宮頸癌前病變?cè)\治

1、,不同方案篩查宮頸高度病變的評(píng)價(jià).pptx,HPV分型檢測(cè)應(yīng)用-陰道鏡適應(yīng)癥,≥30歲婦女，細(xì)胞學(xué)“未見(jiàn)上皮內(nèi)病變和惡性細(xì)胞”，HPV16、18陽(yáng)者，建議陰道鏡。 2006 consensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screening testswww.AJOG.ORG,CIN篩查率,美國(guó)：每年HSIL:30萬(wàn)

2、人 LSIL:100萬(wàn)人世界：每年HSIL:1000萬(wàn)人 LSIL:340000萬(wàn)人,CIN的診斷,細(xì)胞學(xué)陰道鏡組織病理學(xué),陰道鏡：,在病變最嚴(yán)重的地方取活檢完整的移行帶： 新鱗柱交界

3、原始鱗柱交界與經(jīng)驗(yàn)有關(guān),CIN的陰道鏡表現(xiàn),Acetowhite area: Colour, surface contour, margins Vasculature: punctation, mosaicismIodo-negative mustard/saffron yellow areas,,,Acetowhite area,,,Fine mosaic,,Fine punctation,,Coarse punctation,

4、,Coarse mosaic,,Umbilication,,,,符合以下條件者，宜行ECC檢查：,宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果異常、陰道鏡檢查結(jié)果不滿意/或陰道鏡檢查結(jié)果正常者。宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果為宮頸管內(nèi)膜AGC/或懷疑宮頸管內(nèi)膜腺原位癌AGC者。臨床懷疑子宮頸管內(nèi)膜病變者。宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果異常、宮頸活檢為CIN1、擬施宮頸物理治療前。ECC的禁忌癥：妊娠期婦女，因有導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。,組織病理學(xué)：多點(diǎn)活檢宮頸錐切

5、宮頸楔型切除,CIN3全層是基底層向上異常，深度是一樣的，即CIN3-CIS是一樣的，處理原則是一樣的。,CIN處理根據(jù),2001年/2006年，ASCCP對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果異常婦女的統(tǒng)一處理指南2001年/2006年，ASCCP對(duì)組織學(xué)活檢確診為CIN（原位癌）婦女的統(tǒng)一處理指南（ASCCP：the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology）,HSIL:

6、70-75%陰道鏡下活檢為CIN2-3LSIL:10-30%陰道鏡下活檢為CIN2-3ASC:癌占0.1-0.2%， 5-17%陰道鏡下活檢為CIN2-3ASC-US:5%陰道鏡下活檢為CIN2-3ASC-H:24-94%陰道鏡下活檢為CIN2-3 26-68%陰道鏡下活檢為CIN2-3,ASC-US處理（普通人群、絕經(jīng)后、免疫低下）,陰道鏡：78%ASC-US為正常定期細(xì)胞學(xué)檢查：（6個(gè)月細(xì)胞學(xué)）HPV

7、檢測(cè)：陽(yáng)性：陰道鏡活檢 陰性：定期隨訪（12個(gè)月細(xì)胞學(xué)）FDA把HPV檢測(cè)作為ASC-US的必須項(xiàng)目,ASC-US處理：（≤20歲）,12個(gè)月后重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)若≥HSIL ,陰道鏡活檢若< HSIL，12個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué),ASC-H處理,陰道鏡下活檢,AGC和AIS的處理,陰道鏡+ECC≥35歲，伴出血，宮腔內(nèi)膜活檢術(shù)組織病理AIS無(wú)生育要求，全子宮切除有生育要求，保守性手術(shù)（冷刀錐切術(shù)），錐切后的隨診密度

8、大，周期短，HPV，TCT。,CIN治療（組織病理學(xué)確診）,局部消融（破壞性治療）CO2激光冷凍電灼局部手術(shù)：leep 激光 冷刀 楔形切除治療后20年內(nèi)宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)生率高于普通人群,,效果無(wú)明顯差異,CIN1處理（組織病理學(xué)確診）,陰道鏡滿意，病理CIN1HPV檢測(cè)：（—）隨診，（+）治療隨診：6-12個(gè)月，TCT消融：激光、冷凍、電灼（隨診不便）陰道鏡不滿意，

