宮頸癌前病變診治

1、,不同方案篩查宮頸高度病變的評價.pptx,HPV分型檢測應用-陰道鏡適應癥,≥30歲婦女，細胞學“未見上皮內病變和惡性細胞”，HPV16、18陽者，建議陰道鏡。 2006 consensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screening testswww.AJOG.ORG,CIN篩查率,美國：每年HSIL:30萬

2、人 LSIL:100萬人世界：每年HSIL:1000萬人 LSIL:340000萬人,CIN的診斷,細胞學陰道鏡組織病理學,陰道鏡：,在病變最嚴重的地方取活檢完整的移行帶： 新鱗柱交界

3、原始鱗柱交界與經驗有關,CIN的陰道鏡表現(xiàn),Acetowhite area: Colour, surface contour, margins Vasculature: punctation, mosaicismIodo-negative mustard/saffron yellow areas,,,Acetowhite area,,,Fine mosaic,,Fine punctation,,Coarse punctation,

4、,Coarse mosaic,,Umbilication,,,,符合以下條件者，宜行ECC檢查：,宮頸細胞學篩查結果異常、陰道鏡檢查結果不滿意/或陰道鏡檢查結果正常者。宮頸細胞學篩查結果為宮頸管內膜AGC/或懷疑宮頸管內膜腺原位癌AGC者。臨床懷疑子宮頸管內膜病變者。宮頸細胞學篩查結果異常、宮頸活檢為CIN1、擬施宮頸物理治療前。ECC的禁忌癥：妊娠期婦女，因有導致流產或早產的風險。,組織病理學：多點活檢宮頸錐切

5、宮頸楔型切除,CIN3全層是基底層向上異常，深度是一樣的，即CIN3-CIS是一樣的，處理原則是一樣的。,CIN處理根據,2001年/2006年，ASCCP對宮頸細胞學診斷結果異常婦女的統(tǒng)一處理指南2001年/2006年，ASCCP對組織學活檢確診為CIN（原位癌）婦女的統(tǒng)一處理指南（ASCCP：the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology）,HSIL:

6、70-75%陰道鏡下活檢為CIN2-3LSIL:10-30%陰道鏡下活檢為CIN2-3ASC:癌占0.1-0.2%， 5-17%陰道鏡下活檢為CIN2-3ASC-US:5%陰道鏡下活檢為CIN2-3ASC-H:24-94%陰道鏡下活檢為CIN2-3 26-68%陰道鏡下活檢為CIN2-3,ASC-US處理（普通人群、絕經后、免疫低下）,陰道鏡：78%ASC-US為正常定期細胞學檢查：（6個月細胞學）HPV

7、檢測：陽性：陰道鏡活檢 陰性：定期隨訪（12個月細胞學）FDA把HPV檢測作為ASC-US的必須項目,ASC-US處理：（≤20歲）,12個月后重復宮頸細胞學若≥HSIL ,陰道鏡活檢若< HSIL，12個月重復細胞學,ASC-H處理,陰道鏡下活檢,AGC和AIS的處理,陰道鏡+ECC≥35歲，伴出血，宮腔內膜活檢術組織病理AIS無生育要求，全子宮切除有生育要求，保守性手術（冷刀錐切術），錐切后的隨診密度

8、大，周期短，HPV，TCT。,CIN治療（組織病理學確診）,局部消融（破壞性治療）CO2激光冷凍電灼局部手術：leep 激光 冷刀 楔形切除治療后20年內宮頸浸潤癌的發(fā)生率高于普通人群,,效果無明顯差異,CIN1處理（組織病理學確診）,陰道鏡滿意，病理CIN1HPV檢測：（—）隨診，（+）治療隨診：6-12個月，TCT消融：激光、冷凍、電灼（隨診不便）陰道鏡不滿意，

9、病理CIN1宮頸管檢查診斷性切除（Leep或錐切）,CIN1的處理關鍵,要參考原細胞學檢查的結果,由細胞學ASC-US、ASC-H或LSIL經組織學診斷的CIN1處理,原則：保守觀察，不作治療。隨訪方案：12個月HPV-DNA檢測或6-12個月重復細胞學檢查。HPV-DNA(+)或重復細胞學檢查≥ACS-US推薦陰道鏡檢查。12個月時HPV-DNA(—)或連續(xù)2次重復細胞學檢查均為陰性，歸入常規(guī)篩查。CIN1病變持續(xù)2年

