急性腎功能衰竭與血液凈化

1、急性腎功能衰竭與血液凈化,懷遠縣中醫(yī)院 劉 明,急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）是指腎小球濾過功能在數小時至數周內迅速降低而引起的以水，電解質和酸堿平衡失調以及含氮廢物蓄積為主要特征的一組臨床綜合癥，分少尿型和非少尿型。少數患者可無癥狀，僅在常規(guī)生化檢查時才發(fā)現血尿素氮（BUN）和血清肌酐（Scr）升高,急性腎衰竭的概念和流行病學,一項多國家，多中心的臨床研究發(fā)現在ICU中需要進行

2、腎臟替代治療的急性腎衰竭患者占總患者數的5～6%，且與高醫(yī)院死亡率相關。感染性休克是急性腎衰竭最主要的病因,急性腎衰竭的概念和流行病學,急性腎衰竭的病因廣義上講包括腎前性、腎性、腎后性三種類型，狹義上講ARF即指急性腎小管壞死（ATN）（一）腎前性急性腎衰竭：由各種原因引起的低血容量、低心排出量所導致。此時患者腎臟組織結構尚正常，恢復腎臟血液灌注和腎小球超濾壓后，腎小球濾過率（GFR）也很快恢復,病因和分類,1．急性血容量不足：在正常

3、情況下腎臟的血流93%供應腎皮質，7%供腎髓質，在腎缺血時腎臟血流重新分配，主要轉供腎髓質使腎小管腎小球功能喪失。具體原因有（1）消化道失液：如嘔吐、腹瀉等 （2）各種原因引起的大出血：大量出血引起休克和血容量不足，致腎灌注不足引起腎小球濾過率下降及腎小管變性、壞死，是常見急性腎衰竭的原因,病因與分類,（3）皮膚大量失液：見于中暑及大量出汗未及時補充血容量（4）第三間隙失液：如大面積燒傷，腹膜炎，壞死性胰腺炎，大量液體進人第三

4、間隙引起嚴重血容量不足（5）過度利尿：利尿可引起血容量不足、電解質紊亂等,病因與分類,2．心血管疾?。褐饕捎谛呐叛繃乐夭蛔愣履I灌注不足，常見于：（1）充血性心力衰竭。（2）急性心肌梗死：尤其合并心源性休克或嚴重心律失常更易合并急性腎衰竭。（3）心包填塞：此時心臟充盈受限，體循環(huán)淤血，嚴重影響心排血量。（4）腎動脈栓塞或血栓形成。（5）大面積肺梗死。（6）嚴重心律失常。,病因與分類,3．周圍血管擴張：感染性休克或過敏性休克時有效循

5、環(huán)血量重新分布，造成腎灌注減低。4．腎血管阻力增加：見于應用血管收縮藥如大劑量去甲腎上腺素；大手術后及麻醉時；肝腎綜合征；前列腺素抑制劑引起前列腺素分泌減少如阿司匹林、吲哚美辛及布洛芬等,病因與分類,腎性急性腎衰竭：系指原發(fā)病就在腎臟本身，由腎小球、腎小管、腎間質、腎血管病變所致，實際上所有導致腎臟微循環(huán)受損的疾病均可誘發(fā)ARF。具體分四大類：急性腎小管壞死(ATN)急性腎小球及腎小血管疾病急性間質性腎炎腎血管病變,病因與分類

6、,1．急性腎小管壞死：包括缺血性，腎毒性，溶血性等病因。多見于各種休克、急性溶血綜合征、妊娠高血壓綜合征等。腎毒性物質在急性腎衰竭病因中占重要地位，在臨床中很常見（1）抗生素：如兩性霉素B、多粘菌素、氨基糖甙類抗生素、妥布霉素等（2）造影劑：包括各種含碘造影劑,病因與分類,（3）重金屬鹽類：如汞、鉛、鈾、金、鉑、砷、磷等（4）工業(yè)毒物：如氰化物、甲醇、酚、苯、殺蟲劑、除草劑等（5）生物毒：如蛇毒、蜂毒、斑螫毒、魚膽等（6）其他

7、：環(huán)孢素A，大劑量靜點甘露醇等,病因與分類,2．急性腎小球及腎小血管疾?。喝缂毙愿腥竞竽I小球腎炎、急性快速進展性腎小球腎炎、腎病綜合征、全身性小血管炎、狼瘡性腎炎、IgA腎炎、肺出血腎炎綜合征等。3．急性間質性腎炎：是一組引起腎間質損害的疾病，病因非常復雜，常見的如腎臟感染性疾病，腎臟毒性物質，X線長時間照射及各種藥物中毒引起腎間質損害。,病因與分類,4．腎血管性疾患：如惡性或急進性高血壓，腎動脈栓塞和血栓形成，腹主動脈瘤，腎靜脈血栓

8、形成等。,病因與分類,腎后性急性腎衰竭：是指腎水平面以下尿路梗阻或排尿功能障礙（如腫瘤、結石、前列腺增生等）所致急性腎小管壞死 1．輸尿管結石：雙側輸尿管結石或一側結石對側反射性痙攣。 2．尿道梗阻：見于結石、狹窄、后尿道瓣膜。 3．膀胱頸梗阻。,病因與分類,4．前列腺增生肥大或癌。5．膀胱腫瘤或膀胱內有較大的積血塊等。6．婦科疾患：盆腔腫瘤壓迫輸尿管、膀胱、尿道等。,病因與分類,（一）少尿或無尿期 一般為7～14天（

