慢性阻塞性肺疾病診療與康復

1、慢性阻塞性肺疾病-診療與康復,第五醫(yī)院 康復科—朱軼鋒,定義與病理,慢性支氣管炎：咳、痰、喘反復發(fā)作（每年3個月以上，連續(xù)2年）的慢性過程。阻塞性肺氣腫：氣道不可逆阻塞，進行性的呼吸困難（分氣腫型，支氣管炎型，混合型）。特征：氣道阻塞，不完全可逆氣流受限。定義：是以慢性進行性不完全可逆性的氣流受限為特征的一組疾病的總稱，可以伴有氣道高反應性。 肺囊纖維化，彌漫性泛細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎不屬于COPD .---是肺動

2、脈高壓，肺源性心臟病，心肺功能衰竭的常見并發(fā)癥。,患病率高，死亡率高和費用高分布： 地區(qū)分布-----我國農(nóng)村高于城市 時間分布-----近20年死亡率明顯上升， 人群分布-----低齡化，95%為55歲以上患者, 男性多于女性,流行病學特點,流行病學特點,死因：全球第4經(jīng)濟負擔：全球第5發(fā)病情況： 大約50%的吸煙者會患COPD全球40歲以上成人COPD發(fā)病率約為9-10%隨

3、年齡而增長男>女 北>南 冬季>夏季,流行病學特點,COPD是中國主要致死性疾病2005年 城市疾病死亡構(gòu)成 占總死亡數(shù)（%）1 惡性腫瘤22.72腦血管病22.23心臟病17.94呼吸疾?。ㄖ饕荂OPD） 12.65損傷和中毒 8.32005年

4、 農(nóng)村疾病死亡構(gòu)成 占總死亡數(shù)（%） 1 呼吸疾?。ㄖ饕荂OPD） 23.52腦血管病21.23惡性腫瘤20.14心臟病11.85損傷和中毒 8.5,危險因素,個體因素環(huán)境因素： 吸煙 ：患病率與吸煙時間及量呈正相關 職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)： 空氣污染： 感染：以肺炎鏈球

5、菌，流感嗜血桿菌為主,臨床表現(xiàn)--癥狀和身體評估,心肺功能代償期（包括緩解期）：---咳（常晨間咳嗽明顯，夜間陣咳或排痰）、痰（白色黏液或漿液性泡沫痰，偶帶血絲，清晨排痰較多，可有膿性痰）、喘（重度患者或者急性加重期出現(xiàn)喘息）、氣短或呼吸困難（早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致休息或日常活動后出現(xiàn)氣短-標志性癥狀）心肺功能失代償期（包括急性加重期）： ---呼吸衰竭（主）：低氧血癥和（或）高碳酸血癥。 ---心

6、力衰竭：以右心衰為主，也可出現(xiàn)心律失常。,體征,1、視診 桶狀胸2、觸診 雙側(cè)語顫減弱3、叩診 肺部過輕音，心濁音界縮小，肺下界下降，肝濁音界下降。4、聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分可聞及濕啰音或干啰音。,輔助檢查,肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標，診斷COPD 的金標準。第一秒用力呼氣量（FEV1）與用力肺活量（FVC）之比（％）減少，慢支可<70%，慢阻肺可<60%，是評價氣流受限的一項敏

7、感指標；第一秒用力呼氣量（FEV1）占預計值百分比是評估COPD嚴重程度的良好指標；吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<70%及< FEV1<80%預計值可確定為不能完全可逆的氣流受限。,,胸片檢查 早期可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增多，X線檢查對COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及其他肺疾病鑒別之用。胸部CT 檢查 不應作為COPD的常規(guī)檢查，對有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。動脈

8、血氣檢查 對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要意義。其他實驗室檢查 合并細菌感染時外周血白細胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可查出病原菌：常見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等。,嚴重程度分級,分級 FEV1/FVC FEV1/預計值 表現(xiàn)0級（高危） — — 有慢性咳、

9、痰有危險發(fā)病因素1級（輕度） =80% 有或無慢性咳、痰2級（中度） <70% 50-79% 伴活動后呼吸困難 或伴慢性咳、痰3級（重度） <70% 30-49% 明顯呼吸困難，

