急診急救技能培養(yǎng)2015

1、急救能力培養(yǎng)與實踐,急診科 王培紅,急 救 技 能,心跳驟停（及時發(fā)現(xiàn)）,死亡60％,自主循環(huán)恢復40％,死亡80％,存活出院 20％,永久CNS損傷30％,基本正常 70％,正常成功率5.6%,心跳驟停搶救基本現(xiàn)狀,,,,10秒—— 腦氧儲備耗盡20-30秒—— 腦電活動消失4分鐘 ——腦內葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止5分鐘——腦內ATP枯竭，能量代謝完全停止4-6分鐘——腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變

2、6小時—— 腦組織均勻性溶解,無氧缺血時腦細胞損傷的進程,心搏驟停癥狀 體征 ——（以秒計算） 10秒——昏厥、突然倒地 20-30秒—“阿斯綜合征”發(fā)作---意識喪失和抽搐 60秒——自主呼吸逐漸停止 3分鐘——開始出現(xiàn)腦水腫 6分鐘——開始出現(xiàn)腦細胞死亡 8分鐘——“腦死亡” 心肺復蘇的“黃金8分鐘”,心肺復蘇成功率與開始心肺復蘇的時間關系

3、 ——每延誤一分鐘搶救成功率降低10% 心搏驟停1分鐘內實施—心肺復蘇成功率＞90% 心搏驟停4分鐘內實施—心肺復蘇成功率約60% 心搏驟停6分鐘內實施—心肺復蘇成功率約40% 心搏驟停8分鐘內實施—心肺復蘇成功率約20% 且僥幸存活者可能已“腦死亡” 心搏驟停10分鐘內實施—心肺復蘇成功率幾乎為0,什么是急救意識？ 急救意識是護士對病人所特有的對病情時刻保持警惕性，對病人搶救時間的把握，即

4、分秒必爭。急救意識是護士應具備的基本素質,時間就是生命,體現(xiàn)在工作的點滴之中： 檢查中 轉運患者 操作中 護理干預 交接班 病情觀察過程當中,預見性思維： 人們根據(jù)事物的發(fā)展特點、方向、趨勢所進行的預測、推理的一種思維能力，是思維能動性的表現(xiàn)。預見性護理： 護士運用護理程序對患者進行全面綜合的分析與判斷，提前預知存在的風險，從而采取及時

5、有效的措施，避免并發(fā)癥的發(fā)生。,預見性思維能力的培養(yǎng)過程,前提——意識的形成---認識 學會根據(jù)個體不同的狀況主動觀察病情，及時了解病情變化。人是一個復雜的有機體，面對同樣的外界環(huán)境刺激，經(jīng)常有截然不同的結局。 護士必須認識到：預見性思維能力是提高臨床工作效率，為患者提供優(yōu)質護理服務所必備的能力。,,基礎——經(jīng)驗的積累---態(tài)度 護士通過臨床實踐和交流學習，逐漸累積護理經(jīng)驗和教訓，提高思維和行為能力。醫(yī)生和護士

6、要學會多方面；多角度地思考問題；遇到疑難病例及時討論。同時加強工作責任心。,,關鍵——知識的升華---責任 護士將現(xiàn)有臨床實踐經(jīng)驗轉化為科學的理論知識，將知識升華為思維能力，進而更好的指導臨床實踐。預見性思維的應用和發(fā)展使護理工作變被動為主動，先動腦后動手，同時也更加鮮明地體現(xiàn)了護理工作的獨立性，科學性，體現(xiàn)了護理工作的價值。,,急診科醫(yī)生和護士應具備機敏，沉著，冷靜，耐力強 ，同時要有良好的心理素質和健康的體魄 ，有同

7、情心且有豐富的臨床經(jīng)驗。尤其是在復雜的高風險環(huán)境中應鍛煉其穩(wěn)定的心理素質，把緊張的搶救變成熟練有序的工作。在緊張狀態(tài)下將自身的實力，技術，心智，意志 都處于最佳狀態(tài)。在瞬間的搶救中充分發(fā)揮個體嫻熟的搶救技能，是人的思維 在特殊環(huán)境中始終處于最佳狀態(tài)。,分析判斷,現(xiàn)存潛在,回避風險,護理干預,急性心肌梗死—室顫、心衰、心律失常腦出血—窒息、腦疝、呼吸停止重癥多發(fā)傷、外科大手術—肺栓塞主動脈夾層—夾層破裂低鉀麻痹—心律失常、呼吸無力