9、平均5～6天，長者達1月以上）。少尿期越長，病情愈重，預后愈差。常見以下改變： 1．尿量減少：尿量驟減或逐漸減少，每日尿量維持少于400ml者稱為少尿，少于100ml者稱為無尿。持續(xù)無尿者預后較差，并應除外腎外梗阻和雙側腎皮質壞死。,臨床表現,由于致病原因不同，病情輕重不一，少尿持續(xù)時間不一致。一般為1～3周，但少數病例少尿可持續(xù)3個月以上一般認為腎中毒者持續(xù)時間短，而缺血性者持續(xù)時間較長。對少尿期延長者應注意體液潴留、充血性心力衰

10、竭、高鉀血癥、高血壓以及各種并發(fā)癥的發(fā)生,臨床表現,由于腎小球濾過功能障礙和腎小管上皮壞死脫落，尿中含有蛋白，紅、白細胞和各種管型。這些改變與功能性急性腎功能衰竭時的尿液變化有明顯差別,臨床表現,,功能性ARF與器質性ARF比較,,功能性ARF 器質性ARF 尿比重 ↑ ↓ 尿滲透壓 ↑

11、 ↓ 尿鈉 ↓ ↑ FENa ↓ ↑ 尿/血肌酐 ↑ ↓ 尿常規(guī) - +,非少

12、尿型ATN，指患者在進行性氮質血癥期內每日尿量維持在500ml以上，甚至1000～2000ml。非少尿型的發(fā)生率近年來有增加趨勢，高達30%～60%。其原因與人們對這一類型認識的提高，腎毒性抗生素廣泛應用和利尿劑如呋塞米、甘露醇等的早期應用等有關,臨床表現,尿量不減少的原因有三種解釋①各腎單位受損程度不一，小部分腎單位的腎血流量和腎小球濾過功能存在，而相應腎小管重吸收功能顯著障礙；②所有腎單位的受損程度雖相同，但腎小管重吸收功能障礙

13、在比例上遠較腎小球濾過功能降低程度為重3腎髓質深部形成高滲狀態(tài)的能力降低，致使髓袢濾液中水分重吸收減少。,臨床表現,非少尿型的常見病因為腎毒性藥物的長期應用、腹部大手術和心臟直視手術后、以及移植腎缺氧性損害等。一般認為，非少尿型雖較少尿型病情輕，住院日數短，需透析治療百分比低，上消化道出血等并發(fā)癥少，但高鉀血癥發(fā)生率與少尿型引起者相近，非少尿型的病死率仍可高達26%。故在治療上仍不能忽視任何環(huán)節(jié)。,臨床表現,2．進行性氮質血癥由于腎

14、小球濾過率降低引起少尿或無尿，致使排出氮質和其他代謝廢物減少，血漿肌酐和尿素不但升高，其升高速度與體內蛋白分解狀態(tài)有關。在無并發(fā)癥且治療正確的病例，每日血尿素氮上升速度較慢，約為3.6～7.1mmol/L（10～20mg/ml），血漿肌酐濃度上升僅為44.2～88.4µmol/L（0.5～1.0mg/ml）,臨床表現,在高分解狀態(tài)時，如伴廣泛組織創(chuàng)傷、敗血癥等，每日尿素氮可升高10.1mmol/L（30mg/ml）或以上，血漿

15、肌酐每日升高176.8µmol/L（2mg/ml）或以上。促進蛋白分解亢進的因素尚有熱量供給不足、肌肉壞死、血腫、胃腸道出血、感染發(fā)熱、應用腎上腺皮質激素等,臨床表現,3．水、電解質紊亂和酸堿平衡失常（1）水過多：見于水分控制不嚴格，攝入量或補液量過多，出水量如嘔吐、出汗、傷口滲液量等估計不準確以及液量補充時忽略計算內生水。隨少尿期延長，易發(fā)生水過多，表現為稀釋性低鈉血癥、軟組織水腫、體重增加、高血壓、急性心力衰竭和腦水腫等

16、。,臨床表現,（2）高鉀血癥：正常人攝入鉀鹽90%從腎臟排泄，ATN少尿期由于尿液排鉀減少，若同時體內存在高分解狀態(tài)，如擠壓傷時肌肉壞死、血腫和感染等，熱量攝入不足所致體內蛋白分解、釋放出鉀離子，酸中毒時細胞內鉀轉移至細胞外，有時可在幾小時內發(fā)生嚴重高鉀；大出血時輸入大量庫存血（庫存10天血液每升含鉀可達22mmol）；亦可引起或加重高鉀血癥。一般在無并發(fā)癥內科病因ATN每日血鉀上升不到0.5mmol/L,臨床表現,高鉀血癥有時表現隱匿

17、，可無特征性臨床表現，或出現惡心、嘔吐、四肢麻木等感覺異常、心率減慢，嚴重者出現神經系統(tǒng)癥狀，如恐懼、煩躁、意識淡漠，直到后期出現竇室或房室傳導阻滯、竇性靜止、室內傳導阻滯甚至心室顫動。高鉀血癥的心電圖改變可先于高鉀臨床表現。故心電圖監(jiān)護高鉀血癥對心肌的影響甚為重要。,臨床表現,血鉀濃度6mmol/L，心電圖顯示高聳而基底較窄的T波，隨血鉀增高P波消失，QRS增寬，S-T段不能辨認，最后與T波融合，繼之出現嚴重心律失常，直至心室顫動。高

18、鉀對心肌毒副作用，體內鈉、鈣濃度和酸堿平衡的影響，當同時存在低鈉、低鈣血癥或酸中毒時，高鉀血癥臨床表現較顯著，且易誘發(fā)各種心律失常。值得提到的是血清鉀濃度與心電圖表現之間有時可存在不一致現象。,臨床表現,（3）代謝性酸中毒：正常人每日固定酸代謝產物為50～100mmol，其中20%與碳酸氫根離子結合，80%由腎臟排泄。急性腎衰時，由于酸性代謝產物排出減少，腎小管泌酸能力和保存碳酸氫鈉能力下降等，致使每日血漿碳酸氫根濃度有不同程度下降；在

