)的基本原則,(一)、徹底清創(chuàng)(二)、重建骨的連續(xù)性,恢復(fù)其支架作用(三)、縫合肌腱重建骨支架(四)、吻合動(dòng)、靜脈,重建血循環(huán)(五)、

26、縫合神經(jīng)(六)、閉合創(chuàng)口(七)、包扎,案例,患者女性，16歲，在切割機(jī)前連續(xù)工作7小時(shí)，由于工作時(shí)勞累過度，不慎將手切傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做簡單包扎后，即來我院，檢查：示指、中指、環(huán)指完全斷指，并帶有皮膚輕度缺損，測T:36.8、P:86次/分、BP:125/84hhmg、R:21次/分。尿量為300ml/h.,二、斷肢（指）再植病人的護(hù)理,（一）、護(hù)理評(píng)估、診斷、目標(biāo)1、護(hù)理評(píng)估:健康史、癥狀和體征、手術(shù)的過程、觀察再植肢體血運(yùn)、功能

27、鍛煉(fuction exercise)地進(jìn)行、觀察術(shù)后生命體征的變化、尿量、健康教育等。2、護(hù)理診斷:組織灌流改變、疼痛、潛在并發(fā)癥、廢用綜合癥、自我形象的紊亂。3、護(hù)理目標(biāo):解決所提出的護(hù)理診斷的內(nèi)容，更好的恢復(fù)患者的心理及生理健康。,(二)、現(xiàn)場急救護(hù)理,1、止血包扎:完全離斷者應(yīng)控制遠(yuǎn)端出血，一般采用加壓包扎即可，對(duì)于橈尺動(dòng)脈損傷，也可采用加壓包扎，只有大的動(dòng)脈出血（如肱動(dòng)脈）才用止血帶止血，但要定時(shí)放松，用1小時(shí)放15分鐘

28、，以免止血帶壓迫過久而引起肢體的壞死(necrosis)，如果斷離的部位較高，無法使用止血帶而又加壓包扎不能控制出血時(shí)，可用止血鉗止血，對(duì)于不完全段里的肢體，包扎止血后，用夾板固定以減少痛苦及進(jìn)一步損傷深部組織。,2、斷離肢（指）體的保存：,離斷組織常溫下缺血6～7小時(shí)即可發(fā)生壞死，為了保證肢體的存活率可采用干燥冷藏法保存:即將包好的斷肢（指）放入干凈的塑料袋內(nèi)，再放入加蓋容器中，再將此容器放入另一加蓋的大容器內(nèi)，四周加放冰塊低溫保存，

29、要避免斷指與冰塊直接接觸，以防止凍傷，同時(shí)也要防止融化的冰水浸泡斷肢再造成腫脹。,,,3、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)：力爭在六小時(shí)內(nèi)再植，轉(zhuǎn)送途中注意監(jiān)測病人的生命體征，保持呼吸道通暢，積極防治休克（shock）。,（三）術(shù)前及術(shù)后護(hù)理,1、術(shù)前護(hù)理：觀察病情，手術(shù)準(zhǔn)備。2、術(shù)后護(hù)理：（1）隔離護(hù)理：室內(nèi)每日消毒，物品和地面定時(shí)消毒液擦拭。室溫保持在20～25℃，濕度50～70%，持續(xù)烤燈護(hù)理，60W，照射距離30～40cm。用無菌巾蓋于烤燈架上，注

30、意被褥與敷料應(yīng)于烤燈保持距離防止?fàn)C傷患者。,,（2）全身情況觀察：預(yù)防休克，腎功能監(jiān)測，引起急性腎衰(ARF)的主要原因是腎缺血和中毒，病人早期表現(xiàn)為少尿或無尿，尿比重降低因此應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量測定尿比重記錄液體出入量）（3）血運(yùn)觀察：皮溫、皮色、毛細(xì)血管回流情況、指腹張力極端切開出血等情況來判斷再植肢體血液循環(huán)狀況是否有血管危象的發(fā)生。,血管危象判斷表,皮溫 皮色 毛細(xì)血管回流情況 撥血試驗(yàn) 指腹張力動(dòng)脈供血終止

31、 下降 蒼白 消失 不出血 干癟（動(dòng)脈危象）動(dòng)脈供血不足 下降 紅潤到紫灰色 緩解 暗紅色血液 張力低靜脈回流障礙 高到底 紅潤到暗紫色 加快 暗紫色到鮮紅 張力高（靜脈危象）,,（4）防止血管痙攣，預(yù)防血栓形成：除保溫、止疼、嚴(yán)禁吸煙外，應(yīng)用抗凝解痙藥物，維持血循環(huán)通暢，預(yù)防血栓形成。（

32、5）體位：抬高患肢，略高與心臟水平，調(diào)整體位時(shí)，注意血供情況，防止血管吻合處扭曲、受壓，以利于靜脈回流，減輕肢體腫脹。,抗凝藥物的應(yīng)用,低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等低分子右旋糖酐：1.抑制血小板黏附聚集和釋放血小板三因子2.增加紅細(xì)胞與白細(xì)胞的負(fù)電荷，抑制紅細(xì)胞之間、紅細(xì)胞與血管壁的黏附與纖維蛋白結(jié)合3.一定的激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)作用4.提高血漿膠體滲透壓，增加血容量5.減低血液粘稠度，增加血流速度6.降低周圍

