維持性血液透析急性并發(fā)癥的護理

1、維持性血液透析急性并發(fā)癥的護理,,,在血液透析過程中或在血液透析結束時發(fā)生的與透析治療相關的并發(fā)癥為急性并發(fā)癥。近幾十年，隨著透析技術的提高和設備的人性化設計，使透析操作的安全性大大增加，患者的透析質量也不斷提高。但這并不能徹底改善透析給人體帶來的不良反應以及人為因素造成的意外。因此，醫(yī)護人員對血液透析并發(fā)癥的充分認識和對并發(fā)癥準確、及時、有效的處理，對提高患者的透析效果、緩解患者對血液透析的恐懼心理、延長患者的透析壽命，降低患者的病死

2、率是十分重要的。,常見并發(fā)癥,高血壓 低血壓 肌肉痙攣 失衡綜合征 透析器反應 發(fā)熱 心律失常 空氣栓塞 透析器凝血 溶血,定義,高血壓并發(fā)癥是指患者在血液透析過程中血壓逐漸升高，多發(fā)生在透析開始2-3h.其發(fā)生率約占血液透析患者的50～80%。,高血壓,臨床表現,血壓輕度升高者可沒有自覺癥狀，如血壓大于160/100mmhg，患者往往主訴頭痛難以忍受，出現焦躁不安。,高血壓,常見原因,（1）由于對疾病和透

3、析的認識不足而產生緊張的情緒，導致交感神經興奮。（2）失衡綜合癥、硬水綜合癥。（3）透析脫水可以使血液中某些縮血管物質濃度增加。（4）降壓藥在血液透析時被清除。（5）低鉀或者無鉀的透析液可以直接引起血管張力增加；（6）高鈣透析液；（7）血液透析時腎上腺皮質激素分泌過多。 （8）EPO的副作用；,高血壓,護理措施,（1）加強新透析患者的健康宣教工作，使患者增加對疾病和透析的認識、解除其緊張心理。（2）對有高血壓病史的患者，

4、應向患者講解相關的醫(yī)學知識，使其能很好的配合治療，在透析間期能定時測血壓，按時服藥，根據血壓情況調整服藥劑量及時間，并做好飲食控制，低脂、低鹽飲食?？刂仆肝鲩g期體重增長過多，避免脫水速度過快。（3）透析中適當降低透析液的鈉、鈣濃度，調節(jié)鉀濃度。（4）對嚴重高血壓患者，應用抗凝劑應慎重，可選用抗凝作用好、出血危險小的低分子肝素。,高血壓,護理措施,（5） 透析中高血壓可遵醫(yī)囑予以舌下含服硝苯地平片或卡托普利，必要時予以靜脈應用降壓藥以

5、防發(fā)生心腦血管疾病。（6） 透血液析過程中，護士應根據需要，定時為患者測量血壓，對血液透析過程中發(fā)生高血壓或高血壓危象的患者，應密切觀察有無腦出血及腦水腫的早期征象。靜脈使用降壓藥時應嚴格掌握劑量與滴速，密切觀察降壓效果，避免降壓幅度過大導致低血壓。同時使用硝酸甘油降壓適應使用輸液泵控制，硝普鈉應注意避光。,高血壓,定義,是指透析中收縮壓下降>20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀。低血壓是血液透析中主要并

6、發(fā)癥之一，發(fā)生率為20—30％，且不易控制。,低血壓,臨床表現,典型癥狀有：惡心、嘔吐、脈搏加快、血壓正?；蛏杂邢陆?，患者主訴頭暈眼花、出冷汗，繼而出現面色蒼白、呼吸困難、脈搏細速、嚴重的可出現暈厥、意識障礙。早期可出現一些特殊癥狀，如打哈欠、腹痛、便意、腰背酸痛，應予重視，及早處理，可以有效防治低血壓的發(fā)生。,低血壓,常見原因,（ 1 ）容量相關性因素：最為常見的原因為超濾量過多或超濾速度過快引起的血容量下降，（0.35ml·

7、;Kg -1·min -1）、設定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。（ 2 ） 血管收縮功能障礙 ：包括透析液溫度較高、透前應用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經功能障礙（如糖尿病神經病變患者）及采用醋酸鹽透析者。（ 3 ） 心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心肌缺血 、心包填塞、心肌梗死等。（ 4 ） 其它少見原因 ：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血癥等。,低血壓,護理

