婦科常見癌前病變的診斷與治療高碧燕

1、婦科常見癌前病變的診斷與治療,（ 云南省腫瘤醫(yī)院，昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，婦瘤科 ）高 碧 燕,什么是癌前病變?,1：惡性腫瘤的發(fā)生是一個逐漸演變的過程，一些良性病變?nèi)菀壮霈F(xiàn)細(xì)胞異常增生，具有惡性變化傾向，這些異常增生具有癌變傾向的病變稱為癌前病變。 2：癌前病變是惡性腫瘤發(fā)生前的一個特殊階段，理論上講，所有惡性腫瘤都有癌前病變，實(shí)際上，許多惡性腫瘤的癌前病變階段難以被目前檢查手段所發(fā)現(xiàn)。并非所有癌前病變都會變成惡性腫瘤。

2、癌前病變本身可以長期相對穩(wěn)定、停止發(fā)展，甚或可以恢復(fù)正常，僅有一小部分由于癌基因突變，逐步積累，最終發(fā)展成惡性腫瘤。 3：認(rèn)識癌前病變，積極發(fā)現(xiàn)和治療癌前病變，就可以阻止癌變，預(yù)防癌癥的發(fā)生。,什么是原位癌?,1：原位癌是指上皮惡性腫瘤局限在皮膚或粘膜內(nèi)，還未通過皮膚或粘膜下面的基底膜侵犯到周圍組織。 2：癌前病變可發(fā)展成原位癌，如不加治療，又可發(fā)展成浸潤性癌。原位癌是癌的最早期，故又稱為0期癌，此時如手術(shù)切除即可完全治愈

3、。 3：原位癌常見于子宮頸、皮膚、支氣管、胃、前列腺和乳腺等部位。,婦科常見癌前病變的診斷與治療,1：子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療2：子宮內(nèi)膜癌前病變的診斷與治療3：交界性子宮平滑肌瘤的診斷與治療4：卵巢交界性腫瘤的診斷與治療5：外陰上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療6：子宮內(nèi)膜異位癥惡變的診斷與治療,第一節(jié)：子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療,宮頸上皮內(nèi)瘤變實(shí)際上是宮頸癌的癌前病變，病理學(xué)上稱為非典型增生。按其程度不同可分為非

4、典型增生Ⅰ級、Ⅱ級及Ⅲ級，（即輕、中、重度）。重度非典型增生已接近原位癌（0期癌）。 通常把非典型增生和原位癌統(tǒng)稱為上皮內(nèi)瘤變。,子宮頸癌前病變診斷術(shù)語的演變,不典型增生輕度 CIN I LSIL不典型增生中度 CIN II HSIL不典型增生重度 CIN III HSIL原 位 癌 CIN III HSIL,子

5、宮頸上皮內(nèi)瘤變發(fā)展為宮頸癌的危險,CIN I 15%CIN II 30%CIN III 45%CIN發(fā)展為原位癌為平常20倍，發(fā)展為浸潤癌是平常的7倍，CIN外表可以正常，但細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)異常增殖改變。,子宮頸上皮內(nèi)瘤病的診斷,細(xì)胞病理診斷： TBS描述形式良性細(xì)胞改變： 感染、反應(yīng)性細(xì)胞改變鱗狀上皮細(xì)胞： 低度鱗狀上皮內(nèi)病變

6、 高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變 鱗狀上皮細(xì)胞癌腺上皮細(xì)胞： 宮頸腺瘤、宮外腺癌 宮內(nèi)膜腺癌、 腺癌癌 細(xì) 胞,組織病理診斷,組織病理診斷： CIN、原位癌,陰道鏡診斷CIN價值,與細(xì)胞學(xué)聯(lián)用、早期診斷中達(dá)98-99%；提高活檢的陽性率和診斷準(zhǔn)確

