神經(jīng)外科急診急救

1、神經(jīng)外科急診急救,麥蓋提縣人民醫(yī)院外二科 靳世剛,神經(jīng)外科急診急救范圍,外傷 顱腦損傷 脊髓損傷----以脊柱外科為主出血性腦血管病　　 顱內(nèi)動脈瘤-----自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦動靜脈畸形（AVM）----自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血或（和）腦內(nèi)血腫　　 高血壓腦出血 凝血功能障礙腦出血等　　　　　　缺血性腦血管病---以神經(jīng)內(nèi)科為主 腦梗死急性期介入溶栓、顱內(nèi)外血管搭

2、橋急性腦積水 顱內(nèi)出血、腦梗死、腫瘤、感染最終后果------顱內(nèi)高壓、腦疝、死亡,,一、顱腦損傷,顱腦損傷是常見的神經(jīng)外科急癥，常見原因：,交通事故 生產(chǎn)事故 自然災(zāi)害 戰(zhàn)爭 、等。,顱腦損傷,頭皮損傷,顱骨損傷,腦損傷,頭皮血腫,頭皮裂傷,頭皮撕脫傷,線性骨折,凹陷性骨折,繼發(fā)性腦損傷,原發(fā)性腦損傷,,,,,繼發(fā)性腦損傷,原發(fā)性腦損傷,頭皮撕脫傷,,,,顱底骨折,熊貓眼征-----前顱底骨折乳突皮下瘀斑（Ba

3、ttle征）-----中顱底骨折瘀斑多遲發(fā) 、不在直接受力部位注意腦脊液漏 （有/無）,顱底骨折按開放性骨折處理,顱底骨折按開放性骨折處理 預(yù)防顱內(nèi)感染、抗破傷風(fēng) 注意腦脊液漏 頭高30°臥向患側(cè)、腰穿引流腦脊液、 經(jīng)久不愈則手術(shù)修補(bǔ),顱骨凹陷骨折,,顱骨凹陷骨折,,硬膜外血腫,硬膜下血腫,腦內(nèi)血腫及挫裂傷,,術(shù)后,對傷者的全身有個判斷。查看

4、傷者意識清楚不清楚，會不會說話查看傷者的血壓、脈搏和呼吸，判斷有無休克、呼吸困難等、要保證傷者的呼吸道通暢。檢查四肢、胸、腹部、脊柱、骨盆等----復(fù)合外傷建立靜脈通道（0.9%氯化鈉、平衡液）,顱腦損傷院前急救,,5 正確搬動病人 搬動和轉(zhuǎn)運(yùn)中必須保持脊椎骨的原位，切忌扭曲。頸托固定頸椎，搬運(yùn)中要保持脊柱固定，多人平托軀干，使病人臥硬板床上-------預(yù)防脊柱/髓二次損傷 四肢骨折簡單固定。,,呼吸

5、道通暢極為重要清除呼吸道分泌物嘔吐是將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸深昏迷者須抬起下頜或留置咽通氣道氣管插管或環(huán)甲膜穿刺或氣管切開,,轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院需掌握兩個原則 就近，抓緊時間，時間就是生命 目的地醫(yī)院應(yīng)有急診CT和神經(jīng)外科綠色通道,急診科處理,維持生命體征、進(jìn)行關(guān)鍵部位查體 靜脈通道、呼吸道、血壓、氧飽和度、心率/律 意識+瞳孔+病理征（神經(jīng)系統(tǒng)） 胸+腹+脊

6、柱+骨盆（致命部位） 有腦疝且血壓正常的-----甘露醇CT：頭+胸+上腹 （最致命----725元） 必要時脊柱+骨盆 送手術(shù)室或神經(jīng)外科NICU 快 快 快,神經(jīng)外科NICU神經(jīng)系統(tǒng)查體及神經(jīng)功能監(jiān)測,生命征、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、各種評分顱內(nèi)壓（ICP） 腦血流（CBF）一般用經(jīng)顱多普勒（TCD )神經(jīng)電生理神經(jīng)影像(CT）,,,NICU中生命征、神經(jīng)系統(tǒng)定位

7、體征、各種評分觀察,生命征：體溫、呼吸、脈搏（心率/律）、 血壓、血氧飽和度等。神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：神志、瞳孔、肢體活動及感覺、生理及病理反射等。各種評分量表：更直觀的表述。,昏迷評分（GCS） 根據(jù)：睜眼、語言、肢體活動 睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動反應(yīng)正常睜眼 4 正確回答 5 按

