如何解讀血?dú)夥治鰣?bào)告

1、如何解讀血?dú)夥治鰯?shù)據(jù),本幻燈片原創(chuàng)作者是 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍呼吸內(nèi)科研究所錢桂生教授臨泉縣人民醫(yī)院呼吸消化科韓振軍修改宣講向錢桂生教授致敬！,一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡,動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐?標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下 1.Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg

2、PaCO2正?；蛳陆?2.Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg PaCO2＞50 mmHg,(一)判斷呼吸功能,3.吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見于以下兩種情況,(1)若PaCO2＞50 mmHg，PaO2>60mmHg 可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50 mmHg，PaO2>60mmHg 可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為 氧合指數(shù)=PaO2/

3、FiO2＜300 mmHg 提示 呼吸衰竭,鼻導(dǎo)管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29＜300mmHg 提示 呼吸衰竭,舉例,氧合指數(shù)公式,氧合指數(shù)=PaO2/FiO2這個(gè)公式比較常用，尤其是在閱讀論文

4、時(shí)。,(二)判斷酸堿失衡,判斷準(zhǔn)確性提高 定性的判斷 定量的判斷標(biāo)準(zhǔn)可以判斷五型新的混合型酸堿失衡 提高了判斷水平,,1.單純性酸堿失衡(Simple Acid Base Disorders)呼吸性酸中毒(Respiratory Acidosis)呼吸性堿中毒(Respiratory Alkalosis)代謝性酸中毒(Metabolic Acidosis)代謝性堿中毒(Metabolic Alka

5、losis),2.混合型酸堿失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型呼酸并代酸 （Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis ）呼酸并代堿 (Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis)呼堿并代酸 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acido

6、sis)呼堿并代堿 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis),(2)新的混合性酸堿失衡類型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代堿并代酸 代堿并高AG代酸 代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 呼酸型三重酸堿失衡（呼酸＋代堿＋高AG代酸）呼堿型三重酸堿失衡（呼堿＋代堿

7、＋高AG代酸）,1.pH 指體液內(nèi)氫離子濃度的反對(duì)數(shù)即pH=log 1/H+ 是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素 共同影響 正常值 動(dòng)脈血pH 7.35～7.45 平均值7.40 靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03～0.05 pH＜7.35時(shí)為酸血癥 pH＞7.45時(shí)為堿血癥,二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo),2.PCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2 正常值 動(dòng)脈血3

8、5～45mmHg 平均值40 mmHg 靜脈血較動(dòng)脈血高5～7mmHgPCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)PCO2＞45mmHg時(shí) 為呼酸 代堿的呼吸代償PCO2＜35mmHg時(shí) 為呼堿 代酸的呼吸代償,3.HCO3- 即實(shí)際碳酸氫鹽(actule bicarbonate,AB） 是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿 HCO3-值 正常值 22～27 mmol／L

9、 平均值 24 mmol／L 動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) HCO3- ＜22mmol/L 可見于代酸或呼堿代償 HCO3- ＞27mmol/L 可見于代堿或呼酸代償,,4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB) 在標(biāo)準(zhǔn)條件下 [PCO2 40mmHg、Hb完全飽和、溫度37℃] 測(cè)得的HCO3-值 它是反映酸堿平衡代謝

10、因素的指標(biāo) 正常值 22～27 mmol／L 平均值 24 mmol／L 正常情況下AB＝SB AB↑＞SB↑見于代堿或呼酸代償 AB↓＜SB↓見于代酸或呼堿代償,5.緩沖堿（buffer base，BB） 體液中所用緩沖陰離子總和 包括HCO3-、Pr-、Hb- 血漿緩沖堿(BBp)=HCO3-+Pr-24+17 =41mmol/L 全血緩沖堿(BBb)=HCO3-+

11、Pr-+Hb- =24+17+0.42×15 =47.3 mmol/L 僅BB一項(xiàng)降低時(shí),應(yīng)考慮為貧血(Hb低),,6.堿剩余(base excess，BE) 它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量 正常范圍±3 mmol／L 平均為0 BE正值時(shí)表示緩沖堿增加 BE負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失 堿缺失（base defe

12、ct,BD） 它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo) 全血堿剩余＝BEb＝BE15＝ABE 細(xì)胞外液堿剩余＝BEb＝BEECF＝SBE,,7.總CO2量（TCO2） 化學(xué)結(jié)合CO2量(24 mmol/L) 物理溶解的CO2量(0.03×40=1.2mmol/L) 正常值＝24＋1.2＝25.2 mmol／L 其意義同HCO3-值,8.CO2-CP 是指血漿中呈化合狀態(tài)的CO2量 理論上應(yīng)與

13、HCO3-大致相等 但因有NaCO3-等因素干擾 比HCO3-偏高 其意義同HCO3-值,9.PO2 PO2是指血漿中物理溶解的 O2分子所產(chǎn)生的壓力PaO2正常值 80～100 mmHg 其正常值隨著年齡增加而下降 預(yù)計(jì) PaO2值（mmHg） ＝102－0.33×年齡（歲）±10.0PvO2正常值 40 mmHg,PvO2受 呼吸功能影響 循環(huán)功能影響

