康復評定——心肺功能評定

1、心肺功能評定,,學習目標,掌握心肺運動試驗的概念、相關術(shù)語、基本測試流程。熟悉心肺運動試驗的設備、方案、心功能分級。了解評定指標及意義。掌握6分鐘步行試驗的評定方法。自學肺功能評定的方法。,,,收縮和舒張,分泌神經(jīng)遞質(zhì)與激素,特殊傳導系統(tǒng)（興奮性、自律性、傳導性及不應性）,維持全身血液循環(huán),,,內(nèi)外環(huán)境的氣體交換，為全身組織細胞供應氧氣并清除二氧化碳，以維持最佳內(nèi)環(huán)境。,,,,,,,,,1990年~2012年中國城鄉(xiāng)居民心血管病

2、死亡率變化,中國心血管病報告（2013）,,,2012年中國城市居民主要疾病死因構(gòu)成比（%）,中國心血管病報告（2013）,,,2012年中國農(nóng)村居民主要疾病死因構(gòu)成比（%）,中國心血管病報告（2013）,,,,,,,對于冠狀動脈疾病心臟康復的改善效果,48個前瞻性研究結(jié)果的總結(jié)報告（患者人數(shù)總計8940人），對于冠狀動脈疾病患者相比通常的治療，進行心臟康復可以使總死亡率減少20%，心臟疾病死亡率減少26%，非致死性心梗的發(fā)病率減少21

3、%。（Am J Med 2004; 116: 682-92）,對于穩(wěn)定型心絞痛康復治療和PCI手術(shù)治療效果的比較,101名穩(wěn)定型心絞痛患者分為運動康復治療組和經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈介入（PCI）手術(shù)組，觀察12個月。結(jié)果顯示：缺血性心臟危險事件（心死亡、腦卒中、心肺停止、冠狀動脈搭橋手術(shù)CABG、PCI手術(shù)、不穩(wěn)定型心絞痛住院）發(fā)生率，運動組比PCI組明顯減少（88%vs70%, P=0.023），治療費用節(jié)省近50%（3429美元vs69

4、56美元, P<0.0001）。 （Circulation 2004； 109:1371-78）,PCI手術(shù)后運動康復治療的效果,PCI術(shù)后患者分為運動治療組和非運動治療組，運動治療組實施6個月的運動療法。結(jié)果顯示：6個月后的冠狀動脈狹窄再次發(fā)生率2組間無明顯差別，但是運動組的運動能力（VO2max）及QOL有明顯改善，33個月后運動組的心臟危險事件（心死亡、急性心梗、CABG、PCI手術(shù)、再住院率）發(fā)生率相比非運動組明顯減少

5、。 （J Am Coll Cardiol 2001； 37:1891-1900）,對于心衰運動康復治療的長期效果,總結(jié)了9篇關于心衰、左心室功能低下實施運動康復治療效果的報道，共801名患者（平均年齡61歲，NYHA2.6度， LVEF28%， peak VO215.4mL/kg/min）分為運動組（395人）和對照組（406人）。結(jié)果顯示：在運動組觀察到了更低的生存率和危險事故發(fā)生率。 （

6、BMJ 2004；328:189-192）,案 例,羅阿姨 57歲，退休家庭主婦，身高1.60米，體重68kg。有心臟病家族史。近期（將近1個月）感覺憋氣，走得快些或上樓時會有心慌、氣短的感覺。去社區(qū)醫(yī)院做安靜的心電圖、超聲心動圖，均未發(fā)現(xiàn)異常。問題：請先分析病例的情況，可能存在什么問題？ 有哪些信息我們還沒有得到？如何獲??？ 應建議羅阿姨下一步應該怎么做？ 怎么幫她找出身體問題？