7、率；迅速鑒別良、惡性病變、減少不必要活檢；陰道鏡+鏡下活檢+頸管搔刮可減少錐切率。,治 療1：  CINⅠ的處理1.1  觀察隨診  對于滿意陰道鏡診斷的病變清晰、局限在宮頸管外的CINⅠ可定期隨診，隨訪不利者可再治療。隨訪方法有：,（1）第12個月檢測高危HPV，如陰性繼續(xù)隨診，如陽性行陰道鏡檢查及治療；（2）第6個月及第12個月細(xì)胞學(xué)隨訪，兩次陰性按常規(guī)隨訪，如陽

8、性行陰道鏡檢查及治療；（3）6個月復(fù)查一次HPV，如連續(xù)兩次陰性轉(zhuǎn)入常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查，如連續(xù)兩次陽性，則陰道鏡檢查及治療。,1.2  消除性治療,治療方法多選擇電灼激光汽化或冷凍等消除手段。,2：  CINⅡ或CINⅢ的處理,該類型病變大部分會持續(xù)、進(jìn)展，而不是消退。因此，與CINⅠ不同，一般不建議觀察，而需及時治療。 LEEP和CKC是主要治療手段。兩者比較LEEP創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)快，可門診治療，

9、療效與CKC相同。,以下情況則首選CKC：,（1）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查多次陽性，陰道鏡檢查陰性或不滿意，或鏡下活檢陰性，頸管刮除術(shù)陰性；（2）宮頸細(xì)胞學(xué)診斷較陰道鏡下活檢較重，或提示可疑浸潤癌；（3）ECC陽性；（4）宮頸細(xì)胞學(xué)提示腺上皮異常，無論ECC結(jié)果如何；（5）陰道鏡檢查或鏡下活檢提示可疑早期浸潤癌或可疑宮頸原位腺癌。對復(fù)發(fā)性CINⅡ或CINⅢ最好亦采用CKC，子宮切除一般不作為CINⅡ或CINⅢ的初始治療手段。,3：

10、0; 宮頸原位癌的處理 宮頸原位癌包括原位鱗癌（CIS）和原位腺癌（ACIS），對CIS首選CKC或LEEP術(shù)，對無生育要求者也可行全子宮切除術(shù)；對ACIS，如患者無生育要求，首選全子宮切除術(shù)；要求保留生育功能者，首選CKC。但如考慮不除外浸潤，CIS亦應(yīng)首選CKC。,4： 妊娠期CIN患者的處理 CIN的妊娠期婦女，產(chǎn)后自然降級可能性相對較高（68%），而發(fā)展為浸潤癌的機(jī)率極低。建議妊娠期CIN

11、Ⅱ或CINⅢ盡量不治療，每2個月進(jìn)行1次陰道鏡檢查，產(chǎn)后6～8周再次進(jìn)行評估處理。,5：治療后的隨診 CIN治療后復(fù)發(fā)或持續(xù)性病變的機(jī)率為1%～21%，所以隨訪很重要。隨訪一般采用TCT/TCT+陰道鏡，每3～6個月1～2次陰性，以后每年1次。,第二節(jié): 子宮內(nèi)膜癌前病變的診斷與治療,子宮內(nèi)膜癌前病變是界于正常增殖期子宮內(nèi)膜與分化良好的子宮內(nèi)膜癌之間的一病變，子宮內(nèi)膜增生具有一定的癌變傾向，多數(shù)學(xué)者傾向于將細(xì)胞的異型性改變

12、作為評估惡變傾向的重要標(biāo)志。子宮內(nèi)膜樣癌是子宮內(nèi)膜癌中最常見的類型，由子宮內(nèi)膜癌前病變逐漸發(fā)展而來。子宮內(nèi)膜增生與長期受雌激素刺激、缺乏孕激素有關(guān)，是發(fā)生在子宮內(nèi)膜的一組增生性病變，以腺體病變?yōu)橹?、伴有少量間質(zhì)病變，少數(shù)內(nèi)膜增生可以發(fā)展成子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜單純增生和復(fù)合增生屬良性病變；不典型增生是癌前病變，分為輕、中、重度，有細(xì)胞異型性但無間質(zhì)浸潤，可發(fā)展為癌。,【病理特點(diǎn)】,1.單純增生(simple hyperplasia