19、高分解狀態(tài)時降低更多更快。內源性固定酸大部分來自蛋白分解，少部分來自糖和脂肪氧化,臨床表現,磷酸根和其它有機陰離子均釋放和堆積在體液中，導致本病患者陰離子間隙增高，少尿持續(xù)病例若代謝性酸中毒未能充分糾正，體內肌肉分解較快。此外，酸中毒尚可降低心室顫動閾值，出現異位心律。高鉀血癥、嚴重酸中毒和低鈣、低鈉血癥是急性腎衰的嚴重病況，在已接受透析治療的病例雖已較少見，但部分病例在透析間期仍需藥物糾正代謝性酸中毒,臨床表現,（4）低鈣血癥、高磷血

20、癥：ATN時低鈣和高磷血癥不如慢性腎功能衰竭時表現突出。由于常同時伴有酸中毒，使細胞外鈣離子游離增多，故多不發(fā)生低鈣常見的臨床表現。低鈣血癥多由于高磷血癥引起，正常人攝入的磷酸鹽60%～80%經尿液排出。ATN少尿期常有輕度血磷升高，但若有明顯代謝性酸中毒，高磷血癥亦較突出，但罕見明顯升高。酸中毒糾正后，血磷可有一定程度下降，此時若持續(xù)接受全靜脈營養(yǎng)治療的病例應注意低磷血癥發(fā)生,臨床表現,（5）低鈉血癥和低氯血癥：兩者多同時存在。低鈉血

21、癥原因可由于水過多所致稀釋性低鈉血癥，因灼傷或嘔吐、腹瀉等從皮膚或胃腸道丟失所致，或對大劑量速尿尚有反應的非少尿型患者出現失鈉性低鈉血癥。嚴重低鈉血癥可致血滲透濃度降低，導致水分向細胞內滲透，出現細胞水腫，表現急性腦水腫癥狀，并加重酸中毒，臨床上表現疲乏、軟弱、嗜睡或意識障礙、定向力消失、甚至低滲昏迷等。低氯血癥出現腹脹或呼吸表淺、抽搐等代謝性堿中毒表現,臨床表現,（6）高鎂血癥：正常人攝入的鎂60%由糞便排泄，40%從尿液中排泄。由于

22、鎂和鉀離子均為細胞內主要陽離子，因此ATN時血鉀與血鎂濃度常平行上升，在肌肉損傷時高鎂血癥較為突出。鎂離子對中樞神經系統(tǒng)有抑制作用，嚴重高鎂血癥可引起呼吸抑制和心肌抑制。高鎂血癥心電圖改變表現P-R間期延長和QRS波增寬。當高鉀血癥糾正后，心電圖仍出現P-R間期延長及/或QRS增寬時應懷疑高鎂血癥的可能。低鈉血癥、高鉀血癥和酸中毒均增加鎂離子對心肌的毒性,臨床表現,4．心血管系統(tǒng)表現（1）高血壓：除腎缺血時神經體液因素作用促使收縮血管

23、的活性物質分泌增多因素外，水過多引起容量負荷過多可加重高血壓。ATN早期發(fā)生高血壓不多見，但若持續(xù)少尿，約1/3患者發(fā)生輕、中度高血壓，一般18.62～23.94/11.97～14.63kPa（140～180/90～110mmHg），有時可更高，甚至出現高血壓腦病，有妊娠者尤應嚴密觀察,臨床表現,（2）急性肺水腫和心力衰竭：是少尿期常見死亡原因。它主要為體液潴留引起，但高血壓、嚴重感染、心律失常和酸中毒等均為影響因素。早年發(fā)生率較高，采

24、取糾正缺氧、控制水分和早期透析措施后發(fā)生率已明顯下降。但仍是嚴重型ATN的常見死因。需觀察肺部癥狀和體征,臨床表現,（3）心律失常：除高鉀血癥引起竇房結暫停、竇性靜止、竇室傳導阻滯、不同程度房室傳導阻滯和束支傳導阻滯、室性心動過速、心室顫動外，尚可因病毒感染和洋地黃應用等而引起室性早搏和陣發(fā)性心房顫動等異位心律發(fā)生（4）心包炎：早年發(fā)生率為18%，采取早期透析后降至1%。多表現為心包摩擦音和胸痛，罕見大量心包積液,臨床表現,5．消化系

25、統(tǒng)表現：常見癥狀為食欲顯減、惡心、嘔吐、腹脹、呃逆或腹瀉等。出現消化道出血、黃疸等癥，常有并發(fā)癥發(fā)生。在早期氮質血癥不甚明顯時，消化道癥狀尚與原發(fā)疾病和水、電解質紊亂或酸中毒等有關。持續(xù)、嚴重的消化道癥狀常易出現明顯的代謝紊亂，增加治療的復雜性。早期出現明顯的消化道癥狀提示盡早施行透析治療,臨床表現,6．神經系統(tǒng)表現：輕型患者可無神經系統(tǒng)癥狀。部份患者早期表現疲倦、精神較差。若早期出現意識淡漠、嗜睡或煩躁不安甚至昏迷，提示病情重篤，不宜

26、拖延透析時間。神經系統(tǒng)表現與嚴重感染、流行性出血熱、某些重型重金屬中毒、嚴重創(chuàng)傷、多臟器衰竭等病因有關,臨床表現,7．血液系統(tǒng)表現：貧血是部分患者較早出現的征象，其程度與原發(fā)病因、病程長短、有無出血并發(fā)癥等密切有關。嚴重創(chuàng)傷、大手術后失血、溶血性貧血因素、嚴重感染和急癥ATN等情況，貧血多較嚴重。若臨床上有出血傾向、血小板減少、消耗性低凝血癥及纖維蛋白溶解征象，已不屬早期DIC,臨床表現,（二）多尿期：每日尿量達2.5L稱多尿，進行性尿

