心血管護理常規(guī)

1、循環(huán)系統(tǒng)護理常規(guī),心血管二病區(qū) 郭文娟,一、一般護理 1、一般護理常規(guī) 2、休息 3、飲食護理 4、排泄護理 5、藥物護理 6、心理護理 7、急救藥物、器械準備,,循環(huán)系統(tǒng)疾病護理常規(guī)？,二、癥狀護理 1、心源性呼吸困難 2、心前區(qū)疼痛 3、心悸 4、心源性水腫,1、一般護理常規(guī),（1）根據(jù)病情安排床位（2）病室陽

2、光充足，空氣流通，避免直接吹風。保持室溫在18-20℃，相對濕度50-60%為宜。（3）測生命體征、體重（4）根據(jù)病情做好分級護理、基礎護理及生活護理（5）做好宣教、留取標本（6）了解患者心理需求，做好心理疏導,2、休息,根據(jù)患者病情指導休息及活動，心衰病人根據(jù)心功能分級決定活動量功能Ⅰ級：不限制病人一般的體力活動，但要避免劇烈運動和重體力勞動。告訴病人若活動中有呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等不適時應停止活動，并以此作為限制最大

3、活動量的指征。心功能Ⅱ級：體力活動應適當限制，增加午睡時間，可做輕體力工作和家務勞動。,心功能Ⅲ級：一般的體力活動應嚴格限制，每天休息時間要充分，增加臥床休息的時間，可以自理日常生活或在他人協(xié)助下自理。心功能Ⅳ級：絕對臥床休息。生活由他人照顧，對臥床休息的病人需加強床邊護理，照顧病人日常生活。,當病情好轉后，鼓勵病人不要延長臥床時間，應盡早作適量的活動，以避免長期臥床導致的靜脈血栓形成、肺栓塞、便秘、虛弱、體位性低血壓的發(fā)生。

4、 心梗者急性期24h內絕對臥床，環(huán)境安靜、限制探視。若病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h后可坐起，5-7天后可病室內行走。,指導老年人要做到“三個半分鐘”,活動循序漸進：臥床休息→床邊活動→ 病室內活動 →病室外活動→ 上下樓梯活,即夜間醒來靜臥半分鐘；坐起半分鐘；再雙下肢下垂床沿半分鐘，然后下地活動，可減少心肌缺血的危險。,3、飲食護理,有粗有細、不甜不咸、三四五頓、七八分飽給低鹽（＜5克/天）或無鹽膳

5、食，嚴重水腫限制攝入水量＜1500ml/日，忌刺激性食物，禁煙、酒、濃茶、咖啡限制脂肪攝入,少吃肥肉、 油炸食品、 動物內臟、糕點、 甜食等,選擇易消化，富含維生素的食物,,心血管疾病飲食蛋白質供給占總能量15％左右，因此要適量補充蛋白質豐富、膽固醇少的食品如雞蛋、 瘦肉、 魚、 豆類及其制品低膽固醇飲食 高膽固醇食物：如豬皮、豬爪、肝、腎、肺、腦、魚子、蟹黃、全脂奶油、臘腸等；食用油以植物油為主 ，糖尿病患者選擇糖尿病飲食,

6、4、排泄護理,評估大小便情況，是否有便秘習慣、是否使用通便藥指導患者采取通便措施 合理飲食，及時增加富含纖維素的食物；無糖尿病者每天清晨給予蜂蜜20ml加溫開水同飲；適當按摩腹部，以促進腸蠕動；危重患者無腹瀉的情況下常規(guī)應用緩瀉劑，以防便秘發(fā)生時加重病情；選擇合適便器及排便環(huán)境；一旦出現(xiàn)排便困難，及時報告醫(yī)護人員。,5、藥物護理,遵醫(yī)囑正確服藥注意觀察藥物的不良反應 如鈣通道阻滯劑硝苯地平有頭痛

