康復(fù)評定平衡與協(xié)調(diào)

1、康復(fù)評定 —平衡與協(xié)調(diào)功能評定,共同學(xué)習(xí),一、平衡功能評定,定義：平衡( balance, equilibrium )是指物體所受到來自各個方向的作用力與反作用力大小相等，使物體處于一種穩(wěn)定的狀態(tài)（即牛頓第一定律）。平衡是人體所處在的一種姿勢狀態(tài)，能在運動或受到外力作用時自動的調(diào)整并維持姿勢的能力，是人體保持體位，完成起居動作和步行等日常生活活動的基本保證。,1.定義與分類,平衡也指在不同的環(huán)境和情況下維持身體直立姿勢及維持人

2、體重心（COG）在支持面上方的能力。姿勢(posture)是指軀體的一種非強制性、無意識狀態(tài)下的自然狀態(tài)。從人體力學(xué)方面來說，是指身體各個器官，尤其是骨骼、肌肉以及神經(jīng)系統(tǒng)互相關(guān)連所構(gòu)成的一種姿態(tài)。,1.定義與分類,支持面：指人在各種體位下所依靠的表面，即接觸面。支持面的大小、穩(wěn)定性和質(zhì)地均影響身體平衡。穩(wěn)定極限（LOS）：指人站立時身體能夠傾斜的最大角度。在此范圍內(nèi)，COG能安全移動而無需借助挪動腳步或外部支持來防止跌倒。正常前

3、后LOS為12.5°，左右LOS為16°。,平衡功能正常時，能夠保持體位在隨意運動中調(diào)整姿勢安全有效地對外來干擾作出反應(yīng),人體平衡的分類,（1）靜態(tài)平衡：指的是人體或人體某一部位處于某種特定的姿勢，例如坐或站等姿勢時保持穩(wěn)定的狀態(tài)。（2）動態(tài)平衡：包括兩個方面：①自動態(tài)平衡，指的是人體在進行各種自主運動，例如由坐到站或由站到坐等各種姿勢間的轉(zhuǎn)換運動時，能重新獲得穩(wěn)定狀態(tài)的能力；②他動動態(tài)平衡，指的是人體對外界

4、干擾，例如推、拉等產(chǎn)生反應(yīng)、恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)的能力。,2.平衡反應(yīng)及其形成規(guī)律,平衡反應(yīng)是人體維持特定的姿勢和運動的基本條件，是人體為恢復(fù)被破壞的平衡做出的保護性反應(yīng)。平衡反應(yīng)是指當(dāng)平衡狀態(tài)改變時，機體恢復(fù)原有平衡或建立新平衡的過程，包括反應(yīng)時間和運動時間。反應(yīng)時間是指從平衡狀態(tài)的改變到出現(xiàn)可見運動的時間；運動時間是指從出現(xiàn)可見運動到動作完成、建立新平衡的時間。,2.平衡反應(yīng)及其形成規(guī)律,平衡反應(yīng)使人體不論在臥位、坐位、站立位均能保持

5、穩(wěn)定的狀態(tài)或姿勢，是一種自主反應(yīng)，受大腦皮層控制，屬于高級水平的發(fā)育性反應(yīng)。通過積極的治療和平衡訓(xùn)練，可以使平衡功能得到改善或恢復(fù)。例如體操、技巧等項目的運動員，或舞蹈雜技演員的平衡能力明顯高于普通人群；各種原因引起平衡能力受損后，進行有意識的訓(xùn)練，可以提高或改善平衡能力。平衡反應(yīng)的形成有一定的規(guī)律。通常在出生6個月時形成俯臥位平衡反應(yīng)，7 ~ 8個月形成仰臥位和坐位平衡反應(yīng)，9 ~ 12個月形成蹲起反應(yīng)，12 ~ 21個月形成站立