13、)：以往稱腺囊性增生，屬良性病變。2.復(fù)合增生(complex hyperplasia)：以往稱為腺瘤性增生，屬良性病變。 單純增生、復(fù)合增生是良性病變，絕大部分預(yù)后好，僅有少部分可在10年左右發(fā)展為癌。單純增生，隨訪15年,1%可發(fā)展為癌；復(fù)合增生隨訪13年，3% 可發(fā)展為癌。,3.不典型增生(atypical hyperplasia)：是癌前病變，有細(xì)胞異型性，細(xì)胞大小不一，核深染，無間質(zhì)浸潤。根據(jù)腺上

14、皮增生程度分為輕、中、重三種。(1)輕度不典型增生：腺上皮細(xì)胞輕度異行型。(2)中度不典型增生：腺上皮細(xì)胞異行型較明顯。 (3)重度不典型增生：腺上皮細(xì)胞異行型明顯。腺體搭橋、共壁，無間質(zhì)浸潤?！　》堑湫驮錾前┣安∽儯S訪11年23%可發(fā)展為癌。輕、中、重度不典性增生的癌變率分別為15%、24%、45%。,診 斷1. 分段刮宮：組織病理學(xué)檢查可確診。2. B超檢查：特別是陰道B超見子宮內(nèi)膜明顯增厚≥ 5 mm；以及宮腔鏡

15、直視下取活體檢查病理學(xué)檢查均有助于診斷,治 療,1.子宮內(nèi)膜單純增生或復(fù)合增生 多采取孕激素治療，定期刮宮，檢查內(nèi)膜，經(jīng)孕激素治療85% 可逆轉(zhuǎn)；也可行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)。圍絕經(jīng)期患者、或保守治療無效者可行全子宮切除。2.不典型增生 屬癌前病變，應(yīng)高度警惕。生育年齡者可用大劑量孕激素治療，用藥3月后應(yīng)診刮追蹤，如無效，可考慮行子宮全切；圍絕經(jīng)或絕經(jīng)者：因惡變率高，原則應(yīng)手術(shù)治療，行子宮及雙附件切除；對高齡、嚴(yán)重內(nèi)科合并癥不

16、能手術(shù)者用孕激素治療，但應(yīng)定期復(fù)查刮宮取內(nèi)膜。,第三節(jié): 交界性子宮平滑肌瘤的診斷與治療,在子宮平滑肌腫瘤 (uterine smooth muscle of tumors, USMTs)中有一少部分特殊類型，其生物學(xué)行為多表現(xiàn)為良性，而病理診斷上卻極易與惡性肉瘤混淆，這一類腫瘤首先由Kempson在1973年描述，某些文獻(xiàn)稱之為“中間性”或“交界性”的平滑肌瘤，也有的稱為“惡性潛能未定的子宮平滑肌瘤”，“特殊組織類型的子宮平滑肌瘤”，

17、還有文獻(xiàn)依據(jù)其病理組織學(xué)特點(diǎn)稱之為“生長活躍的子宮肌瘤”。,分類及診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)細(xì)胞的增生程度、異型性及核分裂相，可將交界性子宮平滑肌瘤(bordline leiomyoma，BLM)分為以下幾種：,治 療 交界性子宮肌瘤的治療以手術(shù)為主，極少數(shù)輔以術(shù)后化療放療。一、手術(shù)治療： 依據(jù)患者的年齡及生育要求可采取以下兩種方式：,1、子宮肌瘤剔除術(shù)：適用于年紀(jì)輕且有生育要求的患者。2、子宮

18、切除術(shù)：適用于不需要保留生育功能的患者。至于手術(shù)是否需切除雙側(cè)附件、是否需清掃淋巴結(jié)，尚無統(tǒng)一意見，有學(xué)者認(rèn)為子宮平滑肌肉瘤的早期附件轉(zhuǎn)移率僅為3.4%，交界性子宮肌瘤其惡性程度低于肉瘤，建議年輕患者可保留附件，但也有不同觀點(diǎn)。由于此病的確診依賴于術(shù)后病理石蠟切片，術(shù)中的冰凍切片的準(zhǔn)確率相對較低，因此，術(shù)中是否切除雙側(cè)附件，尤其是年輕患者卵巢的去留一定要慎重。,二、化學(xué)治療：對于術(shù)后是否需追加放化療以及孕激素治療存在爭議，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為