8、措施,（1）在血液透析過程中應嚴密觀察患者的情況，不放過一點細節(jié)。尤其是年老、體弱患者和經常發(fā)生低血壓的患者，盡量使用監(jiān)護儀，監(jiān)測血壓。同時觀察患者有無打呵欠、便意、腹痛、腰背酸痛等低血壓先兆癥狀及測量血壓時脈壓差的變化。如發(fā)現患者有低血壓先兆癥狀應立即停止超濾，減慢血流速度，通知醫(yī)生；已發(fā)生低血壓者，應迅速采取頭低位，抬高下肢，快速補充生理鹽水 ，（阻斷動脈管路，以加快輸液速度）。一般補100-200ml即可緩解。。（2）上述處理后

9、，如血壓好轉，則逐步恢復超濾，期間仍應密切監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉，應再次予以補充生理鹽水等擴容治療，并立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應用升壓藥物治療，并停止血透，必要時可以轉換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術是單純超濾與透析治療結合的序貫治療。（3）如患者出現神志不清、嘔吐，應立即讓其平臥，頭側向一邊，防止窒息。,低血壓,護理措施,（4）提高使用容量控制型的透析機，

10、護士應協助醫(yī)生準確評估患者的干體重，嚴格控制超濾量及超濾率。做好透析患者的宣教工作，指導患者評估自己的干體重，嚴格控制透析間期體重的增長，從而減少超濾量。對老弱患者，護士還應協助他們測量體重并拍胸片，結合心胸比例評估干體重。（5）對血漿蛋白濃度低的患者，應鼓勵其多進優(yōu)質的動物蛋白質。（6）對經常發(fā)生低血壓的患者，應適當調低透析液溫度，叮囑其盡量避免在透析中進食，可以讓患者在透析前后進食，特別是透析的前一餐可以充分進食。（7）告訴患

11、者在透析結束后起床不要過快，避免發(fā)生直立性低血壓。（8）對于經常發(fā)生低血壓的患者，醫(yī)務人員應該分析原因，通過針對性改變治療模式（如采取序貫透析）及充分利用具有先進的智能化超濾模式的機器，有效地降低低血壓的發(fā)生率。有的模塊提供容量監(jiān)測功能，目的在于防止透析過程中血容量過低引起并發(fā)癥、確定最佳的鈉曲線和超濾曲線、確定理想干體重。,低血壓,定義,指血液透析中或透析后數小時內發(fā)生局部肌肉強直性收縮（俗稱抽筋）。常規(guī)透析的患者肌肉痙攣多在透析

12、的中后期發(fā)生?？赏瑫r或隨后有血壓下降，一般可持續(xù)數分鐘。發(fā)生率約20%。一旦出現應首先尋找誘因，針對原因進行處理，并在以后的透析中采取措施，預防再次發(fā)作。,肌肉痙攣,臨床表現,多表現為下肢肌肉或腹部肌肉痙攣，疼痛劇烈，需要緊急處理。,肌肉痙攣,常見原因,主要與超濾過多、超濾過快、循環(huán)血量減少和肌肉過多脫水有關。另外，當脫水過多或過快時，為了維持持血壓、保證重要臟器的供血，四肢的血管出現代償性收縮而導致肢體缺血也是肌肉痙攣的原因。低鈣血

13、癥、透析液中鈉濃度過低、透析液溫度過低等也與之有關。,肌肉痙攣,護理措施,（1）做好心理護理，指導患者不要緊張，醫(yī)護人員會采取措施減輕其痛苦。（2）如果是下肢痙攣，護士可以讓患者身體下移，用腳掌頂住床檔，用力伸展，或幫患者拿捏痙攣的肌肉，對嚴重患者可以扶其站立；如是腹部痙攣，可以用熱水袋保暖，但溫度不可過高，避免燙傷。同時減少超濾量或使用高滲藥物（如50%葡萄糖、10%氯化鈉）。（3）對經常發(fā)生者，可以預防性地調高鈉濃度，適當調高透

14、析液溫度。,肌肉痙攣,護理措施,（4）透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應用低鈉透析液治療等導致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣最常見的原因；血電解質紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。護士應協助醫(yī)生積極尋找誘因，并根據誘發(fā)原因酌情采取措施。（5）做好宣教工作，指導患者注意控制飲食，避免體重增長過多。注意優(yōu)質蛋白質的攝入，多吃高鈣、富含B族維生素的食物，如鮮牛奶、雞蛋、瘦肉等。（6）鼓勵患者加強

