急性血液透析并發(fā)癥

1、誘導(dǎo)期血液透析相關(guān)的急性并/伴發(fā)癥及處理,陳偉杰·,,,維持性血液透析是唯一一種能夠應(yīng)用人工機(jī)械裝置長期替代人體功能器官（腎臟）的醫(yī)療方式；在目前現(xiàn)階段這種功能替代還是部分、不完全的（排泄、代謝、內(nèi)分泌）；雖然血液透析無論在設(shè)備、耗材、方式、技術(shù)，還是理論、觀念、應(yīng)用、管理方面都取得了非常明顯的進(jìn)步和成就；然而，還有大量的問題沒有很好解決，血液透析相關(guān)的急-慢性合并癥就是其中之一。,那該怎么做？,怎么實(shí)現(xiàn)呢？,要怎么

2、辦才能做到啊？！,哪些場合適合用PPT？,答案是：“什么都不干肯定不行！”,6,date4,問題終究總是要解決滴。。。。,什么是誘導(dǎo)期血液透析？,用非透析療法無法維持慢性腎衰竭患者生命時(shí)，可考慮采用透析療法，其所涉及的問題是慢性腎衰的透析標(biāo)準(zhǔn)和如何過渡到規(guī)律性透析---這個(gè)過程稱為誘導(dǎo)透析（不穩(wěn)定透析）。 誘導(dǎo)期透析的主要目的就是最大限度地減少滲透壓梯度對血液動力學(xué)的影響和導(dǎo)致水的異常分布。（降低透析效率、增加透析頻率）

3、 因此，必須根據(jù)對患者的全面了解（病史、癥狀、體征及各種實(shí)驗(yàn)室資料），綜合分析，制定出切實(shí)可行的誘導(dǎo)透析方案。,誘導(dǎo)期血液透析的病例特點(diǎn)：,年齡、病因、病情差別大病理、生理狀態(tài)差別大并發(fā)癥、整體情況差別大對維持性血液透析理解、認(rèn)識差別大心理承受力差別大適應(yīng)性、耐受力差別大 因此：誘導(dǎo)期血液透析至關(guān)重要,誘導(dǎo)期血液透析基本措施,使用小面積透析器(1.0±0.2m²)、低血流量透析

4、（125±25ml/min）、低透析液流量透析多次短時(shí)間透析：血尿素氮>42.8mmol/L,滲透壓>350mosm(Kg.H2O)---首次2小時(shí)。透析后滲透壓下降不>30mosm(Kg.H2O）較安全---增加頻度。增加血漿滲透壓：早年有應(yīng)用靜輸甘油、或甘露醇，高-低鈉序貫透析簡單/有效。選擇適當(dāng)?shù)难簝艋绞剑喝缪簽V過、腹膜透析很少發(fā)生失衡綜合癥，對心血管功能影響少。,什么是血液透析急性并發(fā)癥？

5、,在血液透析過程 中 或在血液透析結(jié)束 時(shí) 發(fā)生的，與透析治療本身有一定相關(guān)的并發(fā)癥稱之為血液透析急性并發(fā)癥。 長期血液透析過程中緩慢發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥不在此討論范圍。,血液透析急性并發(fā)癥有哪些？,心血管并發(fā)癥（低血壓、高血壓、心律失常、心包炎、心臟驟停等） 首次使用綜合證（First—use -syndrome,FUS） 失衡綜合癥（Disepuilibriume syndrome，DS） 空氣/血栓

6、栓塞（肺、腦、心及其他） 硬水綜合征、酸鹼水電紊亂 其它：急性溶血、惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、痙攣、低血糖。,血液透析急性并發(fā)癥產(chǎn)生的原因,病人疾病：心-腦血管、低血糖、血栓透析材料：首次使用綜合證透析方案：失衡綜合征透析設(shè)備：發(fā)熱(污染/致熱原)、溶血透析水/液：硬水綜合癥、發(fā)熱(污染/致熱原)、溶血、 電解質(zhì)紊亂、透析操作：空氣栓塞/滲漏血透析管理：嚴(yán)格管理來講多少都有關(guān)系,血液透析中心腦血管并發(fā)癥,包括

7、： 低血壓、高血壓、心力衰竭、心律失常、心絞痛、心肌梗塞、心包炎、心搏驟停、腦卒中等。,討論內(nèi)容血液透析期間急性并發(fā)癥 ——低血壓的處理及預(yù)防,,,血液透析相關(guān)性低血壓是誘導(dǎo)期血液透析治療中常見的急性并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)20％～30％。以低血壓為特點(diǎn)（即血液透析中平均動脈壓比透析前下降30mmHg,或收縮壓降至90mmHg以下），可無任何癥狀，或可出現(xiàn)心絞痛、心律失常、惡心、嘔吐、嗜睡，甚至抽搐、昏迷、死亡，須立即搶救。