6、反應(yīng)。,平衡反應(yīng)的內(nèi)容：,傾斜反應(yīng)：檢查體位：患者于平衡板或體操球上仰臥位、俯臥位、坐位、膝手臥位或站立位。檢查方法：平衡板傾斜或體操球移動造成重心改變。反應(yīng)：頭部和軀干出現(xiàn)調(diào)整，平衡板翹起的一側(cè)軀干向上彎曲，同側(cè)上下肢伸展、外展；對側(cè)肢體（平衡板下斜側(cè)）出現(xiàn)保護性伸展反應(yīng)。,平衡反應(yīng)的內(nèi)容：,（姿勢固定）坐位反應(yīng)：患者呈坐位、膝手臥位、跪位或站立位，通過外力（檢查者推患者的軀干或?qū)⑸现蛞粋?cè)牽拉）或隨意運動來改變重心與支持面的關(guān)

7、系。反應(yīng)：推患者時，頭、軀干向受力側(cè)屈曲，受力側(cè)上下肢伸展、外展；對側(cè)可見保護性伸展反應(yīng)。牽拉上肢時，被牽拉肢體的對側(cè)出現(xiàn)上述平衡反應(yīng)，即軀干側(cè)彎，上下肢伸展、外展。,平衡反應(yīng)的內(nèi)容：,邁步反應(yīng)：檢查體位：被檢查者取站立位，檢查者握住其雙上肢。檢查方法：向左、右、前、后推動被檢查者。反應(yīng)：為了維持平衡，被檢查者的腳相應(yīng)地向側(cè)方或前方、后方邁出一步，頭和軀干出現(xiàn)調(diào)整。,傾斜反應(yīng)、坐位反應(yīng)均在出生后7~8個月出現(xiàn)，終生存在。邁步反應(yīng)

8、在出生后15~18個月出現(xiàn)，終生存在。,3.人體平衡的維持機制,為了保持平衡，人體重心（center of gravity, COG）必須垂直地落在支撐面(base of support)的范圍內(nèi)。一般認(rèn)為，保持人體平衡需要三個環(huán)節(jié)的參與：感覺輸入，中樞整合，運動控制。而前庭系統(tǒng)、視覺調(diào)節(jié)系統(tǒng)、身體本體感覺系統(tǒng)、大腦平衡反射調(diào)節(jié)、小腦共濟協(xié)調(diào)系統(tǒng)以及肌群的力量在人體平衡功能的維持上都起到了重要作用。,（1）感覺輸入,人體站立時身體所的

9、處置與地球引力及周圍環(huán)境的關(guān)系通過視覺、軀體感覺、前庭覺的傳入而被感知。適當(dāng)?shù)母杏X輸入，特別是軀體、前庭和視覺信息對平衡的維持和調(diào)節(jié)具有前饋(feed forward)和反饋(feedback)的作用。,視覺系統(tǒng)：,在視環(huán)境靜止不動的情況下視覺系統(tǒng)能準(zhǔn)確感受環(huán)境中物體的運動以及眼睛和頭部的視空間定位。當(dāng)身體的平衡因軀體感覺受到干擾或破壞時，視覺系統(tǒng)通過頸部肌肉收縮使頭保持向上直立位和保持水平視線來使身體保持或恢復(fù)到原來的直立位，從而獲

10、得新的平衡。如果去除或阻斷視覺輸入如閉眼或戴眼罩，姿勢的穩(wěn)定性將較睜眼站立時顯著下降。這也是視覺障礙者或老年人平衡能力降低的原因之一。,軀體感覺：,與支撐面相接觸的皮膚觸、壓覺感受器向大腦皮質(zhì)傳遞有關(guān)體重的分布情況和身體重心的位置；分布于肌肉、關(guān)節(jié)及肌腱等處的本體感受器（螺旋狀感覺神經(jīng)末梢）收集隨支持面而變化的信息（如面積、硬度、穩(wěn)定性以及表面平整度等而出現(xiàn)的有關(guān)身體各部位的空間定位和運動方向），經(jīng)深感覺傳導(dǎo)通路向上傳遞。,正常人站

11、立在固定的支撐面上時，足底皮膚的觸、壓覺和踝關(guān)節(jié)的本體感覺輸入起主導(dǎo)作用；當(dāng)足底皮膚和下肢本體感覺輸入完全消失時，人體失去感受支持面情況的能力，姿勢的穩(wěn)定性立刻受到嚴(yán)重影響，此時，閉目站立時身體傾斜、搖晃，并容易跌倒，Romberg征（+）。,前庭系統(tǒng)：,頭部的旋轉(zhuǎn)刺激了前庭系統(tǒng)中兩個感受器。其一為三個半規(guī)管內(nèi)的壺腹嵴（運動位置感受器），能感受頭部在三維空間中的旋轉(zhuǎn)運動的角加（減）速度變化而引起的刺激。其二為前庭迷路內(nèi)的橢圓囊斑和

