慢性阻塞性肺疾病診療與康復(fù)

1、慢性阻塞性肺疾病-診療與康復(fù),第五醫(yī)院 康復(fù)科—朱軼鋒,定義與病理,慢性支氣管炎：咳、痰、喘反復(fù)發(fā)作（每年3個(gè)月以上，連續(xù)2年）的慢性過程。阻塞性肺氣腫：氣道不可逆阻塞，進(jìn)行性的呼吸困難（分氣腫型，支氣管炎型，混合型）。特征：氣道阻塞，不完全可逆氣流受限。定義：是以慢性進(jìn)行性不完全可逆性的氣流受限為特征的一組疾病的總稱，可以伴有氣道高反應(yīng)性。 肺囊纖維化，彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎不屬于COPD .---是肺動(dòng)

2、脈高壓，肺源性心臟病，心肺功能衰竭的常見并發(fā)癥。,患病率高，死亡率高和費(fèi)用高分布： 地區(qū)分布-----我國農(nóng)村高于城市 時(shí)間分布-----近20年死亡率明顯上升， 人群分布-----低齡化，95%為55歲以上患者, 男性多于女性,流行病學(xué)特點(diǎn),流行病學(xué)特點(diǎn),死因：全球第4經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：全球第5發(fā)病情況： 大約50%的吸煙者會(huì)患COPD全球40歲以上成人COPD發(fā)病率約為9-10%隨

3、年齡而增長男>女 北>南 冬季>夏季,流行病學(xué)特點(diǎn),COPD是中國主要致死性疾病2005年 城市疾病死亡構(gòu)成 占總死亡數(shù)（%）1 惡性腫瘤22.72腦血管病22.23心臟病17.94呼吸疾?。ㄖ饕荂OPD） 12.65損傷和中毒 8.32005年

4、 農(nóng)村疾病死亡構(gòu)成 占總死亡數(shù)（%） 1 呼吸疾?。ㄖ饕荂OPD） 23.52腦血管病21.23惡性腫瘤20.14心臟病11.85損傷和中毒 8.5,危險(xiǎn)因素,個(gè)體因素環(huán)境因素： 吸煙 ：患病率與吸煙時(shí)間及量呈正相關(guān) 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)： 空氣污染： 感染：以肺炎鏈球

5、菌，流感嗜血桿菌為主,臨床表現(xiàn)--癥狀和身體評估,心肺功能代償期（包括緩解期）：---咳（常晨間咳嗽明顯，夜間陣咳或排痰）、痰（白色黏液或漿液性泡沫痰，偶帶血絲，清晨排痰較多，可有膿性痰）、喘（重度患者或者急性加重期出現(xiàn)喘息）、氣短或呼吸困難（早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致休息或日?；顒?dòng)后出現(xiàn)氣短-標(biāo)志性癥狀）心肺功能失代償期（包括急性加重期）： ---呼吸衰竭（主）：低氧血癥和（或）高碳酸血癥。 ---心

6、力衰竭：以右心衰為主，也可出現(xiàn)心律失常。,體征,1、視診 桶狀胸2、觸診 雙側(cè)語顫減弱3、叩診 肺部過輕音，心濁音界縮小，肺下界下降，肝濁音界下降。4、聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分可聞及濕啰音或干啰音。,輔助檢查,肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，診斷COPD 的金標(biāo)準(zhǔn)。第一秒用力呼氣量（FEV1）與用力肺活量（FVC）之比（％）減少，慢支可<70%，慢阻肺可<60%，是評價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏

7、感指標(biāo)；第一秒用力呼氣量（FEV1）占預(yù)計(jì)值百分比是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)；吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%及< FEV1<80%預(yù)計(jì)值可確定為不能完全可逆的氣流受限。,,胸片檢查 早期可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增多，X線檢查對COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及其他肺疾病鑒別之用。胸部CT 檢查 不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查，對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。動(dòng)脈

