康復(fù)評定概論

1、康 復(fù) 評 定 學(xué),江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)科　朱曉軍,對殘疾程度進行測定和分級，包括肌肉、骨骼、神經(jīng)的各種功能障礙，內(nèi)臟器官功能障礙，神經(jīng)、心理障礙;為測定障礙程度提供各種功能評定的理論和技術(shù)。,康復(fù)評定 意義,基本專業(yè)技能，制定治療計劃的基礎(chǔ)確定病人的具體問題，制定相應(yīng)的干預(yù)計劃；提供有關(guān)的信息，以對治療過程進行比較和評估；了解病情是在好轉(zhuǎn)、惡化還是維持原狀，可對如何進一步治療、對是否應(yīng)改變或停止治療作出合理的

2、決定。,康復(fù)評定　　 　目的,發(fā)現(xiàn)和確定障礙的層面、種類和程度確定人體測量學(xué)方面的特征、關(guān)節(jié)功能、肌肉功能、運動功能控制、姿勢與平衡、步態(tài)、反射與感覺、認(rèn)知或有氧運動能力等方面的變化；確定患者實際生活能力；找出影響患者康復(fù)的外界環(huán)境因素,設(shè)定康復(fù)目標(biāo)尋找和分析阻礙患者重返社會和家庭的因素；功能障礙與活動受限之間的關(guān)系是康復(fù)評定的核心工作指導(dǎo)制定康復(fù)治療計劃；根據(jù)近期／遠期目標(biāo)選擇適當(dāng)訓(xùn)練手段；功能代償；替代：輪椅、支

3、具或其他輔助器判定康復(fù)療效，確定下一階段治療計劃；,,康復(fù)評定　 　　目的,判斷預(yù)后，為制定切實可行的康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)計劃提供依據(jù)，也使患者及其家屬對未來有一個預(yù)期值和心理準(zhǔn)備；針對功能障礙及時采取干預(yù)措施，預(yù)防障礙的發(fā)生和發(fā)展；評估投資—效益比，是評估或衡量康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量與效率的重要手段；為殘疾等級劃分提出依據(jù)。,康復(fù)評定　　 　目的,康復(fù)評定　　 　流程,,,采集病史,檢查、測量,,確定存在的問題,確定殘存功能或

4、能力,,尋找功能障礙的原因,尋找功能活動障礙的原因,確定障礙學(xué)診斷,,,收集資料,分析資料,解釋評定結(jié)果,康復(fù)評定 分期及任務(wù),初期：制定康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計劃（表1-1）中期：了解治療效果，分析原因，修改治療計劃（表1-2）末期：了解患者出院前的功能狀況，評定治療效果，提出進一步康復(fù)處理或重返社會的建議（表1-3）,康復(fù)評定　 　　類型,定性評定：如偏癱患者運動模式的評定、異常步態(tài)的目測分析；半定量評定：標(biāo)準(zhǔn)化的

5、量表評定；定量評定,康復(fù)評定　　 　方法,觀察法調(diào)查法量表法儀器測量法視覺模擬尺法,康復(fù)評定　　　內(nèi)容,,運動功能評定,,1、肌力評定,徒手肌力評定（ Manual muscle testing，MMT）1916年由Lovett提出優(yōu)點和缺點使用方便，無需特殊器械應(yīng)用面廣，可對全身主要肌肉或肌組測試，并可適用于癱瘓肌肉至正常肌肉的評定主觀評定，不能定量,,徒手肌力測定：0級 無肌肉收縮1級

6、 有肌肉收縮，無關(guān)節(jié)活動2級 有關(guān)節(jié)活動，但不能抗重力3級 能產(chǎn)生抗重力的關(guān)節(jié)活動4級 能產(chǎn)生抗重力抗部分阻力的關(guān)節(jié)活動5級 能產(chǎn)生抗重力抗完全阻力的關(guān)節(jié)活動,,等速肌力評定（isokinetic muscle testing and training）運動速度恒定（等速）而阻力可變（順應(yīng)性阻力），運動中的速度預(yù)先在等速儀器上設(shè)定，不管受試者用多大力量，肢體運動的速度都不會