10、 活動耐力下降，或伴慢性咳、痰4級（極重度） <70% <30%或<50% 伴呼衰或右心衰,鑒別診斷,1、支氣管哮喘 發(fā)作性喘息、兩肺布滿哮鳴音、家族或個人史、癥狀經(jīng)治療后可緩解或自行緩解、氣流受限多為可逆性、支氣管舒張試驗陽性。但某些情況下慢性支氣管炎合并支氣管哮喘，這種情況下，氣流受限不完全可逆，兩種

11、疾病難以區(qū)分。2、支氣管擴張 有反復發(fā)作咳嗽、咳痰特點，常反復咯血。合并感染時咯大量膿性痰。查體肺部固定濕啰音。CT可以鑒別。3、肺結(jié)核 午后地熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。痰檢可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌、胸部X線可見病灶。4、彌漫性泛細支氣管炎 大多數(shù)為男性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎，X線CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征，紅霉素治療有效。5、支氣管肺癌 刺激性咳嗽咳痰，可痰中帶血，胸部X線、CT可發(fā)現(xiàn)占位病變，痰細

12、胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查以致肺活檢，可以明確診斷。,治療,一般治療：戒煙，避免職業(yè)或者環(huán)境粉塵、刺激性氣體吸入，脫離污染環(huán)境。急性加重期的治療：1、確定急性加重期的原因及病情嚴重程度，最多見原因的是細菌或病毒感染。2、根據(jù)嚴重程度決定門診或住院。3、支氣管擴張劑 異丙托溴銨霧化。4、低流量吸氧 一般濃度28%-30%，避免氧濃度過高引起二氧化碳潴留。,,5、抗生素 根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感試驗情況積極選用抗生素

13、治療。選用阿莫西林/克拉維酸，第二代頭孢菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，或喹諾酮類口服，較重應用第三代頭孢菌素靜脈滴注治療。6、糖皮質(zhì)激素 甲潑尼龍針，連續(xù)5-7天。7、祛痰劑 鹽酸氨溴索針、乙酰半胱氨酸片等。,慢阻肺穩(wěn)定期藥物選用,,支氣管擴張劑- B2受體激動劑,B2受體激動劑—支氣管擴張劑*興奮B2受體—快速緩解喘息癥狀*舒張平滑肌*減少MC和嗜堿C脫顆粒與介質(zhì)釋放*降低微血管通透性*增加氣道上皮纖毛的擺動*副作用：

14、心悸、骨骼肌震顫等#常用有：短效沙丁胺醇氣霧劑、（4-6H）舒喘靈、喘康素、美普清,長效（12H）福莫特羅、沙美特羅,支氣管擴張劑-抗膽堿能藥,抗膽堿能藥（無依賴性）—支氣管擴張劑 * 阻斷氣道平滑肌M受體，抑制細胞內(nèi)CGMP（肥大細胞表面M受體）的合成，降低迷走神經(jīng)張力使支氣管擴張及分泌物減少。 *通過降低細胞內(nèi)CGMP（肥大細胞表面M受體）而提高CAMP /CGMP比值，減少肥大細胞的介質(zhì)釋放平喘。 *大氣道

15、M受體比小氣道密，解痙效果以大氣道為主。 *副作用：口干、心臟作用、高血壓、皮疹、尿儲留等。#常用有：短效異丙托溴銨，長效噻托溴銨。,支氣管擴張劑-茶堿,茶堿—支氣管擴張劑*具有舒張支氣管平滑肌的作用*小劑量茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用*具有強心、利尿、擴張冠脈和興奮呼吸中 樞和呼吸肌的作用*與激素、抗膽堿藥合用：協(xié)同*與B2受體激動劑合用：慎重*副作用：惡心、嘔吐、頭痛、興奮、癲癇發(fā)作、心律失