15、肌肉鍛煉。,肌肉痙攣,定義,是指發(fā)生于透析中或透析結束后數小時內出現的以暫時性中樞神經系統癥狀為主的全身癥候群。大多數在透析結束后12～24h恢復正常。,失衡綜合征,臨床表現,輕者可表現為惡心、嘔吐（嚴重的可出現噴射狀嘔吐）、頭痛、血壓增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痙攣，重者常伴有抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙、嗜睡，極度嚴重者表現為精神異常、驚厥、全身肌肉痙攣、昏迷等。,失衡綜合征,常見原因,是由于血液透析快速清除溶質，導致患者血

16、液溶質濃度（主要為尿素）快速下降，血漿滲透壓下降，而腦細胞、腦組織中血腦屏障未能及時清除之，使血液和腦組織液間滲透壓差增大，水向腦組織轉移，從而引起顱內壓增高、顱內pH改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。,失衡綜合征,護理措施,（1）首次透析患者采用低效透析方法：減慢血流速度、縮短透析時間（每次透析時間控制在 2~3 小時內）、應用面積小的透析器等誘導

17、透析，避免短時間內快速清除大量毒素。（2）失衡癥狀較輕者減慢血流速度，加強患者的心理護理，避免患者過于緊張。密切觀察患者情況，要求患者，特別是首次透析的患者，在透析中如有不適盡早告訴護士。,失衡綜合征,護理措施,（3）如患者出現惡心嘔吐，應立即將其頭偏向一側，避免嘔吐物進入氣管導致窒息。出現抽搐、意識障礙和昏迷者，立即終止透析并作好搶救工作。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時內好轉。（4）對經常發(fā)生失衡者，告知醫(yī)生，可縮短透析間

18、隔時間，3次/周，每次4h；控制血流量，由小到大，在上機時血流量為150ml/min,1h后調整到200ml/min。（5）指導患者不要過多進食蛋白質食物。,失衡綜合征,定義,既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復用患者。臨床分為兩類：A 型反應（ 超敏反應型 ）和 B型反應。,透析器反應,臨床表現,（1） A 型透析器反應主要發(fā)病機制為快速的變態(tài)反應，常于透析開始后 5 min 內發(fā)生，少數遲至透析開始后 30 min。發(fā)病率

19、不到 5 /10000 透析例次 。依據反應輕重可表現為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、 噴嚏 、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮 A 型透析器反應，應立即采取處理措施，并尋找原因，采取預防措施，避免以后再次發(fā)生。（2） B 型透析器反應常于透析開始后 20 ～ 60 min 出現，發(fā)病率為 3 ～ 5 次 /100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現為胸痛和背痛。,透析器反應,常見原因,A 型透析器反應的明確病因主要是

20、患者對與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質發(fā)生變態(tài)反應所致；可能的致病因素包括：透析膜材料、 管路和透析器的消毒劑 （如環(huán)氧乙烷 ）、透析器復用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細胞血癥、血管緊張素轉換酶抑制劑 （ ACEI ）應用者，也易出現 A 型反應。B 型反應多認為是補體激活所致，與應用新的透析器及生物相容性差的透析器有關。,透析器反應,緊急處理,（1）A 型透析器反應①立即通知醫(yī)生，停止血液透析

21、，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液（嚴禁回血）。②遵醫(yī)囑予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。③如出現呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。（2）B 型透析器反應 B 型透析器反應多較輕，予鼻導管吸氧及對癥處理即可，常不需終止透析。,透析器反應,護理措施,（1）鼓勵安慰患者，減輕患者的緊張情緒。（2）給予吸氧，減慢血流量，等癥狀緩解后，再進行正常透析。（3）密切觀察血壓、心率和心律的變化，防止低血壓、心律失常及心力衰竭。

22、注意呼吸情況，防止喉頭水腫，并做好搶救準備工作。（4）對癥護理，如患者出現惡心嘔吐，應讓患者頭偏向一側，防止窒息。（5）做好預防工作：①選用蒸汽或γ射線消毒的透析器和管路。②采用透析器復用及選擇生物相容性好的透析器。③對容易發(fā)生首次透析綜合癥的患者，新透析器前先使用消毒液消毒，透析前生理鹽水充分預沖，上機后血流量先控制在150ml/min,30min后改為透析血流量。,透析器反應,定義,指透析過程中或或結束后患者出現的心臟跳動速率和