7、超過預(yù)先設(shè)定的速度，受試者的主觀用力只能使肌張力增高；適用于MMT≥3級的肌群。,,等速肌力測試儀,2、肌容積,觀察、觸摸肢體、軀干乃至顏面的肌肉有無萎縮及其分布情況，兩側(cè)對比。必要時用尺測量骨性標(biāo)志如髕、踝、腕骨上下一定距離處兩側(cè)肢體對等位置上的周徑。,3、肌張力,指肌肉的緊張度。除觸摸肌肉測試其硬度外，并測試完全放松的肢體被動活動時的阻力大小。兩側(cè)對比。仰臥位檢查時，多采用改良Ashworth法：0級：無肌張力增加；1級：輕

8、微增加，表現(xiàn)為在抓握中被動屈或伸至最后有小的阻力；1+級：輕度增加，表現(xiàn)為在抓握至一半ROM以上有輕度阻力增加；2級：肌張力在大部分ROM中都有較大增加，但肢體被動運動容易；3級：肌張力明顯增加，被動運動困難；4級：受累部分肢體強直性屈曲或伸直。,4、平衡與共濟運動,共濟運動檢查方法：①指鼻試驗；②跟膝脛試驗。此外，也可觀察患者作各種精細動作如穿衣、扣扣、寫字時表現(xiàn)。 平衡檢查方法：常用坐位平衡、立位平衡、Berg平衡量表、平

9、衡儀。,,,5、不自主運動,震顫：靜止性震顫、運動性震顫；抽搐：陣攣性抽搐、強直性抽搐；舞蹈樣動作,6、姿式步態(tài)改變,偏癱步態(tài) 剪刀（痙攣）步態(tài) 酒醉（蹣跚）步態(tài)慌張步態(tài)搖擺（鴨行）步態(tài),步態(tài)分析,采用步態(tài)分析準(zhǔn)確、定量評價患者步態(tài)的生物力學(xué)變化和殘疾程度。,7、關(guān)節(jié)活動度（ROM）測定,量角器類型通用量角器方盤量角器注意事項左右對比不應(yīng)在關(guān)節(jié)鍛煉后進行以被動活動度為準(zhǔn)防止鄰近關(guān)節(jié)替代,肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度,膝關(guān)

10、節(jié)的關(guān)節(jié)活動度,8、綜合運動能力評定,Brunnstrom上田敏Fugl-Meyer運動功能評分FIM10米起立-行走時間,感覺功能評定,,感覺功能檢查,淺感覺：溫、痛、觸覺深感覺（本體覺）：關(guān)節(jié)覺、位置覺、振動覺復(fù)合覺（皮質(zhì)覺）：兩點辨別覺、體表圖形覺、重量覺、實體覺,SCI的感覺評定,感覺關(guān)鍵點：是確定神經(jīng)損傷平面的標(biāo)準(zhǔn)化評測方式，每個關(guān)鍵點要檢查兩種感覺（針刺覺和輕觸覺），按三個等級打分（0=缺失；1=障礙；2=正常；

11、NT=無法檢查）,感覺功能檢查,感覺檢查要求患者清醒、合作，并力求客觀。先讓患者了解檢查的方法和要求，然后閉目，囑受到感覺刺激后立即回答?？扇∨c神經(jīng)徑路垂直的方向（四肢環(huán)行，軀干縱形），自內(nèi)向外或處自上向下依次檢查；各關(guān)節(jié)上下和四肢內(nèi)外側(cè)面及遠近端均要查到，并兩側(cè)對比。,高級腦功能評定,,,認(rèn)知功能注意力：反應(yīng)時間、注意廣度（數(shù)字距）、注意持久性（劃銷試驗）、注意穩(wěn)定性（連線測驗）、注意分配（符號-數(shù)字模式測驗）、聽覺注意（同步聽

12、覺系列加法測驗）記憶力：Rivermead行為記憶測驗計算力:連續(xù)減7定向力：時間、地點言語功能：聽理解、視理解、自發(fā)言語、復(fù)述、命名、書寫視空間能力：立方體臨摹執(zhí)行功能：畫鐘,腦與認(rèn)知功能的關(guān)系,額葉：主管注意集中、推理判斷、概念形成及言語、記憶、智能、情感等；頂葉：對精細觸覺、本體感覺、運動覺的接收、加工及整合；對視、觸、聽覺輸入的識別；語詞的理解、語調(diào)解釋、聲音的調(diào)控；顳葉：與記憶、較高級視作業(yè)、聽覺模式的學(xué)習(xí)及情