8、血?dú)鈾z查 對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要意義。其他實(shí)驗(yàn)室檢查 合并細(xì)菌感染時(shí)外周血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可查出病原菌：常見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等。,嚴(yán)重程度分級,分級 FEV1/FVC FEV1/預(yù)計(jì)值 表現(xiàn)0級（高危） — — 有慢性咳、

9、痰有危險(xiǎn)發(fā)病因素1級（輕度） =80% 有或無慢性咳、痰2級（中度） <70% 50-79% 伴活動(dòng)后呼吸困難 或伴慢性咳、痰3級（重度） <70% 30-49% 明顯呼吸困難，

10、 活動(dòng)耐力下降，或伴慢性咳、痰4級（極重度） <70% <30%或<50% 伴呼衰或右心衰,鑒別診斷,1、支氣管哮喘 發(fā)作性喘息、兩肺布滿哮鳴音、家族或個(gè)人史、癥狀經(jīng)治療后可緩解或自行緩解、氣流受限多為可逆性、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。但某些情況下慢性支氣管炎合并支氣管哮喘，這種情況下，氣流受限不完全可逆，兩種

11、疾病難以區(qū)分。2、支氣管擴(kuò)張 有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點(diǎn)，常反復(fù)咯血。合并感染時(shí)咯大量膿性痰。查體肺部固定濕啰音。CT可以鑒別。3、肺結(jié)核 午后地?zé)?、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。痰檢可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌、胸部X線可見病灶。4、彌漫性泛細(xì)支氣管炎 大多數(shù)為男性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎，X線CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征，紅霉素治療有效。5、支氣管肺癌 刺激性咳嗽咳痰，可痰中帶血，胸部X線、CT可發(fā)現(xiàn)占位病變，痰細(xì)

12、胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查以致肺活檢，可以明確診斷。,治療,一般治療：戒煙，避免職業(yè)或者環(huán)境粉塵、刺激性氣體吸入，脫離污染環(huán)境。急性加重期的治療：1、確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度，最多見原因的是細(xì)菌或病毒感染。2、根據(jù)嚴(yán)重程度決定門診或住院。3、支氣管擴(kuò)張劑 異丙托溴銨霧化。4、低流量吸氧 一般濃度28%-30%，避免氧濃度過高引起二氧化碳潴留。,,5、抗生素 根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感試驗(yàn)情況積極選用抗生素

13、治療。選用阿莫西林/克拉維酸，第二代頭孢菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，或喹諾酮類口服，較重應(yīng)用第三代頭孢菌素靜脈滴注治療。6、糖皮質(zhì)激素 甲潑尼龍針，連續(xù)5-7天。7、祛痰劑 鹽酸氨溴索針、乙酰半胱氨酸片等。,慢阻肺穩(wěn)定期藥物選用,,支氣管擴(kuò)張劑- B2受體激動(dòng)劑,B2受體激動(dòng)劑—支氣管擴(kuò)張劑*興奮B2受體—快速緩解喘息癥狀*舒張平滑肌*減少M(fèi)C和嗜堿C脫顆粒與介質(zhì)釋放*降低微血管通透性*增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)*副作用：

14、心悸、骨骼肌震顫等#常用有：短效沙丁胺醇?xì)忪F劑、（4-6H）舒喘靈、喘康素、美普清,長效（12H）福莫特羅、沙美特羅,支氣管擴(kuò)張劑-抗膽堿能藥,抗膽堿能藥（無依賴性）—支氣管擴(kuò)張劑 * 阻斷氣道平滑肌M受體，抑制細(xì)胞內(nèi)CGMP（肥大細(xì)胞表面M受體）的合成，降低迷走神經(jīng)張力使支氣管擴(kuò)張及分泌物減少。 *通過降低細(xì)胞內(nèi)CGMP（肥大細(xì)胞表面M受體）而提高CAMP /CGMP比值，減少肥大細(xì)胞的介質(zhì)釋放平喘。 *大氣道