8、 低血壓可造成透析血流量不足，以致超濾困難，透析不充分，內(nèi)瘺不良、閉塞。增加病人痛苦，并使醫(yī)護(hù)人員工作量增加。,發(fā)生原因及機(jī)制-有效血容量減少,1 .誘導(dǎo)期透析早期低血壓，主要原因?yàn)轶w外循環(huán)血流量突然增加，血管的收縮反應(yīng)性低下，引起體內(nèi)有效循環(huán)血量不足所致。 2 .每次透析體外循環(huán)血量為150～200ml，如不給予預(yù)充則短時(shí)間內(nèi)血容量突然減少，引起回心血量減少，心輸出量降低，導(dǎo)致血壓下降。這種低血壓常

9、見于年老體弱、低體重病人，心血管穩(wěn)定性較差的誘導(dǎo)期透析患者。發(fā)熱、出汗、腹瀉體液丟失應(yīng)關(guān)注。 3 .透析超濾過多、過快，血漿再充盈時(shí)間不足，有效血容量不足，容易發(fā)生低血壓。,發(fā)生原因及機(jī)制-自主神經(jīng)病變和血管收縮降低,表現(xiàn)為頸動脈和主動脈壓力感受器，反射弧存在缺陷和交感神經(jīng)末梢功能障礙及對血管加壓物質(zhì)的反應(yīng)性降低； 副交感神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿在低血壓的發(fā)生中也起一定作用。,發(fā)生原因及機(jī)制-血管活性物質(zhì)

10、被清除,兒茶酚胺、去甲腎上腺素、血管緊張素、醛固酮、血管加壓素、內(nèi)皮素等從透析液中丟失，導(dǎo)致低血壓。,發(fā)生原因及機(jī)制-內(nèi)分泌性因素,1. 鈉儲留刺激心鈉素分泌，加之心鈉素清除障礙，故而有心鈉素的儲留，后者可抑制血管平滑肌的收縮，減弱心肌收縮力，引起低血壓。2. 前列腺素代謝增加，抗利尿激素分泌的減少。,發(fā)生原因及機(jī)制-醋酸鹽不耐受,醋酸鹽可對抗血管收縮效應(yīng)而產(chǎn)生血管舒張作用，使外周血管阻力降低；同時(shí)可抑制心肌收縮力，減少心輸出量；還可

11、引起低氧血癥，這些因素共同作用產(chǎn)生低血壓。,發(fā)生原因及機(jī)制-低氧血癥,可能由于血液與透析膜不相容激活了補(bǔ)體，增加了白細(xì)胞的粘附性，使其粘著在肺毛細(xì)血管內(nèi)，降低了氧的彌散；另外，CO2通過透析膜被清除后血CO2分壓下降，血PH上升致使肺換氣減少；肺水腫/胸腔積液氧彌散減少；醋酸鹽透析時(shí)耗氧量增加均可導(dǎo)致低氧血癥，引起低血壓。,發(fā)生原因及機(jī)制-透析膜的不相容性,目前透析器纖維膜與血的相容性仍不夠理想，當(dāng)血液輸入中空纖維后可發(fā)生白細(xì)胞減少及血

12、小板減少癥及補(bǔ)體激活（免疫、炎癥反應(yīng)---首次使用綜合癥）。,發(fā)生原因及機(jī)制-增塑劑、中分子物質(zhì)的儲留,血液透析期間，增塑劑、粘合劑、塑料及橡皮微?？赡懿豢杀苊獾剌斎肴梭w，這些物質(zhì)可產(chǎn)生毒性也可成為過敏原，血液透析尚不能很好的加以清除增塑劑、中分子物質(zhì)，這些物質(zhì)也可能與透析發(fā)生的低血壓有關(guān)。,發(fā)生原因及機(jī)制-感染因素,血液透析期間合并各種感染及感染性敗血癥也是發(fā)生低血壓的原因。,發(fā)生原因及機(jī)制-其他,透析前服用降壓藥、擴(kuò)血管藥；透析中出

13、現(xiàn)嚴(yán)重心律失常或心肌梗塞，使心輸出量減少；嚴(yán)重貧血、失血；嚴(yán)重低蛋白血癥；體液丟失、低鈉血癥；透析中進(jìn)食過快；高的透析液溫度；高齡及糖尿病患者。,預(yù)防-有效血容量減少引起的低血壓,1. 適當(dāng)預(yù)充，透析宜緩慢進(jìn)行 2. 控制透析期間體重增加，以小于總體重4％或每天增重不超過1kg為宜，以避免透析過程中超濾過多/過快。 3.透析過程中緩慢輸注氯化鈉，甘露醇，白蛋白。 4.患者體重一次增加過多時(shí)，可分次超濾，超濾量不超過患者干體重。