7、、面色潮紅、下肢浮腫等不良反應；溶栓治療時觀察有無過敏、低血壓、出血發(fā)生；服用洋地黃制劑時，觀察療效及毒性反應，給藥前測心率。如心率＜ 60次/分或惡習、嘔吐、黃綠視，食欲不振等中毒癥狀應停藥。,用利尿劑時注意觀察有無發(fā)力、惡心、嘔吐、低鈉、低鉀現(xiàn)象。 應用血管擴張劑時密切注意血壓變化等，且必須使用微量泵或滴注泵控制輸液速度。,6、心理護理,了解患者心理需求，給予心理支持，做好耐心細致的解釋工作，幫助患者做好較色的轉變

8、。嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，并向患者宣傳精神因素在治療疾病恢復健康過程中的重要性。幫助患者克服各種不良情緒的影響，引導患者以樂觀主義精神對待病情，以便更好地配合治療，能早日得以恢復健康。,7、急救藥物、器械的準備,心電圖機,吸痰機,氧氣,除顫儀,急救車,臨時起搏器,癥狀護理-心源性呼吸困難,心源性呼吸困難常見的病因是左心衰竭，亦見于右心衰竭、心包積液、心臟壓塞。 表現(xiàn)形式： （1）勞力性呼吸困難 左心衰竭

9、最早出現(xiàn)，系運動使回心血量增加，左房壓力升高，加重肺淤血的結果。,,（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難 常發(fā)生在夜間，于夜間入睡后因突然胸悶、氣急而憋醒，被迫坐起，呼吸深快。輕者坐起數(shù)分鐘可緩解；重者出現(xiàn)陣咳、咳泡沫痰、伴肺部哮鳴音，又稱“心源性哮喘”。（3）端坐呼吸 心功能不全后期，病人完全休息亦感呼吸困難，不能平臥，迫使其采取坐位或半臥位以減輕呼吸困難,1、休息,病人有明顯呼吸困難時 臥床休息，減輕心臟負荷，利

10、于心功能恢復勞力性呼吸困難 減少活動量夜間陣發(fā)性呼吸困難 加強夜間巡視，協(xié)助取坐位 端坐呼吸 加強生活護理、舒適護理、大小便護理環(huán)境安靜、整潔、通風,衣著寬松、蓋被舒適病情許可的情況下鼓勵病人多翻身、咳嗽，盡量做緩慢深呼吸,2、體位護理,嚴重呼吸困難 協(xié)助端坐位，使用床上小桌，讓病人扶桌休息，必要時雙下肢下垂,,3、氧療護理,低氧血癥 糾正缺氧對緩解呼吸困難、保護心功能、減少缺氧性器官損害

11、有重要的意義氧療指征：急性肺水腫、SaO2﹤90%或PaO2 ﹤60mmHg,睡眠性潮式呼吸或合并夜間低通氣、睡眠呼吸暫停氧療方法：鼻導管吸氧、面罩吸氧、無創(chuàng)正壓通氣,4、心理護理,心理特點：煩躁、痛苦、焦慮措施：與家屬一起鼓勵病人，穩(wěn)定病人情緒，以降低交感神經興奮性，有利于減輕呼吸困難,4、輸液護理,防止加重心臟負重，誘發(fā)肺水腫24小時輸液量﹤1500ml,嚴格控制滴速，滴速20-30滴,5、病情監(jiān)測,呼吸困難有無改善

12、，發(fā)紺是否減輕肺部濕啰音是否減少血氧飽和度、血氣結果等預防感染,病情好轉時協(xié)助制定護理計劃 1）評估活動耐力 了解病人過去和現(xiàn)在的活動形態(tài)，確定既往活動的類型、強度、持續(xù)時間和耐受力，判斷病人恢復以往形態(tài)的潛力 2）制定活動目標和計劃 病人與家屬一起參與確定活動量和時間，根據(jù)病人身體狀況和活動時的反應確定活動持續(xù)時間和頻度，心衰患者根據(jù)心功能分級,6、活動,3）監(jiān)測