19、該病可按良性子宮肌瘤手術(shù)原則處理，不需補(bǔ)充放化療，但需嚴(yán)密隨訪。 也有學(xué)者認(rèn)為對該類型腫瘤術(shù)后補(bǔ)充化療是很有必要的，化療藥物可用DDP（順氯氨鉑）＋CTX（環(huán)磷酰胺）或KSM（更生霉素）＋CTX（環(huán)磷酰胺）。,三、激素治療： 三苯氧胺，孕三烯酮，米非司酮、 GnRH-a,第四節(jié): 卵巢交界性腫瘤的診斷與治療,定 義 ：卵巢交界性腫瘤（borderline ovarian tumors， BO

20、T）也稱為具有低度惡性潛能的卵巢上皮性腫瘤（ ovarian epithelial tumor of low malignant, LMP）是一組介于良、惡性腫瘤之間的卵巢病變，由Taylor在1929年最先報告，1973年WHO正式命名。約占卵巢上性腫瘤的15％，在生物學(xué)行為、組織病理學(xué)特征及臨床治療方面都與卵巢癌有著明顯的不同。,臨床特點(diǎn)與轉(zhuǎn)歸發(fā) 生 率 ： 占上皮腫瘤9.2-16.3% 發(fā) 病 年

21、齡： 輕平均45歲左右5 年 生存率： 95－100％，80％生存＞10年初 診 期 別： 80－92％為I期復(fù) 發(fā) 率： 5－15％,診 斷 卵巢交界性腫瘤診斷病理形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）腫瘤上皮細(xì)胞的增生程度；（2）腫瘤細(xì)胞的非典型性；（3）腫瘤組織中無破壞性間質(zhì)浸潤。 雖然各種卵巢上皮都可以發(fā)生交界性病變，但最為多見的是漿液型和粘液型上皮瘤。,組織類型

22、1：漿 液 性2：粘 液 性3：子宮內(nèi)膜樣4：透明細(xì)胞5：移行細(xì)胞6：混合型上皮,轉(zhuǎn)移途徑1：直接腹腔種植2：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3：血行轉(zhuǎn)移罕見 注：淋巴結(jié)陽性與預(yù)后無關(guān)，不作為常規(guī)治療步驟,治療原則1：手術(shù)治療 手術(shù)是卵巢交界性腫瘤最重要最基本、最有效的治療手段。手術(shù)不建議對對側(cè)卵巢楔切；不孕癥的發(fā)生率10-20%?；拘g(shù)式1：附件切除 Ia2：全子宮雙附件、大網(wǎng)膜、蘭

23、尾、淋巴切除 Ib、Ic3：腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) II、III、IV,輔助化療／放療1：I期術(shù)后化療不能提高療效2：II、III、IV期 與卵巢癌治療相同,第五節(jié): 外陰上皮內(nèi)瘤變的診斷與治療,外陰上皮內(nèi)瘤變（ VIN ）是外陰癌的前期病變， 包括外陰上皮非典型增生和原位癌。 VIN 的發(fā)生率較低，約為 0.2/10 萬，多見于絕經(jīng)后婦女，近年來 VIN 的發(fā)病率有增長趨勢， VIN 接受治療者發(fā)展為外陰浸潤癌

24、的比例為 3.8% ，未接受治療者可高達(dá) 87.5% 。,外陰上皮內(nèi)瘤變診斷,根據(jù)增生程度不同 VIN 可分為輕、中、重三級（ VIN Ⅰ、 VIN Ⅱ、 VIN Ⅲ）。 VIN Ⅰ：上皮過度增生，異形細(xì)胞局限在上皮的下 1/3 ，表面細(xì)胞成熟且正常，基底膜整齊。 VIN Ⅱ：上皮層下2/3 部分的細(xì)胞呈明顯的異型，排列紊亂，但表層仍正常，基底膜完整。 VIN Ⅲ：異型細(xì)胞占據(jù)上皮層 2/3以上，幾乎達(dá)表面，但基底膜完整。,VIN