27、量增多是腎功能開始恢復的一個標志。每日尿量可成倍增加，3～5日可達1000ml。進入多尿期后，腎功能并不立即恢復。有時每日尿量在3L以上而GFR仍在10ml/min或以下。存在高分解代謝的患者血漿肌酐和尿素氮仍可上升，當GFR明顯增加時，血氮質逐漸下降,臨床表現,多尿期早期仍可發(fā)生高鉀血癥，有時多尿期可持續(xù)2～3周或更久。持續(xù)多尿可發(fā)生低鉀血癥、失水和低鈉血癥。此外，此期仍易發(fā)生感染、心血管并發(fā)癥和上消化道出血等。多尿期應密切觀察水、電

28、解質和酸堿平衡情況,臨床表現,（三）恢復期：根據病因、病情輕重程度、多尿期持續(xù)時間、并發(fā)癥和年齡等因素，ATN患者在恢復早期變異較大，可毫無癥狀，自我感覺良好，或體質虛弱、乏力、消瘦；當血尿素氮和肌酐明顯下降時，尿量逐漸恢復正常。除少數外，腎小球濾過功能多在3～6個月內恢復正常。但部分病例腎小管濃縮功能不全可維持1年以上,臨床表現,若腎功能持久不恢復，可能提示腎臟遺留有永久性損害。少數病例（多見于缺血性損害病例）由于腎小管上皮和基底膜的

29、破壞嚴重和修復不全，可出現腎組織纖維化而轉變?yōu)槁阅I功能不全,臨床表現,是否是ARF是，病因是什么ARF到哪一期ARF程度，評價是否血液凈化患者既往是否有腎臟疾病用藥史、毒物接觸史,ARF診斷,應首先除外腎前性少尿和腎后性尿路梗阻。確定為腎實質性時，尚應鑒別是腎小球、腎血管或腎間質病變引起。因不同病因、不同病理改變，在早期有截然不同的治療方法。如過敏性腎間質病變和腎小球腎炎引起者多需糖皮質激素治療，而腎小管壞死引起者則否,AR

30、F鑒別診斷,與腎前性少尿鑒別：患者有容量不足或心血管衰竭病史，單純性腎前性衰竭氮質血癥程度多不嚴重，補充血容量后尿量增多，血Cr恢復正常。尿常規(guī)改變也不明顯，尿比重在1.020以上，尿滲透濃度大于550mOsm/kg，尿鈉濃度在15mmol/L以下，尿、血肌酐和尿素氮之比分別在40：1和20：1以上。但老年病例單純腎前性衰竭時若原先已有腎功能損害者，則亦反映出腎實質衰竭的改變,鑒別診斷,與腎后性尿路梗阻鑒別：有泌尿系結石、盆腔臟器腫瘤或

31、手術史，突然完全性無尿或間歇性無尿（一側輸尿管梗阻而對側腎功能不全可表現為少尿或非少尿），有腎絞痛與腎區(qū)叩擊痛，尿常規(guī)無明顯改變，B型超聲波泌尿系統(tǒng)檢查和尿路X線檢查?？奢^快作出鑒別診斷,鑒別診斷,與重癥急性腎小球腎炎或急進性腎小球腎炎鑒別：重癥腎炎早期常有明顯水腫、高血壓、大量蛋白尿伴明顯鏡下或肉眼血尿和各種管型等腎小球腎炎改變。對診斷有困難，擬用免疫抑制劑治療時應做腎活組織檢查明確診斷,鑒別診斷,與急性腎間質病變相鑒別：主要依據引起

32、急性間質性腎炎的病因，如藥物過敏或感染史，明顯腎區(qū)疼痛。藥物引起者尚有發(fā)熱、皮疹、關節(jié)疼痛、血嗜酸性細胞增多等。本病與ATN鑒別有時困難，亦應先做腎活組織檢查，多數急性腎間質腎炎需用糖皮質激素治療。腎活組織檢查對鑒別診斷有積極意義,鑒別診斷,RIFLE分級診斷標準：（一）腎功能異常危險期（Risk of renal dysfunction）（二）腎損害期（Injury of the kidney）（三）腎功能衰竭期（Failure

33、 of kidney function）（四）腎功能喪失期（Loss of kidney function）（五）終末腎臟病期（End stage renal disease）,腎功能衰竭嚴重程度評價,具體RIFLE標準： 第1級，高危階段（Risk），Scr↑×1.5或GFR（腎小球濾過率）↓＞25%，尿量＜0.5ml/kg/h超過6小時第2級，損傷階段（Injury），Scr↑×2或GFR↓＞50%，尿

34、量＜0.5ml/kg/h超過12小時,腎功能衰竭嚴重程度評價,第3級，衰竭階段（Failure），Scr↑×3或GFR↓＞75%或Scr≥4mg/dl（或Scr↑≥0.5mg/dl），尿量＜0.3ml/kg/h超過24小時或無尿超過12小時第4級，丟失階段（Loss），腎功能喪失持續(xù)4周以上第5級，終末期腎臟?。‥SKD），腎功能喪失持續(xù)3個月以上,腎功能衰竭嚴重程度評價,急性腎衰竭的發(fā)病率、病死率很高，預防急性腎衰竭的發(fā)

35、生顯得尤為重要。在危重患者中，大于90%的急性腎衰竭是由于急性腎小管壞死、灌注不足或中毒引起的，因此針對危險因素采取相應的預防措施可有效的降低急性腎衰竭的發(fā)病率,急性腎功能衰竭預防,1．預防院內感染 全身性感染，特別是感染性休克是醫(yī)院獲得性急性腎衰竭最重要的患病危險因素之一，防止危重患者發(fā)生院內感染，成為醫(yī)院獲得性急性腎衰竭最有效、最廉價和最有價值的預防措施。預防院內感染的主要措施包括：（1）限制使用血管內導管和腔內導管，加強護理，并