7、,,問詢 （方式？ 內(nèi)容？）,問卷，病史、家族病史、生活習慣（飲食、愛好體力活動、吸煙否）、目前癥狀、治療情況、服藥情況、受教育情況、精神情況,體格檢查（內(nèi)容？）,心率、血壓、腰圍、臀圍、體脂成分、安靜肺功能特殊病例：24h動態(tài)心動圖、負荷超聲心動圖、 心肌灌注顯像、冠狀動脈造影血液生化指標：血常規(guī) 血糖（空腹、口服糖耐量試驗）、 血脂四項（TG、TC、

8、LDL-C、HDL-C） 高敏C反應蛋白（hs-CRP） 脂蛋白、肝腎功能指標尿常規(guī),SF-36健康調(diào)查簡單量表,PHQ-9，GAD-7量表,BMI超重、體脂%>30%、中心肥胖、血脂超標、hs-CRP高、服藥未見好轉(zhuǎn),案 例,羅阿姨 57歲，退休家庭主婦，身高1.60米，體重68kg。有心臟病家族史。近期（將近1個月）感覺憋氣，走得快些或上樓時會有心慌、氣短的感覺

9、。去社區(qū)醫(yī)院做安靜的心電圖、超聲心動圖，均未發(fā)現(xiàn)異常。我們已經(jīng)完成了什么？獲得的信息有什么用？接下來需要做什么？,,運動試驗,,心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing,CPET） 通過測量氣道內(nèi)氣體交換、血壓、心率、心電圖、臨床癥狀與體征等對同一運動應激的各種反應，來判斷其心、肺、骨骼肌等的儲備功能（實際負荷能力）和機體對運動的耐受能力。,,,外周循環(huán),肺循環(huán),外周肌肉的氧利

10、用存在影響,心臟氧轉(zhuǎn)運功能低下,氧交換能力下降,CPET原理：內(nèi)外呼吸偶聯(lián)的氣體運輸機制,QCO2↑QO2 ↑,運動時,每搏量↑心率↑,氣體交換↑呼吸頻率↑,外周肌肉的氧利用存在影響,心臟氧轉(zhuǎn)運功能低下,氧交換能力下降,外周肌肉的氧利用存在影響,心臟氧轉(zhuǎn)運功能低下,CPET的可以用于以下情況：1、鑒別診斷 當呼吸困難和運動受限的原因不確定時，可 用于確定限制氣體運輸?shù)木唧w器官系統(tǒng)。2、殘障評估 可提供運動能力的客

11、 觀指標和運動能力的受損程度。3、康復治療 指導醫(yī)師制定物理康 復治療的運動方案。4、外科手術(shù)前風險評估5、心衰嚴重程度分級6、評定治療的效果 7、其他。,,相關術(shù)語,評定運動強度的3個主要指標 心率 最大心率=220-年齡/195-年齡 攝氧量——ml/Kg?m-1 梅脫 ——每公斤體重，從事1分鐘活動，消 耗3.5 ml的氧，其運動強度為

12、1MET。 1MET=3.5mlO2/Kg?m-1 ……,,常見的體力活動對應的MET值分類表,*表示在硬地面進行的活動 ^MET值存在較大的個體差異 引自Physical Activity and Public Health Updated Recommendation for Adults From the American College of Sports Medicine and

13、 the American Heart Association,,,,評定心臟功能和制定運動處方的三個專用指標： ①功能能力（Function Capacity F.C.） 機體在盡力活動時，所能達到的最大MET值。 健康人，F(xiàn).C.相當于與最大吸氧量相應的MET 值。計算方法： F.C.=VO2max(ml/Kg?m-1)/3.5(ml/Kg?m-1)

14、 年老、體弱、有病的人， F.C.只相當于在沒有出現(xiàn)，或剛出現(xiàn)異常時，所能達到的吸氧量水平的相應MET值。,,②運動能力（Exercise Capacity,E.C.） 即進行心臟進行鍛煉時，應達到并保持的運動強度。通常以F.C.%來計算，單位為MET。③靶心率（Target Heart Rate,THR） 通過心臟功能能力評定之后，確定的心臟鍛煉時，所應達到和保持的心率。,,,,,,運動試驗常用的設備,,,,,兩種記功

