動(dòng)脈血?dú)夥治鋈绾谓庾x

1、動(dòng)脈血?dú)夥治鋈绾谓庾x,,臨床存在四種主要的酸堿平衡紊亂：,呼吸性酸中毒 代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒 這些平衡紊亂常常伴有代償性改變 這些改變很少可以 全代償原發(fā)性平衡紊亂 對(duì)于慢性疾病，代償?shù)姆葧?huì)更大，從而更好地維持pH 值 在解讀血?dú)饨Y(jié)果時(shí)，一定要參照臨床表現(xiàn)。,血液的pH 值,血液的pH 值略偏酸性 （7.35 到7.45 之間）。為保持正常的功能，

2、人體將血液的pH 值維持在7.4 左右。,血液酸堿平衡維持,通過(guò)以下三個(gè)機(jī)制，人體可以將血液酸堿平衡維持在這個(gè)狹窄的范圍之內(nèi)： 血液緩沖系統(tǒng) 腎臟的調(diào)節(jié)作用 肺的調(diào)節(jié)作用,調(diào)節(jié)機(jī)制,血液中最重要的pH 緩沖系統(tǒng)包括血紅蛋白，碳酸 （是CO2溶解后形成的弱酸）和碳酸氫鹽 （其對(duì)應(yīng)的弱堿）緩沖系統(tǒng)等。其中碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)作用效果好，因?yàn)槠涓鹘M分的濃度可以獨(dú)立調(diào)節(jié)。這一緩沖系統(tǒng)包括兩個(gè)重要組分，即 CO2 和HCO3

3、 -. 肺通過(guò)調(diào)節(jié)肺泡通氣量對(duì)血液中的CO2分壓(pCO2 ) 進(jìn)行調(diào)節(jié) 腎臟通過(guò)調(diào)節(jié)碳酸的排泄和碳酸氫鹽的重吸收調(diào) HCO3 - 的濃度,pH 值取決于HCO3 - 的濃度與pCO2 的比值,血?dú)夥治鰞x可直接測(cè)量pH 值和pCO2 。HCO3- 的濃度可根據(jù)Henderson-Hasselbalch 公式算出?？梢钥闯?，pH 值取決于HCO3 - 的濃度與pCO2 的比值，并非由兩者之一單獨(dú)決定。該公式的一個(gè)

4、簡(jiǎn)化形式，它明確地表示了三個(gè)值之間的關(guān)系。如果您能夠記住這個(gè)簡(jiǎn)化公式，它有助于 您理解本單元后面所講到的代償性改變部分。,定義,酸血癥 當(dāng)血液的pH 值7.45 時(shí)，稱為堿血癥。,酸中毒,這是一個(gè)使酸性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積的過(guò)程 但并不一定導(dǎo)致pH 值異常 從Henderson-Hasselbalch 公式中可以看出，HCO3 - 濃度的降低或pCO2 的升高均可以誘發(fā)酸中毒： 當(dāng)兩種情況只發(fā)生一種時(shí)，可以導(dǎo)致酸

5、血癥 如果在酸中毒的同時(shí)發(fā)生堿中毒，那么最后的pH 值可能等于、高于或低于正常值,堿中毒,這是一個(gè)使堿性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積的過(guò)程 但并不一定導(dǎo)致pH 值異常 從Henderson-Hasselbalch 公式中可以看出，HCO3 - 濃度的升高或pCO2 的降低均可以誘發(fā)堿中毒： 當(dāng)兩種情況只發(fā)生一種時(shí)，可以導(dǎo)致堿血癥 如果在堿中毒的同時(shí)發(fā)生酸中毒，那么最后的pH 值可能等于、高于或低于正常值,堿剩余

6、,發(fā)生酸中毒時(shí)，負(fù)性的堿剩余提示存在代謝性酸中毒。堿剩余是指當(dāng)pCO2 恒定保持在5.3 kPa 時(shí)將1 升血的pH 值滴定到7.4 所需要的堿量或酸量。,測(cè)量動(dòng)脈血?dú)獾哪康?確定酸堿平衡 確定氧合作用 （動(dòng)脈pO2 可以幫助我們了解氣體交換的效率） 診斷和確立呼吸衰 的嚴(yán)重程度 （pCO2 可以幫助我們了解通氣情況） 指導(dǎo)治療，比如，當(dāng)對(duì)慢性阻塞性肺病(COPD) 患者進(jìn)行氧療或無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)，或者對(duì)糖尿病酮癥酸中毒患者