36、盡早拔除；（2）合理應用抗生素，根據細菌培養(yǎng)和藥敏結果調整抗生素，在感染控制后，盡早停用；（3）通過抬高床頭、觀察殘胃量、限制使用鎮(zhèn)靜催眠藥物等措施，避免誤吸性肺炎的發(fā)生。對于已經發(fā)生的院內感染，應清除感染灶，予以引流，并及時、合理的使用抗生素,非藥物性預防策略,2．維持腎臟灌注壓 腎臟的灌注與全身血流動力學狀態(tài)和腹內壓直接相關，動脈壓過低和腹內壓過高都會導致腎臟灌注減少，進而導致急性腎衰竭。監(jiān)測患者的血流動力學參數，補充液體，使有

37、效循環(huán)血量恢復正常、甚至略高于正常，降低患者的腹腔壓力，有助于防止腎臟缺血，糾正早期腎臟損害,非藥物性預防策略,3．避免使用具有明確腎毒性的藥物 氨基糖甙類抗生素、頭孢類抗生素和青霉素族抗生素都可以引起急性腎衰竭，以氨基糖甙類抗生素腎毒性最大。此類藥物具有明顯的收縮血管作用，可能引起腎臟毒性損害，特別是對于高齡、患有全身性感染、心衰、肝硬化、腎功能減退、血容量不足和低蛋白血癥的患者，腎臟毒性損害作用可能非常突出，需要引起醫(yī)師的高度重

38、視。此外，不能同時使用兩種以上有腎毒性的藥物，如慶大霉素與先鋒霉素,非藥物性預防策略,4．藥物的正確使用方法和適當劑量 許多藥物的腎毒性與劑量和血藥濃度直接相關，采用正確的使用方法和適當的劑量，是降低藥物腎毒性的重要手段。氨基糖甙類抗生素、兩性霉素B、cisplatin、放射造影劑等藥物的使用劑量和腎毒性直接相關。嚴格的限制放射造影劑的劑量，是防止腎損害的最佳手段,非藥物性預防策略,氨基糖甙類抗生素的腎毒性與藥物的谷濃度有關，而抗菌

39、活性與藥物峰值濃度有關，因此，氨基糖甙類抗生素的用藥方法從以往的一日多次給藥，改為一日一次給藥，既可提高峰值濃度，使抗菌作用增強，同時又使藥物谷濃度降低，使藥物的腎毒性降低。動物實驗和臨床研究均證實，氨基糖甙類抗生素一日一次給藥能夠明顯降低腎毒性、提高抗感染的療效。對于腎功能減退或早已存在腎臟損害的患者，應按腎功能損害程度估計用藥劑量或延長用藥間隔,非藥物性預防策略,5．改善腎毒性藥物的劑型 改善某些藥物的劑型，可明顯降低其腎臟毒性

40、作用。放射造影劑和兩性霉素B均具有強烈的腎毒性，如將放射造影劑改造為非離子型造影劑、將兩性霉素B改造成兩性霉素B脂質體后，兩藥的腎損害作用均明顯降低,非藥物性預防策略,6．建立防止腎毒性損害的臨床預警系統(tǒng) 建立防止腎毒性損害的臨床預警系統(tǒng)也是防止腎毒性損害的重要手段。利用現代信息管理網絡系統(tǒng)，將電子病歷、實驗室數據庫、藥物數據庫聯(lián)系在一起，建立腎毒性損害的臨床預警系統(tǒng)。當患者的血清肌酐濃度有輕度升高或醫(yī)師開出具有明顯腎毒性藥物時，系

41、統(tǒng)將會自動報警，提醒醫(yī)師對治療方案做出必要的調整，防止急性腎衰竭的發(fā)生,非藥物性預防策略,1．補充血容量 對于存在血容量不足、血流動力學不穩(wěn)定甚至出現休克的患者，應積極補充液體、血漿和全血，從而避免腎臟低灌注和缺血，達到防止急性腎衰竭發(fā)生的目的2．利尿劑、脫水劑 當血容量恢復，休克已經糾正后，如果尿量仍然不增加，此時應及時應用甘露醇及速尿等利尿劑以增加尿量，減少腎小管的阻塞，降低管內壓，增加腎小球的濾過率,藥物性預防策略,3．

42、血管活性藥物 小劑量多巴胺應用時，可與腎臟上的多巴胺受體結合，使腎臟血管舒張，增加腎小球濾過率，因此有人認為小劑量多巴胺可以對腎臟具有保護作用。但是多項研究表明，小劑量多巴胺可以防止腎功能進一部惡化，但是不能降低急性腎衰竭的發(fā)病率、需要血液透析治療的機率和病死率。在此，不推薦常規(guī)應用腎臟劑量的多巴胺。選擇性多巴胺-1受體拮抗劑（非諾多巴，血管擴張劑）雖然證明能夠增加腎臟灌注和降低血清肌酐濃度，但是并不能減少危重癥患者急性腎衰竭的發(fā)生。

43、鈣離子阻斷劑可減少鈣離子向細胞內流動，維持細胞內、外鉀與鈉的平衡,藥物性預防策略,急性腎衰竭的治療原則：①一般治療：臥床休息、充分補充營養(yǎng)和熱量；②維持水、電解質及酸堿平衡，恢復有效循環(huán)血容量，預防多臟器的損傷及并發(fā)癥的出現；③控制感染選用敏感抗生素；④透析治療包括血液透析、血液濾過或腹膜透析，及早清除毒素對機體各系統(tǒng)的損害，有利于損傷細胞的修復；⑤積極治療原發(fā)病，及早發(fā)現導致ARF 的危險因素，并迅速去除之，促進腎小管上皮細胞再生修復