14、 呼吸功能正常的病人，當(dāng)休克微循環(huán)障礙時(shí)，由于血液在毛細(xì)血管停留時(shí)間延長(zhǎng)、組織利用氧增加，可出現(xiàn)PaO2正常，而PvO2明顯降低。因此在判斷呼吸功能時(shí)，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代,,10.血氧飽和度（SO2） 指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率 動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2表示 正常范圍為 95％～99％ SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲 Sa

15、O2可直接測(cè)定所得目前血?dú)夥治鰞x所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得 SaO2 90％ PaO2 60mmHg,,PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)pH 作為血液酸堿度的指標(biāo)，看法一致判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)無一致意見美國波士頓的Schwartz派主張用HCO3-丹麥哥本哈根的Astrup派主張用BE但不管使用哪幾項(xiàng)指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基本上是一致的,三、酸堿失衡的判斷方法,下面主要介紹使用pH、PC

16、O2、HCO3-指標(biāo)的判斷方法1.首先要核實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有誤差 臨床上常用的血?dú)夥治鰞x絕大部分 是全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x 各項(xiàng)參數(shù)值均是有儀器自動(dòng)打印出 一般不會(huì)出現(xiàn)誤差,,（1)HCO3-、PCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化原發(fā)HCO3- 必有代償?shù)腜CO2原發(fā)HCO3- 必有代償PCO2反之亦相同,,,,,2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律

17、,(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下二個(gè)結(jié)論原發(fā)失衡決定了pH 值是偏堿抑或偏酸HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在,牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對(duì)于正確判斷酸堿失衡是極重要的 根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的pH＜7.40 提示原發(fā)失衡可能為酸中毒pH＞7.40 原發(fā)失衡可能為堿中毒,HCO3- >24 mmol/L P

18、aCO2 >40 mmHgpH 7.40 代堿HCO3- 7.40 呼堿,舉例 pH 7.32、HCO3- 15 mmol/L、PaCO2 30mmHg分析 PaCO230 mmHg＜40 mmHg 可能為呼堿 HCO3- 15＜24mmol/L 可能代酸 但因pH 7.32＜7.40 偏酸結(jié)論 代酸,舉例 pH 7.45、HCO3- 32 mm

19、ol／L、PaCO2 48mmHg分析 PaCO2 48mmHg＞40 mmHg 可能為呼酸 HCO3- 32＞24 mmol／L 可能代堿 但因pH 7.45＞7.40 偏堿結(jié)論 代堿,舉例 pH 7.42、HCO3- 19 mmol/L、PaCO2 29mmHg分析 PaCO2 29mmHg＜40 mmHg 可能為呼堿 HCO3- 19＜24 mmol／L 可能代酸

20、 但因pH 7.42＞7.40 偏堿結(jié)論 呼堿,舉例 pH7.35、HCO3- 32 mmol/L、PaCO260mmHg分析 PaCO2 60 mmHg＞40mmHg 可能為呼酸 HCO3- 32＞24 mmol/L 可能代堿 但因pH 7.35＜7.40 偏酸結(jié)論 呼酸,3.分析單純性和混合性酸堿失衡 根據(jù)上述代償規(guī)律 一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化

21、 必定為混合性性酸堿失衡 臨床上常見有以下二種情況,(1)PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降 肯定為呼酸合并代酸舉例 pH 7.22、HCO3- 20 mmol/L、PaCO2 50 mmHg分析 PaCO2 50＞40 mmHg、HCO3- 20＜24 mmol/L結(jié)論 呼酸并代酸,(2)PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高 肯定為呼堿并代堿舉例 pH 7.57、HCO3- 28 mmol/L、

22、 PaCO2 32 mmHg分析 PaCO232＜40mmHg HCO3- 28＞24 mmol／L結(jié)論 呼堿并代堿,PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有 合并混合性酸堿失衡的可能需用酸堿失衡的公式計(jì)算來判斷,舉例 pH 7.37、PaCO275mmHg、HCO3- 42 mmol／L分析 PaCO2 75明顯大于40 mmHg HCO3- 42明顯大于24

23、mmol／L pH 7.37在正常范圍內(nèi) 提示有混合性酸堿失衡的可能 用單純性酸堿失衡公式判斷 PaCO2 75＞40 mmHg 提示有呼酸可能 用公式計(jì)算△HCO3- =0.35×△PaCO2±5.58 =0.35×(75-40)±5.58=12.25±5.58 預(yù)計(jì)HCO3-=24＋12.25±5.58=41.83～30.67