15、器的比較,,試驗方案,遞增負荷運動試驗二次臺階試驗,,,遞增負荷運動試驗（Graded Exercise Testing,GXT）： 在試驗過程中，逐漸增加負荷強度，同時測定某些生理指標，直到受試者達到一定強大的一種運動耐量實驗。,遞增負荷運動試驗的分類,按終止試驗的標準分類： ­最大強度運動試驗 ­次大強度運動試驗（亞極量運動試驗） ­癥狀限制最大強度運動試驗*

16、 受試者在心率、血壓、心電、呼吸、主觀感覺、 客觀表現(xiàn)任一方面出現(xiàn)異常，終止試驗。 ­低水平運動試驗* 心率130-140b/min 血壓最高達160mmHg，用于 心肌梗死或術(shù)后早期康復。,,按試驗目的分類 ­ 診斷性遞增負荷運動試驗（危險性大） ­ 運動醫(yī)學遞增負荷運動試驗 ­ 預防、監(jiān)督及康復性遞增負荷運動試驗按試驗方

17、案分類 ­ 單級運動試驗 ­ 多級運動試驗,禁 忌 癥,,階梯式遞增方案（左）斜坡式遞增方案（右）,常用,跑臺試驗方案（平板運動試驗）,BRUCE方案,健康人用,,改良Bruce方案,注：坡度1度=1.75%。（據(jù)：湯亞明等 心臟負荷試驗 2005）,年老體弱者用,該方案每3分鐘負荷就有大幅度的增加，是生理反應的變化傾向與與增加的負荷不一致，估算的運動能力會偏高，難以精確描述缺血性EGC或心絞痛的閾值。,Naug

18、hton跑臺試驗,,Balke方案,,心肌梗死后運動試驗方案（低水平運動方案）,,個性化方案總測試時間控制在8-12min內(nèi) 如老人、缺乏鍛煉、心血管/肺部疾病患者功率自行車每分鐘增加10-15瓦，平板測試，每分鐘坡度增加1%-3%，速度保持在2.4-4.0km/h,案 例,羅阿姨 57歲，退休家庭主婦，身高1.60米，體重68kg。有心臟病家族史。近期（將近1個月）感覺憋氣，走得快些或上樓時會有心慌、氣短的感覺。

19、去社區(qū)醫(yī)院做安靜的心電圖、超聲心動圖，均未發(fā)現(xiàn)異常。我們已經(jīng)知道了什么？選擇什么方案？可以開始測試了嗎？接下來還需要做什么？,測試前說明,,知情同意書內(nèi)容：（1）試驗目的及說明；（2）可能出現(xiàn)的風險及不適；（3）受試者的責任；（4）預期獲得的益處；（5）要求；（6）醫(yī)學記錄的用途；（7）自愿參加；（8）受試者、保證人內(nèi)科醫(yī)生或授權(quán)代表簽名。應包括急救的過程和所需的設備，項目必須確保救護人員受過相應培訓并得到試用相關急救設備的

20、授權(quán)。最好有醫(yī)院的風險機構(gòu)、倫理委員會、法律顧問來決定參與者可接受的知情同意書內(nèi)容是否合適。,,受試者說明書在測試3小時之內(nèi)禁食、不飲酒、不喝咖啡。測試當天要注意休息，避免當天參與明顯費力的體力活動或運動。受試者著裝。（寬松衣服、運動鞋）如果是門診患者，測試可能會疲勞，可帶陪伴者。如測試出于診斷目的，病人最好停止服用心血管處方藥，但須經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生許可。如β受體阻滯藥、鈣拮抗藥停3d。如測試出于評價功能或制定運動處方的目的，病