13、活動過程中反應 出現(xiàn)否呼吸困難、頭暈眼花、心前區(qū)不適、面色蒼白立即休息，并予報告醫(yī)生,臥床期：床上主動、被動肢體活動在活動耐力的范圍內鼓勵病人盡可能自理教育家屬對病人生活自理予理解和支持，避免病人養(yǎng)成過度依賴為病人的自理活動提供指導：抬高床頭、床上小桌使用輔助設備,7、協(xié)助和指導病人生活自理,癥狀護理-心源性水腫,發(fā)生機制：1）有效循環(huán)血量減少--導致腎血流量減少--繼發(fā)性醛固酮分泌增

14、多--鈉水潴留。2）靜脈淤血--靜脈壓升高--毛細血管靜脈端靜水壓增高--組織液生成增加--回吸收減少--水腫,心源性水腫,心源性水腫,1）水腫從身體最低垂部位開始 2）臥床病人，出現(xiàn)背骶部及會陰部水腫 3）非臥床病人出現(xiàn)足踝部、脛前部 4）指端加壓水腫部位，局部出現(xiàn)凹陷 5）重者可延及全身，出現(xiàn)胸水、腹水 6）可伴有少尿，體重增加,心源性水腫特點：,評估,病史： 1）水腫出現(xiàn)的部位、時間、特點、

15、程度， 水腫與飲食、體位及活動的關系 2）導致水腫的原因，飲水量、攝鹽量、尿量等 3）休息狀況，用藥名稱、劑量、時間、方法及療效 4）是否引起身體不適和形象改變而心情煩躁失去信心,身體評估檢查水腫的部位、范圍、程度，是否壓之凹陷，水腫皮膚完整性生命體征、頸靜脈充盈程度有無胸水、腹水征,,,,,,實驗室及其他檢查有無低蛋白血癥及電解質紊亂,休息有助于增加血流量，提高腎小球濾過率，促進水鈉排出，減輕水腫重度水腫

16、應臥床休息，伴胸水或腹水采取半坐臥位輕度水腫限制活動,,1、休息與體位護理,2、飲食護理,限制鈉鹽攝入：＜5克/天限制含鈉量食品：如堅果、胡蘿卜、海產品、酸性飲料等控制液體攝入：＜1500ml/天,3、用藥護理,噻嗪類利尿劑 低血鉀 心律失?；蜓蟮攸S中毒氨苯喋啶 胃腸道反應、嗜睡、乏力、皮疹 高血鉀，伴腎功能減退、少尿、無尿者慎用螺內酯 運動失調、男性乳房發(fā)育，腎功能

17、不全或高鉀血癥禁用 非緊急時，利尿劑應用選擇早晨或日間,,,,,,,,4、病情觀察,測量體重：晨起排尿后、早餐前記24小時出入量：尿量＜30ml/h報告醫(yī)生測量腹圍：腹水者病情觀察判斷病情進展及療效,5、保護皮膚,床褥清潔、柔軟、平整、干燥，可使用氣墊床定時協(xié)助更換體位，受壓部位及骨突處墊軟墊防褥瘡使用便盆勿強行推、拉熱水袋水溫＜50℃半坐臥位或端坐臥位護理水腫液外滲局部用消毒紗布保

18、護，必要時紅外線理療,水腫部位,破損,肛周,觀察皮膚情況,癥狀護理-胸痛護理,多種循環(huán)系統(tǒng)疾病可導致胸痛常見病因：心絞痛、急性心肌梗死、梗阻性肥厚型心肌病、急性主動脈夾層、急性心包炎、心血管神經癥等,幾種胸痛特點的比較,,病因 特點心絞痛 多位于胸骨后，呈陣發(fā)性壓榨痛，于體力活動后或情緒激動

19、 時誘發(fā)，休息或含硝酸甘油后多可緩解急性心肌梗死 疼痛多無明顯誘因，程度較重，持續(xù)時間較長，伴心律、血 壓改變，含硝酸甘油多不能緩解急性主動脈夾層 可出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)撕裂樣劇痛或燒灼痛，可向背部放射急性心包炎 疼痛可因呼吸或咳嗽而加劇，呈刺痛，持續(xù)時間較長心血管神經癥 可出現(xiàn)心前區(qū)針刺樣