15、M受體比小氣道密，解痙效果以大氣道為主。 *副作用：口干、心臟作用、高血壓、皮疹、尿儲留等。#常用有：短效異丙托溴銨，長效噻托溴銨。,支氣管擴(kuò)張劑-茶堿,茶堿—支氣管擴(kuò)張劑*具有舒張支氣管平滑肌的作用*小劑量茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用*具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠脈和興奮呼吸中 樞和呼吸肌的作用*與激素、抗膽堿藥合用：協(xié)同*與B2受體激動(dòng)劑合用：慎重*副作用：惡心、嘔吐、頭痛、興奮、癲癇發(fā)作、心律失

16、常等。#常用有：茶堿，控釋茶堿,慢阻肺主要治療用藥,,抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥（SAMA）長效抗膽堿能藥（LAMA）,β2受體激動(dòng)劑短效β2受體激動(dòng)（SABA）長效β2受體激動(dòng)（LABA）,糖皮質(zhì)激素(吸入用與全身用),磷酸二酯酶-4抑制劑,茶堿,長效β2受體激動(dòng)劑 +吸入糖皮質(zhì)激素 （ICS/LABA）,,,,,20,名 稱,慢阻肺中的應(yīng)用,作用機(jī)制,使用方法,副作用,現(xiàn)有劑型,短效?2激動(dòng)劑（SABA）,短效

17、抗膽堿能藥（SAMA）,,,名 稱,慢阻肺中的應(yīng)用,作用機(jī)制,使用方法,現(xiàn)有劑型,副作用,選擇性M-R拮抗劑,長效?2激動(dòng)劑 (LABA),塞托溴胺、格隆溴胺,長效抗膽堿能藥（LAMA）,,,名 稱,慢阻肺中的應(yīng)用,作用機(jī)制,使用方法,副作用,現(xiàn)有劑型,吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）,非特異性抗炎作用,長效?2激動(dòng)劑 (LABA),聯(lián)合,,用藥的主要注意事項(xiàng)：,用藥的主要注意事項(xiàng)：1、應(yīng)用茶堿忌隨意加量2、抗生素慎重使用

18、（不排除病毒感染，及時(shí)停藥，忌長期使用）3、吸入劑（激素）用藥后要漱口4、膽堿能類藥應(yīng)避免霧入眼睛5、B2受體激動(dòng)劑每日用量<12次,COPD長期治療的目標(biāo),緩解癥狀預(yù)防疾病進(jìn)展改善運(yùn)動(dòng)耐受能力改善健康狀態(tài)防治急性加重防治并發(fā)癥降低死亡率,預(yù)防和社區(qū)護(hù)理干預(yù),治療 護(hù)理措施家庭氧療呼吸功能的康復(fù)指導(dǎo)預(yù)防原則,護(hù)理措施,一般護(hù)理1、環(huán)境2、休息與活動(dòng)3、飲食4、基礎(chǔ)護(hù)理用藥護(hù)理1、

19、支氣管舒張劑2、糖皮質(zhì)激素心理護(hù)理健康教育：介紹COPD相關(guān)知識，建立遵醫(yī)行為；避免危險(xiǎn)因素；提高機(jī)體抵抗力；正確氧療；指導(dǎo)呼吸功能鍛煉。,家庭氧療,定義：長期家庭氧療（LTDOT）是指患者脫離醫(yī)院環(huán)境后返回社會(huì)或家庭而實(shí)施的氧療（LTOT）。每日僅在夜間（包括睡眠時(shí)間）吸氧12小時(shí)稱為夜間氧療。長期家庭氧療（LTDOT）的益處：1、糾正低氧血癥和減慢肺功能惡化2、降低肺動(dòng)脈壓，延緩肺心病進(jìn)展3、提高生存率4、