7、進(jìn)行治療時(shí)。,解讀動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的五步法,第一步 是否存在酸血癥或堿血癥？ 第二步 原發(fā)性酸堿平衡紊亂是呼吸性的還是代謝性的？ 第三步 如果是代謝性酸中毒，陰離子間隙是否升高？ 第四步 是否存在代償？如果有，代償是否適度？ 第五步 肺泡-動(dòng)脈氧梯度是多少？查看動(dòng)脈pO2 時(shí)，要結(jié)合吸入氧濃度和動(dòng)脈pCO2,動(dòng)脈血?dú)庹Ｖ?動(dòng)脈pCO2 4.5-6.0 kPa 動(dòng)脈pO2 11.0-13.

8、0 kPa HCO3 - 22.0-28.0 mmol/l 堿剩余 -2.0 到+2.0 陰離子間隙8.0-16.0 mmol/l 氯離子 98.0-107.0 mmol/l,第一步：是否存在酸血癥或堿血癥？,查看pH 值，如果pH 值： 7.45，則患者存在堿血癥 如果pH 值正常，則查看pCO2 和HCO3 - 濃度，如果一項(xiàng)或兩項(xiàng)異常，則患者可能存在混合型酸堿平衡紊亂。,第二步

9、：原發(fā)性酸堿平衡紊亂是呼吸性的還是代謝性的？,查看pH、pCO2 以及HCO3 - 濃度。 如果pH 值7.45，則說(shuō)明堿中毒導(dǎo)致了堿血癥，并且： 如果pCO2 降低，則說(shuō)明存在原發(fā)性呼吸性堿中毒 如果HCO3 - 濃度升高，則說(shuō)明存在原發(fā)性代謝性堿中毒。,病例1,一名60 歲的女性患者， 患者兩周前進(jìn)行了右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。她出現(xiàn)呼吸困難。她的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： pH: 7.48

10、 pO : 8.0 kPa pCO : 3.2 kPa HCO3 -: 25 mmol/l。 她患有哪種類型的酸堿平衡紊亂？,分析1,第一步：該患者存在堿血癥。 第二步：她的pCO2 降低，從而判斷這是原發(fā)性呼吸性堿中毒。 該患者有原發(fā)性呼吸性堿中毒。鑒別診斷應(yīng)包括肺栓塞和醫(yī)院獲得性肺炎。,病例2,一名18 歲男性患者。 患者已經(jīng)嘔吐24 個(gè)小時(shí)，自感不適。他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： Na +

11、 : 138 mmol/l （135-155mmol/L ） K + : 3.0 mmol/l （3.5-5.5mmol/L ） 尿素氮：7.8 mmol/l （3.2-7.1mmol/L ） 肌酐：130 mol/l pH: 7.49 （7.35-7.45 ） pO 2 : 12.7 kPa （1

12、1.0-13.0 kPa ） pCO 2 : 5.0 kPa （4.5-6.0 kPa ） HCO3 -: 31 mmol/l （22-28mmol/L ）,分析2,第一步：該患者存在堿血癥。 第二步：他的HCO3 - 濃度升高，說(shuō)明存在原發(fā)性代謝性堿中毒。 該患者在嘔吐時(shí)從胃腸道丟失氫離子，導(dǎo)致了原發(fā)性代謝性堿中毒?；颊哌€存在低鉀血癥，可能也與代謝性 堿中毒有關(guān)。,第三步：如果是代

13、謝性酸中毒，陰離子間隙是否升高？,確定酸中毒的類型有助于將潛在病因范圍縮小。 陰離子間隙是什么？ 在人體內(nèi)，陽(yáng)離子和陰離子的數(shù)目是相等的?；?yàn)血液時(shí)可以測(cè)出大部分的陽(yáng)離子，但只能測(cè)出少量的陰離子。因此，把所測(cè)得的陰離子和陽(yáng)離子各自相加，兩者的差值即為未測(cè)出的陰離子（如血漿白蛋白）量。 因?yàn)镹a+ 是主要測(cè)得的陽(yáng)離子，而Cl - 和HCO3- 是主要測(cè)得的陰離子，則陰離子間隙的計(jì)算公式為： 陰離子間隙= Na + - (