21、人可繼續(xù)按日常需要服藥。受試者提供自己所服藥物名稱、劑量、次數(shù)，尤其是測試前最后一次的實際服藥量。受試者可隨身帶藥。在測試前24小時要喝充足的水。,測試工作準備,,案 例,羅阿姨 57歲，退休家庭主婦，身高1.60米，體重68kg。有心臟病家族史。近期（將近1個月）感覺憋氣，走得快些或上樓時會有心慌、氣短的感覺。去社區(qū)醫(yī)院做安靜的心電圖、超聲心動圖，均未發(fā)現(xiàn)異常。開始運動試驗評定,,,遞增負荷運動試驗的基本方法及流程,篩查,

22、臨床診斷排除禁忌癥者；體格檢查、家族史、病史、藥物使用調(diào)查；對體檢結(jié)果進行分析評定及建議。,,負荷前,,測試安靜心率、血壓和心電圖。（測試體位與試驗體位一致）,,,自行車,試驗準備,工作人員的準備（設備安裝、準備主觀用力感覺等級表（RPE）、填表）受試者準備（衣著、心理）,,,調(diào)節(jié)坐高,與股骨大轉(zhuǎn)子齊平，受試者上車。,,,綁好血壓計袖帶 計時器調(diào)“0” 調(diào)好節(jié)拍器,,運動心電監(jiān)護電極固定,,,,,,,,,,,,,,,呼吸面

23、罩和動態(tài)血壓的佩戴,,開始試驗,,開啟功率自行車、調(diào)節(jié)阻力設定起始負荷受試者開始按節(jié)拍器的節(jié)律蹬車,,試驗中指標測定,,HR 每分鐘最后10s 1次血壓 每級最后一分鐘 1次心電圖 每分鐘最后10s記錄1次注意心電示波的變化吸氧量 每分記錄 1次受試者主觀感覺（RPE）,,,,分析有沒有終止指征,,終止試驗 受試者盡快臥床測恢復期前5min每min末心率、心電及1、3、5min 血壓,,Y,N,加負荷,,再分析,

24、Y,,每隔5min測一次上述指標,,,接近安靜水平結(jié)束試驗,,評定F.C.、計算E.C.及THR記錄試驗結(jié)束原因,,選擇固定跑臺GXT的補充說明： （1）正式試驗前，受試者練習跑臺上行走，動作自然后，調(diào)速度、坡度，開始計時。 （2）如運動中無法測血壓，應在試驗停止后，測定即刻血壓，定為最后一級血壓。 （3）試驗停止后，速度降至第一級，坡度將為“0”，在慢走中測恢復期指標。,,終止試驗的標準1.攝

25、氧量 在最大強度運動試驗時已達到最大攝氧量。2.心 率 15歲以上受試者，進行最大強度運動試驗時，心率達到100％最大心率，即220-年齡。進行次大強度運動試驗時，心率達到85％最大心率，或195-年齡。 雖未達到上述吸氧量或心率，如出現(xiàn)以下癥狀，也必須立即終止試驗。,,,,直測定法VO2max的判定標準：①繼續(xù)運動后，攝氧量的差小于5％或150mL·min-1或

26、2mL·kg-1·min-1（出現(xiàn)平臺）。②呼吸商成人大于1.10，少兒大于1.00，心率大于180次·min-1 (馬拉松運動員相對低一些)，血乳酸大于7mmol·L-1-8 mmol·L-1。③體力達到力竭狀態(tài)，受試者不能保持原有的運動速度。④繼續(xù)運動時攝氧量出現(xiàn)下降。,,,3.癥 狀 氣急、呼吸困難、紫紺、頭暈、耳鳴、惡心、胸悶、絞痛、極度疲勞、下肢痙

27、攣、嚴重跛行、身體搖晃、步態(tài)不穩(wěn)、意識不清、面部有痛苦表情、面色蒼白、出冷汗等。4.心 率 運動負荷不變或增加時，心率下降超過10次／分、心跳節(jié)律顯著改變,,5、血 壓 運動強度增加 收縮壓下降，超過10mmHg， 收縮壓上升，超過220-250mmHg ； 舒張壓上升，超過110—120mmHg； 或舒張壓上升超過安靜時。,6．心電圖改變常