8、,,,病 情 發(fā) 展 預 見 性,2,,,識 別危 險 信號--癥狀 體征,3,A. 窒息及呼吸困難 （肺栓塞、氣胸、急性心衰、上呼吸梗阻） B. 心率增快或心率下降、面色改變 （大出血與休克) C. 心悸---心率增快 D. 昏迷 E. 正在發(fā)生的死亡,致命的5種表現(xiàn),首要急救措施五項,（1） 體位 （2）開放氣道（3）有效吸氧（4）建立靜脈通路

9、（5）有效復蘇,案例一診斷：主動脈夾層？ 信號：患者在行CT檢查過程中， 心率由101次降至84次。識別：主動脈瘤破裂處理：立即搶救,案例二 男、40歲，劍突下疼痛半小時，于下午5點就診。查體：血壓150/91mmhg，心率58次/分，CK-MB正常，心電圖大致正常。 初步診斷：急性心肌梗死？ 主動脈夾層？ 輔助檢查：64排CT 危

10、險信號：六點時呼吸稍急促、心動過緩、面色蒼白,心肺復蘇術 電除顫技術 氣管插管術 簡易呼吸器的使用 吸氧技術 吸痰技術 心電監(jiān)護儀的使用 急救配合,,——心肺復蘇,2010年生存鏈,新增了第5個環(huán)節(jié)，即早期識別求救、早期CPR，早期電除顫、早期救治以及心臟驟停后的救治。,2010心肺復蘇流程,C心臟按壓→A暢通氣道→B人工呼吸,,由A-B-C改為 C-A-B流程,心跳驟停，大多初始心律是心室顫動 (VF) 。在這些患者中，

11、基礎生命支持的關鍵操作是 早期除顫和胸外按壓。在C-A-B程序中，縮短通氣 延誤時間，盡早胸外按壓。淡化氣道和呼吸。,心肺復蘇---基本生命支持心肺復蘇---高級生命支持心肺復蘇---持續(xù)生命支持,心肺復蘇三個階段,心肺復蘇--基本生命支持,,Airway開放氣道,Breathing人工呼吸,Circula-tion胸外按壓,Defibri-llation電除顫,心肺復蘇---高級生命支持,,Airway氣

12、管插管,Breathing 確定位置 正壓通氣,Circula-tion靜脈通路,Diagnosis診斷病因,心肺復蘇---持續(xù)生命支持,,Airway保證氣道通暢,Breathing機械通氣,Circula-tion評估生命體征,Diagnosis鑒別診斷,基本生命支持（BLS）流程簡化,2010年指南強調發(fā)現(xiàn)無意識、無反應者立即啟動EMS系統(tǒng)，對無呼吸或不正常呼吸（嘆息）的成年患者立即做胸外按壓,簡化CP

13、R流程,,,無呼吸或嘆息樣呼吸,啟動急救反應,開始CPR,快速按壓,取除顫器,檢查心律/如有指征即除顫,,,,,,醫(yī)務人員基礎生命支持,,胸外心臟按壓要領部位：兩乳頭連線與胸骨交點頻率 ：＞100bpm深度：＞5cm按壓/放松：1:1放松程度：完全每5個循環(huán)（約2分鐘）人員交換 ﹤5秒按壓間斷﹤10秒,C—胸外心臟按壓,,,急救技能—電除顫技術,4,非同步除顫：電擊能量的釋放，與心臟細胞反應周期無關，電擊后立即放電。

14、同步除顫：電擊器能力之釋放，與心電圖之R波同步，在R波高峰期放電,A —暢通氣道,B—人工呼吸任何人工通氣過程中均應保證氣道開放。吹氣時間應當超過1秒鐘。吹氣量以能夠見到患者胸廓運動為標準。,非同步電除顫,美國統(tǒng)計每年大概50-70萬人死于猝死。平均每分鐘就有1例猝死 Framingham長達26年的前瞻性研究結果表明：猝死中75%為心源性猝死說明心臟性猝死是人類猝死的主要原因,心跳驟停的心電圖分型心室顫動(VF)一般死亡

15、中占30%心源性猝死中占80-90%。心臟電?機械分離(PEA)心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)心室停搏心肌完全失去電活動能力,猝死60-70%發(fā)生室顫,快速除顫開始除顫時間 存活率 ﹤1分鐘 90% 5分鐘 50% 7分鐘 30% ﹥1