12、球囊斑，感受靜止時的地心引力和直線加（減）速度的變化引起的刺激。通過頭的調(diào)整反應(yīng)改變頸部肌肉張力來保持頭的直立位置。,在軀體感覺和視覺系統(tǒng)正常的情況下，前庭沖動在控制人體重心位置上的作用很小。只有當(dāng)軀體感覺和視覺信息輸入均不存在（被阻斷）或輸入不準(zhǔn)確而發(fā)生沖突時，前庭系統(tǒng)的感覺輸入在維持平衡的過程中才變得至關(guān)重要。,（2）中樞整合,三種感覺信息在脊髓、前庭核、內(nèi)側(cè)縱束、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、小腦及大腦皮層等多級平衡覺神經(jīng)中樞中進行整合加工，并

13、形成產(chǎn)生運動的方案。當(dāng)體位或姿勢變化時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)將三種感覺信息進行整合，從中選擇出那些提供準(zhǔn)確定位信息的感覺輸入，放棄錯誤的感覺輸入，從而判斷人體重心的準(zhǔn)確位置和支持面情況。,（3）運動控制（協(xié)同運動模式）,中樞神經(jīng)系統(tǒng)在對多種感覺信息進行分析整合后下達(dá)運動指令，運動系統(tǒng)以不同的協(xié)同運動模式控制姿勢變化，將身體重心調(diào)整回到原來的范圍內(nèi)或重新建立新的平衡。當(dāng)平衡發(fā)生變化時，人體通過三種調(diào)節(jié)機制或姿勢性協(xié)同運動模式來應(yīng)變，包括踝調(diào)節(jié)

14、機制、髖調(diào)節(jié)機制及跨步動作機制。,①踝調(diào)節(jié)機制(ankle strategies)：,是指人體站在一個比較堅固和較大的支持面上, 受到一個較小的外界干擾(如較小的推力) 時，身體重心以踝關(guān)節(jié)為軸進行前后轉(zhuǎn)動或擺動（類似鐘擺運動），以調(diào)整重心，保持身體的穩(wěn)定性。,②髖調(diào)節(jié)機制(hip strategies)：,正常人站立在較小的支持面上時(小于雙足面積) ，受到一個較大的外界干擾時，穩(wěn)定性明顯降低，身體前后擺動幅度增大。為了減少身體擺動使

15、重心重新回到雙足的范圍內(nèi)，人體通過髖關(guān)節(jié)的屈伸活動來調(diào)整身體重心和保持平衡。,③跨步調(diào)節(jié)機制(stepping strategies),當(dāng)外力干擾過大，使身體的搖動進一步增加，重心超出其穩(wěn)定極限（LOS），髖調(diào)節(jié)機制不能應(yīng)答平衡的變化時，人體啟動跨步調(diào)節(jié)機制，自動地向用力方向快速跨出或跳躍一步，來重新建立身體重心支撐點，為身體重新確定穩(wěn)定站立的支持面，避免摔倒。,保護性伸展反應(yīng),跨步及跳躍反應(yīng),正常人：平衡干擾小，站立支持面適宜—踝關(guān)

16、節(jié)動作模式干擾大，支持面小—髖關(guān)節(jié)動作模式重心偏移過遠(yuǎn)，達(dá)穩(wěn)定極限—跨步模式+平衡反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合作用：支持面和環(huán)境穩(wěn)定—軀體感覺輸入支持面被破壞—視覺輸入支持面和視覺均被破壞—前庭系統(tǒng)輸入如果兩個感覺系統(tǒng)同時出現(xiàn)問題，平衡控制將受到影響。,與平衡有關(guān)的感覺作用,與平衡有關(guān)的運動控制系統(tǒng),4、評定目的,確定是否存在平衡障礙確定障礙的水平或程度尋找和確定平衡障礙的發(fā)生原因指導(dǎo)制定康復(fù)治療計劃監(jiān)測平衡功能障礙的治