44、,急性腎衰竭的治療,腎替代治療（Renal Replacement Therapy，RRT）包含了所有間斷性和連續(xù)性地清除溶質，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術，是目前急性腎衰竭的主要治療手段。其中連續(xù)性腎替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）包含了所有連續(xù)性地清除溶質，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術，由于CRRT的良好溶質清除效應，穩(wěn)定的液體平衡系統(tǒng)及營養(yǎng)補充等支持

45、療法的功能，成為ICU工作中的重要治療手段。其應用范圍已遠遠超過了腎臟病領域，成為危重患者救治的重要支持技術,急性腎衰竭的替代治療,1. 腎替代治療的時機：目前對腎替代治療的開始時機仍存有爭論，但是對于危重患者，出現對其它治療效果不滿意的代謝性酸中毒、容量過負荷及高鉀血癥是腎替代治療的絕對適應證及開始治療的時機，早期治療可能對改善預后更有幫助2．腎替代治療的劑量：增加治療劑量能夠改善危重患者預后，但對于理想的治療劑量目前仍有較大爭論。

46、目前認為，對于危重癥患者，超濾率≥35ml/（kg.hr）似乎能取得較好的療效,急性腎衰竭的替代治療,急性腎衰竭的非替代治療主要是通過減輕損傷、促進修復，達到改善腎功能的目的,急性腎衰竭的非替代治療,1．嚴格控制水、鈉攝入量：這是治療此期的主要一環(huán)。在糾正了原有的體液缺失后，應堅持“量出為入”的原則。每日輸液量為前一日的尿量加上顯性失水量和非顯性失水量約400mL（皮膚、呼吸道蒸發(fā)水分700mL減去內生水300mL）顯性失水是指糞便、

47、嘔吐物、滲出液、引流液等可觀察到的液體量總和發(fā)熱者，體溫每增加1℃應增加入液量100mL,少尿期治療,血鈉的監(jiān)測為補液量提供依據不明原因的血鈉驟降提示入液量過多，尤其是輸入水分過多，導致稀釋性低鈉血癥血鈉的增高表明處于缺水狀態(tài)，引起濃縮性高鈉血癥，則不必過分嚴格限制低張液體的攝入輕度的水過多，僅需嚴格限制水的攝入，并口服25%山梨醇30mL通便導瀉。明顯的水過多，應給予利尿劑或脫水劑，上述措施無效，應即行血液濾過治療以脫水。,少

48、尿期治療,2．利尿劑與脫水劑（1）速尿：速尿是一種袢利尿劑，并具有輕度血管擴張作用，是急性腎衰竭治療中最常用的利尿劑，在急性腎衰竭治療中主要具有以下作用：① 降低髓袢升支粗段的代謝，使之氧耗降低，避免上皮細胞損傷加重；② 沖刷腎小管，清除管型和結晶等腎小管腔內的阻塞物，保持腎小管通暢；③ 降低腎小管中血紅蛋白、肌紅蛋白的濃度，防止蛋白阻塞腎小管；④ 促進少尿型急性腎衰竭轉變?yōu)槎嗄蛐图毙阅I衰竭，但并不改變腎衰竭的病程,少尿期治療,速尿的

49、使用劑量逐步增加，初始劑量為20mg，1小時后無效，可靜脈推注速尿40mg。1小時后如無效，可靜脈滴注100mg。若尿量仍無明顯增加，則可改為速尿持續(xù)靜脈泵入，劑量為2～4mg/min，可持續(xù)使用2～3天,少尿期治療,（2）甘露醇：甘露醇不僅具有滲透性利尿作用，還具有清除細胞外氧自由基的作用。在擠壓綜合癥引起肌紅蛋白尿性急性腎衰竭中，早期應用甘露醇對急性腎衰竭具有治療作用。其它病因引起的急性腎衰竭中，甘露醇無治療作用。對于造影劑引起

50、的急性腎衰竭，應用甘露醇反而加重急性腎衰竭。因此，甘露醇在急性腎衰竭的救治中不應常規(guī)應用,少尿期治療,3．多巴胺及其它血管活性藥物一般認為，多巴胺具有選擇性腎血管擴張和增加尿量的作用，腎臟劑量的多巴胺（小劑量多巴胺）在臨床上被廣泛應用于急性腎衰竭的防治。但研究表明，多巴胺并不能降低急性腎衰竭患者的病死率，而且也不能使透析時間縮短。雖然小劑量多巴胺能夠增加患者的尿量，但并不增加肌酐清除率,少尿期治療,多巴胺與多巴酚丁胺聯(lián)合應用于急性腎衰

51、竭合并左心功能不全患者，結果患者心輸出量明顯增加，血管擴張，腎臟血流明顯增加，腎臟排鈉也明顯增加。提示多巴胺與多巴酚丁胺聯(lián)合應用，有助于改善急性腎衰竭合并左心衰竭患者的腎臟功能。最近，一項多巴胺與多巴酚丁胺的比較性研究顯示，對于腎臟功能輕度受損的危重患者，多巴酚丁胺并不增加患者尿量，但明顯增加肌酐清除率，而多巴胺增加尿量，并不增加肌酐清除率。提示多巴酚丁胺能夠改善腎臟灌注，多巴胺和多巴酚丁胺通過正性肌力作用，可提高感染性休克和心衰患者的

52、心輸出量，改善器官組織灌注，其中腎臟的灌注也可部分改善,少尿期治療,去甲腎上腺素是一種以興奮а-受體為主的兒茶酚胺類藥物，已經有大量報道證明了去甲腎上腺素在感染性休克中的治療作用。去甲腎上腺素可使腎動脈壓力升高，腎臟灌注壓增加，可導致腎小球濾過率的增加。與多巴胺相比，去甲腎上腺素并不增加腎臟及其他內臟的耗氧量，而且有助于腎臟功能的恢復,少尿期治療,前列環(huán)素有較強的血管擴張作用，而且對入球小動脈的擴張作用較對出球小動脈的作用更為顯著。從而