8、吩咐動作 6呼喚睜眼 3 錯誤回答 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 語無倫次 3 刺痛回縮 4不能睜眼 1 只能發(fā)音 2 肢體屈曲 3不能言語 1 肢體過伸 2 無反應(yīng) 1 正常15分，8分以下昏迷，最低3分。,,,,其他NICU常用評分量表,顱內(nèi)壓監(jiān)測（ICP）,有創(chuàng)顱內(nèi)

9、壓監(jiān)測的方法有腦室內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下和硬膜外。腦室內(nèi)置管是目前的金標(biāo)準(zhǔn)無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓可隨體位、咳嗽、躁動或壓迫頸靜脈、扣背、吸痰、鼻飼等護(hù)理操作改變。其中以壓迫骨窗對顱內(nèi)壓影響最明顯。各項治療、護(hù)理操作時應(yīng)動作輕柔、集中進(jìn)行，有效減少各項護(hù)理操作對顱內(nèi)壓的影響。避免外部因素影響下讀取記錄顱內(nèi)壓數(shù)值。,神經(jīng)電生理監(jiān)測,顱腦外傷分級,按傷情輕重分級： 一級（輕型）：腦震蕩、頭皮血腫、頭皮裂傷、CT（－

10、） 二級（中型）：昏迷時間短、 少量顱內(nèi)血腫、較輕腦挫 裂傷、 CT（+）------部分手術(shù)治療 三級（重型）: 昏迷時間長、大量量顱內(nèi)血腫、嚴(yán)重腦挫 裂傷、 CT（+）------大部分需手術(shù)治療或

11、 無手術(shù)機(jī)會,,顱腦損傷處理原則,輕型留急診室觀察(意識、瞳孔等) 24h顱骨X線片和頭CT對癥處理,中型 留觀或住院觀察48～72h顱骨X線片和頭CT對癥處理復(fù)查CT，做好手術(shù)準(zhǔn)備,重型住院NICU觀察，監(jiān)測，復(fù)查CT積極處理并發(fā)癥及復(fù)合外傷注意昏迷的護(hù)理和治療，保證呼吸道通暢及時手術(shù),,觀察中注意中間清醒期 顱腦外傷短暫昏迷后清醒，之后再次出現(xiàn)意識障礙，昏迷。 腦

12、震蕩 顱腦CT（-）?顱腦CT（+） 多見于硬膜外血腫 對非留院患者一定要口頭及病歷中交待清楚。,手術(shù)治療 開放性腦損傷 盡早進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。閉合性腦損傷 清除顱內(nèi)血腫（硬膜外/下、腦內(nèi)）和嚴(yán)重腦挫裂傷失活腦組織------內(nèi)減壓 去骨瓣減壓術(shù)-------外減壓 目的：降低顱內(nèi)壓和減輕腦疝，減少顱內(nèi)血腫引

13、起 的局灶性繼發(fā)性腦損害。,手術(shù)指征,幕上出血（大腦）≥30ml幕下出血（小腦）≥10ml中線移位≥5㎜環(huán)池受壓不清晰對手術(shù)指征應(yīng)該綜合考慮（顳葉側(cè)裂區(qū)≥ 20ml， 腦腫脹，腦萎縮,意識狀態(tài)）,手術(shù)方式,開顱血腫清除術(shù)（+去骨瓣減壓術(shù)）去骨瓣減壓術(shù)（腦腫脹）鉆孔探查術(shù)（無條件做CT檢查）腦室引流術(shù)鉆孔引流術(shù),術(shù)后處理（一）,控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓

14、 20％甘露醇125/250m1，靜脈滴注（30min），每4,6,8,12小時 甘油果糖250 - 500ml，靜脈滴注，每12小時 速尿 20 - 40mg，靜脈注射，每8,12小時 白蛋白 10-20g，靜脈滴注，每日1次神經(jīng)保護(hù)劑：依達(dá)拉奉、醒腦靜、納洛酮止血監(jiān)控血壓----太高（再出血），太低（腦灌注不足腦梗死）,術(shù)后處理（二）,防治并發(fā)癥（高熱、癲癇、應(yīng)激性潰瘍、肺部感

15、染、肺水腫、高血 糖等)處理復(fù)合外傷營養(yǎng)支持（腸內(nèi)/腸外/聯(lián)合營養(yǎng)，能全素、氨基酸、脂肪乳)加強(qiáng)護(hù)理(口腔、氣道、褥瘡等）,,二、腦血管病,,血管源性腦部病損的總稱腦血管病急性腦血管?。X卒中、中風(fēng)）臨床高發(fā)病率、死亡率和致殘率,顱內(nèi)動脈,破裂 閉塞,,流行病學(xué)調(diào)查,中老年人最主要和常見疾病原因之一與心血管病、惡性腫瘤成為三大主要死因患病率719/10萬發(fā)病率219/10萬