17、療和康復(fù)訓(xùn)練的療效跌倒風(fēng)險的預(yù)測特殊職業(yè)選拔需要,適應(yīng)癥和禁忌癥,①中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害②耳鼻喉科疾?。焊鞣N眩暈癥③骨科疾病或損傷：骨折及骨關(guān)節(jié)疾患、截肢、關(guān)節(jié)置換、影響姿勢與姿勢控制的頸部與背部損傷以及各種運動損傷、肌肉疾患及外周神經(jīng)損傷等。④其他人群：如老年人，運動員、飛行員及宇航員。⑤嚴(yán)重心、肺疾病、下肢骨折未愈合等不適合進行平衡評定。,5.評定內(nèi)容：,①靜止?fàn)顟B(tài)下：在不同體位時均能保持平衡，睜、閉眼時能維持姿勢穩(wěn)定，在一

18、定時間內(nèi)能對外界變化做出必要的姿勢調(diào)整反應(yīng)。②運動狀態(tài)下：能精確地完成運動，并能完成不同速度的運動（包括加速和減速），運動后能回到初始位置，或保持新的體位平衡。如在不同體位下伸手取物。,5.評定內(nèi)容：,③動態(tài)支撐面內(nèi)：當(dāng)支撐面發(fā)生移動時能保持平衡。例如，在行使的汽車或火車中行走。④姿勢反射：當(dāng)身體處在不同體位時，由于受到外力（如推力或拉力）而發(fā)生移動，機體建立新平衡的反應(yīng)時間和運動時間。,6.評定方法：,包括主觀評定和客觀評定兩個方

19、面。主觀評定以觀察和量表為主， 客觀評定主要是指平衡測試儀評定。臨床觀察（observation）采用量表評定(scale)實驗室評定平衡測試系統(tǒng)(Balance evaluation system, BES ),(1)觀察法：,①坐位平衡：在靜止?fàn)顟B(tài)下能否保持平衡，如睜、閉眼坐②站立位反應(yīng)：Romberg征，雙足并攏直立，觀察在睜、閉眼時身體搖擺的情況，又稱為“閉目直立檢查法”。單腿直立檢查法：要求受檢者單腿直立，觀察

20、其睜、閉眼情況下維持平衡的時間長短，最長維持時間為30秒；強化Romberg檢查法：要求受檢者兩足一前一后、足尖接足跟直立，觀察其睜、閉眼時身體的搖擺，最長維持時間為60秒。,(1)觀察法：,③跨步反應(yīng)：受試者取站立位，檢查者向左、右、前、后方向推動受試者身體。陽性反應(yīng)：腳快速向側(cè)方、前方、后方跨出一步，頭部和軀干出現(xiàn)調(diào)整。陰性反應(yīng)：不能為維持平衡而快速跨出一步，頭部和軀干不出現(xiàn)調(diào)整。,自發(fā)姿勢反應(yīng)：,受檢者取中立位站立，他人用輕

21、或中等強度的力量在其胸骨或骨盆處向后推，然后再在背部（兩肩胛骨之間）或骨盆處用力向前推，分別觀察在不同方向的推力下受檢者身體平衡有無喪失（即能否站住不倒），分正常、良好、一般、差、不能5級。,功能性前伸試驗:活動狀態(tài)下能否保持平衡,如坐或站立時移動身體。在不同條件下行走腳跟碰腳趾行走走直線走圓圈繞過障礙物行走,跌倒危險指數(shù)（姿勢應(yīng)力試驗）,主要用于老年人檢查，讓其站立位下，腰部系一保護帶，在腰部保護帶處向后拉一根繩通過滑輪，

22、在繩的另端施加一定的重量（分別為體重的1.5%.3.0%.4.25%），分別取不同的重量在規(guī)定的高度自然落下，造成對受檢者突然向后的拉力，觀察其反應(yīng)，得分0-9分。,(2)量表法：,Fugl-Meyer平衡測定PASS平衡評定Berg量表(Berg Balance Scale)Tinnetti量表(Performance-Oriented Assessment of Mobility)“站起-走”計時測試(The Tim

