心血管抗老化

1、心血管疾病預(yù)防保健,復(fù)御管理股份有限公司董事長/顧問醫(yī)師王復(fù)蘇,2,3,4,,竇房結(jié),房室結(jié),5,6,7,,心臟的結(jié)構(gòu)，猶如房屋的構(gòu)造。心房、心室有一定的厚度，猶如房屋牆壁內(nèi)含有鋼筋水泥；右心房、右心室間有三尖瓣，左心房、左心室間有二尖瓣，主動脈、肺動脈內(nèi)有半月瓣，這些瓣膜，猶如房屋的門檻，控制血流的方向。,8,,心臟本身所需的養(yǎng)分，由三大條動脈叫做冠狀動脈提供，左邊有二條，最大最長的叫左前下支，另一條為左旋支，右邊有一條叫右冠狀動

2、脈，這三條大動脈，猶如房屋的水管；心臟內(nèi)有許多傳導(dǎo)的神經(jīng)纖維，從竇房結(jié)、房室結(jié)、希氏結(jié)、蒲金氏系統(tǒng)到心臟的肌肉層，猶如房屋內(nèi)電燈泡發(fā)亮，是由於牆壁內(nèi)許多電線管路供電。,9,,整個心臟，猶如房屋內(nèi)有牆壁、水管、門檻、電線等，若有一部份發(fā)生障礙則整體機能產(chǎn)生失調(diào)，例如心臟的瓣膜鈣化、狹窄打不開，血流無法流通順暢，心臟就會有所損壞，猶如房屋內(nèi)下水道不通，房屋易有耗損。,10,標準太極圖,11,陰陽學(xué)說,12,13,180mmHg/110mmH

3、g,正常血壓,,,邊緣性高血壓,輕度高血壓,中度高血壓,重度高血壓,140mmHg/90mmHg,160mmHg/100mmHg,135mmHg/85mmHg,前期高血壓,,,,二期高血壓,一期高血壓,,,,120mmHg/80mmHg,,異常血壓,14,血壓定義,何謂血壓正常？低於120/80mmHg者稱為血壓正常何謂高血壓？白天高於135/85mmHg睡眠時高於120/75mmHg高血壓者服藥血壓應(yīng)控制在何種範圍？單純性

4、高血壓應(yīng)低於140/90mmHg合併糖尿病或慢性腎病患者應(yīng)低於130/80mmHg,15,JNC-7設(shè)定更嚴格標準,三分之二高血壓病患需要二種或二種以上藥物。JNC-7一般高血壓患者血壓控制之目標是低於140/90mmHg，如果有糖尿病及腎臟病，血壓控制目標是低於130/80 mmHg。收縮壓及舒張壓均需降至目標值以下。,16,美國高血壓患者未達理想目標（按藥物區(qū)分）,Mean number of BPMedications a

5、t year 1,Percentage of patientsnot achieving goal at 1 year,,1.5,1.4,1.4,17,美國高血壓患者未達理想目標（按人種分區(qū)）,18,治療高血壓的趨勢,一、血壓的控制二、保護冠狀動脈疾病三、腦中風的預(yù)防四、改善左心室肥厚五、生活品質(zhì)的改善六、壽命的延長,19,降血壓藥物之新寵,長效持續(xù)錠劑多重藥物合併治療無副作用不影響血脂肪、血醣及性功能不會有抗藥性,

6、20,心臟病患之癥狀,心悸。頭暈、昏眩、昏厥。胸悶、胸痛。呼吸困難、用力後喘息困難、半夜呼吸困難、端坐式呼吸。疲倦、倦怠無力感。,21,心臟疾病五大診斷工具,病史詢問物理檢查胸部X光片心電圖檢查特殊檢查,22,心臟疾病特殊檢查,運動性心電圖霍特氏心電圖心臟超音波心導(dǎo)管檢查超高速電腦斷層攝影,23,心臟病的分類一,（一）心肌病變1.擴張性心肌病變2.肥厚性心肌病變3.侷限性心肌病變4.急性心肌炎（

