血?dú)夥治龅慕庾x

1、關(guān)于血?dú)夥治龅慕庾x,Interpretation of blood gas analysis,目錄,CONTENTS,血?dú)?，顧名思義，血液中的氣體，對(duì)于人體而言，血液中最重要的氣體就是氧氣和二氧化碳。它們的存在狀態(tài)極大地決定了機(jī)體能否良好運(yùn)轉(zhuǎn)。,血?dú)夥治黾夹g(shù)是醫(yī)學(xué)上用于判斷機(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)以及缺氧和缺氧程度等的檢驗(yàn)手段，它一直在急性呼吸衰竭診療、外科手術(shù)、搶救與監(jiān)護(hù)過(guò)程中發(fā)揮著重要作用！,一分鐘讀完Q&A精華版,Q1：為

2、什么有“寧酸勿堿”的說(shuō)法呢？A：因?yàn)樗嶂卸镜臅r(shí)候往往會(huì)導(dǎo)致Hb和氧氣的親和力下降，氧氣依然可以很好的釋放，而堿中毒則相反，故對(duì)身體危害更大。Q2：如果抽血?dú)庹`抽成了靜脈血，是不是標(biāo)本就不能用了？A：不是，其實(shí)靜脈和動(dòng)脈的△PH、△PCO2、△HCO3-差值都不多，最大的差別是氧分壓，可以結(jié)合測(cè)外周血氧飽和度來(lái)綜合評(píng)估。Q3：如何通過(guò)血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷是否是動(dòng)脈血？A：看氧分壓，如果血氧飽和度在95%以上，就是動(dòng)脈血；如果氧分壓低

3、，看臨床情況沒(méi)有呼吸情況和嘴唇是否發(fā)紫，如果都很良好，那就是靜脈血。Q4：酸堿平衡紊亂時(shí)要怎么對(duì)因治療呢？A：那就仔細(xì)在下文中找答案吧！,血?dú)夥治龅恼Ｖ导耙饬x,血?dú)鈭?bào)告上的數(shù)值指標(biāo)通常由血液氣體值、溫度校正值、氧狀態(tài)、酸堿狀態(tài)四個(gè)部分組成。那么，他們的正常值和意義是怎樣的呢？pH：正常動(dòng)脈血pH為7.35~7.45，靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03~0.05。反映了體液總的酸堿度的指標(biāo)，受呼吸和代謝影響。是[H+]的負(fù)對(duì)數(shù)。[H+

4、]：為40±4nmol/L。PaCO2：正常動(dòng)脈血為35~45mmHg，平均為40mmHg。反映呼吸性酸堿紊亂的指標(biāo)。臨床意義：①結(jié)合PaO2判斷呼吸衰竭的類型與程度；②判斷有否呼吸性酸堿平衡失調(diào)；③判斷代謝性酸堿平衡失調(diào)的代償反應(yīng)；④判斷肺泡通氣狀態(tài)。氧容量：全血攜帶氧氣的能力。氧含量：血液中實(shí)際攜帶氧氣的量。PaO2：正常值為97~100mmHg，為血液中物理溶解狀態(tài)存在的氧氣的含量。SaO2：正常值為98~1

5、00%，反映了化學(xué)結(jié)合狀態(tài)存在的氧氣含量。,課堂小插曲,,氧分壓和二氧化碳分壓到底是什么概念，總壓是什么？分壓從哪里來(lái)？其實(shí)很多人都不清楚。我們?nèi)梭w周圍其實(shí)時(shí)刻都有大氣壓，由于我們太習(xí)慣，以至于很難感受到。大氣壓就是總的壓力，有760mmHg。而在空氣里氧的分壓是150mmHg，空氣里氧的分壓由空氣到肺泡后，由于肺泡排出新的氣體——二氧化碳會(huì)分走一部分壓力，水蒸氣也分走一部分壓力，肺泡里所剩的氧分壓大概就只有一百多一點(diǎn)。之后在毛細(xì)血管

6、由于氣血屏障有個(gè)彌散過(guò)程，再到動(dòng)脈時(shí)氧分壓會(huì)在85~100mmHg之間。最終真正到組織細(xì)胞里的氧分壓是30~40mmHg，而到線粒體里只有5~6mmHg。,氧分壓由空氣到線粒體,P50：是O2飽和度為50%時(shí)的氧分壓，代表Hb與O2親和力的狀況，與組織O2供直接有關(guān)。參考值：3.55KPa（26.6mmHg）。下圖是常見(jiàn)的P50曲線，它的移動(dòng)反映了血紅蛋白的親和力，親和力越強(qiáng)，氧氣則越難釋放。而酸中毒的時(shí)候往往會(huì)導(dǎo)致親和力下降，氧氣依然

7、可以很好的釋放，故往往有“寧酸勿堿”的說(shuō)法。,氧離曲線,HCO3-：實(shí)際碳酸氫鹽（acute bicarbonate，AB），指隔絕空氣條件下實(shí)際測(cè)得的HCO3-值，受呼吸、代謝雙重影響。SB：標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standard bicarbonate，SB），指標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的HCO3-值，能準(zhǔn)確反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)。BE：即堿剩余（base excess，BE）是在排除呼吸因素影響的條件下，反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo)。正常值為&#

