急性血液透析并發(fā)癥

1、誘導期血液透析相關(guān)的急性并/伴發(fā)癥及處理,陳偉杰·,,,維持性血液透析是唯一一種能夠應用人工機械裝置長期替代人體功能器官（腎臟）的醫(yī)療方式；在目前現(xiàn)階段這種功能替代還是部分、不完全的（排泄、代謝、內(nèi)分泌）；雖然血液透析無論在設(shè)備、耗材、方式、技術(shù)，還是理論、觀念、應用、管理方面都取得了非常明顯的進步和成就；然而，還有大量的問題沒有很好解決，血液透析相關(guān)的急-慢性合并癥就是其中之一。,那該怎么做？,怎么實現(xiàn)呢？,要怎么

2、辦才能做到??？！,哪些場合適合用PPT？,答案是：“什么都不干肯定不行！”,6,date4,問題終究總是要解決滴。。。。,什么是誘導期血液透析？,用非透析療法無法維持慢性腎衰竭患者生命時，可考慮采用透析療法，其所涉及的問題是慢性腎衰的透析標準和如何過渡到規(guī)律性透析---這個過程稱為誘導透析（不穩(wěn)定透析）。 誘導期透析的主要目的就是最大限度地減少滲透壓梯度對血液動力學的影響和導致水的異常分布。（降低透析效率、增加透析頻率）

3、 因此，必須根據(jù)對患者的全面了解（病史、癥狀、體征及各種實驗室資料），綜合分析，制定出切實可行的誘導透析方案。,誘導期血液透析的病例特點：,年齡、病因、病情差別大病理、生理狀態(tài)差別大并發(fā)癥、整體情況差別大對維持性血液透析理解、認識差別大心理承受力差別大適應性、耐受力差別大 因此：誘導期血液透析至關(guān)重要,誘導期血液透析基本措施,使用小面積透析器(1.0±0.2m²)、低血流量透析

4、（125±25ml/min）、低透析液流量透析多次短時間透析：血尿素氮>42.8mmol/L,滲透壓>350mosm(Kg.H2O)---首次2小時。透析后滲透壓下降不>30mosm(Kg.H2O）較安全---增加頻度。增加血漿滲透壓：早年有應用靜輸甘油、或甘露醇，高-低鈉序貫透析簡單/有效。選擇適當?shù)难簝艋绞剑喝缪簽V過、腹膜透析很少發(fā)生失衡綜合癥，對心血管功能影響少。,什么是血液透析急性并發(fā)癥？

5、,在血液透析過程 中 或在血液透析結(jié)束 時 發(fā)生的，與透析治療本身有一定相關(guān)的并發(fā)癥稱之為血液透析急性并發(fā)癥。 長期血液透析過程中緩慢發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥不在此討論范圍。,血液透析急性并發(fā)癥有哪些？,心血管并發(fā)癥（低血壓、高血壓、心律失常、心包炎、心臟驟停等） 首次使用綜合證（First—use -syndrome,FUS） 失衡綜合癥（Disepuilibriume syndrome，DS） 空氣/血栓

6、栓塞（肺、腦、心及其他） 硬水綜合征、酸鹼水電紊亂 其它：急性溶血、惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、痙攣、低血糖。,血液透析急性并發(fā)癥產(chǎn)生的原因,病人疾?。盒?腦血管、低血糖、血栓透析材料：首次使用綜合證透析方案：失衡綜合征透析設(shè)備：發(fā)熱(污染/致熱原)、溶血透析水/液：硬水綜合癥、發(fā)熱(污染/致熱原)、溶血、 電解質(zhì)紊亂、透析操作：空氣栓塞/滲漏血透析管理：嚴格管理來講多少都有關(guān)系,血液透析中心腦血管并發(fā)癥,包括

7、： 低血壓、高血壓、心力衰竭、心律失常、心絞痛、心肌梗塞、心包炎、心搏驟停、腦卒中等。,討論內(nèi)容血液透析期間急性并發(fā)癥 ——低血壓的處理及預防,,,血液透析相關(guān)性低血壓是誘導期血液透析治療中常見的急性并發(fā)癥，發(fā)生率可高達20％～30％。以低血壓為特點（即血液透析中平均動脈壓比透析前下降30mmHg,或收縮壓降至90mmHg以下），可無任何癥狀，或可出現(xiàn)心絞痛、心律失常、惡心、嘔吐、嗜睡，甚至抽搐、昏迷、死亡，須立即搶救。