9、病理CIN1宮頸管檢查診斷性切除（Leep或錐切）,CIN1的處理關(guān)鍵,要參考原細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果,由細(xì)胞學(xué)ASC-US、ASC-H或LSIL經(jīng)組織學(xué)診斷的CIN1處理,原則：保守觀察，不作治療。隨訪方案：12個(gè)月HPV-DNA檢測(cè)或6-12個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查。HPV-DNA(+)或重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查≥ACS-US推薦陰道鏡檢查。12個(gè)月時(shí)HPV-DNA(—)或連續(xù)2次重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性，歸入常規(guī)篩查。CIN1病變持續(xù)2年

10、以上，可進(jìn)一步隨訪或治療。,陰道鏡檢查滿意，宮頸管標(biāo)本陰性可診斷性切除術(shù)?；?年內(nèi)相隔6個(gè)月細(xì)胞學(xué)和陰道鏡隨診?；蚧仡櫦?xì)胞學(xué)、組織學(xué)和陰道鏡所見(jiàn)，假如修訂了結(jié)論，按新修訂的解釋所對(duì)應(yīng)的管理規(guī)范處理。陰道鏡檢查不滿意，推薦診斷性切除術(shù)。6或12個(gè)月的隨訪中如重復(fù)細(xì)胞學(xué)為HSIL或AGC-NOS，推薦診斷性切除術(shù)。1年觀察后，連續(xù)2次重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性可歸常規(guī)篩查中。,由細(xì)胞學(xué)HSIL、AGC-NOS經(jīng)組織學(xué)診斷的CIN

11、1處理,特殊人群CIN1的處理（青少年，13-20歲）,1年1次細(xì)胞學(xué)檢查。12個(gè)月隨訪，細(xì)胞學(xué)≥HSIL，陰道鏡。24個(gè)月隨訪，細(xì)胞學(xué)≥ASC-US，陰道鏡。HPV檢測(cè)不可取。,CIN2、3的治療,陰道鏡檢查滿意者：可行切除術(shù)或破壞性治療（特殊人群除外）。陰道鏡檢查不滿意者：推薦診斷性切除術(shù)。全子宮切除術(shù)不作為CIN2、3的初始治療。,特殊人群的CIN2、3處理（青少年）,可選擇治療（診斷性切除術(shù)或破壞性治療）或觀察

12、（24個(gè)月內(nèi)相隔6個(gè)月的細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查）組織學(xué)診斷CIN2時(shí)觀察。組織學(xué)診斷CIN3或陰道鏡不滿意時(shí)選擇治療。隨診中，細(xì)胞學(xué)HSIL或陰道鏡下病變加重或持續(xù)1年以上，再次活檢。連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)正常，且陰道鏡正常，歸回常規(guī)篩查隊(duì)伍。隨診中檢出CIN2、3，持續(xù)24個(gè)月，推薦治療。,CIN2、3的治療--Cold Knife Conization(CKC),傳統(tǒng)的保守手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：便于病理評(píng)價(jià)切緣情況缺點(diǎn)：住院，麻醉，合

13、并癥高，妊娠 相關(guān)病率高（早產(chǎn)、低體重兒、剖宮產(chǎn)）限制性使用于不除外宮頸微浸癌的老年婦女，宮頸管內(nèi)病變者。,CIN2、3的治療--全子宮切除術(shù),如果不存在其他全宮切除指征時(shí)，一般不首選。術(shù)前應(yīng)除外宮頸浸潤(rùn)癌。作為CIN2、3的初始治療，風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)收益。如病灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā)病灶，殘留宮頸太小無(wú)法再次錐切時(shí)可采用。全切后隨診，術(shù)后發(fā)展為陰道上皮內(nèi)瘤樣病變風(fēng)險(xiǎn)7.4%。,CIN2、3治療--Leep(Loop ele