20、提高生活質(zhì)量5、改善神經(jīng)精神癥狀,家庭氧療,目的：使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2大于或等于60mmHg和（或）使SaO2升至90%，維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。原則：COPD患者的家庭氧療原則是低流量持續(xù)給氧。 1、低流量（1-2L/min）低濃度（<30%） ****氧氣是呼吸抑制劑**** 2、長期（每天大于15小時(shí)）方法：鼻導(dǎo)管為最普遍使用的方法。,家庭

21、氧療,氧療的副作用1、物理性危險(xiǎn)：火災(zāi)、罐爆炸、導(dǎo)管或面罩損傷，粘膜干燥。2、吸氧不當(dāng)引起二氧化碳儲留（重者呼吸抑制）。3、氧中毒4、肺不張5、晶狀體后纖維組織增生,家庭氧療,LTDOL常用的氧氣來源1、氧立得：通過化學(xué)制劑反應(yīng)得到氧氣，是利用過氧化氫固體壓片和水在常溫下反應(yīng)生成氫氧化鈉和氧氣的原理制成但維持時(shí)間短。2、氧氣袋：受到體積的限制，不能使用很長時(shí)間，適用于急救時(shí)候使用。3、高壓氧氣瓶和液氧瓶：儲氧的

22、容積大，但需定時(shí)更換。4、制氧機(jī)：可滿足患者長時(shí)間的吸氧要求，但有缺陷如噪音。,呼吸功能的康復(fù)鍛煉,腹式呼吸訓(xùn)練去除呼吸道分泌物松弛與鍛煉***肺康復(fù)的力量支持-----社區(qū)輔助，家庭支持，醫(yī)院幫助：醫(yī)師、物理治療師、營養(yǎng)師、護(hù)士、教育師、心理治療師。***肺康復(fù)治療的最佳療程：7周或20節(jié)課，循證醫(yī)學(xué)顯示10節(jié)課可后20%患者有反應(yīng)，20節(jié)課后70%患者癥狀改善和6分鐘步行距離的提高。,呼吸功能的康復(fù)鍛煉,為什么要進(jìn)行呼吸鍛

23、煉： 1、能夠有效地改善肺功能，暢通呼吸道，能夠直接促進(jìn)氧的吸入和分布。 2、增加氧的吸入量和血氧飽和度。 3、提高肺泡與血液、血液與組織之間的氣體交換能力，從而使機(jī)體各部分獲得更為充分的氧氣。 4、呼吸鍛煉是治療身心疾病的良方。,呼吸功能的康復(fù)鍛煉,橫隔膜呼吸法對身體的三大功效： 1、橫隔膜呼吸不同于淺促的呼吸，它使氣體充滿整個(gè)肺部，供應(yīng)身體充足的氧氣。 2、橫隔膜呼吸將呼吸所產(chǎn)生的廢物二氧化碳呼出體外。

24、3、橫隔膜上下移動(dòng)，猶如溫和的按摩，促進(jìn)臟腑之血液循環(huán)，增強(qiáng)它們的機(jī)能。,呼吸功能的康復(fù)鍛煉,呼吸的分類： 1、腹式呼吸：肺底部呼吸為主。 正常男性及兒童以其為主。 2、胸式呼吸：肺中上部呼吸為主。 正常女性以其為主。 3、完全呼吸：肺上中下部呼吸為主。,呼吸功能的康復(fù)鍛煉—腹式呼吸訓(xùn)練,指導(dǎo)患者自我訓(xùn)練： 1、腹式呼吸的目

25、的：使橫隔的活動(dòng)變大，使每次的通氣量、呼吸頻率、動(dòng)脈氧分壓上升，使呼吸頻率、分鐘通氣量減少。 2、腹式呼吸的正確實(shí)施，胸廓保持不動(dòng)，用腹部的起落顯示。注意三要素：用鼻吸氣、用嘴呼氣；呼吸慢而深；吸氣時(shí)間短，呼氣時(shí)間長。 3、雙手輔助自我腹式呼吸訓(xùn)練。 4、單手輔助自我腹式呼吸訓(xùn)練（仰臥位吸呼比1：2、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、頭低100°左右足高位、高位坐站行走） **注意事項(xiàng)：1）體位遵醫(yī)而行。2）訓(xùn)練時(shí)呼吸控