20、疼痛，但部位常不固定，與體力活動 無關，且多在休息時發(fā)生，伴神經衰弱癥狀,,,,,,,1、飲食與休息,飲食：（1）起病后4-12h內給予流質飲食，以減輕胃擴張（2）低脂、低膽固醇飲食，少量多餐休息:（1）心梗者12h內絕對臥床，急性期24h內絕對臥床，環(huán)境安靜、限制探視（2）告知病人和家屬休息可降低心肌耗氧量和交感神經興奮性，有利于緩解疼痛,流量：2-5L/min吸氧

21、有利于梗死區(qū)缺血心肌的氧供，從而限制梗死面積的擴大，使受損心肌能有效地泵血。 吸氧有助于減輕疼痛及消除緊張情緒,,2、吸氧：,（1）發(fā)作時應有專人陪護，鼓勵病人說出感受，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心（2）告知入住CCU的重要性：嚴密監(jiān)護、及時治療（3）簡要解釋疾病的治療經過及其配合（4）監(jiān)護儀報警聲處理（5）必要時予鎮(zhèn)靜,3、心理護理,（1）遵醫(yī)囑予嗎啡或杜冷丁時，觀察有無呼吸抑制不良反應,4、止痛治療,嗎啡10mg/支（1ml）+

22、9ml生理鹽水 =10ml嗎啡溶液（1mg/ml）,2）硝酸酯類藥物時注意監(jiān)測血壓，收縮壓維持在100mmHg以上3）密切觀察疼痛的性質、范圍、程度及其伴隨癥狀,癥狀護理-心悸護理,心悸是一種自覺心臟跳動的不適感常見病因： （1）心律失常：心動過速、心動過緩、期前收縮、心房撲動或顫動 （2） 心臟搏動增強：器質性心血管?。ǘ獍?、主動脈關閉不全）、全身性疾?。卓骸⒇氀?、發(fā)熱、低血糖反應）,（3）心血管神經

23、癥（4）生理性因素：健康人劇烈運動、精神緊張、情緒激動、過量吸煙、飲酒、濃茶、咖啡（5）藥物性：腎上腺、阿托品、氨茶堿、咖啡因、麻黃素、甲狀腺片,心悸特點：,（1）嚴重程度不一定與病情成正比（2）初次、突發(fā)癥狀明顯（3）慢性心律失常病人逐漸適應后癥狀不明顯（4）緊張、焦慮及注意力集中時癥狀明顯（5）一般無危險性，嚴重心律失?？砂l(fā)生猝死,1、評估危險因素,評估引起心律失常的原因，如有無冠心病、心力衰竭、心肌病、心肌炎、藥物中毒

24、等，有無電解質紊亂他低氧血癥、酸堿平衡失調等,2、體位與休息,囑病人當心律失常發(fā)作導致胸悶、心悸、頭暈等不適時采取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位，避免左側臥位 無器質性心臟病的良性心律失?；颊吖膭钫Ｉ?、工作，嚴重心律失常的患者應臥床休息，以減少心肌耗氧量,3、給氧,給氧氣、做好心理護理 保持情緒穩(wěn)定 必要時使用鎮(zhèn)靜劑，保證充分休息,（1）嚴重心律失常者持續(xù)監(jiān)護，監(jiān)測心律、心率、心電圖、

25、血氧飽和度及生命體征（2）頻發(fā)、多源性成對或呈RonT等立即報告醫(yī)生,4、心電監(jiān)護：,（3）安放電極注意事項 a 皮膚應清潔 b 安放位置避開心前區(qū)或胸骨右緣 c 電極1-2天更換，松動隨時更換，觀察皮 膚情況,（1）建立靜脈通路（2）備好急救物品、藥品（3）體位（4）環(huán)境（5）必要時配合臨時心臟起搏或電復律（6）一旦發(fā)生猝死的表現(xiàn)，立即搶救,5、配合搶救,Thank you