53、，可使腎小球濾過壓明顯增加，濾過率也相應增加。同時前列環(huán)素對血管緊張素Ⅱ的血管收縮作用有較強的對抗性調節(jié)作用,少尿期治療,4．心房利鈉肽心房利鈉肽（ANP）是近年來治療急性腎衰竭有一定療效的藥物，主要作用包括：（1）擴張入球小動脈、收縮出球小動脈，使腎小球濾過率增加（2）抑制腎小管對鈉的重吸收，總的效應表現為尿量增加,少尿期治療,ANP的具體使用方法是0.2μg/Kg/min持續(xù)靜脈泵入，至少連續(xù)使用24小時，并根據療效進行調整。

54、臨床研究初步顯示ANP對急性腎衰竭的治療具有明顯療效。ANP用藥后，患者腎小球濾過率提高一倍，而需要透析治療的患者減少了50%。提示ANP可能對急性腎衰竭具有顯著的治療作用。另有研究顯示，ANP能夠明顯降低少尿型急性腎衰竭患者的病死率。另外，有報道認為ANP能夠將少尿型急性腎衰竭轉變?yōu)榉巧倌蛐图毙阅I衰竭，這可能是ANP改善少尿型急性腎衰竭患者預后的原因之一，值得臨床醫(yī)師重視,少尿期治療,5．營養(yǎng)支持應供給足夠的熱能，保證機體代謝需要。

55、每日最少攝取碳水化合物100g，可喂食或靜脈補充，以減少糖異生和饑餓性酸中毒。為減少氮質、鉀、磷和硫的來源，應適當限制蛋白質的攝入。每日給予蛋白質0.5g/ kg體重，選用高生物學價值的優(yōu)質動物蛋白，如雞蛋、魚、牛奶和精肉等。亦可使用靜脈導管滴注高營養(yǎng)注射液，主要有8種必需的L-氨基酸、多種維生素及高濃度葡萄糖組成。使用高營養(yǎng)注射液后，能降低血尿素氮，改善尿毒癥癥狀，減少并發(fā)癥和降低急性腎衰的死亡率,少尿期治療,6．電解質和酸堿平衡的管

56、理容量過負荷，肺水腫、腦水腫以及高鉀血癥是少尿期死亡的主要原因。所以在此期應積極控制容量負荷，并防止電解質和酸堿平衡。輕度的代謝性酸中毒無需治療，除非血碳酸氫鹽濃度＜10mmol/L，才予以補堿。根據情況酌用碳酸氫鈉、乳酸鈉或三羥甲基氨基甲烷治療。酸中毒糾正后，可使血中鈣離子濃度降低，出現手足搐搦，故應配合10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射,少尿期治療,輕度高鉀血癥（＜6mmol/L）只需密切觀察及嚴格限制含鉀量高的食物和藥物的應

57、用。如血鉀＞6.5mmol/L，心電圖出現QRS波增寬等不良征兆時，應及時給予靜推10%葡萄糖酸鈣10～20mL，2～5分鐘內注畢，靜注5%碳酸氫鈉100mL，5分鐘注完，有心功能不全者慎用，效果欠佳者應及早行血液凈化治療,少尿期治療,7．治療消化道出血消化道大出血亦是急性腎衰的主要死因之一。主要病因是應激性潰瘍，為了及時發(fā)現隱匿的消化道出血，應經常觀察大便，并作潛血試驗及監(jiān)測紅細胞壓積。選擇H2受體拮抗劑（如甲氰咪胍、雷尼替丁和法莫

58、替丁等）可明顯地防止嚴重急性腎衰患者的胃腸道出血。如有出血跡象，應及時使用雷尼替丁或甲氰咪胍，但劑量應減至常人的1/2。如甲氰咪胍0.1g，每日4次?；蚣浊柽潆?.2g加入5%葡萄糖注射液20 mL中緩慢靜注。急性腎衰的消化道大出血與一般消化道大出血處理措施相同,少尿期治療,目前隨著醫(yī)療技術水平的提高，尤其是建立危重病醫(yī)學以來，很多患者都可以渡過少尿期，從而使多尿期的治療原則就顯得更為突出，更為迫切。多尿期開始時威脅生命的并發(fā)癥依然存在

59、，治療重點仍為維持水、電解質和酸堿平衡，控制氮質血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥,多尿期的治療,1．多尿期的分期（1）早期：從尿量＞400ml/天開始計算血中尿素氮達到最高峰為止。此期大約需要3～4天（2）中期：血中尿素氮開始下降，血尿素氮基本或接近正常，此期可長短不一（3）后期：血尿素氮基本正常，2-3個月后或更長的時間,多尿期的治療,2．多尿期的監(jiān)測：（1）監(jiān)測肺動脈壓、肺動脈楔壓、中心靜脈壓和心輸出量等參數，指導液體管理和心

60、臟前負荷的調整；（2）動態(tài)監(jiān)測血壓、心率；（3）監(jiān)測呼吸頻率，動脈血氣分析，胸片，肺部聽診，防止發(fā)生肺水腫；（4）監(jiān)測每小時尿量、尿比重及出入量平衡；（5）密切觀察患者的神志、精神狀態(tài)，觀察球結膜是否水腫；（6）實驗室檢查 檢測血紅蛋白/紅細胞壓積、血電解質、腎功能，檢測尿電解質和肌酐等,多尿期的治療,3．多尿期的治療原則（1）早期：早期的治療原則是防止補液過多，注意適當補充電解質。此期尿量逐漸增多，但患者體內仍處于水中毒的高峰，如果