25、 的診斷，確診必須根據(jù)組織病理切片檢查而定。為了提高活體組織檢查的陽性率，可采用陰道鏡檢查，在陰道鏡的引導(dǎo)下活檢，以免漏診。采取活檢時一定要注意取材深度，以免遺漏浸潤癌，注意外陰的多中心性病灶。,外陰上皮內(nèi)瘤變治療,VIN 的治療以手術(shù)治療為主，其次可以考慮激光、冷凍等治療。目前常用的方法為單純外陰切除、外陰擴(kuò)大局部切除或激光治療或后兩者結(jié)合起來。切除邊緣超過腫物外 0.5～1.0cm，切除范圍廣泛時行植皮或皮瓣移植做外陰修復(fù)或重建術(shù)，

26、盡量保留陰蒂。,第六節(jié): 子宮內(nèi)膜異位癥惡變的診斷與治療,子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)發(fā)病率約為10%左右，且有明顯的上升趨勢。雖然內(nèi)異癥是良性疾病，但其表現(xiàn)與惡性腫瘤的生物學(xué)行為類似，如浸潤，破壞周圍組織，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及易復(fù)發(fā)，而且確有一定比例的內(nèi)異癥發(fā)生組織學(xué)改變，成為癌瘤。,臨床特點(diǎn)1：惡變的發(fā)生以卵巢內(nèi)異癥為主;2：合并內(nèi)異癥的卵巢癌以子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌為多;3：患病年齡較為年輕;4：很少有漿液性和粘液性癌;5：卵巢外

27、癌以腺癌為主,包括直腸陰道隔、陰道、膀胱等,但均較少見;6：內(nèi)異癥惡變和外源性雌激素的應(yīng)用無明顯關(guān)系。,病理診斷標(biāo)準(zhǔn),目前國際公認(rèn)的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)Sampson的三原則:內(nèi)異癥和癌的組織學(xué)關(guān)系相類似;在同一卵巢中,內(nèi)異癥和癌并存;除外轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤及Scott增補(bǔ)的有良性內(nèi)異癥向惡性過渡的組織形態(tài)。,治 療 合并異位癥的卵巢癌與卵巢上皮性癌均采用手術(shù)+化療的方案進(jìn)行治療。對不能耐受化療或已結(jié)束化療需行鞏固治

28、療的患者，補(bǔ)充孕激素、雌激素可能是一個良好的治療手段。,手術(shù)治療： 對于卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者的治療需注意以下幾點(diǎn):,(1)當(dāng)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑>6 cm時應(yīng)選擇手術(shù)治療，手術(shù)剝除的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫一定要進(jìn)行冰凍檢查，尤其是CA125較高、囊腫較大、壁內(nèi)見乳頭狀分枝時，以免漏診。(2)慎用穿刺抽液法。(3)采用雌激素長期治療時，應(yīng)加用適量的孕激素，以防癌變。,(4)對于aEM患者根據(jù)具體情況給予預(yù)防性化療或密切隨訪。

29、(5)根據(jù)患者的年齡及生育要求適當(dāng)放寬根治性手術(shù)的指征。(6)絕經(jīng)后的患者以根治性手術(shù)為宜。合并異位癥的卵巢癌患者的預(yù)后較未合并異位癥的卵巢癌患者好，前者5年生存率明顯高于后者。,輔助治療： 多采用靜脈和腹腔雙途徑化療,常用抗癌藥包括:環(huán)磷酰胺、阿霉素、5-氟尿嘧啶、順鉑等。如病灶局限在盆腔，可輔以放射治療，均同卵巢癌。術(shù)后激素治療傾向于孕激素治療或抗雌激素治療，可提高5年生存率。 EM惡變預(yù)后較原發(fā)于