16、常等。#常用有：茶堿，控釋茶堿,慢阻肺主要治療用藥,,抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥（SAMA）長效抗膽堿能藥（LAMA）,β2受體激動劑短效β2受體激動（SABA）長效β2受體激動（LABA）,糖皮質(zhì)激素(吸入用與全身用),磷酸二酯酶-4抑制劑,茶堿,長效β2受體激動劑 +吸入糖皮質(zhì)激素 （ICS/LABA）,,,,,20,名 稱,慢阻肺中的應用,作用機制,使用方法,副作用,現(xiàn)有劑型,短效?2激動劑（SABA）,短效

17、抗膽堿能藥（SAMA）,,,名 稱,慢阻肺中的應用,作用機制,使用方法,現(xiàn)有劑型,副作用,選擇性M-R拮抗劑,長效?2激動劑 (LABA),塞托溴胺、格隆溴胺,長效抗膽堿能藥（LAMA）,,,名 稱,慢阻肺中的應用,作用機制,使用方法,副作用,現(xiàn)有劑型,吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）,非特異性抗炎作用,長效?2激動劑 (LABA),聯(lián)合,,用藥的主要注意事項：,用藥的主要注意事項：1、應用茶堿忌隨意加量2、抗生素慎重使用

18、（不排除病毒感染，及時停藥，忌長期使用）3、吸入劑（激素）用藥后要漱口4、膽堿能類藥應避免霧入眼睛5、B2受體激動劑每日用量<12次,COPD長期治療的目標,緩解癥狀預防疾病進展改善運動耐受能力改善健康狀態(tài)防治急性加重防治并發(fā)癥降低死亡率,預防和社區(qū)護理干預,治療 護理措施家庭氧療呼吸功能的康復指導預防原則,護理措施,一般護理1、環(huán)境2、休息與活動3、飲食4、基礎護理用藥護理1、

19、支氣管舒張劑2、糖皮質(zhì)激素心理護理健康教育：介紹COPD相關知識，建立遵醫(yī)行為；避免危險因素；提高機體抵抗力；正確氧療；指導呼吸功能鍛煉。,家庭氧療,定義：長期家庭氧療（LTDOT）是指患者脫離醫(yī)院環(huán)境后返回社會或家庭而實施的氧療（LTOT）。每日僅在夜間（包括睡眠時間）吸氧12小時稱為夜間氧療。長期家庭氧療（LTDOT）的益處：1、糾正低氧血癥和減慢肺功能惡化2、降低肺動脈壓，延緩肺心病進展3、提高生存率4、

20、提高生活質(zhì)量5、改善神經(jīng)精神癥狀,家庭氧療,目的：使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達到PaO2大于或等于60mmHg和（或）使SaO2升至90%，維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。原則：COPD患者的家庭氧療原則是低流量持續(xù)給氧。 1、低流量（1-2L/min）低濃度（<30%） ****氧氣是呼吸抑制劑**** 2、長期（每天大于15小時）方法：鼻導管為最普遍使用的方法。,家庭

21、氧療,氧療的副作用1、物理性危險：火災、罐爆炸、導管或面罩損傷，粘膜干燥。2、吸氧不當引起二氧化碳儲留（重者呼吸抑制）。3、氧中毒4、肺不張5、晶狀體后纖維組織增生,家庭氧療,LTDOL常用的氧氣來源1、氧立得：通過化學制劑反應得到氧氣，是利用過氧化氫固體壓片和水在常溫下反應生成氫氧化鈉和氧氣的原理制成但維持時間短。2、氧氣袋：受到體積的限制，不能使用很長時間，適用于急救時候使用。3、高壓氧氣瓶和液氧瓶：儲氧的

22、容積大，但需定時更換。4、制氧機：可滿足患者長時間的吸氧要求，但有缺陷如噪音。,呼吸功能的康復鍛煉,腹式呼吸訓練去除呼吸道分泌物松弛與鍛煉***肺康復的力量支持-----社區(qū)輔助，家庭支持，醫(yī)院幫助：醫(yī)師、物理治療師、營養(yǎng)師、護士、教育師、心理治療師。***肺康復治療的最佳療程：7周或20節(jié)課，循證醫(yī)學顯示10節(jié)課可后20%患者有反應，20節(jié)課后70%患者癥狀改善和6分鐘步行距離的提高。,呼吸功能的康復鍛煉,為什么要進行呼吸鍛