14、5.對于透析中易發(fā)生低血壓患者，透析前停用降壓藥。 6.積極糾正貧血或預(yù)充血液，（容量不足/低體重應(yīng)擴(kuò)容/預(yù)充）。 7.單超序貫透析，高鈉透析（144mmol∕L），可調(diào)鈉透析，血液透析濾過，血液濾過，低溫透析. 8.藥物：升壓藥應(yīng)用,預(yù)防-醋酸鹽不耐受者,改碳酸氫鹽透析液、檸檬酸透析液，或透析過程前/中緩慢靜脈滴注碳酸氫鈉200～300ml，或改為腹膜透析。,預(yù)防-透析膜的不相容性,針對血與透析膜的不相容性，選用生物相容性較好的

15、透析膜。 血液濾過所用的膜與血的相容性較好，可改用血液濾過。透析器的復(fù)用可改善血與膜的相容性。,預(yù)防-增塑劑及中分子物質(zhì)的儲留,針對透析材料粘合劑、增塑劑的輸入----復(fù)用透析器或許有好處/不利？ 中分子物質(zhì)的儲留----血液濾過在一定程度上可解決一些問題。,預(yù)防-針對低氧血癥,1.氧氣吸入2.過氧化氫的供給3.供給葡萄糖4.使用碳酸氫鹽透析5.提高透析膜的生物相容性6.控制干體重，改善心

16、功能，避免肺水腫,預(yù)防-內(nèi)分泌性因素,針對內(nèi)分泌性因素：消炎痛可抑制前列腺素的分泌，可引起透析患者血壓升高和防止低血壓傾向。,預(yù)防-血管收縮力下降,米多君（Midodrine,又名管通Gutron）多年來已經(jīng)用于治療透析相關(guān)性低血壓。 本品是一種前體藥物，口服給藥后轉(zhuǎn)化為其活性代謝產(chǎn)物脫甘氨酸米多君，它是一種選擇性α1腎上腺素受體激動劑，通過收縮動脈和靜脈而升高血壓。一次給藥2.5mg后在30分鐘內(nèi)血濃度達(dá)峰值。本品主

17、要分布于腎、肝和腎上腺髓質(zhì)。主要在尿中排泄。臨床用于原發(fā)性和繼發(fā)性低血壓。一組16例192例次米多君治療透析相關(guān)性低血壓，5～10mg∕次有效率81.2％。 患有嚴(yán)重心臟疾病、急性腎病、尿儲留、嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀腺毒癥禁用。,預(yù)防-低溫及序貫透析,低溫透析：低溫引起 加壓反應(yīng)和兒茶酚胺分泌增加，減低耗氧量，影響呼吸中樞的活動，從而改善低氧血癥。 低溫透析是改善血液透析中血管穩(wěn)定性的最簡單、最安全的方法。

18、序貫透析（高-低鈉、單超-透析）。,預(yù)見性護(hù)理措施,1 .上機(jī)前血壓偏低者，血液管道中預(yù)充鹽水可部分或全部輸入，補(bǔ)充血容量。2 .嚴(yán)重低蛋白血癥者，透析中輸入白蛋白、血漿等，提高膠體滲透壓。3 .嚴(yán)重貧血者，透析中可輸入紅細(xì)胞或全血等血液制品。4 .有心血管病患者，可依據(jù)醫(yī)囑輸入改善心血管功能藥物。5 .依據(jù)個(gè)體差異，遵醫(yī)囑選擇不同的透析方法：單超＋透析，序貫透析，高鈉透析，低溫透析，低溫＋高鈉透析等。,加強(qiáng)血液透析中的巡查管理

19、,針對性重點(diǎn)及時(shí)巡視，盡早發(fā)現(xiàn)病情變化護(hù)士要四勤，即勤看，勤問，勤測，勤查?？从袩o異常表現(xiàn)，問有無不適，透析前監(jiān)測血壓，透析過程中每隔0.5-1小時(shí)測一次血壓，查管道連接處是否緊密，穿刺針固定是否牢固，穿刺部位有無滲血及血腫。一旦發(fā)現(xiàn)血壓偏低或有癥狀時(shí)，測血壓時(shí)即停止超濾，輸入生理鹽水或高滲葡萄糖，必要時(shí)回血停止透析。,血液透析中低血壓的急診處理,血液透析中患者發(fā)生低血壓時(shí)應(yīng)迅速補(bǔ)充容量，及時(shí)減慢血流量，減低超濾率或暫停超濾，并可給

20、患者吸氧、抬高下肢。 一般輸入生理鹽水100～200ml后癥狀會迅速好轉(zhuǎn)。癥狀較重者，可加大輸液量，還可用高滲鹽水、高滲葡萄糖、甘露醇或白蛋白等，并積極尋找誘發(fā)低血壓的原因，加以解除。,未來，我們將會進(jìn)步！,我們會把工作做得更好！,,謝 謝 大 家 ！再 見。。。。,問題,1.血液透析中心腦血管并發(fā)癥有哪些？ 包括：低血壓、高血壓、心力衰竭、 心律失常、心絞痛、心肌梗塞、心包炎、心搏驟停、腦卒中