13、緒、動機、人格有關(guān)；枕葉：視覺接收，與視空間關(guān)系知覺、視記憶形成等有關(guān)；邊緣葉：在情緒活動中起整合作用；,,丘腦和下丘腦：前者將所有感覺信息轉(zhuǎn)運到皮質(zhì)，與復(fù)雜的智能加工、情緒和記憶密切相關(guān)；后者維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，調(diào)控內(nèi)分泌，調(diào)節(jié)體溫、攝食、情緒和相關(guān)行為；胼胝體：是聯(lián)系兩側(cè)大腦半球的纖維，負(fù)責(zé)將左運動前皮質(zhì)編制的運動計劃和程序傳遞至右半球（意念性運動）。,,右前額葉損傷：引起注意、短時記憶及計劃等方面的困難，情緒冷漠、反應(yīng)遲鈍等；

14、左頂葉聯(lián)合區(qū)損傷：失用癥；右頂葉損傷：導(dǎo)致空間關(guān)系障礙；頂、顳、枕葉交界區(qū)皮質(zhì)損傷：各種失認(rèn)癥等。,認(rèn)知功能評定 方法,篩查法：可快速檢出患者是否存在認(rèn)知障礙，但不能鑒別認(rèn)知障礙的類型。篩查量表包括MMSE、MoCA。特異性檢查法：鑒別類型。成套測驗：標(biāo)準(zhǔn)化的測驗，用于認(rèn)知功能較全面的定量測定。包括LOTCA量表。功能檢查法：通過觀察患者ADL情況來評定相關(guān)認(rèn)知功能障礙的程度。,認(rèn)知功能評定 注意事項,盡可能采

15、用標(biāo)準(zhǔn)化、定量檢查方法若患者不能按照指令作業(yè)，檢查者應(yīng)進一步給予提示，以觀察患者對提示的反饋認(rèn)知障礙評定的得分可提示存在障礙的程度，但不能告知障礙的原因認(rèn)知評定著重于觀察認(rèn)知障礙對ADL的影響應(yīng)根據(jù)腦損傷部位、認(rèn)知障礙表現(xiàn)來選擇評定方法和評定項目若患者存在失語癥，應(yīng)確定其語言理解水平和最可靠的語言表達方式聽覺或視覺障礙可能影響認(rèn)知評定結(jié)果,ADL評定,,定義,狹義ADL：指人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而進行的一系列最基本

16、的、最具有共性的活動；包括：進食、穿衣、洗澡、大小便控制、行走，即衣、食、住、行、個人衛(wèi)生；是個人生活獨立的基礎(chǔ) 。,,廣義ADL：指一個人在家庭、工作機構(gòu)及社區(qū)里自己管理自己的能力；除了包括最基本的生活能力之外，還包括與他人交往的能力，以及在經(jīng)濟上、社會上和職業(yè)上合理安排自己生活方式的能力。ADL的獨立應(yīng)包括家居獨立、工作獨立和社區(qū)獨立。,分類,基本ADL(BADL)：用于康復(fù)醫(yī)學(xué)評定，主要是了解患者應(yīng)用最基本的、粗大的、無

17、需利用工具的日常生活動作；軀體性ADL(PADL)：在BADL中，有一些只涉及軀體的功能而不涉及言語、認(rèn)知等方面的活動稱PADL，是在每日生活中與穿衣、進食、保持個人衛(wèi)生等自理活動和坐、站、行走等身體活動有關(guān)的基本活動；,,工具性ADL(IADL)：是指人們在社區(qū)中獨立生活所需的、要借助工具完成的較高技能，如做家務(wù)、采購、開車、處理個人事物等。,ADL評定 意義,確定ADL是否獨立確定獨立程度擬定治療目標(biāo)，確定

18、治療方案評價治療效果判斷預(yù)后增加患者及治療師信心進行投資-效益分析,ADL評定原則,在合適的時間及最好的地點進行患者實際操作能力為準(zhǔn)指令詳細具體需要時適當(dāng)給予輔助具及體力幫助一次完成有困難時，可以分期完成確?；颊唠[私權(quán),國際常用評價方法 PADL量表,PULSES評定：產(chǎn)生于1957年，主要用于慢性疾患、老年人和住院患者的ADL評定。包括六項：身體狀況 、上肢功能 、下肢功

19、能、感覺功能、排泄功能、精神和情感狀況。每項分4個等級：1級—正常，無功能障礙；2級—輕度功能障礙；3級—中度功能障礙；4級—重度功能障礙?？偡?分為功能最佳，24分為功能最差 。,,Barthel指數(shù):產(chǎn)生于20世紀(jì)50年代中期， 由美國Florence Mahoney和Dorothy Barthel設(shè)計并應(yīng)用于臨床;評定簡單，可信度及靈敏度高，是目前臨床應(yīng)用最廣、研究最多的一種ADL能力的評定方法，不僅可以用來評定治療前后的功