8、 低血壓可造成透析血流量不足，以致超濾困難，透析不充分，內(nèi)瘺不良、閉塞。增加病人痛苦，并使醫(yī)護人員工作量增加。,發(fā)生原因及機制-有效血容量減少,1 .誘導期透析早期低血壓，主要原因為體外循環(huán)血流量突然增加，血管的收縮反應性低下，引起體內(nèi)有效循環(huán)血量不足所致。 2 .每次透析體外循環(huán)血量為150～200ml，如不給予預充則短時間內(nèi)血容量突然減少，引起回心血量減少，心輸出量降低，導致血壓下降。這種低血壓常

9、見于年老體弱、低體重病人，心血管穩(wěn)定性較差的誘導期透析患者。發(fā)熱、出汗、腹瀉體液丟失應關(guān)注。 3 .透析超濾過多、過快，血漿再充盈時間不足，有效血容量不足，容易發(fā)生低血壓。,發(fā)生原因及機制-自主神經(jīng)病變和血管收縮降低,表現(xiàn)為頸動脈和主動脈壓力感受器，反射弧存在缺陷和交感神經(jīng)末梢功能障礙及對血管加壓物質(zhì)的反應性降低； 副交感神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿在低血壓的發(fā)生中也起一定作用。,發(fā)生原因及機制-血管活性物質(zhì)

10、被清除,兒茶酚胺、去甲腎上腺素、血管緊張素、醛固酮、血管加壓素、內(nèi)皮素等從透析液中丟失，導致低血壓。,發(fā)生原因及機制-內(nèi)分泌性因素,1. 鈉儲留刺激心鈉素分泌，加之心鈉素清除障礙，故而有心鈉素的儲留，后者可抑制血管平滑肌的收縮，減弱心肌收縮力，引起低血壓。2. 前列腺素代謝增加，抗利尿激素分泌的減少。,發(fā)生原因及機制-醋酸鹽不耐受,醋酸鹽可對抗血管收縮效應而產(chǎn)生血管舒張作用，使外周血管阻力降低；同時可抑制心肌收縮力，減少心輸出量；還可

11、引起低氧血癥，這些因素共同作用產(chǎn)生低血壓。,發(fā)生原因及機制-低氧血癥,可能由于血液與透析膜不相容激活了補體，增加了白細胞的粘附性，使其粘著在肺毛細血管內(nèi)，降低了氧的彌散；另外，CO2通過透析膜被清除后血CO2分壓下降，血PH上升致使肺換氣減少；肺水腫/胸腔積液氧彌散減少；醋酸鹽透析時耗氧量增加均可導致低氧血癥，引起低血壓。,發(fā)生原因及機制-透析膜的不相容性,目前透析器纖維膜與血的相容性仍不夠理想，當血液輸入中空纖維后可發(fā)生白細胞減少及血

12、小板減少癥及補體激活（免疫、炎癥反應---首次使用綜合癥）。,發(fā)生原因及機制-增塑劑、中分子物質(zhì)的儲留,血液透析期間，增塑劑、粘合劑、塑料及橡皮微?？赡懿豢杀苊獾剌斎肴梭w，這些物質(zhì)可產(chǎn)生毒性也可成為過敏原，血液透析尚不能很好的加以清除增塑劑、中分子物質(zhì)，這些物質(zhì)也可能與透析發(fā)生的低血壓有關(guān)。,發(fā)生原因及機制-感染因素,血液透析期間合并各種感染及感染性敗血癥也是發(fā)生低血壓的原因。,發(fā)生原因及機制-其他,透析前服用降壓藥、擴血管藥；透析中出

13、現(xiàn)嚴重心律失?；蛐募」Ｈ?，使心輸出量減少；嚴重貧血、失血；嚴重低蛋白血癥；體液丟失、低鈉血癥；透析中進食過快；高的透析液溫度；高齡及糖尿病患者。,預防-有效血容量減少引起的低血壓,1. 適當預充，透析宜緩慢進行 2. 控制透析期間體重增加，以小于總體重4％或每天增重不超過1kg為宜，以避免透析過程中超濾過多/過快。 3.透析過程中緩慢輸注氯化鈉，甘露醇，白蛋白。 4.患者體重一次增加過多時，可分次超濾，超濾量不超過患者干體重。