14、Cl- + HCO3 -) 陰離子間隙的正常值為：8-16 mmol/l。,高陰離子間隙酸中毒(>16 mmol/l) 的主要病因,內(nèi)源性酸性產(chǎn)物增多 酮癥酸中毒 （比如飲酒、饑餓或患糖尿病時(shí)） 乳酸酸中毒 A 型：組織的氧合作用受損

15、 當(dāng)灌注不足時(shí)（比如休克時(shí)），組織進(jìn)行缺氧代謝，致使乳酸 生成增多 B 型：組織的氧合作用未受損： 比如肝衰 時(shí)，乳酸代謝減少 外源性酸性物質(zhì)增多 甲醇

16、 乙二醇 （防凍 ） 阿司匹林 機(jī)體對(duì)酸性物質(zhì)的排泄能力下降 慢性腎衰,正常陰離子間隙酸中毒(8-16 mmol/l) 的主要病因一般和血漿Cl- 的增加有關(guān),碳酸氫鹽丟失 經(jīng)胃腸道： 腹瀉

17、 回腸造口術(shù) 胰瘺、膽汁瘺、腸瘺 經(jīng)腎： 2 型 （近端）腎小管酸中毒 服用碳酸酐酶抑制 腎臟排酸能力下降 1 型 （遠(yuǎn)端）腎小管酸中毒 4 型腎小管酸中毒（醛固酮減少癥）,白

18、蛋白與陰離子間隙的關(guān)系,對(duì)于低白蛋白患者，如何糾正陰離子間隙 在陰離子間隙(8-16 mmol/l) 中，11 mmol/l 往往由白蛋白組成。所以，白蛋白濃度的下降可以降低陰離子間隙的基礎(chǔ)值。如果患者的白蛋白濃度低，當(dāng)出現(xiàn)酸堿平衡紊亂時(shí)，反而會(huì)表現(xiàn)為正常的陰離子間隙，因?yàn)樗釅A平衡紊亂通常會(huì)導(dǎo)致陰離子間隙升高。 白蛋白濃度每下降10 g/l，陰離子間隙就會(huì)降低2.5 mmol/l。,病例3,一名61 歲的男性酒精性肝病患者因“上

19、消化道出血”收入院。他的血壓是90/40 mm Hg。他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： 白蛋白：20 g/l (n = 40 g/l) Na+ : 135 mmol/l K+: 3.5 mmol/l Cl-: 100 mmol/l pH: 7.30 pCO2: 3.3 kPa HCO3 -: 20 mmol/l 乳酸濃度：5 IU/l。 他的陰離子間隙是多少？他存在哪種類型的酸堿平衡紊亂？,分析,首先計(jì)算陰離子間隙：Na+

20、- (HCO3- + Cl- ) = 135 - (100 + 20) = 15 mmol/l。所得結(jié)果位于正常值8-16 mmol/l 范圍之內(nèi)。 然后根據(jù)降低的白蛋白濃度糾正陰離子間隙：陰離子間隙= 15 mmol/l 白蛋白濃度下降了20 g/l 白蛋白濃度每下降10 g/l，陰離子間隙降低2.5 mmol/l 因此，該患者的陰離子間隙總共降低了5 mmol/l 校正后的陰離子間隙值為15 + 5 = 20 mmol/

21、l。 從而看出，該患者存在高陰離子間隙代謝性酸中毒。鑒于患者存在高乳酸血癥和低血壓，所以該酸中毒可能繼發(fā)于A 型乳酸酸中毒,病例4,一名20 歲的男性自感不適，訴口渴并進(jìn)飲大量液體。他的動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下： 葡萄糖：30 mmol/l pH: 7.32 pO2 : 11.5 kPa pCO2 : 3.0 kPa HCO3 -:18 mmol/l Na+: 148 mmol/l K+: 3.5 mmol/l Cl-: 10