7、二）瓣膜病變1.風濕性心臟病2.退化性瓣膜疾病3.細菌性心內(nèi)膜炎,24,（三）冠狀動脈疾病1.心絞痛、狹心癥2.心肌缺氧3.心肌梗塞（四）傳導(dǎo)障礙1.竇房結(jié)病變癥候群2.房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯3.左（右）束枝傳導(dǎo)阻滯,心臟病的分類二,25,,26,心臟病患注意事項,切忌心臟藥物不可中斷出門要帶降血壓藥及口含片保持生活規(guī)律、早睡早起、睡眠充裕抽煙、打牌、熬夜、喝酒會引發(fā)心臟病不宜洗熱水澡及泡溫泉避免

8、出力搬運重物排便要柔軟順暢避免情緒過於激動游泳是最好的運動不宜吃大餐（牛排、龍蝦）,27,急性心肌梗塞形成機轉(zhuǎn),脂肪性條紋Fatty Streak纖維性硬塊Fibrous Plaque (Platelet、cholesterol、Fibrin、hyaline)動脈粥狀瘤Atheroma Formation併發(fā)癥Complication （hemorrhage、ulceration、

9、calcification、thrombus）新鮮血栓栓塞冠狀動脈阻塞Coronary occlusion,（血小板、膽固醇、 纖維蛋白、玻璃質(zhì)）,（出血、潰爛、 鈣化、栓塞）,,,,,Fresh Thrombus,28,,40%,60%,80%,29,心臟血管疾病危險因素（CVD, JNC-7）,高血壓高齡患者（男性大於55歲或女性大於65歲）糖尿病高血脂尿中呈現(xiàn)微量白蛋白或腎絲球過濾率小於60cc/分

10、家族性早發(fā)心臟病病史（男性小於55歲或女性小於65歲）肥胖癥（BMI＞30Kg/m2）不運動抽煙,30,發(fā)炎指標(Markers of Inflammation),在不穩(wěn)定性心絞痛病患身上發(fā)現(xiàn)發(fā)炎指標指數(shù)上昇。在急性期發(fā)作時，纖維蛋白（fibrinogen），C反應(yīng)蛋白（CRP）類澱粉蛋白A（Amyloid A）以及急性期反應(yīng)物（acute phase reactants）均會上升。在急性冠狀動脈阻塞癥候群中，大約65％病

11、患其C反應(yīng)蛋白以及類澱粉蛋白A會上昇。同時血中白血球會被活化而且淋巴球及單核球會呈現(xiàn)前凝結(jié)活性。病患急性發(fā)作時間白素（lnterleukin 1，6）及選擇素-P（Selection-p）在血中濃度也會上昇。,32,發(fā)炎指數(shù)（C reactive protein）,上昇情況1.急性發(fā)炎反應(yīng)，例如：關(guān)節(jié)炎、風濕熱、糜爛性大腸炎。2.自體免疫疾?。貉苎住⒓t斑性狼瘡癥、類風濕性關(guān)節(jié)炎。3.組織受損或梗塞：不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗塞

12、、軟組織創(chuàng)傷。4.急性細菌感染：手術(shù)傷口感染、泌尿道感染、結(jié)核感染、腦膜炎、肺炎。5.惡性疾病6.急性黴菌感染7.子宮內(nèi)避孕器8.外在給予女性荷爾蒙,33,High LDLorBorderline LDLorLow LDL＋,心血管疾病危險之新標記：HSCRP,High hsCRP＋,Intermediate Risk,High Risk,Intermediate hsCRP＋,LOW LDLOrBorderlin

13、e LDL,Intermediate hsCRP＋,High LDL,High LDLOrBorderline LDL,Low hsCRP＋,Low Risk,Low hsCRP＋,Low LDL,HsCRPLow:＜0.1mg/dLIntermediate:0.1~0.3mg/dLHigh:＞0.3mg/dL,LDLLow:＜130mg/dLBorderline:130-160mg/dLHigh:＞160mg/d

14、L,34,Interpretation of HSCRP/LDL Results For Risk of CVD,High Risk高危險CRP>0.3 mg/dL+LDL>160mg/dL--------（1）CRP>0.3 mg/dL+LDL 130-160mg/dL----（2）CRP>0.3 mg/dL+LDL＜130mg/dL--------（3）CRP>0.1～0.3 mg/dL+LDL

15、>160mg/dL---（4）,35,Interpretation of HSCRP/LDL Results For Risk of CVD,Intermediate Risk中危險CRP0.1～0.3 mg/dL+LDL＜130mg/dL-------（5）CRP0.1～0.3 mg/dL+LDL 130-160mg/dL--（6）CRP＜0.1 mg/dL+LDL>160mg/dL-----------（7）