61、大量的補液，勢必會造成循環(huán)負擔過重，從而引起心功能不全，肺水腫，甚至腦水腫。所以一定要防止補液過快，過多，更不要尿多少，補多少,多尿期的治療,原則上，補液按少尿期處理，當尿量＞2000ml/天時，補液量=尿量的1/3～1/2+顯性丟失。此期最大的特點是血尿素氮仍進行性升高，酸中毒也在繼續(xù)加重，并持續(xù)3～4天，故仍須補充足夠的熱量，減少蛋白的攝入，給予蛋白合成劑，盡量縮短這一期的時間，使血尿素氮盡快的下降。由于大量的利尿，此期應嚴密監(jiān)測血

62、電解質的變化，根據血液各項生化檢查結果，注意適當補充電解質,多尿期的治療,（2）中期：中期的治療原則是適當補液，防止水電解質的大量丟失。此期尿量增加，可達4000～5000ml/天以上。甚至有時＞1萬ml以上，此時補液量應根據各項監(jiān)測指標，大約為尿量的2/3左右。以后隨尿量的減少，逐漸達到入量等于出量。隨著氮質血癥的減輕，臨床癥狀逐漸好轉，消化道功能開始恢復，加之尿量增多，可盡早開始口服，并經口補充水電解質及熱量，逐漸減少TPN,多尿期

63、的治療,（3）后期：后期的治療原則是達到水的平衡，從靜脈轉入口服。隨著飲食的恢復，增加口服飲水，適當控制靜脈內的入量。減輕TPN，增加胃腸的熱量攝入在恢復期無需特殊治療，應避免使用腎毒性藥物。如必須使用，應根據血漿肌酐清除率適當調整藥物使用劑量及給藥時間,多尿期治療,（一）非少尿型急性腎功能衰竭1．定義ARF早期每日尿量少于400ml或500ml的稱為少尿型（Oliguric type，即OARF）。所謂非少尿型（nonoligu

64、ric type，即NOARF）以每日尿量超過多少為標準尚未完全統(tǒng)一。Anderson等認為在整個急性氮血癥期內尿量＞600ml/d，而Schrier認為尿量＞800ml/d，而Finn以及Eknoyan則定為尿量＞150ml/d2．病因 不論腎前性、腎性及腎后性ARF均可呈非少尿型,特殊類型的急性腎衰竭,3．臨床診斷及預后NOARF的全過程無少尿發(fā)生，即使在早期少尿，由于接受強力利尿劑及腎血管擴張劑治療后發(fā)生利尿，而轉變?yōu)榉巧倌驙?/p>

65、態(tài)。臨床醫(yī)生總是以少尿作為 ARF最特征性表現，因此不考慮或沒有考慮到ARF而造成漏診。加以原發(fā)基礎疾病較為突出，亞臨床型的 NOARF就易被忽視。雖然部分患者出現代謝性酸中毒、高血鉀及尿毒癥的消化道癥狀和神經系統(tǒng)癥狀，但其程度均較 OARF為輕，并發(fā)癥也較少，所以其死亡率顯然較OARF為低,特殊類型的急性腎衰竭,為了及時診斷，只有對 NOARF的原發(fā)基礎疾病加深認識，每日或隔日監(jiān)測血清尿素氮及肌酐。如果發(fā)現每日血清尿素氮增高10mg/

66、dl及肌酐每日增加0.5mg/dl，尿常規(guī)異常，即提示NOARF，此時尿診斷指數有助于診斷，必要時做腎活檢確診NOARF預后與OARF一樣，主要取決于原發(fā)基礎疾病及年齡。由于腎臟損害較輕，缺乏少尿期，所以死于體液過多所致的心力衰竭及肺水腫，死于高血鉀癥的明顯減少,特殊類型的急性腎衰竭,（二）兩側腎皮質壞死兩側腎皮壞死（bilateral cortical necrosis）是一種少見的類型，據統(tǒng)計占 ARF中的2%。在一百多年前（1

67、883）Friedlander首先描述，至1933年Ash收集62例，大多數與妊娠有關，以35歲以上的經產婦為常見1．病因主要見于孕婦的胎盤早期剝離（abruptio placentae）、妊娠高血壓及感染性流產。此外，嚴重感染、休克、出血、糖尿病、輸液反應及藥物反應、燒傷、溶血性貧血和中毒等均可導致本病,特殊類型的急性腎衰竭,2．臨床表現及預后起病時有發(fā)熱、腰痛、血尿（可為肉眼血尿）、血中白細胞增多及少尿，繼之為無尿。尿呈高滲性

68、（比重高），尿鈉及尿鉀濃度增高為其特點，尿中含有較多蛋白、白細胞、紅細胞管型及腎小管上皮細胞管型。尿中乳酸脫氫酶、谷氨酰轉肽酶及 N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶等顯著增高。病程經過與ATN相似，但較嚴重，恢復期可發(fā)生惡性高血壓,特殊類型的急性腎衰竭,確認有賴于腎活檢。X線靜脈腎盂造影不顯影，腎形增大。選擇性腎動脈造影可見到：①腎內小葉間動脈不全性充盈；②腎包囊動脈明顯充盈及擴張；③腎靜脈過早充盈；④腎區(qū)散有斑點狀陰影。疾病后期可見到腎皮質

69、鈣化及腎臟縮小、皮質變薄。本病死亡率很高，預后較 ATN 差。存活者GFR恢復正常的僅占15%～20%,特殊類型的急性腎衰竭,（三）血紅素色素性急性腎功能衰竭當溶血和肌溶解時這些血紅素大量釋放，血漿濃度升高，稱為血紅蛋白血癥及肌紅蛋白血癥；經過腎臟由尿排出時稱為血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿。大量血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿能引起急性腎功能衰竭。1．血紅蛋白尿性急性腎功能衰竭（HbU～ARF）的病因（1）化學制劑 如甘油、硫酸奎寧、砷、氯酸鈉、