16、（年新發(fā)120-150萬）死亡率116/10萬（年死亡80-100萬）近70%的存活者留有不同程度的偏癱、失語和癡呆（致殘率高）,腦血管病的基本病理生理改變,出血性腦血管病,腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦出血,原發(fā)于腦實質(zhì)內(nèi)非創(chuàng)傷性出血，形成顱內(nèi)腫，導(dǎo)致局灶性神經(jīng)功能障礙臨床上死亡和致殘率極高主要病因：高血壓動脈硬化少見病因：血管異常、腫瘤、血液病主要部位：基底節(jié)-內(nèi)囊、腦干、小腦、腦葉內(nèi),臨床特征,發(fā)病年齡：50-7

17、0歲，男>女性起病狀態(tài)：激動或活動中發(fā)病既往史：多有高血壓病史進(jìn)展情況：迅速、數(shù)小時達(dá)高峰局灶癥狀：明顯（偏癱等）昏迷、顱內(nèi)高壓癥狀突出,腦出血的治療原則,就地治療防治并發(fā)癥控制高血壓控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓手術(shù)治療,關(guān)于治療的幾個問題,控制高血壓 監(jiān)控血壓，減少再出血風(fēng)險。 不超過180/110mmHg（底線） 不超過160/100mmHg(理想）降壓不可過速、過低尼卡地平靜脈泵注較安全、

18、其他 硝普鈉血壓持續(xù)過低-----升壓藥（多巴胺）（維持腦灌注----腦梗死）,,止血藥物的應(yīng)用對于高血壓性腦出血，神經(jīng)內(nèi)科不常規(guī)使用止血藥物-----認(rèn)為沒作用。對于全身其它部位的出血，特別是合并消化道出血時，應(yīng)及時使用止血藥物（？）-----但消化道出血時消化內(nèi)科不用止血藥，認(rèn)為沒作用。 神經(jīng)外科有時還是用的（爭議、病人及家屬的感受）,,蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）,蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）,臨床分類：自發(fā)性SAH外傷性SA

19、H - 多伴發(fā)于顱腦外傷繼發(fā)性SAH - 腦實質(zhì)出血破入主要病因：動脈瘤 - 占SAH的80%，前循環(huán)多見80-90%先天性動脈瘤：90%動脈硬化性動脈瘤：7%感染性動脈瘤：1%動靜脈畸形（AVM）次之,臨床特征,發(fā)病年齡：青壯年多見（35-65歲）部分患者無高血壓病史發(fā)病情況：起病急驟起病誘因：活動用力或激動病史局灶神經(jīng)功能障礙少見腦膜刺激表現(xiàn)突出短暫意識障礙（一過性）,臨床表現(xiàn),突然發(fā)生頭痛伴嘔吐一

20、過性意識障礙腦膜刺激征：頸項強(qiáng)直、克氏征(+)、布氏征(+)部分患者動眼神經(jīng)麻痹（后交通動脈或小腦上動脈）----- --一側(cè)瞳孔擴(kuò)大無光反射（誤認(rèn)為腦疝）眼底檢查：玻璃體下出血腰穿 C.S.F呈均勻血性急診CT示蛛網(wǎng)膜下腔積血,動脈瘤性SAH的兇險性,SAH反復(fù)破裂： 30%首發(fā)死亡，60-70%二次出血死亡，三次出血死亡達(dá)90%以上 出血后1周、2周、4周，再出血高峰期

21、腦血管痙攣（引起局灶性腦缺血，腦梗死）： 可在3天 - 1月發(fā)生，與出血量相關(guān)---尼莫同（靜脈泵注或口服）腦積水（腦脊液吸收循環(huán)障礙）腦內(nèi)大血腫（多見大腦中動脈瘤或AVM破裂）,SAH輔助檢查,腦脊液檢查：確定性診斷，但是有風(fēng)險CT：早期有價值，24小時后開始轉(zhuǎn)陰MRI/MRA：幫助發(fā)現(xiàn)動脈瘤，AVM或伴發(fā)腦缺血64排CTA：篩查動脈瘤（機(jī)器硬件軟件、影像科水平）DSA：檢查病因的主要手段----金標(biāo)準(zhǔn)TCD：