14、ctrosurgical excision procedure),See and treat，診斷和治療一次完成，僅適用于HSIL。適用于：不滿意的陰道鏡檢查 ECC陽(yáng)性 陰道鏡下大面積高級(jí)CIN 復(fù)發(fā)的CIN2、3病灶,符合以下條件者，宜行診斷性子宮頸錐切術(shù)：,符合ECC指征者。宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果≥LSIL持續(xù)一年以上、且陰道鏡檢查不滿意者。宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果持續(xù)異常（＞一年）、陰道鏡與組織學(xué)

15、活檢均為陰性者。宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果為HSIL，陰道鏡檢查結(jié)果正?；虍惓Ｕ撸M意/或不滿意） 。宮頸活檢懷疑為宮頸浸潤(rùn)癌者。ECC提示可疑宮頸管內(nèi)病變者。,符合以下條件者，宜行治療性子宮頸錐切術(shù)：,宮頸活檢為CIN2,3者（＜20歲的青春期婦女與妊娠期婦女除外）。宮頸浸潤(rùn)癌Ⅰa1期、要求保留生育功能者（該手術(shù)需由經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科醫(yī)生實(shí)施）。宮頸錐切術(shù)切緣陽(yáng)性（CIN2,3未切凈）、CIN2,3持續(xù)存在4~6個(gè)月以上者。,LEEP手

16、術(shù)方法,“Cowboy-hat” 型 LEEP,,,www.niuwk.com 牛牛文庫(kù)文檔分享,LEEP手術(shù)范圍,,LEEP錐切術(shù)理想深度：頸管達(dá)10-16mm左右,CIN的治療：圖象顯示CIN向頸管內(nèi)的浸潤(rùn)。,轉(zhuǎn)化區(qū)的幾何形狀不同，瘤變特點(diǎn)不同，錐切組織塊的形狀亦不相同。,,,錐切后，解剖結(jié)構(gòu)扭曲，大量的結(jié)扎導(dǎo)致宮頸變形、狹窄。,HPV DNA檢測(cè)的臨床應(yīng)用 .ppt,（四）孕期CIN的處理,①由于妊娠期子宮頸細(xì)胞學(xué)變化可于產(chǎn)后6周

17、恢復(fù)正常，所以產(chǎn)后6周再開(kāi)始進(jìn)行復(fù)核，并按非孕期處理；②對(duì)于CINⅠ、Ⅱ的孕婦，可以在整個(gè)孕期定期進(jìn)行單純陰道鏡檢查隨診，可以不做治療；③CINⅢ的孕婦，則應(yīng)根據(jù)妊娠周數(shù)，患者對(duì)胎兒要求的迫切程度決定，原則上不必終止妊娠，不必治療，但應(yīng)密切隨診，包括必要時(shí)陰道鏡下活檢；④孕期懷疑浸潤(rùn)癌時(shí)，行診斷性切除術(shù)（錐切），錐切在孕期是安全的，但深度最好小于10mm。除非確診為浸潤(rùn)癌，否則不用治療。,一、鱗狀細(xì)胞妊娠期高雌激素的作用，使細(xì)胞

18、增殖。孕14周后，受孕激素的影響，宮頸鱗狀細(xì)胞分化不能達(dá)到表層，涂片中以中間型鱗狀細(xì)胞為主。舟狀細(xì)胞為其特征性改變，60%-70%的妊娠婦女宮頸涂片中可見(jiàn)舟狀細(xì)胞。它們通常排列呈集聚的細(xì)胞片，有時(shí)糖原集中位于核周區(qū)域，可與挖空細(xì)胞的空暈相似，但其細(xì)胞核是正常的，染色質(zhì)無(wú)增粗，細(xì)胞漿改變不顯著，借此可與人乳頭瘤病毒（human papilloma virus, HPV）感染細(xì)胞相鑒別（圖9）。,圖9 挖空細(xì)胞 細(xì)胞成團(tuán)分布，細(xì)胞核增大，可