10、以上，可進一步隨訪或治療。,陰道鏡檢查滿意，宮頸管標本陰性可診斷性切除術?；?年內相隔6個月細胞學和陰道鏡隨診?；蚧仡櫦毎麑W、組織學和陰道鏡所見，假如修訂了結論，按新修訂的解釋所對應的管理規(guī)范處理。陰道鏡檢查不滿意，推薦診斷性切除術。6或12個月的隨訪中如重復細胞學為HSIL或AGC-NOS，推薦診斷性切除術。1年觀察后，連續(xù)2次重復細胞學檢查均為陰性可歸常規(guī)篩查中。,由細胞學HSIL、AGC-NOS經組織學診斷的CIN

11、1處理,特殊人群CIN1的處理（青少年，13-20歲）,1年1次細胞學檢查。12個月隨訪，細胞學≥HSIL，陰道鏡。24個月隨訪，細胞學≥ASC-US，陰道鏡。HPV檢測不可取。,CIN2、3的治療,陰道鏡檢查滿意者：可行切除術或破壞性治療（特殊人群除外）。陰道鏡檢查不滿意者：推薦診斷性切除術。全子宮切除術不作為CIN2、3的初始治療。,特殊人群的CIN2、3處理（青少年）,可選擇治療（診斷性切除術或破壞性治療）或觀察

12、（24個月內相隔6個月的細胞學和陰道鏡檢查）組織學診斷CIN2時觀察。組織學診斷CIN3或陰道鏡不滿意時選擇治療。隨診中，細胞學HSIL或陰道鏡下病變加重或持續(xù)1年以上，再次活檢。連續(xù)2次細胞學正常，且陰道鏡正常，歸回常規(guī)篩查隊伍。隨診中檢出CIN2、3，持續(xù)24個月，推薦治療。,CIN2、3的治療--Cold Knife Conization(CKC),傳統(tǒng)的保守手術：優(yōu)點：便于病理評價切緣情況缺點：住院，麻醉，合

13、并癥高，妊娠 相關病率高（早產、低體重兒、剖宮產）限制性使用于不除外宮頸微浸癌的老年婦女，宮頸管內病變者。,CIN2、3的治療--全子宮切除術,如果不存在其他全宮切除指征時，一般不首選。術前應除外宮頸浸潤癌。作為CIN2、3的初始治療，風險超過收益。如病灶持續(xù)存在或復發(fā)病灶，殘留宮頸太小無法再次錐切時可采用。全切后隨診，術后發(fā)展為陰道上皮內瘤樣病變風險7.4%。,CIN2、3治療--Leep(Loop ele

14、ctrosurgical excision procedure),See and treat，診斷和治療一次完成，僅適用于HSIL。適用于：不滿意的陰道鏡檢查 ECC陽性 陰道鏡下大面積高級CIN 復發(fā)的CIN2、3病灶,符合以下條件者，宜行診斷性子宮頸錐切術：,符合ECC指征者。宮頸細胞學篩查結果≥LSIL持續(xù)一年以上、且陰道鏡檢查不滿意者。宮頸細胞學篩查結果持續(xù)異常（＞一年）、陰道鏡與組織學

15、活檢均為陰性者。宮頸細胞學篩查結果為HSIL，陰道鏡檢查結果正?；虍惓Ｕ撸M意/或不滿意） 。宮頸活檢懷疑為宮頸浸潤癌者。ECC提示可疑宮頸管內病變者。,符合以下條件者，宜行治療性子宮頸錐切術：,宮頸活檢為CIN2,3者（＜20歲的青春期婦女與妊娠期婦女除外）。宮頸浸潤癌Ⅰa1期、要求保留生育功能者（該手術需由經驗豐富的?？漆t(yī)生實施）。宮頸錐切術切緣陽性（CIN2,3未切凈）、CIN2,3持續(xù)存在4~6個月以上者。,LEEP手