26、制在 8次/分左右。3）每次訓(xùn)練以5-7次為宜，休息后再練習(xí)。 4）日常生活中加以應(yīng)用。,呼吸功能的康復(fù)鍛煉—腹式呼吸訓(xùn)練,協(xié)助患者訓(xùn)練 1、讓患者跟著護(hù)士呼吸以減慢呼吸頻率， 避免機(jī)體消耗能量增加加重呼吸道阻塞。 2、護(hù)士用手放在患者腹部協(xié)助訓(xùn)練。,呼吸功能的康復(fù)鍛煉—腹式呼吸訓(xùn)練,縮唇呼氣—撅唇呼吸（配合腹式呼吸練習(xí)） 1、目的：使氣道的內(nèi)壓增高，能防止氣道的陷閉，使每次的通氣量上升，呼吸

27、頻率、每分鐘通氣量降低，可調(diào)節(jié)呼吸頻率。 2、方法：呼氣時(shí)將嘴唇縮成吹笛狀，氣體經(jīng)縮窄的嘴唇緩慢呼出。注意要素：閉嘴用鼻吸氣，強(qiáng)調(diào)縮唇時(shí)呼氣，吸呼比1：2-5，呼吸頻率小于20次/分。 3、重點(diǎn)：在于緩慢，通過延長呼氣時(shí)間， 改善呼吸的深度，使二氧化碳有效地呼出體外。避免呼吸道發(fā)生凹陷萎縮。,呼吸功能的康復(fù)鍛煉—腹式呼吸訓(xùn)練,指導(dǎo)患者在日常生活活動(dòng)中應(yīng)用 1、不能停止日常生活活動(dòng) 2、在日常生活活動(dòng)中不要屏住呼吸

28、 3、在彎腰等活動(dòng)中應(yīng)用：彎腰前吸氣，彎腰時(shí)呼氣（與正常人相反） 有利換氣的姿勢及借助輔助物品 1、有利換氣的姿勢：當(dāng)患者呼吸困難時(shí)，上身前傾可幫助呼吸的輔助性肌肉的使用（松弛坐位、站位、靠墻站位等）。 2、借助輔助物品。,呼吸功能的康復(fù)鍛煉—去除呼吸道分泌物,叩擊法：機(jī)制為當(dāng)存有分泌物的肺節(jié)受到叩擊時(shí)，可使分泌物黏液引流至細(xì)支氣管中。 1、方法：手呈杯狀以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊胸

29、壁，震動(dòng)氣道，力量適中，每一肺葉叩擊1-3分鐘，每分鐘120-180次，每次5-15分鐘，餐后2小時(shí)至餐前30分鐘完成。 2、注意點(diǎn)叩擊前最好使用支氣管擴(kuò)張劑，叩擊中可吸氧，注意生命體征的變化與引流合并進(jìn)行，叩擊中指導(dǎo)深呼吸與有效咳嗽交替進(jìn)行。 3、禁忌癥:有出血傾向者。 4、停止指征：患者疼痛時(shí)。,呼吸功能的康復(fù)鍛煉—去除呼吸道分泌物,胸壁震蕩法，雙手掌重疊，置于欲引流的胸廓部位，吸氣時(shí)放松，從吸氣最高點(diǎn)開始，在整個(gè)呼氣期