19、雙核。染色質(zhì)增粗，核周出現(xiàn)空穴，胞漿邊集，偶見(jiàn)核仁。（巴氏染色 放大倍數(shù) 40X10）。,妊娠期激素作用下糖原累積的增加，可引起陰道pH值改變，有利于真菌及細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。本研究中，感染性病變總的發(fā)生率為10.52%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。,二、蛻膜細(xì)胞 蛻膜細(xì)胞體積較大，從卵圓形到多角形，常呈片狀排列，偶然單個(gè)或小叢狀存在。當(dāng)蛻膜細(xì)胞發(fā)生變性時(shí)，難以識(shí)別，染色質(zhì)模糊不清，核仁喪失。,蛻膜細(xì)胞需要與副底層細(xì)胞、修復(fù)性細(xì)胞和異

20、型鱗狀細(xì)胞鑒別[4]。副底層細(xì)胞在妊娠涂片中少見(jiàn)，通常比蛻膜細(xì)胞小，胞漿致密，深染；修復(fù)性細(xì)胞常常胞漿致密，往往排列成流水樣，胞核增大，染色質(zhì)均勻，可見(jiàn)顯著核仁（圖10）。,圖10 修復(fù)細(xì)胞 細(xì)胞常常胞漿致密，排列成流水樣，胞核增大，染色質(zhì)均勻，可見(jiàn)顯著核仁。常伴隨炎性背景。（巴氏染色 放大倍數(shù) 40X10）。,而異型鱗狀細(xì)胞胞漿致密，染色質(zhì)顆粒增粗、增多，呈團(tuán)塊狀，核膜不規(guī)則，缺乏核仁（圖11）。蛻膜細(xì)胞尤其在其發(fā)生退變之后，容易導(dǎo)致

21、與高度病變鱗狀細(xì)胞鑒別困難。,圖11 HSIL異型鱗狀細(xì)胞，核/漿增加，細(xì)胞核深染，核膜不規(guī)則，染色質(zhì)增粗、增多。（巴氏染色 放大倍數(shù) 40X10）。,本研究細(xì)胞學(xué)診斷為“HSIL”者中，有2例組織學(xué)為“蛻膜組織”，為誤診病例。因此，應(yīng)重視患者的妊娠史或近期分娩史。,三、腺體細(xì)胞腺體增生、反應(yīng)性改變、甚至非典型增生，在妊娠期都是可見(jiàn)的。常見(jiàn)的宮頸內(nèi)膜細(xì)胞顯示細(xì)胞核輪廓清晰，緊密粘著成叢，大量存在，有時(shí)呈毛玻璃樣的細(xì)胞核，需與單純皰疹

22、病毒感染細(xì)胞鑒別（圖12）。,圖12 單純皰疹病毒感染 細(xì)胞多核，排列擁擠，胞核呈毛玻璃樣改變。左側(cè)為涂片中片狀分布的腺細(xì)胞。（巴氏染色 放大倍數(shù) 40X10）。,若涂片中出現(xiàn)Arias-Stella反應(yīng)細(xì)胞，鞋釘樣表現(xiàn)，容易與腺癌混淆（圖13），尤其是透明細(xì)胞癌，獲得病史非常重要。診斷時(shí)應(yīng)注意涂片中細(xì)胞的反應(yīng)性改變以及缺乏具有診斷意義的惡性細(xì)胞。,圖13 宮頸腺癌 腺癌細(xì)胞排列成團(tuán)，異型性大，有顯著嗜堿性核仁，見(jiàn)印戒細(xì)胞，富含胞漿內(nèi)

23、粘液。（巴氏染色 放大倍數(shù) 40X10）。,四、滋養(yǎng)層細(xì)胞合體滋養(yǎng)葉細(xì)胞其一端為逐漸變細(xì)的稠密胞質(zhì)，胞核趨向叢聚于細(xì)胞中央，染色質(zhì)暗而粗糙，多數(shù)細(xì)胞常有超過(guò)50個(gè)以上的胞核。細(xì)胞滋養(yǎng)葉細(xì)胞少見(jiàn)，且很難識(shí)別，易與高度病變鱗狀細(xì)胞混淆。細(xì)胞體積接近于子宮內(nèi)膜細(xì)胞或小的化生細(xì)胞，常常單獨(dú)存在，細(xì)胞圓形，胞漿界限清楚，具有嗜堿性的胞漿邊緣，伴空泡樣改變。有時(shí)細(xì)胞成串排列，或漩渦狀松散的圍成叢狀。,五、妊娠合并CIN如果妊娠期發(fā)生CIN或H

