開顱術(shù)后皮下積液1例

1、,開顱術(shù)后皮下積液1例,,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院神經(jīng)外科李新偉,病史資料,患者，女性，71歲發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清2小時(shí)， 就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。查體:深昏迷，GCS 1+1+3，左側(cè)肢體肌力0-1級(jí)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱CT提示：右側(cè)額顳葉腦內(nèi)血腫。,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱CT提示：右側(cè)額顳葉腦內(nèi)血腫，當(dāng)?shù)丶痹\行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)中人工腦膜減張修補(bǔ)硬腦膜。,術(shù)后復(fù)查頭顱CT提示術(shù)區(qū)血腫，再次行開顱血腫清除術(shù)。,術(shù)后第10天轉(zhuǎn)來我院，來我院

2、時(shí)查體：昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，GCS:1+T+3，氣管切開，頭部敷料干潔， 右側(cè)去骨瓣區(qū)波動(dòng)感明顯，皮瓣壓力尚可，四肢肌力不配合，雙下肢無(wú)水腫，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。,入院診斷,右側(cè)額顳頂血腫 自發(fā)性？外傷性？  右額顳血腫清除+去骨瓣減壓術(shù) 后 右側(cè)額顳頂皮下積液 腦脊液瘺？氣管切開術(shù)后  高血壓?。?級(jí)，極高危組）,入我院后第三天，行腰大池

3、置管引流術(shù),術(shù)后第3天,,術(shù)后第8天,術(shù)后第10天,入院后16天行開顱探查+硬腦膜瘺修補(bǔ)+顱骨修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見皮瓣與腦膜間存在較大腔隙，人工腦膜貼附予硬腦膜上，可見多處漏口存在。,顱骨修補(bǔ)術(shù)后患者意識(shí)有改善，GCS1+T+5，術(shù)后2周出現(xiàn)意識(shí)水平下降，GCS1+T+3，顱腦CT復(fù)查：側(cè)腦室較前擴(kuò)大，腦積水考慮。予以行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)。,側(cè)腦室腹腔分流術(shù)后10天,患者昏迷狀態(tài)，病情基本平穩(wěn)。轉(zhuǎn)武警醫(yī)院進(jìn)一步康復(fù)治療。,術(shù)后4月神志清，GC

4、S4+T+6，左側(cè)肢體偏癱,討論,1.皮下積液的原因2.皮下積液（腦脊液內(nèi)瘺）的處理3. 人工腦膜的使用,皮下積液,開顱術(shù)后保守治療1 周未愈的腦脊液漏,臨床上稱之為難治性腦脊液漏。該類頭皮下積液是腦脊液漏的一種形式。系開顱術(shù)后腦脊液通過切口漏至皮下，使顱腔內(nèi)外直接或間接溝通，是神經(jīng)外科常見并發(fā)癥之一。[1]處置不當(dāng)，也會(huì)給患者的身心健康和經(jīng)濟(jì)帶來嚴(yán)重的影響，一旦感染，還可能危及患者生命。,[1] FRIEDMAN JA ,EB

5、ERSOLD MJ ,QUAST LM. Post-traumatic cerebrospinal fluid leakage[J ] . World J Surg ,2003 ,25 (8) :1062-1066,1.皮下積液的原因,組織損傷大小、止血徹底程度,過度的電凝燒灼.切口縫合有無(wú)死腔殘留、積血積液以及縫合材料多次手術(shù)異物植入（人工腦膜）放置硬腦膜外引流或皮下引流的時(shí)間和通暢與否。顱內(nèi)壓高低、激素使用等腦脊液內(nèi)瘺,

6、本病例皮下積液可能原因分析,(1)多次手術(shù)。(2)存在腦積水或者腦脊液循環(huán)障礙，持續(xù)腰大池引流只能暫時(shí)為腦脊液找到一條“出路”，未能根本解決“來源”和“出路”問題，故造成頑固性頭皮下積液。(3) 神經(jīng)補(bǔ)片修補(bǔ)，其生物相容性差，縫合、固定時(shí)易出現(xiàn)針眼漏液。(4)硬腦膜縫合不嚴(yán)密。,2.皮下積液的處理,大部分皮下積液能自行吸收（頻譜儀照射等理療[1，2]，控制顱內(nèi)壓等）反復(fù)的積液穿刺+加壓包扎（判斷、治療）持續(xù)皮下積液引流（負(fù)壓？

7、正常壓力？）腰大池置管腦脊液外引流 [3]，或者側(cè)腦室引流皮下注射生物蛋白膠,自體血注射等手術(shù)修補(bǔ),[1] 韓玉芹，雍德卿，紫外線照射治療顱腦術(shù)后頭皮下積液49例?！吨腥A理療雜志》 1998年06期[2]劉鳳云  李建亭  張小鵬,超短波治療開顱術(shù)后頭皮下積液75例，《中華理療雜志》 2000年04期[3] 張廣平，術(shù)后頭皮下積液42例臨床分析《中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志》2005年第2卷第13期,手術(shù)修補(bǔ)體會(huì)以及