23、ed “Up & Go” test),Berg平衡量表,為綜合性功能檢查量表，通過觀察坐、站位下的動靜態(tài)平衡來評價患者重心主動轉(zhuǎn)移的能力。由Berg等人設(shè)計，發(fā)表于1989年，廣泛用于臨床，有較好的信度、效度和敏感性。,Berg平衡量表評定標(biāo)準(zhǔn),包含14個動作項目，每個項目均分為0～4分五個等級。4分表示能夠正常完成所檢查的動作，0分表示不能完成或需要中等或大量幫助才能完成。,從坐位站起無支持站立無支持坐位從站立位坐下

24、轉(zhuǎn)移閉目站立雙腳并攏站立,上肢向前伸展并向前移動從地面拾起物品轉(zhuǎn)身向后看轉(zhuǎn)身360°將一只腳放在凳子上兩腳一前一后站立單腿站立,結(jié)果分析,0～20分：提示平衡功能差，患者需坐輪椅；21～40分：提示有一定的平衡能力，患者可在輔助下步行；41～56分：平衡功能較好，患者可獨立步行；＜40分：提示有跌倒的危險。,Fugl—Meyer平衡評定,（3）定量法（平衡測試儀）：,整個系統(tǒng)由受力平臺 ( force p

25、late ) 即壓力傳感器、顯示器、電子計算機及專用軟件構(gòu)成。受力平臺可以記錄到身體的搖擺情況并將記錄到的信號轉(zhuǎn)化成數(shù)據(jù)輸入計算機，計算機在應(yīng)用軟件的支持下，對接收到的數(shù)據(jù)進行分析，實時描計壓力中心在平板上的投影與時間的關(guān)系曲線，其結(jié)果以數(shù)據(jù)及圖的形式顯示，故也稱為計算機動態(tài)姿勢圖檢查法(Computerized Dynamic Posturography，CDP)。,二、協(xié)調(diào)性評價,（一）臨床癥候1、共濟失調(diào)2、不隨意運動3、

26、帕金森綜合癥（二）評價方法1、運動失調(diào)的評價,2、四肢共濟失調(diào)評價,（1）指鼻試驗（2）鼻指鼻試驗（3）輪替試驗（4)跟——膝——脛試驗3、協(xié)同運動障礙評價4、模仿試驗5、交互反復(fù)運動障礙評價6、步行能力評價其他檢查,平衡測試儀的評定項目主要包括以下幾個方面。①靜態(tài)平衡測試：在睜眼、閉眼、外界視動光的刺激下，測定人體重心平衡狀態(tài)，主要參數(shù)包括：重心位置，重心移動路徑總長度和平均移動速度，左右向（x軸向）和前后向（y軸

27、向）重心位移平均速度，重心擺動功率譜，睜眼、閉眼重心參數(shù)比值等等。②動態(tài)平衡測試：被測試者以軀體運動反應(yīng)跟蹤計算機熒光屏上的視覺目標(biāo)，保持重心平衡；或者，在被測試者無意識的狀態(tài)下，支撐面突然發(fā)生移動（如前后水平方向，前上、后上傾斜），了解機體感覺和運動器官對外界環(huán)境變化的反應(yīng)以及大腦感知覺的綜合能力。,靜態(tài)平衡功能：,方法：重心移動，擺動測定。評定內(nèi)容：站立位：雙足站（60秒）；單腿站（10秒）；足尖對足跟站（60秒）坐位,參數(shù)

28、：,重心移動類型：球心型、前后型、左右型、彌漫型、多中心型重心移動軌跡：總軌跡長、單位面積軌跡長重心擺動的范圍：可以判定平衡障礙的程度移動中心點的偏移距離：反映COG偏移方向及程度Romberg率：視覺障礙、迷路障礙及脊髓后索障礙時，Romberg率顯著增加。,動態(tài)平衡測試系統(tǒng),測試內(nèi)容： 感覺整合測試(sensory organization test, SOT)運動控制測試(motor control test, MCT