24、PV感染時(shí)，涂片會(huì)失去妊娠期特點(diǎn)，表現(xiàn)與非妊娠期相同，細(xì)胞形態(tài)改變也基本相同，可依據(jù)非妊娠期的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷。,這些標(biāo)準(zhǔn)包括：1.病變細(xì)胞幼稚，分化不成熟，核與漿的分化失去平衡。2.HPV感染時(shí)，可見(jiàn)明確的挖空細(xì)胞：細(xì)胞核增大，染色質(zhì)增粗，核膜皺縮，可呈葡萄干樣；核周出現(xiàn)空暈或空穴，胞漿邊集。（見(jiàn)圖9）。3.異型鱗狀細(xì)胞大小和形狀發(fā)生改變，核/漿高，細(xì)胞核深染，核膜不規(guī)則，染色質(zhì)增粗、增多（見(jiàn)圖11）,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠相關(guān)的宮頸細(xì)胞學(xué)

25、檢查異常的出現(xiàn)率約5%~10%，本研究孕、產(chǎn)婦細(xì)胞學(xué)篩查陽(yáng)性率為9.41%，發(fā)現(xiàn)宮頸腺鱗癌1例，與之相符。,綜上所述，孕、產(chǎn)婦宮頸細(xì)胞學(xué)形態(tài)上有特異性，我們應(yīng)掌握妊娠相關(guān)宮頸細(xì)胞學(xué)形態(tài)特點(diǎn)，加強(qiáng)臨床和病理間互通，及時(shí)獲得準(zhǔn)確病史，從而準(zhǔn)確評(píng)價(jià)孕、產(chǎn)婦細(xì)胞學(xué)結(jié)果，避免過(guò)診斷和誤診。,子宮頸腺上皮內(nèi)瘤變的治療,（一）子宮頸不典型腺細(xì)胞的治療 1  細(xì)胞病理學(xué)發(fā)現(xiàn)不典型腺細(xì)胞（AGC），不論AGC亞類(lèi)，都應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查和子宮頸內(nèi)

26、膜活檢術(shù)；2  35歲以上AGC婦女或35歲以下伴有不能解釋的陰道出血的AGC病人應(yīng)結(jié)合子宮內(nèi)膜檢查。3  對(duì)AGC傾向瘤變者推薦冷刀錐切術(shù)。4  對(duì)AGC-NOS活檢證實(shí)CIN，按CIN治療原則處理。5 對(duì)AGC-NOS活檢陰性者，也應(yīng)隨診，4～6個(gè)月間隔，連續(xù)4次結(jié)果為陰性，然后轉(zhuǎn)入常規(guī)篩查。,（二）子宮頸原位腺癌的治療,1  原位腺癌經(jīng)常與浸潤(rùn)性腺癌同時(shí)存在，治療時(shí)應(yīng)先行錐切排除浸潤(rùn)

27、癌，錐切深度至少3cm。2  原位腺癌始發(fā)于子宮頸管，所以常無(wú)肉眼可見(jiàn)的病變，故治療CIN的各種保守治療方法均不宜采用。3 對(duì)無(wú)生育要求的，即使年輕，在錐切術(shù)排除了浸潤(rùn)癌之后，也都應(yīng)考慮行子宮切除術(shù)，也可以采用擴(kuò)大性子宮切除術(shù)，力求切凈，減少?gòu)?fù)發(fā)。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CKC,HSIL,宮頸原位癌并排除浸潤(rùn)癌,仍為原位癌,子宮切除術(shù),強(qiáng)烈要求保留生育功能者,繼續(xù)妊娠，每4~6w 行TC