30、手掌緊貼胸壁，快速收縮和松弛手臂和肩膀，震蕩患者胸壁5-7次，每一部位重復(fù)6-7個(gè)呼吸周期。引流中可胸部按摩：手呈杯狀，做叩擊30-40秒，手掌按在病灶相應(yīng)的體表部位，與呼氣同時(shí)采用顫摩法，重復(fù)3-5次為一周期，可進(jìn)行2-3個(gè)周期。,呼吸功能的康復(fù)鍛煉—去除呼吸道分泌物,指導(dǎo)正確的深呼吸和咳嗽 1、深呼吸與有效咳嗽相交替 2、有效咳嗽三部曲（1）頭前屈輕咳數(shù)次，震顫作用。（2）腹式呼吸和縮唇呼吸運(yùn)用，有助于呼吸道內(nèi)黏液下的

31、管道充滿了足夠的氣體，而利于排出。（3）反復(fù)做前傾與端坐活動(dòng)后以前傾體位將痰咳出。 3、避免用力咳嗽，以免刺激支氣管樹。 4、深呼吸加翻身拍背。,呼吸功能的康復(fù)鍛煉—松弛與鍛煉,松弛： 1、目的：松弛運(yùn)動(dòng)可以減低患者的肌肉緊張程度，肌肉松弛后減少耗氧量、二氧化碳及呼吸頻率。 2、方法：身心放松借助按摩或靜氣功練習(xí)或借助肌電反饋技術(shù)進(jìn)行前額肌、肩帶肌的放松。,呼吸功能的康復(fù)鍛煉—松弛與鍛煉,鍛煉： 1、原則選擇適

32、合自身?xiàng)l件的運(yùn)動(dòng)方式、鍛煉強(qiáng)度及鍛煉時(shí)間，運(yùn)動(dòng)量宜從小量開始，量力而行，逐漸增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐受能力和逐步調(diào)整活動(dòng)狀態(tài)。(細(xì)小變化中追求長遠(yuǎn)效果、注重主觀體驗(yàn)、順其自然、循序漸進(jìn)、持之以恒) 2、呼吸體操：腹式呼吸基礎(chǔ)上加體操運(yùn)動(dòng)，包括壓胸、含胸、體側(cè)曲、抱膝、轉(zhuǎn)體、抱胸、下蹲抱膝、高抬腿踏步、站樁呼吸。 3、耐力訓(xùn)練（有氧訓(xùn)練法）：方法—步行、慢跑、登梯、踏車、園藝、家務(wù)勞動(dòng)、太極拳、廣播體操、柔軟操、氣功，通?？勺?分鐘行走距離

33、測定，了解患者的活動(dòng)能力，采用亞極量行走和登梯練習(xí)改善耐力。 4、提高上肢活動(dòng)能力的訓(xùn)練：每日2次，活動(dòng)1-2分鐘，休息2-3分鐘，可加重0.5-3Kg。,呼吸功能的康復(fù)鍛煉—松弛與鍛煉,鍛煉：1、運(yùn)動(dòng)時(shí)間：低強(qiáng)度、長時(shí)間鍛煉比高強(qiáng)度、短時(shí)間鍛煉易接受。起始從5-10分鐘/次，4-5次/日過渡至20-30分鐘/次， 3-4次/日。2、運(yùn)動(dòng)的正常反應(yīng)：適當(dāng)?shù)膭诶鄹校m度的喘息，適度的發(fā)汗，適度的肌肉痛。3、運(yùn)動(dòng)鍛煉的強(qiáng)度：以出

34、現(xiàn)輕微氣促和心率增快為限（目標(biāo)心率），氣促停止運(yùn)動(dòng)10分鐘后緩解。 目標(biāo)心率=（220-年齡）X（0.85-0.65）4、運(yùn)動(dòng)鍛煉方法：包括骨骼肌放松，上下肢訓(xùn)練，腹肌訓(xùn)練，呼吸肌訓(xùn)練、家居訓(xùn)練。5、中止運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)：胸痛，重度的呼吸困難，強(qiáng)烈的疲勞感，頭部的眩暈，惡心。,預(yù)防原則,COPD疾病的重要特征為氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展且不可逆，長期規(guī)范化的防治有利于患者及家庭甚至社會(huì)。 一級預(yù)防：是降低C