16、CRP＜0.1 mg/dL+LDL 130-160mg/dL-------（8）Low Risk低危險CRP＜0.1 mg/dL+LDL＜130mg/dL-----------（9）,36,2003年調(diào)查122.458冠心癥，其傳統(tǒng)危險因素在14個國際醫(yī)學(xué)研究中心。,Prevalence of Conventional Risk Factorsin Men with Coronary Heart Disease(n=87,

17、869),37,臨床醫(yī)學(xué)上兩大疑惑,在此國際大型研究中，我們發(fā)現(xiàn)男性冠心癥病患僅有約三分之一（34.1％）患有高血脂癥。長期使用使達汀藥物（Statin）之患者，仍有約三分之二（60％～70％）會有心血管事件之復(fù)發(fā)。,38,訂定CRP之標準值的重要性（＜1mg/L）,CRP對於未來心血管事件之發(fā)生與否是一個強而有力的預(yù)測指標，不管低密度膽固醇數(shù)值的高低。CRP在動脈血栓形成（Atherosclerosis）扮演直接的角色。同時監(jiān)

18、測CRP h.s.與LDL-C兩者之數(shù)值比只監(jiān)測其中一項的效果好多了。史達汀藥物具有抗發(fā)炎作用，可以降低CRP之數(shù)值，其藥理機轉(zhuǎn)與降低LDL-D完全無關(guān)連。LDL-C下降之幅度多寡並未能夠預(yù)測CRP下降之幅度。,39,經(jīng)常監(jiān)測CRP數(shù)值,40,2005年6月 JACC最新發(fā)現(xiàn),1.穩(wěn)定型心絞痛及不穩(wěn)定型心絞痛之病患，其病變遠端CPR h.s.數(shù)值高於病變近端CPR數(shù)值。2.而且不穩(wěn)定型心絞痛病患，病變兩端CPR h.s.之差異值遠

19、高過穩(wěn)定型心絞病病患。3.作完支架手術(shù)之病患，其冠狀靜脈置CPR h.s.數(shù)值減去末梢血液CPR h.s.數(shù)值之差逐漸昇高，而且在48小時達到巔峰。4.CPR h.s.可作為瘢塊之不穩(wěn)定性或放支枲後之發(fā)炎狀態(tài)的優(yōu)異指標，而且CPR的製造來源可能來自於血管壁瘢塊之發(fā)炎部位或者是經(jīng)由支枲置放之受傷部位。,41,CRP在動脈血栓形成所扮演之角色,CRP localizes in atherosclerotic normal intima

20、CRP-induced production of cell adhesion molecules, VCAM-1, E-selectin, MCP-1,ET-1,MMP-1,MMP-9CRP-attenuated NO production decreases eNOS expressionCRP-induced PAI-1 expression stabilizes PAL-1 mRNACRP-triggered oxidat

21、ion of LDL cholesterolCRP-mediated LDL uptake by macrophagesCRP-based blunting of endothelial vasoreactivityCRP-induced production of tissue factor in monocytesCRP-dependent monocyte recruitment into arterial wallCR

22、P-induced complement activation,42,Reversal 研究PROVE IT TIMI-22,在高危險之病患，把低密度膽固醇（LDL-C）之目標值降得更低，可以有效地降低心血管事件發(fā)生。高劑量史達汀藥物治療組的病患中，在二年半內(nèi)仍有四分之一（25％）的復(fù)發(fā)率。,43,反覆性心肌梗塞或冠心癥死亡例之累積性發(fā)生率的分析圖（PROVE-IT TIMI-22）,44,,在3745位急性冠心癥病患，參與PROV

23、E-IT TIMI-22之臨床試驗，這群病患在急性發(fā)作期之後三十天內(nèi)，沒有復(fù)發(fā)而且存活下來者共計有1018位病患（27％）。上述病患接受史達汀藥物治療且達到兩項指標之目標值，復(fù)發(fā)率減少了35～29％。,45,2005年英國NEJM根據(jù)兩項指標來調(diào)查冠心癥病患服用史達汀藥物再發(fā)率之相對危險性。,46,兩種史達汀藥物療效之比較,Relative Efficacy of Atorvastatin 80 mg and Pravastatin