28、見的有 (1)S-T段改變 S-T下降或上升超過0.2mv。判斷時應注意基線的校正。 (2)心律失常 包括各種異位心動過速；頻發(fā)(>30％)、多源或成對出現(xiàn)的早搏、R落在T上現(xiàn)象；房顫、房撲、室撲、室顫等。 (3)傳導阻滯 Ⅱ°以上房室傳導阻滯或竇房阻滯，完全性束枝傳導阻滯等；7．受試者要求停止 8．儀器設備失靈,,自行車GXT記錄表,姓名：羅- 性別：女

29、 年齡：57 檢查日期： 檢查者：安靜心率：63b/min 安靜血壓：126/84mmHg身高：160 cm 體重：68kg要求作試驗的原因: 近期（將近1個月）感覺憋氣，走得快些或上樓時會有心慌、氣短的感覺。與原心電圖對比結(jié)果：無明顯異常服用藥物：試驗前數(shù)日內(nèi)停藥是否做過試驗前體檢：已做 未做過體檢原因,,,恢復期心率：1’120 2’102

30、 3’92 …15’76恢復期血壓：1’188/78 3’138/74 15’106/78恢復期癥狀：房顫 胸悶恢復時間：10分鐘停止試驗原因：ST段下降大0.2mv，房顫， 胸悶，氣喘等最大心率：115bpm 靶心率（70-85%）80-100bpm 運動強度：60-80W,運動測試（運動心電圖）,了解運動中的各項指標有無心肌缺血有無嚴重的心律失常血壓是否過高或降低

31、有無心絞痛發(fā)作運動能力心率恢復時間,運動負荷試驗,,,VO2max/峰值VO2,CPET獲得的參數(shù)中，峰值攝氧量最為重要，是評價功能能力的金標準，并且已經(jīng)被確定為心血管疾病患者最強的預后指標，峰值攝氧量也是確定理想運動強度的重要指標。——引自Prakash M,Myers J,Ghayoumi A,Kokkinos P,Satoru Kodama等文獻,·,·,運動耐量是預后最強預測因子,N=6213，因臨床原

32、因進行過運動平板試驗者，其中3679例心血管病患者，平均隨訪6.2年，評估運動耐量對患者預后的影響，將運動耐量5分位中最大的亞組作為參照，相對死亡風險為1，其余各亞組與其進行對比計算相對死亡風險,Myers J, et al. N Engl J Med. 2002;346(11):793-801,,,無氧閾（AT）AT對應心率氧脈搏峰值心率峰值心肌缺血時對應心率通氣效率VE/VCO2斜率……,,最后測試結(jié)果患者峰值VO2為2

33、2.75ml/Kg?m-1請計算她的FC？屬于哪個級別？并進行危險分層。,·,紐約心臟協(xié)會心功能等級代謝當量關系,,美國紐約心臟病學會（NYHA）1928年心功能分級： Ⅰ級：患者患有心臟病但活動量不受限制，平時 一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無 自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、 呼吸困

34、難或心絞痛。 Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯限制，小于平時一般活動 即引起上述的癥狀。 Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也 出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。,危險分層,低?；颊吲c大多數(shù)成年人一樣，可以在無監(jiān)護條件下進行鍛煉；中、高?；颊邞舆t運動，或在醫(yī)生/康復治療師監(jiān)護下進行鍛煉.,運動試驗并發(fā)癥的處理,頭暈胸痛急性心肌梗死急性左心衰竭嚴重心律失常暈厥心臟驟停,發(fā)病

35、率（1.2-2.4）/10000,心肌梗死、急性肺水腫及惡性心律失常,,徒手評估法6分鐘步行試驗2分鐘踏步試驗200米快速行走試驗,,6分鐘步行試驗獨立預測心衰致殘率和病死率的因子，可用于評定患者心臟儲備功能，評價藥物治療和康復治療的療效。 測6分鐘內(nèi)步行的距離。 距離<150米，心衰程度嚴重 150-425米，中度心衰 426-550米，輕度心衰。,THANK YOU,W