16、術方法,“Cowboy-hat” 型 LEEP,,,www.niuwk.com 牛牛文庫文檔分享,LEEP手術范圍,,LEEP錐切術理想深度：頸管達10-16mm左右,CIN的治療：圖象顯示CIN向頸管內的浸潤。,轉化區(qū)的幾何形狀不同，瘤變特點不同，錐切組織塊的形狀亦不相同。,,,錐切后，解剖結構扭曲，大量的結扎導致宮頸變形、狹窄。,HPV DNA檢測的臨床應用 .ppt,（四）孕期CIN的處理,①由于妊娠期子宮頸細胞學變化可于產后6周

17、恢復正常，所以產后6周再開始進行復核，并按非孕期處理；②對于CINⅠ、Ⅱ的孕婦，可以在整個孕期定期進行單純陰道鏡檢查隨診，可以不做治療；③CINⅢ的孕婦，則應根據妊娠周數(shù)，患者對胎兒要求的迫切程度決定，原則上不必終止妊娠，不必治療，但應密切隨診，包括必要時陰道鏡下活檢；④孕期懷疑浸潤癌時，行診斷性切除術（錐切），錐切在孕期是安全的，但深度最好小于10mm。除非確診為浸潤癌，否則不用治療。,一、鱗狀細胞妊娠期高雌激素的作用，使細胞

18、增殖。孕14周后，受孕激素的影響，宮頸鱗狀細胞分化不能達到表層，涂片中以中間型鱗狀細胞為主。舟狀細胞為其特征性改變，60%-70%的妊娠婦女宮頸涂片中可見舟狀細胞。它們通常排列呈集聚的細胞片，有時糖原集中位于核周區(qū)域，可與挖空細胞的空暈相似，但其細胞核是正常的，染色質無增粗，細胞漿改變不顯著，借此可與人乳頭瘤病毒（human papilloma virus, HPV）感染細胞相鑒別（圖9）。,圖9 挖空細胞 細胞成團分布，細胞核增大，可

19、雙核。染色質增粗，核周出現(xiàn)空穴，胞漿邊集，偶見核仁。（巴氏染色 放大倍數(shù) 40X10）。,妊娠期激素作用下糖原累積的增加，可引起陰道pH值改變，有利于真菌及細菌的生長繁殖。本研究中，感染性病變總的發(fā)生率為10.52%，與文獻報道相近。,二、蛻膜細胞 蛻膜細胞體積較大，從卵圓形到多角形，常呈片狀排列，偶然單個或小叢狀存在。當蛻膜細胞發(fā)生變性時，難以識別，染色質模糊不清，核仁喪失。,蛻膜細胞需要與副底層細胞、修復性細胞和異

20、型鱗狀細胞鑒別[4]。副底層細胞在妊娠涂片中少見，通常比蛻膜細胞小，胞漿致密，深染；修復性細胞常常胞漿致密，往往排列成流水樣，胞核增大，染色質均勻，可見顯著核仁（圖10）。,圖10 修復細胞 細胞常常胞漿致密，排列成流水樣，胞核增大，染色質均勻，可見顯著核仁。常伴隨炎性背景。（巴氏染色 放大倍數(shù) 40X10）。,而異型鱗狀細胞胞漿致密，染色質顆粒增粗、增多，呈團塊狀，核膜不規(guī)則，缺乏核仁（圖11）。蛻膜細胞尤其在其發(fā)生退變之后，容易導致

21、與高度病變鱗狀細胞鑒別困難。,圖11 HSIL異型鱗狀細胞，核/漿增加，細胞核深染，核膜不規(guī)則，染色質增粗、增多。（巴氏染色 放大倍數(shù) 40X10）。,本研究細胞學診斷為“HSIL”者中，有2例組織學為“蛻膜組織”，為誤診病例。因此，應重視患者的妊娠史或近期分娩史。,三、腺體細胞腺體增生、反應性改變、甚至非典型增生，在妊娠期都是可見的。常見的宮頸內膜細胞顯示細胞核輪廓清晰，緊密粘著成叢，大量存在，有時呈毛玻璃樣的細胞核，需與單純皰疹