16、0分鐘 ﹤5%,,,每延遲1分鐘成功率下降7-10% 除顫的時機是CPR成功的主要決定因素基本CPR技術不能將室顫轉為竇性心律,,,,,除顫能量： 單向波 —— 360J 首次電擊能量３６０J,５組CPR 后，仍予３６０J電量． 雙向波 —— 150～200J,單相波 雙相波,,除顫,每次除顫次數(shù)：除顫1次CPR2分鐘后Check連續(xù)3次電擊

17、的方式使從第一次電擊到第一次胸部按壓延遲了37秒 CPR或許比再次電擊更有價值,除顫時間： 早期除顫在４－５分鐘內予首次電擊．即使晚至心搏驟停后6-10分鐘進行電復律，亦可復蘇成功，其存活者也可無神經(jīng)損害，尤其在給予CPR情況下。,除顫,,2010年復蘇指南推薦：在1次電擊除顫后立即恢復CPR，而不是3次電擊。不在電擊除顫后立即檢查患者脈搏和心跳，應重新做 5組CPR（約2分鐘）后在再檢查脈搏和心律，評價是否再要做另1次電擊

18、除顫。,1、立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)2、盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓3、快速除顫4、有效的高級生命支持5、綜合的心臟驟停后治療,心血管急救生存鏈,,用藥途徑提示,外周靜脈：腹以上靜脈，并在給藥后推 注10- 20mI液體中心靜脈：頸內靜脈、鎖骨下靜脈、 股靜脈,質量控制—靜脈用藥,1 腎上腺素1㎎ 靜脈用藥 每3—5分鐘重復2 阿托

19、品1㎎ 靜脈用藥，最大劑量3㎎（已經(jīng)不推薦使用）3 胺碘酮（室顫；無脈性室速） 首劑300㎎；5—10分鐘后仍室顫或無脈性室速，可再給予150㎎4 利多卡因（胺碘酮無效時）,,,液體應用提示,CPR期間用鹽水而不用含葡萄糖溶液缺氧→乳酸↑ →加重組織酸中毒應激狀態(tài)下可有“胰島素抵抗”反應 →引起一過性高血糖,急救配合與自我保護,達到目標：分工明確、流程合理 操作性強、靈

20、活掌握 正確執(zhí)行醫(yī)囑、準確記錄搶救溝通：避免不同聲音醫(yī)患溝通：留有余地、換位思考,1、首先隨時清理好科室的搶救藥 品和器材2、護士保持鎮(zhèn)靜3、不準亂說話4、生命體征必須測準確，用臺式 血壓計核實5、醫(yī)生的口頭醫(yī)囑必須核實后才 能執(zhí)行并要及時記錄,搶救過程中的注意事項,6、記錄醫(yī)學術語要準確。7、常規(guī)的正常值要掌握如：血糖、 血壓等。8、尿量

21、必須記錄準確，觀察治療效 果。9、死亡病人必須有死亡心電圖附于 病歷或門診病歷本中，并保存。10、準確記錄入院或死亡、出院時 間以及用氧及監(jiān)測的起止時間。,11、及時完成護理記錄的填寫，無 資格者，請有資格者及時簽名 ，各種記錄必須與醫(yī)生的記 錄相符。12、院外接入科室的病人到院時間 必須與入院時間一致。13、病人拒絕治療時必須簽

22、字并蓋 手印如：吸氧等。,1、當你出去接病人時 ，發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)死亡，你將如 何處理？2、當你外出接病人，病人已處于頻死狀態(tài)，你將如何處理？3、入 科室的重危病人，已決定到上級醫(yī)院治療，但上級醫(yī)院120還沒有到，病人的費用已結賬，你將如何處理？4、科室沒有氧氣，但醫(yī)囑需要吸氧，你將如何處理？,如果遇到以下幾個問題，最佳處理方式是什么？,5、規(guī)定8；30下班，在8：10或8:20門診有一患者，家 屬到

23、科室請示醫(yī)務人員：醫(yī)生，我們那個病人走不 動，麻煩你下去看一下，可以不？如你是當班護士，你將如何處理？6、搶救時 ，突然停電或無藥物時，以及醫(yī)生沒有在場 時，你將如何處理？7、外出120，發(fā)現(xiàn)病人已經(jīng)死亡，但家屬不放棄，醫(yī)生 又比較年輕，你將如何處理？8、在你值班期間，發(fā)現(xiàn)不是你本科室的病人在訴不適 時，（如做檢查，而本科室的醫(yī)務人員又不知曉） 你將如何處理？9、醫(yī)院內部的醫(yī)務人員（而起住在醫(yī)院內）