24、 實(shí)測(cè)HCO3- 42＞41.83 mmol／L 提示代堿存在 結(jié)論 呼酸并代堿,記住錢教授提供的：呼酸公式,呼酸公式：△HCO3- =0.35×△PaCO2±5.58,4.用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來判斷 正確使用公式必須要遵從以下步驟必須首先通過動(dòng)脈血pH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測(cè)HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡

25、落在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實(shí)測(cè)HCO3-與公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3-相比,舉例 pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L 分析 HCO3-32＞24 mmol／L,提示有代堿可能按代堿公式計(jì)算△PaCO2=0.9×△HCO3-±5=0.9×(32-2

26、4)±5 =7.2±5 mmHg預(yù)計(jì) PaCO2=正常PaCO2＋△PaCO2=40＋7.2±5 =52.2～42.2 mmHg實(shí)測(cè) PaCO2 39 mmHg＜42.2 mmHg提示 有呼堿成立 雖然此時(shí)PaCO2 39 mmHg在正常范圍內(nèi)，仍可診斷為原發(fā)代堿的基礎(chǔ)上合并相對(duì)呼堿,,代堿公式,△PaCO2=

27、0.9 × △HCO3- ±0.5,舉例 pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14 mmol/L分析 HCO3-14＜24mmol/L，PaCO224＜40 mmHg pH 7.39＜7.40,提示代酸存在 按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算 PaCO2=1.5×HCO3-＋8±2=1.5×14＋8±2

28、 =27～31 mmHg 實(shí)測(cè) PaCO224＜27mmHg提示 呼堿存在 雖然pH 7.39在正常范圍內(nèi) 仍可診斷為呼堿并代酸,,代酸公式,PaCO2=1.5 × HCO3- ＋ 8±2,5.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對(duì)酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及

29、多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察,,舉例 pH 7.45、PaCO2 52 mmHg、HCO3-35 mmol/L分析 根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果 判斷為 HCO3- 35＞24 mmol/L 可能為代堿 PaCO2 52＞40 mmHg 可能為呼酸 pH 7.45＞7.40 偏堿結(jié)論 代堿 若按代堿公式計(jì)算 預(yù)計(jì)PaCO2＝正常PaCO2＋△PaCO2

30、 ＝40＋0.9（35-24）±5 ＝44.9～54.9 mmHg 實(shí)測(cè)PaCO2 52 mmHg在此代償范圍內(nèi)結(jié)論 代堿,結(jié)合病史，此病人系肺心病病人，原有血?dú)夥治鍪竞羲?，?jīng)使用呼吸機(jī)和積極抗感染改善通氣治療后，病情有明顯改善。故應(yīng)判斷為呼酸并代堿，也可稱之CO2排出后堿中毒 （post hypercapnic alkalosis）,四、動(dòng)脈血?dú)夥治鲈诤粑?/p>

31、危重病人 診治中注意的幾個(gè)問題,1.允許性高碳酸血癥策略減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是有效的適度PaCO2 緩慢 確保PaO2 >60mmHg PH >7.20~7.25此策略可用于COPD、慢性呼吸衰竭救治 在確保PaO2 >60mmHg基礎(chǔ)上 升高PaCO2 可緩慢下降,,,2.嚴(yán)重CO2潴留、特別是急性CO2潴留通暢氣道 機(jī)械通氣 ↓ CO2不宜過

32、多補(bǔ)堿性藥物當(dāng)PH >7.20時(shí) 可不補(bǔ) PH <7.20時(shí) 少補(bǔ) 5％碳酸氫鈉40～60ml/次為宜短期內(nèi)不能↓CO2 呼酸并代酸 可適當(dāng)加大補(bǔ)堿量避免post-hypercapnic alkalosis( CO2 排出后堿中毒）,3.注意酸堿失衡與電解質(zhì)關(guān)系低鉀堿中毒 堿中毒并低鉀高鉀酸中毒 酸中毒伴高鉀低鉀酸中毒 腎小管性酸中毒 應(yīng)用醋氮酰胺,經(jīng)皮血氧飽

33、和度監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)臨床上廣泛應(yīng)用危重病人監(jiān)測(cè)中發(fā)揮了重要作用不能替代動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查,4.經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè),經(jīng)皮血氧飽和度無正常參考值作為個(gè)人而異 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有價(jià)值STO290%時(shí) PaO2約為60mmHg,危重病人監(jiān)測(cè)時(shí)出現(xiàn)STO2變化不大 病情明顯惡化 PaCO2升高可能 必須及時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查休克病人 經(jīng)皮血氧飽和度的監(jiān)測(cè)沒有意義,酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式,呼酸公式△HCO3- =

34、0.35×△PaCO2±5.58代堿公式△PaCO2=0.9 × △HCO3- ±0.5代酸公式PaCO2=1.5 × HCO3- ＋ 8±2如果我們能熟練掌握錢教授給我們提供的這三個(gè)公式，就可以說能熟練分析血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)了！,使用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式注意事項(xiàng),正確使用公式必須要遵從以下步驟必須首先通過動(dòng)脈血pH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡根據(jù)