23、煉： 1、能夠有效地改善肺功能，暢通呼吸道，能夠直接促進氧的吸入和分布。 2、增加氧的吸入量和血氧飽和度。 3、提高肺泡與血液、血液與組織之間的氣體交換能力，從而使機體各部分獲得更為充分的氧氣。 4、呼吸鍛煉是治療身心疾病的良方。,呼吸功能的康復鍛煉,橫隔膜呼吸法對身體的三大功效： 1、橫隔膜呼吸不同于淺促的呼吸，它使氣體充滿整個肺部，供應身體充足的氧氣。 2、橫隔膜呼吸將呼吸所產(chǎn)生的廢物二氧化碳呼出體外。

24、3、橫隔膜上下移動，猶如溫和的按摩，促進臟腑之血液循環(huán)，增強它們的機能。,呼吸功能的康復鍛煉,呼吸的分類： 1、腹式呼吸：肺底部呼吸為主。 正常男性及兒童以其為主。 2、胸式呼吸：肺中上部呼吸為主。 正常女性以其為主。 3、完全呼吸：肺上中下部呼吸為主。,呼吸功能的康復鍛煉—腹式呼吸訓練,指導患者自我訓練： 1、腹式呼吸的目

25、的：使橫隔的活動變大，使每次的通氣量、呼吸頻率、動脈氧分壓上升，使呼吸頻率、分鐘通氣量減少。 2、腹式呼吸的正確實施，胸廓保持不動，用腹部的起落顯示。注意三要素：用鼻吸氣、用嘴呼氣；呼吸慢而深；吸氣時間短，呼氣時間長。 3、雙手輔助自我腹式呼吸訓練。 4、單手輔助自我腹式呼吸訓練（仰臥位吸呼比1：2、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、頭低100°左右足高位、高位坐站行走） **注意事項：1）體位遵醫(yī)而行。2）訓練時呼吸控

26、制在 8次/分左右。3）每次訓練以5-7次為宜，休息后再練習。 4）日常生活中加以應用。,呼吸功能的康復鍛煉—腹式呼吸訓練,協(xié)助患者訓練 1、讓患者跟著護士呼吸以減慢呼吸頻率， 避免機體消耗能量增加加重呼吸道阻塞。 2、護士用手放在患者腹部協(xié)助訓練。,呼吸功能的康復鍛煉—腹式呼吸訓練,縮唇呼氣—撅唇呼吸（配合腹式呼吸練習） 1、目的：使氣道的內(nèi)壓增高，能防止氣道的陷閉，使每次的通氣量上升，呼吸

27、頻率、每分鐘通氣量降低，可調(diào)節(jié)呼吸頻率。 2、方法：呼氣時將嘴唇縮成吹笛狀，氣體經(jīng)縮窄的嘴唇緩慢呼出。注意要素：閉嘴用鼻吸氣，強調(diào)縮唇時呼氣，吸呼比1：2-5，呼吸頻率小于20次/分。 3、重點：在于緩慢，通過延長呼氣時間， 改善呼吸的深度，使二氧化碳有效地呼出體外。避免呼吸道發(fā)生凹陷萎縮。,呼吸功能的康復鍛煉—腹式呼吸訓練,指導患者在日常生活活動中應用 1、不能停止日常生活活動 2、在日常生活活動中不要屏住呼吸

28、 3、在彎腰等活動中應用：彎腰前吸氣，彎腰時呼氣（與正常人相反） 有利換氣的姿勢及借助輔助物品 1、有利換氣的姿勢：當患者呼吸困難時，上身前傾可幫助呼吸的輔助性肌肉的使用（松弛坐位、站位、靠墻站位等）。 2、借助輔助物品。,呼吸功能的康復鍛煉—去除呼吸道分泌物,叩擊法：機制為當存有分泌物的肺節(jié)受到叩擊時，可使分泌物黏液引流至細支氣管中。 1、方法：手呈杯狀以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊胸

29、壁，震動氣道，力量適中，每一肺葉叩擊1-3分鐘，每分鐘120-180次，每次5-15分鐘，餐后2小時至餐前30分鐘完成。 2、注意點叩擊前最好使用支氣管擴張劑，叩擊中可吸氧，注意生命體征的變化與引流合并進行，叩擊中指導深呼吸與有效咳嗽交替進行。 3、禁忌癥:有出血傾向者。 4、停止指征：患者疼痛時。,呼吸功能的康復鍛煉—去除呼吸道分泌物,胸壁震蕩法，雙手掌重疊，置于欲引流的胸廓部位，吸氣時放松，從吸氣最高點開始，在整個呼氣期

30、手掌緊貼胸壁，快速收縮和松弛手臂和肩膀，震蕩患者胸壁5-7次，每一部位重復6-7個呼吸周期。引流中可胸部按摩：手呈杯狀，做叩擊30-40秒，手掌按在病灶相應的體表部位，與呼氣同時采用顫摩法，重復3-5次為一周期，可進行2-3個周期。,呼吸功能的康復鍛煉—去除呼吸道分泌物,指導正確的深呼吸和咳嗽 1、深呼吸與有效咳嗽相交替 2、有效咳嗽三部曲（1）頭前屈輕咳數(shù)次，震顫作用。（2）腹式呼吸和縮唇呼吸運用，有助于呼吸道內(nèi)黏液下的

31、管道充滿了足夠的氣體，而利于排出。（3）反復做前傾與端坐活動后以前傾體位將痰咳出。 3、避免用力咳嗽，以免刺激支氣管樹。 4、深呼吸加翻身拍背。,呼吸功能的康復鍛煉—松弛與鍛煉,松弛： 1、目的：松弛運動可以減低患者的肌肉緊張程度，肌肉松弛后減少耗氧量、二氧化碳及呼吸頻率。 2、方法：身心放松借助按摩或靜氣功練習或借助肌電反饋技術進行前額肌、肩帶肌的放松。,呼吸功能的康復鍛煉—松弛與鍛煉,鍛煉： 1、原則選擇適

32、合自身條件的運動方式、鍛煉強度及鍛煉時間，運動量宜從小量開始，量力而行，逐漸增強運動耐受能力和逐步調(diào)整活動狀態(tài)。(細小變化中追求長遠效果、注重主觀體驗、順其自然、循序漸進、持之以恒) 2、呼吸體操：腹式呼吸基礎上加體操運動，包括壓胸、含胸、體側(cè)曲、抱膝、轉(zhuǎn)體、抱胸、下蹲抱膝、高抬腿踏步、站樁呼吸。 3、耐力訓練（有氧訓練法）：方法—步行、慢跑、登梯、踏車、園藝、家務勞動、太極拳、廣播體操、柔軟操、氣功，通常可作6分鐘行走距離

33、測定，了解患者的活動能力，采用亞極量行走和登梯練習改善耐力。 4、提高上肢活動能力的訓練：每日2次，活動1-2分鐘，休息2-3分鐘，可加重0.5-3Kg。,呼吸功能的康復鍛煉—松弛與鍛煉,鍛煉：1、運動時間：低強度、長時間鍛煉比高強度、短時間鍛煉易接受。起始從5-10分鐘/次，4-5次/日過渡至20-30分鐘/次， 3-4次/日。2、運動的正常反應：適當?shù)膭诶鄹校m度的喘息，適度的發(fā)汗，適度的肌肉痛。3、運動鍛煉的強度：以出

34、現(xiàn)輕微氣促和心率增快為限（目標心率），氣促停止運動10分鐘后緩解。 目標心率=（220-年齡）X（0.85-0.65）4、運動鍛煉方法：包括骨骼肌放松，上下肢訓練，腹肌訓練，呼吸肌訓練、家居訓練。5、中止運動的指標：胸痛，重度的呼吸困難，強烈的疲勞感，頭部的眩暈，惡心。,預防原則,COPD疾病的重要特征為氣流受限呈進行性發(fā)展且不可逆，長期規(guī)范化的防治有利于患者及家庭甚至社會。 一級預防：是降低C