22、0 mmol/l。 患者存在哪種酸堿平衡紊亂？,分析4,第一步：該患者存在酸血癥。 第二步：他的HCO3 - 濃度降低，則說(shuō)明存在原發(fā)性代謝性酸中毒。 第三步：陰離子間隙= (Na+ - (Cl- + HCO3-) 148 - 118 = 30 mmol/l。陰離子間隙升高。 該患者存在高陰離子間隙代謝性酸中毒，很可能是由糖尿病酮癥酸中毒引起的。,病例5,一名44 歲的男性潰瘍性結(jié)腸炎患者，劇 腹瀉兩天。他的動(dòng)脈

23、血?dú)饨Y(jié)果如下： 肌酐：200 mol/l 尿素氮：17 mmol/l pH: 7.31 pO : 12.5 kPa pCO : 4.0 kPa HCO3 -:16 mmol/l Na+: 136 mmol/l K+: 3.1 mmol/l Cl-: 121 mmol/l。 患者存在哪種酸堿平衡紊亂？,分析5,第一步：該患者存在酸血癥。 第二步：他的HCO3 - 濃度降低，則說(shuō)明存在原發(fā)性代謝性酸中毒。

24、第三步：陰離子間隙= (Na+ - (Cl-+ HCO3- ) 136 - 121 = 15 mmol/l。此結(jié)果正常。 該患者存在正常陰離子間隙代謝性酸中毒，很可能是由于劇烈的腹瀉導(dǎo)致HCO3 - 丟失而引起的。,第四步：是否存在代償？,代償是指人體為糾正酸堿平衡紊亂而進(jìn)行的一系列應(yīng)答。正常的代償途徑包括： 緩沖系統(tǒng)，其中包括血紅蛋白、血漿蛋白、碳酸氫鹽以及磷酸鹽。這一應(yīng)答可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生 呼吸應(yīng)答，

25、可在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生 腎臟應(yīng)答，可能需要一周的時(shí)間。,為什么識(shí)別代償如此重要？,通過(guò)識(shí)別代償可以幫助您將原發(fā)性酸堿平衡紊亂和繼發(fā)的動(dòng)脈血?dú)飧淖儏^(qū)分開(kāi)來(lái)。例如，當(dāng)患者存在代謝性酸中毒時(shí)，他可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)度通氣，其唯一目的是通過(guò)降低pCO2 來(lái)代償代謝性酸中毒，從而產(chǎn)生部分代償性代謝性酸中毒，而不可將其誤認(rèn)為原發(fā)性代謝性酸中毒和原發(fā)性呼吸性堿中毒。 對(duì)于存在單一酸堿平衡紊亂的患者，如果酸堿平衡紊亂不嚴(yán)重，則可以 全代償，最終

26、也可以獲得一個(gè)正常的pH 值 (7.35-7.45)。盡管pH 值正常，但HCO3 - 和pCO2 異常，也會(huì)提示您考慮混合型酸堿平衡紊亂。 您可能覺(jué)得判別某一酸堿異常是混合性還是單一代償性是一件很難的事情。但有一點(diǎn)非常有用，即記住原發(fā)性平衡紊亂的預(yù)期代償程度。如果某一參數(shù)的變化超出了預(yù)期的代償程度，則很可能是混合型酸堿平衡紊亂。和呼吸性酸堿平衡紊亂相比，代謝性酸堿平衡紊亂的代償反應(yīng)更難以預(yù)測(cè)。,酸堿平衡紊亂 初始的化學(xué)改變 代

27、償反應(yīng) 代償程度,呼吸性酸中毒 pCO2 HCO3 – 急性呼吸性酸中毒時(shí)，以 5.3 kPa 為基礎(chǔ)，pCO2 每升高 1.3 kPa： HCO3 - 濃度增加 1.0 mmol/l pH 值降低 0.07

28、 慢性呼吸性酸中毒時(shí)，以 5.3 kPa 為基礎(chǔ)，pCO2 每升高 1.3 kPa： HCO3 - 濃度增加 3.5 mmol/l pH 值降低 0.03 呼吸性堿中毒 pCO2 HCO3 – 急性呼吸性堿中毒時(shí)，以 5.3 kPa

29、為基礎(chǔ)，pCO2 每降低 1.3 kPa： HCO3 - 濃度減少 2.0 mmol/l pH 值增加 0.08 慢性呼吸性堿中毒時(shí)，以 5.3 kPa 為基礎(chǔ)，pCO2 每降低 1.3 kPa：