33、循環(huán)阻力，改善微循環(huán)作用特點(diǎn)：作用迅速，持續(xù)時(shí)間長用法：低右500ml+丹參8ml，靜滴，2次/日，6-7天停藥，兒童減量,肝素：強(qiáng)力的抗凝劑,1.為內(nèi)皮細(xì)胞提供負(fù)電荷基質(zhì)2.為AT-Ⅲ提供活化復(fù)合物3.為內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)提供必要的的條件4.阻斷血管痙攣的物質(zhì)作用特點(diǎn)：抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶，抗凝迅速，維持時(shí)間短，無積蓄作用用法:0.5ml靜推每8小時(shí)一次或12小時(shí),解痙藥物應(yīng)用,妥拉蘇林、罌粟堿、硫酸鎂、利多卡因、654

34、-2等罌粟堿作用：明顯解除血管平滑肌痙攣用法：30~60mg，每6h皮下或肌注，3天后減量，8-9天停藥副作用：抑制心臟傳導(dǎo)功能,,（4）防止血管痙攣，預(yù)防血栓形成：除保溫、止疼、嚴(yán)禁吸煙外，應(yīng)用抗凝解痙藥物，維持血循環(huán)通暢，預(yù)防血栓形成。（5）體位：抬高患肢，略高與心臟水平，調(diào)整體位時(shí)，注意血供情況，防止血管吻合處扭曲、受壓，以利于靜脈回流，減輕肢體腫脹。,（四）健康教育,在術(shù)后五天，在控制下被動(dòng)輕度活動(dòng)手指，否則極易發(fā)生肌

35、腱粘連，影響功能恢復(fù)活動(dòng)的力量和幅度由小到大循序漸進(jìn)，至術(shù)后5周縫合肌腱起基本愈合，自動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)力量和幅度即可加大。,第三節(jié) 游離皮瓣移植術(shù) ( free flap transplantation ),游離皮瓣移植：是將一塊完全游離的自體皮瓣，通過顯微外科手術(shù)，將皮瓣的動(dòng)脈靜脈吻合于缺損的動(dòng)靜脈，以保證該皮瓣的血液供應(yīng)與靜脈回流。,一、常用游離皮瓣及手術(shù)指征,（一）常用游離皮瓣：目前皮瓣的供區(qū)已遍及全身，肩胛皮瓣、前臂皮瓣、足背

36、皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、拇甲皮瓣、背闊肌皮瓣、胸大肌皮瓣、腹部皮瓣。（二）手術(shù)指佂：1.創(chuàng)傷、燒傷、放射性損傷及腫瘤切除后使皮膚缺損，深部組織外露 2.嚴(yán)重瘢痕組織3.經(jīng)久不愈的慢性潰瘍4.器官再造,,股前外側(cè)皮瓣,瘢痕組織,,二、游離皮瓣移植病人的護(hù)理,（一）術(shù)前護(hù)理：與患者溝通交流，介紹手術(shù)過程及成功案例，做好心理護(hù)理工作。1、選擇供區(qū)：做好備皮工作2、受區(qū)的創(chuàng)面的準(zhǔn)備：（1）瘢痕組織備皮：術(shù)前兩天用溫水浸泡2

37、0～30分鐘，用5%的肥皂水刷洗瘢痕，備皮時(shí)注意不要刮破皮膚。（2）皮瓣斷離前備皮，重點(diǎn)是皮瓣及皮瓣周圍皮膚徹底清潔。,,（二）術(shù)后護(hù)理：1、保溫：烤燈照射2、預(yù)防感染：隔離消毒、應(yīng)用抗生素。3、患肢體位：太高略高于心臟水平或維持功能位。4、觀察皮瓣血運(yùn)：與斷肢觀察相似5、預(yù)防血管痙攣或血栓形成(1)適當(dāng)給予止疼劑（2）輸血輸液增加血流速度，糾正血容量不足（3）室溫維持在20～25℃（4）應(yīng)用解痙藥物罌粟堿，同時(shí)每天輸入低分

38、子右旋糖酐500～1000ml，肝素靜推以防止血栓形成。,第四節(jié) 顯微外科在其他學(xué)科的應(yīng)用,一、吻合血管的空腸移植重建食管二、神經(jīng)系統(tǒng)顯微修復(fù)三、顯微淋巴外科四、吻合血管的小器官移植五、器官成形術(shù),課堂小結(jié)：,※斷離肢體的保存血循環(huán)危象的觀察、游離皮瓣的血運(yùn)觀察△斷離肢體的現(xiàn)場急救護(hù)理、功能鍛煉◇顯微外科的應(yīng)用及斷肢再植手術(shù)的基本原則,思考題,學(xué)習(xí)了斷指再植的護(hù)理及游離皮瓣的護(hù)理，作為一名護(hù)士你將如何對(duì)家屬及患者進(jìn)行健