24、 40 mg in Achieving the Dual Goals of LDL-D <70 mg/dl and CRP <2mg/l,47,同胱胺酸高血癥(Homocysteinemia),同胱胺酸高血癥是動脈硬化的獨立危險因子。同胱胺酸血中濃度中度偏高的病患，其罹患顱外頸動脈狹窄、心肌梗塞及中風率會增高。冠狀動脈疾病人口危險因子其中有一成歸咎於同胱胺酸高血癥。影響到同胱胺酸血中濃度與我們每天攝取維他命B6、B1

25、2、葉酸有關(guān)。同胱胺酸會直接傷害內(nèi)皮細胞功能，導(dǎo)致低密度脂蛋白被氧化，附著於血管壁上。,48,同胱胺酸高血癥(Homocysteinemia),上昇情況基因因素(Genetic abnormality)具有MTHFR 677T/677T 該基因者，該酵素活性會變低，該酵素參與葉酸活化方可把同胱胺酸甲基化變成為甲硫胺酸(methionine)維他命缺乏：Vit B6、B12、Folic acid、從每日飲食中補充大量B6、B12、

26、葉酸可降低同胱胺酸蛋白質(zhì)過多攝?。杭t肉、蛋建議少吃紅肉，多吃白肉,49,同胱胺酸高血癥(Homocysteinemia),腎臟疾病：Cr＞1.5mg/dL腎臟對於同胱胺酸之排泄有問題抽煙者(Smoking)咖啡(Coffee)咖啡會影響到同胱胺酸甲基化的代謝作用藥物(Drugs)NO、MTX、Theophyllin會引起同胱胺酸上升葉酸、口服避孕藥會引起同胱胺酸下降,50,非對稱性二甲基精胺酸ADMA(asymmet

27、ric dimethy L-arginine),ADMA(asymmetric dimethy L-arginine)昰一種對人體有害的物質(zhì)，它會抑制一氧化氮的合成酶，在不少血管疾病的狀態(tài)下，ADMA的血中濃度會上升至正常人的二倍至十倍。當體內(nèi)ADMA血中濃度上升，就代表著內(nèi)皮細胞功能失調(diào)。在兔子實驗給予左旋胺基酸就會恢復(fù)血管擴張效應(yīng)?？傊A(yù)測血管內(nèi)皮細胞功能的最好指標就是左旋精胺酸輿ADMA兩者血中濃度的比值。,51,非對稱性二

28、甲基精胺酸ADMA(asymmetric dimethy L-arginine),上昇的因素(正常值0.12~0.54u mol/L)︰糖尿病腎衰竭抽煙子癇癥高血壓高膽固醇血癥末梢動脈阻塞性疾病慢性心臟衰竭,52,纖維蛋白(Fibrinogen,FactorⅠ),上昇情況急性發(fā)炎反應(yīng)(Acute inflammatory reaction)例如：類風濕關(guān)節(jié)炎，急性腎絲球發(fā)炎創(chuàng)傷(Trauma)急性感染(Acut

29、e infection)例如：肺炎、急性肝炎,53,纖維蛋白(Fibrinogen,FactorⅠ),冠狀動脈疾?。–AD）例如：不穩(wěn)定心絞痛，急性心肌梗塞懷孕期(Pregnancy)抽煙者(Smoking)藥物及食物(Drugs)口服避孕藥及雌性素會引起上升，男性荷爾蒙及血栓溶解劑會引起下降Omega3,Omega6,Niacin會引起下降,54,動脈血管的功能,血管不只是一個通道，而是全身最大的內(nèi)分泌器官。輸送氧氣及養(yǎng)

30、分到全身各處。血管內(nèi)皮細胞可分泌一氧化氮（NO）及環(huán)素（prostacyclin），可使血管舒張，並且富有彈性。動脈血管具有蠕動的功能，可以幫助血液的輸送，減輕心臟的負擔。,55,內(nèi)皮細胞功能(Endothelial Function),本項研究室使用美國惠普公司彩色心脈超音波Sono 5500血管彩色超音波都卜勒探頭，在加壓前先檢測病患肱動脈功能之血流速度，在加壓後（使用血壓計加壓高達240mmHg長達3分鐘）在量病患肱動脈之血