23、或節(jié)律的異常。發(fā)生率大約10％。,心律失常,臨床表現,患者在血液透析中或結束后出現心慌、心悸胸悶、心絞痛、頭暈、低血壓，聽診可發(fā)現心率加快或減慢、心律不規(guī)則、心電圖示房性或室性早搏、房顫，嚴重的可出現意識喪失抽搐甚至猝死。,心律失常,常見原因,（1）患者原有心臟病變，如冠心病、心衰、心包炎等。（2）電解質紊亂、酸堿平衡紊亂，如高鉀血癥、低血鉀癥、高鈣血癥、低鈣血癥等。（3）透析中血容量改變引起低氧血癥、低血壓，誘發(fā)心律失常。（4）

24、體外循環(huán)的建立可導致暫時性冠狀動脈供血不足、心肌耗氧量增加，由于動靜脈內瘺的建立使心臟負擔增加。（5）嚴重的貧血或洋地黃中毒。（6）老年人、兒童、初次透析的患者，在透析中血流量過快也可誘發(fā)心律失常。,心律失常,護理措施,（1）加強心理護理，緩解患者緊張的情緒。（2）在透析中應加強生命體征的觀察，注意傾聽患者的主訴，一旦發(fā)生患者脈率不齊、脈搏無力、脈率增快、血壓下降，應減慢血流量，降低超濾或暫停超濾，給予吸氧，通知醫(yī)生及時處理。（

25、3）密切觀察胸悶、氣促等癥狀有無好轉或惡化，觀察神志變化、生命體征、心率和心律的變化，如果癥狀加重應終止透析治療。,心律失常,護理措施,（4）對老年人、兒童、初次透析患者及心功能不佳者，應注意控制血流量，減輕心臟負擔。（5）對原有動脈硬化性冠心病、心功能不全的患者在透析過程中應加強心電監(jiān)護，控制血流量和超濾量，給予吸氧，同時積極糾正貧血。（6）做好宣教工作，對急性腎衰多尿期患者應告知注意電解質的補充，對維持性血液透析患者應告知注意透

26、析的充分性及對飲食中水、鈉及含鉀食物控制的重要性。,心律失常,定義,發(fā)熱并發(fā)癥指患者在透析時或透析結束后發(fā)熱，一般分為致熱源反應和感染導致的發(fā)熱反應。,發(fā)熱,臨床表現,（1）致熱源反應 透析前體溫正常，透析開始0.5 – 1h出現畏寒、哆嗦、震顫，繼而發(fā)熱T38°c以上，很少超過39℃，持續(xù)2-4h后漸退,24小時內完全消退。血Rt檢查白細胞與中性粒細胞均不增高，血培養(yǎng)（-）。（2）感染導致的發(fā)熱反應 在透析后

27、2～3天體溫升高，可達39℃以上，血Rt檢查白細胞與中性粒細胞均明顯增高，血培養(yǎng)可能（+）,發(fā)熱,常見原因,致熱源反應 復用的透析器消毒不充分，被病原體污染導致細菌生長并產生內毒素，內毒素進入體內后產生發(fā)熱反應；水處理系統沒有定期消毒。感染導致的發(fā)熱反應 執(zhí)行無菌操作不嚴格等，使細菌進入體內而引起醫(yī)源性感染，或患者在透析前已存在感染灶，并通過透析播散。,發(fā)熱,護理措施,（1）做好心理護理，緩解患者緊張焦慮的心情。（2）密切觀察體

28、溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，在透析前及透析結束后均常規(guī)測量一次，對體溫超過38.5℃的患者，每2h測量一次體溫，經過物理或藥物降溫后30min要復測體溫，并詳細記錄。(3) 對體溫超過39℃者應給予物理降溫并降低透析液溫度或遵醫(yī)囑給予藥物治療，服用退熱劑后應密切注意血壓的變化，防止血壓下降。(4) 對畏寒、寒戰(zhàn)的患者應注意保暖，提高透析液溫度，并注意穿刺手臂的固定，防止針頭脫落。(5)由于高熱患者處于高分解代謝狀態(tài)，為高凝體質，應