20、能狀況，而且可以預(yù)測治療效果、住院時間及預(yù)后。,,評定包括內(nèi)容（10項）：大便控制、小便控制、修飾、用廁、進食、轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡。評分：根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15分四個等級，總分為100分；得分越高，獨立性越強，依賴性越小。,,若達到100分，并不意味著患者能獨立生活，他可能不能烹飪、料理家務(wù)或與他人接觸，但他不需要照顧，日常生活可以自理。評分結(jié)果：60分：生活基本自理。Barthel指數(shù)得分

21、40分以上者康復(fù)治療的效益最大。,國際常用評價方法 IADL量表,功能活動問卷（FAQ）：是Pfeffer于1982年提出，原用于研究老年人的獨立性和輕癥老年性癡呆。0分—正?；驈奈醋鲞^，但能做；1分—困難，但能單獨完成或從未做過；2分—需要幫助；3分—完全依賴他人。 分?jǐn)?shù)越高障礙越重：正常標(biāo)準(zhǔn)為低于5分；≥5分為異常，說明患者在家庭和社區(qū)中不可能獨立。,社會功能活動問卷（FAQ）（問患者家屬）

22、,,我國的IADL量表：1992年由我國陶壽熙等報導(dǎo)；可供評定腦卒中患者ADL能力；有較好的信度、效度和相關(guān)性；具有反映認(rèn)知功能和生活質(zhì)量方面的內(nèi)容，較全面。 總分80分，按評分級別分為4級；≤20分 基本正常；21—59分 輕度障礙；60—79分 重度障礙；80分 能力喪失。,國際常用評價方法 功能獨立性評定（FIM）,是1983年美國物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)會提出的醫(yī)學(xué)康復(fù)統(tǒng)一數(shù)據(jù)系統(tǒng)中的重要內(nèi)容，不僅評定軀體功

23、能，還包括言語、認(rèn)知、和社交功能，是近年來提出的一種能更為全面、客觀地反映殘疾者ADL能力的評定方法。在描述殘疾水平和功能獨立程度上比Barthel指數(shù)等評定方法更敏感、更精確，且適用于所有殘疾患者。但由于版權(quán)問題，在國內(nèi)應(yīng)用有難度。,情感障礙的評定,,,抑郁傾向：SDS焦慮傾向：SAS,心肺功能的評定,,心電運動試驗 原理,通過機體對運動的應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)動心血管生理儲備能力，促使心血管功能進入最大或失代償狀態(tài)，誘發(fā)相

24、應(yīng)的生理和病理生理表現(xiàn),,,心電運動試驗 原理,,,,,供 氧,需 氧,心電運動試驗 運動方式,活動平板：接近日?；顒由?，診斷的敏感性和特異性較高，可以直接用于指導(dǎo)患者的步行鍛煉；踏車運動：不易受運動動作的干擾，進行血壓測量比較容易，可在臥位進行；但運動時易因意志而中止運動，一些老年人或不會騎車者較難完成；臂功率計運動：適用于下肢功能障礙者；等長收縮運動：握力運動和自由重量運動，敏感性和特異性不夠理想，目前只

25、用于不能進行動力性運動者。,心電運動檢測系統(tǒng),其他評定,,,顱神經(jīng)：眼球活動、偏盲、吞咽功能等；手功能評定輪椅操作能力發(fā)育評定：腦癱、腦外傷兒童,康復(fù)評定與臨床評定的區(qū)別,康復(fù)評定 原則與注意事項,既要全面，又要有針對性根據(jù)障礙的診斷選擇具有?？铺攸c的評定內(nèi)容）；選擇信度、效度高的評定工具國際接軌通用性根據(jù)實際情況及評定目的，在同類工具中選擇適當(dāng)?shù)脑u定方法；評定與訓(xùn)練方法的一致性；,康復(fù)評定

26、 原則與注意事項,評定時間要盡量短，不引起患者的疲勞；評定常由一個人自始至終的進行，以確保準(zhǔn)確性；健側(cè)與患側(cè)要進行對照；評定過程中患者出現(xiàn)明顯不適時，應(yīng)及時中止，并查找原因。,WHO 殘疾分類,1980年WHO公布標(biāo)準(zhǔn)（ICIDH），從 三個層次上反映身體、個體及社會的功能 損害程度。病損　 　impairment失能 disabilities殘障 handic