22、病毒感染細胞鑒別（圖12）。,圖12 單純皰疹病毒感染 細胞多核，排列擁擠，胞核呈毛玻璃樣改變。左側為涂片中片狀分布的腺細胞。（巴氏染色 放大倍數(shù) 40X10）。,若涂片中出現(xiàn)Arias-Stella反應細胞，鞋釘樣表現(xiàn)，容易與腺癌混淆（圖13），尤其是透明細胞癌，獲得病史非常重要。診斷時應注意涂片中細胞的反應性改變以及缺乏具有診斷意義的惡性細胞。,圖13 宮頸腺癌 腺癌細胞排列成團，異型性大，有顯著嗜堿性核仁，見印戒細胞，富含胞漿內

23、粘液。（巴氏染色 放大倍數(shù) 40X10）。,四、滋養(yǎng)層細胞合體滋養(yǎng)葉細胞其一端為逐漸變細的稠密胞質，胞核趨向叢聚于細胞中央，染色質暗而粗糙，多數(shù)細胞常有超過50個以上的胞核。細胞滋養(yǎng)葉細胞少見，且很難識別，易與高度病變鱗狀細胞混淆。細胞體積接近于子宮內膜細胞或小的化生細胞，常常單獨存在，細胞圓形，胞漿界限清楚，具有嗜堿性的胞漿邊緣，伴空泡樣改變。有時細胞成串排列，或漩渦狀松散的圍成叢狀。,五、妊娠合并CIN如果妊娠期發(fā)生CIN或H

24、PV感染時，涂片會失去妊娠期特點，表現(xiàn)與非妊娠期相同，細胞形態(tài)改變也基本相同，可依據非妊娠期的標準來診斷。,這些標準包括：1.病變細胞幼稚，分化不成熟，核與漿的分化失去平衡。2.HPV感染時，可見明確的挖空細胞：細胞核增大，染色質增粗，核膜皺縮，可呈葡萄干樣；核周出現(xiàn)空暈或空穴，胞漿邊集。（見圖9）。3.異型鱗狀細胞大小和形狀發(fā)生改變，核/漿高，細胞核深染，核膜不規(guī)則，染色質增粗、增多（見圖11）,據文獻報道，妊娠相關的宮頸細胞學

25、檢查異常的出現(xiàn)率約5%~10%，本研究孕、產婦細胞學篩查陽性率為9.41%，發(fā)現(xiàn)宮頸腺鱗癌1例，與之相符。,綜上所述，孕、產婦宮頸細胞學形態(tài)上有特異性，我們應掌握妊娠相關宮頸細胞學形態(tài)特點，加強臨床和病理間互通，及時獲得準確病史，從而準確評價孕、產婦細胞學結果，避免過診斷和誤診。,子宮頸腺上皮內瘤變的治療,（一）子宮頸不典型腺細胞的治療 1  細胞病理學發(fā)現(xiàn)不典型腺細胞（AGC），不論AGC亞類，都應進行陰道鏡檢查和子宮頸內

26、膜活檢術；2  35歲以上AGC婦女或35歲以下伴有不能解釋的陰道出血的AGC病人應結合子宮內膜檢查。3  對AGC傾向瘤變者推薦冷刀錐切術。4  對AGC-NOS活檢證實CIN，按CIN治療原則處理。5 對AGC-NOS活檢陰性者，也應隨診，4～6個月間隔，連續(xù)4次結果為陰性，然后轉入常規(guī)篩查。,（二）子宮頸原位腺癌的治療,1  原位腺癌經常與浸潤性腺癌同時存在，治療時應先行錐切排除浸潤

27、癌，錐切深度至少3cm。2  原位腺癌始發(fā)于子宮頸管，所以常無肉眼可見的病變，故治療CIN的各種保守治療方法均不宜采用。3 對無生育要求的，即使年輕，在錐切術排除了浸潤癌之后，也都應考慮行子宮切除術，也可以采用擴大性子宮切除術，力求切凈，減少復發(fā)。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CKC,HSIL,宮頸原位癌并排除浸潤癌,仍為原位癌,子宮切除術,強烈要求保留生育功能者,繼續(xù)妊娠，每4~6w 行TC