29、注意，密切觀察透析管路及透析器內血液的顏色、靜脈壓及跨膜壓值，防止凝血。,發(fā)熱,護理措施,(6)高熱患者由于發(fā)熱和出汗，故超濾量設定不宜過多。(7)為了維持一定的血藥濃度，發(fā)熱患者抗生素治療應在透析后進行。(8）護士在操作過程中應嚴格遵守無菌操作規(guī)程，杜絕因違反操作規(guī)程而發(fā)生的感染；動靜脈內瘺穿刺時嚴格消毒皮膚，透析結束后用無菌棉球和紗布包扎，要求患者血液透析當天保持敷料干燥，平時注意保持穿刺處皮膚清潔，防止感染。（9）復用透析器

30、時應用專用復用機，有明確的容量、壓力等檢測指標，消毒液應用專用產品。（10）水處理系統及水管道至少3個月消毒一次，防止反滲膜及管道內壁生長生物膜及內毒素。（11）待患者感染控制后，應及時調整干體重。,發(fā)熱,定義,空氣栓塞是由一定量的空氣進入血管內，這些氣體與血液混合，呈泡沫體液到達右心及肺動脈，在掙扎或機械性擠壓時,氣體由肺動脈透過毛細血管壁到達左心和腦動脈引起栓塞促進死亡。據報道，10ml空氣一次性進入人體靜脈可引發(fā)癥狀；30-

31、60ml空氣進入靜脈形成空氣栓塞時，可危及病人生命。在血液透析過程中，操作過程中處理不當，再加上血泵的加壓，可造成空氣栓塞。,空氣栓塞,臨床表現,輕者可出現陣發(fā)性劇咳、氣急、胸悶、胸部有壓迫感，稍重是有紫紺、氣喘、呼吸困難，嚴重的可以出現抽搐、神志不清、昏迷，甚至死亡。,空氣栓塞,常見原因,（1）靜脈管路內空氣未排盡；泵管方向裝反，導致動靜脈管路內的空氣進入人體。（2）血泵前動脈管路破損或動脈管路與穿刺針連接不緊密。（3）中心靜脈留

32、置管破裂，隨著病人的呼吸空氣進入體內。（4）預沖管道后或進行輸液后未及時關閉輸液處夾子及輸液器上的調節(jié)器，使空氣進入血路管。（5）空氣監(jiān)護裝置失靈或忘記打開。（6）回血時注意力不集中，空氣監(jiān)護裝置過早旁路，當血液末端到達靜脈濾網時未及時關泵，致使空氣進入體內。,空氣栓塞,護理措施,（1）預防重于治療：引血、進血、回血時注意力要集中，嚴格按照程序，及時關泵，不要過早旁路空氣監(jiān)護監(jiān)護裝置。給予患者補液時應密切注意，及時關閉輸液夾對深靜

33、脈留置導管的患者應及時夾住插管上的夾子，防止空氣進入。上機前嚴格檢查各管道連接密封是否完好、安裝是否正確、各分支是否夾緊、機器報警系統是否完好。中心靜脈置管處于未使用狀態(tài)時應始終夾閉動靜脈管夾，保證管路密閉完好無損。（2）應主要密切觀察，及早發(fā)現工作中的疏漏，杜絕空氣栓塞的發(fā)生。如發(fā)現靜脈壺以下的靜脈管路有小氣泡，應關泵將氣泡排入靜脈壺中再繼續(xù)透析；如有較多氣泡難以排除，可以關泵，連接動靜脈管路，用生理鹽水以血流量100～ml/min

34、的速度循環(huán)，將靜脈端的氣泡轉移到動靜脈管路中。,空氣栓塞,護理措施,（3）在操作中萬一從靜脈輸進少量氣體，不可驚慌，立即夾住血管回路，關泵，用手壓住靜脈穿刺上方的血管以減少空氣進入體內，讓患者左側臥位，取頭低足高位，使阻塞在右心室的空氣向上浮起，而離開栓塞部位，少量空氣在血管內，會很快地被吸收。并輕拍背部，鼓勵患者咳嗽，以使空氣進入肺動脈的入口處，給予大流量氧氣吸入。同時密切觀察生命體征，配合醫(yī)生進行搶救。（4）做好心理護理，安慰患者