8、177;3mmol/L。AG值：血中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）濃度之差，即AG=Na-（Cl+HCO3-)。正常值為12±2mmol/L。低蛋白的時(shí)候，應(yīng)為矯正值：AG=實(shí)測(cè)AG+（4-ALB）*2.5（注：血ALB單位為g/dl）如：患者ALB為2g/dl，則實(shí)測(cè)AG為7就正常了。,AG值不同的三種情況,通常情況下，AG存在正常、高氯代酸和高AG代酸三種情況?？梢陨鷦?dòng)形象得表示為上圖，當(dāng)酸中毒的時(shí)候就會(huì)導(dǎo)

9、致HCO3-下降 ，同時(shí)氯離子增多，此時(shí)就是高氯代酸；而另一種情況就是高AG，AG升高最為常見(jiàn)的是乳酸和酮酸升高，它們會(huì)把血液中的HCO3-擠出來(lái)。乳酸：血乳酸水平超過(guò)正常（>1.8mmol/L），在2~5mmol/L時(shí)，多呈代償性酸中毒，這種只有乳酸過(guò)高而無(wú)酸中毒者，可診斷為高乳酸血癥。pH<7.35是診斷乳酸性酸中毒的主要根據(jù)，乳酸多在5mmol/L以上。,乳酸過(guò)高有三種類型,A型 局部或全身缺血缺氧（最常見(jiàn)的，90

10、%以上）。B型 ①常見(jiàn)疾?。禾悄虿?、肝腎功能衰竭、晚期腫瘤如淋巴瘤等；②藥物或毒素：雙胍類、乙醇甲醇、氰化物；③遺傳性疾?。篏-6磷酸脫氫酶缺乏果糖1、6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏。C型 少見(jiàn)，與腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)或入血相關(guān)，為D-Iac。中心靜脈血?dú)夥治稣Ｇ闆r下動(dòng)脈和中心靜脈之間的PH、PCO2、HCO3-差值很?。骸鱌H=0.03△PaCO2=0.8Kpa（6mmHg）△HCO3-=1~3mmo

11、l/L當(dāng)循環(huán)功能不好時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的△PH、△PCO2、△HCO3-差值會(huì)增大，提示預(yù)后不好。當(dāng)循環(huán)功能改善時(shí)，動(dòng)脈和靜脈之間的△PH、△PCO2、△HCO3-差值會(huì)減小。,~課堂小插曲~偶爾，檢驗(yàn)師會(huì)將血?dú)庹`抽到靜脈血，這時(shí)是不是就沒(méi)有意義了？其實(shí)看靜脈和動(dòng)脈的差別，兩者的各種差值都不多。所以，靜脈的血?dú)夥治鲆彩怯幸饬x的，最大的差別只是氧分壓，這個(gè)可以通過(guò)測(cè)外周血氧飽和度來(lái)綜合評(píng)估。,樣本的采集與運(yùn)送,動(dòng)脈血?dú)獠裳緩?常

12、見(jiàn)采血部位：橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈。常見(jiàn)的采血方法包括動(dòng)脈穿刺和動(dòng)脈置管。采血時(shí)患者應(yīng)處于相對(duì)穩(wěn)定階段，如果改變了吸氧濃度或呼吸機(jī)參數(shù)則：-無(wú)阻塞性疾病患者可以在5分鐘后采血；-伴阻塞性肺疾病患者需在30分鐘后采血。,影響血?dú)饨Y(jié)果的幾個(gè)原因,（1）時(shí)間延遲-樣本放入冰箱中可保留1~2小時(shí)-未低溫保存的標(biāo)本很快失效-PH輕度下降（2）肝素過(guò)多-稀釋影響結(jié)果-碳酸氫鹽、二氧化碳分壓下降（3）樣本中混入大量氣泡

13、-PaO2升高0-30mmHg-PCO2輕度下降（4）過(guò)度通氣或屏氣-引起實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)偏差,血?dú)夥治鼋Y(jié)果的判讀,對(duì)癥治療,-對(duì)于代謝性酸中毒，僅當(dāng)pH7.6、HCO3->50mmol/L、伴顯著低通氣（PaCO2>60mmHg）時(shí)才開(kāi)始考慮補(bǔ)酸。補(bǔ)精氨酸溶液，但禁用于腎功能減退者。目標(biāo)是糾正pH和HCO3-到可接受范圍：pH=7.20~7.52，HCO3-=16~50mmol/L。,酸堿平衡5步法判斷,1.根據(jù)pH的偏

14、離方向判斷酸堿失衡的主要方向2.根據(jù)代償公式計(jì)算：是代償還是合并（代償是一個(gè)原發(fā)病，合并是兩個(gè)原發(fā)病）3.根據(jù)計(jì)算AG：是否有AG代酸4.根據(jù)計(jì)算矯正的HCO3-：是否有非AG代酸或代堿5.尋找病因，如糖尿病、COPD史、嘔吐,動(dòng)脈血?dú)夥治鰬?yīng)用于以下情況,診斷與評(píng)價(jià)危重患者病情的嚴(yán)重性。評(píng)價(jià)患者的通氣、氧和、血氧攜帶、體內(nèi)酸堿水平。在監(jiān)護(hù)病房對(duì)以下治療的檢測(cè)及指導(dǎo)：氧療、機(jī)械通氣、堿治療。對(duì)癥治療要慎重！矯正病因最重要！,