29、)應(yīng)變能力測試(adaptation test, ADT)有限穩(wěn)定性測試(limits of stability, LOS),動態(tài)平衡測試,Biodex:Balance,Balance Master,Equitest,感覺整合測試—SOT,平衡調(diào)節(jié)依靠視覺、軀體感覺,利用軀體感覺調(diào)節(jié)平衡,依靠軀體感覺調(diào)節(jié)平衡,主要依靠視覺調(diào)節(jié)平衡,依靠前庭覺調(diào)節(jié)平衡,依靠前庭覺調(diào)節(jié)平衡,運動功能控制測試—MCT,主要評定自發(fā)運動系統(tǒng)在身體受到未預(yù)料

30、的外界干擾時快速恢復(fù)平衡的能力，由踏板在前、后方向上做出各種幅度的有序運動而引出身體的自發(fā)姿態(tài)控制反應(yīng)。,有限穩(wěn)定性分析—LOS,應(yīng)變能力測試—ADT,,足趾向上/向下,踏板按照向上和/或向下的方向的旋轉(zhuǎn)引出病人的自發(fā)運動反應(yīng)評定病人在支撐表面發(fā)生不規(guī)律的或是未預(yù)料的改變時將身體的搖擺控制在最小的能力,高低步行分析—Step Up/Over (SUO),步行分析– Walk Across (WA),坐姿-立姿變換分析—Sit to S

31、tand (STS),加速分析—Forward Lunge (FL),二、協(xié)調(diào)功能評定,1.協(xié)調(diào) ( coordination ) 是指人體產(chǎn)生平滑、準(zhǔn)確、有控制的運動能力，運動質(zhì)量。應(yīng)包括按照一定的方向和節(jié)奏，采用適當(dāng)?shù)牧α亢退俣?，達(dá)到準(zhǔn)確的目標(biāo)等幾個方面。協(xié)調(diào)與平衡密切相關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中參與協(xié)調(diào)控制的部位主要有小腦、基底節(jié)、脊髓后索。協(xié)調(diào)功能障礙又稱為共濟失調(diào)(dystaxia)。根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中不同的病變部位分為小腦性共濟

32、失調(diào)、基底節(jié)共濟失調(diào)和脊髓后索共濟失調(diào)。,２.協(xié)調(diào)的臨床評定,評定協(xié)調(diào)主要是判斷有無協(xié)調(diào)障礙，為制定治療方案提供客觀依據(jù)。評定方法主要是觀察被測試對象，在完成指定的動作中有無異常，如果出現(xiàn)異常即為共濟失調(diào)。,（1）指鼻試驗：被測試對象用自己的食指，先接觸自己的鼻尖，再去接觸檢查者的食指。檢查者通過改變自己食指的位置，來評定被測試對象在不同平面內(nèi)完成該試驗的能力。（2）指-指試驗：檢查者與被測試對象相對而坐，將食指放在被測試對象面前，讓

33、其用食指去接觸檢查者的食指。檢查者通過改變食指的位置，來評定被測試對象對方向、距離改變的應(yīng)變能力。（3）輪替試驗：被測試對象雙手張開，一手向上，一手向下，交替轉(zhuǎn)動；也可以一側(cè)手在對側(cè)手背上交替轉(zhuǎn)動。,（4）食指對指試驗：被測試對象雙肩外展90°，伸肘，再向中線運動，雙手食指相對（5）拇指對指試驗：被測試對象拇指依次與其它四指相對，速度可以由慢漸快。 （6）握拳試驗：被測試對象雙手握拳、伸開?？梢酝瑫r進行或交替進行（一手握

34、拳，一手伸開），速度可以逐漸增加。（7）拍膝試驗：被測試對象一側(cè)用手掌，對側(cè)握拳拍膝；或一側(cè)手掌在同側(cè)膝蓋上作前后移動，對側(cè)握拳在膝蓋上作上下運動。,（8）跟-膝-脛試驗：被測試對象仰臥，抬起一側(cè)下肢，先將足跟放在對側(cè)下肢的膝蓋上，再沿著脛骨前緣向下推移。（9）旋轉(zhuǎn)試驗：被測試對象上肢在身體一側(cè)屈肘90°，前臂交替旋前、旋后。（10）拍地試驗：被測試對象足跟觸地，腳尖抬起作拍地動作，可以雙腳同時或分別做。,上述檢查主要觀