14、5.對于透析中易發(fā)生低血壓患者，透析前停用降壓藥。 6.積極糾正貧血或預充血液，（容量不足/低體重應擴容/預充）。 7.單超序貫透析，高鈉透析（144mmol∕L），可調(diào)鈉透析，血液透析濾過，血液濾過，低溫透析. 8.藥物：升壓藥應用,預防-醋酸鹽不耐受者,改碳酸氫鹽透析液、檸檬酸透析液，或透析過程前/中緩慢靜脈滴注碳酸氫鈉200～300ml，或改為腹膜透析。,預防-透析膜的不相容性,針對血與透析膜的不相容性，選用生物相容性較好的

15、透析膜。 血液濾過所用的膜與血的相容性較好，可改用血液濾過。透析器的復用可改善血與膜的相容性。,預防-增塑劑及中分子物質(zhì)的儲留,針對透析材料粘合劑、增塑劑的輸入----復用透析器或許有好處/不利？ 中分子物質(zhì)的儲留----血液濾過在一定程度上可解決一些問題。,預防-針對低氧血癥,1.氧氣吸入2.過氧化氫的供給3.供給葡萄糖4.使用碳酸氫鹽透析5.提高透析膜的生物相容性6.控制干體重，改善心

16、功能，避免肺水腫,預防-內(nèi)分泌性因素,針對內(nèi)分泌性因素：消炎痛可抑制前列腺素的分泌，可引起透析患者血壓升高和防止低血壓傾向。,預防-血管收縮力下降,米多君（Midodrine,又名管通Gutron）多年來已經(jīng)用于治療透析相關(guān)性低血壓。 本品是一種前體藥物，口服給藥后轉(zhuǎn)化為其活性代謝產(chǎn)物脫甘氨酸米多君，它是一種選擇性α1腎上腺素受體激動劑，通過收縮動脈和靜脈而升高血壓。一次給藥2.5mg后在30分鐘內(nèi)血濃度達峰值。本品主

17、要分布于腎、肝和腎上腺髓質(zhì)。主要在尿中排泄。臨床用于原發(fā)性和繼發(fā)性低血壓。一組16例192例次米多君治療透析相關(guān)性低血壓，5～10mg∕次有效率81.2％。 患有嚴重心臟疾病、急性腎病、尿儲留、嗜鉻細胞瘤或甲狀腺毒癥禁用。,預防-低溫及序貫透析,低溫透析：低溫引起 加壓反應和兒茶酚胺分泌增加，減低耗氧量，影響呼吸中樞的活動，從而改善低氧血癥。 低溫透析是改善血液透析中血管穩(wěn)定性的最簡單、最安全的方法。

18、序貫透析（高-低鈉、單超-透析）。,預見性護理措施,1 .上機前血壓偏低者，血液管道中預充鹽水可部分或全部輸入，補充血容量。2 .嚴重低蛋白血癥者，透析中輸入白蛋白、血漿等，提高膠體滲透壓。3 .嚴重貧血者，透析中可輸入紅細胞或全血等血液制品。4 .有心血管病患者，可依據(jù)醫(yī)囑輸入改善心血管功能藥物。5 .依據(jù)個體差異，遵醫(yī)囑選擇不同的透析方法：單超＋透析，序貫透析，高鈉透析，低溫透析，低溫＋高鈉透析等。,加強血液透析中的巡查管理

19、,針對性重點及時巡視，盡早發(fā)現(xiàn)病情變化護士要四勤，即勤看，勤問，勤測，勤查?？从袩o異常表現(xiàn)，問有無不適，透析前監(jiān)測血壓，透析過程中每隔0.5-1小時測一次血壓，查管道連接處是否緊密，穿刺針固定是否牢固，穿刺部位有無滲血及血腫。一旦發(fā)現(xiàn)血壓偏低或有癥狀時，測血壓時即停止超濾，輸入生理鹽水或高滲葡萄糖，必要時回血停止透析。,血液透析中低血壓的急診處理,血液透析中患者發(fā)生低血壓時應迅速補充容量，及時減慢血流量，減低超濾率或暫停超濾，并可給

20、患者吸氧、抬高下肢。 一般輸入生理鹽水100～200ml后癥狀會迅速好轉(zhuǎn)。癥狀較重者，可加大輸液量，還可用高滲鹽水、高滲葡萄糖、甘露醇或白蛋白等，并積極尋找誘發(fā)低血壓的原因，加以解除。,未來，我們將會進步！,我們會把工作做得更好！,,謝 謝 大 家 ！再 見。。。。,問題,1.血液透析中心腦血管并發(fā)癥有哪些？ 包括：低血壓、高血壓、心力衰竭、 心律失常、心絞痛、心肌梗塞、心包炎、心搏驟停、腦卒中