22、能作為檢查血管痙攣手段,SAH治療目標(biāo),避免再出血防治腦血管痙攣和其它并發(fā)癥,SAH治療,1安靜、絕對臥床休息、避免激動，保持大小便通常，鎮(zhèn)咳。2監(jiān)控血壓--太高（再出血），太低（腦灌注不足腦梗死）3鎮(zhèn)靜止痛（冬眠/亞冬眠治療、雙氯芬酸鈉栓）4抗纖溶藥物的使用（PAMBA）5腦血管痙攣治療---尼莫同（靜脈泵注或口服）6病因治療-----DSA后手術(shù)或介入治療7在手術(shù)或介入處理前不用興奮性神經(jīng)營養(yǎng)藥物如醒腦靜、納洛酮、腦

23、蛋白等）,蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管造影,早期血管造影24小時左右擇期血管造影3-4周后治療手段發(fā)現(xiàn)病因，手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療容易發(fā)生再次出血，死亡率極高（約50%）,發(fā)現(xiàn)動脈瘤,,動脈瘤術(shù)前CT,動脈瘤術(shù)前CTA,動脈瘤術(shù)前DSA,動脈瘤術(shù)后CT,,缺血性腦血管病 短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死 腦栓塞由神經(jīng)內(nèi)科介紹,,軟通道微創(chuàng)治療高血壓腦出血,什么是高血壓腦出血,長期高血壓病引起腦的小動脈發(fā)生病理變化，導(dǎo)

24、致病變的腦血管破裂出血。破裂血管：豆紋動脈最常見，其他丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡(luò)叢后內(nèi)動脈等。,,高血壓腦出血在自發(fā)性腦出血最常見發(fā)病率占自發(fā)性腦出血的70%以上死亡率、致殘率高,高血壓腦出血治療,內(nèi)科治療 抗水腫、神經(jīng)保護(hù)劑、（止血）、控制血壓、防治并發(fā)癥外科治療 開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù) 小骨窗開顱血腫清除術(shù) 各種微創(chuàng)血腫清除術(shù)（阿基米德鉆、硬通 道、

25、立體定向、神經(jīng)內(nèi)窺鏡、軟通道等）,傳統(tǒng)開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù),直視下清除血腫，清除較徹底，便于止血，減壓充分。對于腦疝及預(yù)計將發(fā)生腦疝的患者首選。損傷大，恢復(fù)慢，費(fèi)用高，手術(shù)時間長，全麻插管、顱骨修補(bǔ)。,軟通道微創(chuàng)引流術(shù),病床邊、CT室局麻、手術(shù)器械簡單、手術(shù)時間短損傷小、恢復(fù)快、縮短住院時間，能有效降低死亡率及致殘率，節(jié)約住院費(fèi)用高齡患者不能耐受全麻開顱手術(shù)的唯一選擇。腦疝或預(yù)見不久將發(fā)生腦疝者不適宜。,軟通道微創(chuàng)引流術(shù)

26、適應(yīng)癥,（1）腦葉出血≥30ml；（2）基底節(jié)區(qū)出血≥30ml； （3）丘腦出血≥10ml；（4）小腦出血≥10ml；（5）腦室內(nèi)出血引起腦積水、鑄型性腦室積血；（6）顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者。,軟通道微創(chuàng)引流術(shù)禁忌癥,1、腦干功能衰竭2、凝血機(jī)制障礙（血友病、血小板嚴(yán)重減少等）3、明確的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫特別注意：對不典型部位及形態(tài)腦出血的患者應(yīng)行MR（A

27、）、CTA、DSA等檢查排除動靜脈畸形、動脈瘤、腦瘤卒中等,手術(shù)時機(jī),腦出血后6-24小時-----較佳手術(shù)時機(jī)6小時內(nèi)血腫尚不穩(wěn)定，易再出血血腫分解過程中對周圍腦組織的繼發(fā)性損害會隨著時間延長不斷加重,手術(shù)方法及步驟,1常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，控制血壓（收縮壓 在180mmHg以下） 2定位3麻醉：局麻（ 2%利多卡因）+強(qiáng)化（咪唑安定）4穿刺5術(shù)后處理,定位（一）,用心電監(jiān)護(hù)電極作體表

28、標(biāo)記后行64排CT三維掃描可更精確決定穿刺入路。,,定位（二）,根據(jù)CT確定血腫的顱表投影避開頭皮動脈（如顳淺A）、翼點(diǎn)附近、重要大血管（如側(cè)裂血管）、額竇及腦的主要功能區(qū)穿刺點(diǎn)：血腫最大層面的中心位置距顱骨外板的最近處,定位（三）,對于類球形、紡錘形的血腫常沿其較長軸方向單點(diǎn)穿刺,大而形狀不規(guī)則血腫可選擇多點(diǎn)多方向穿刺,穿 刺,1為減少術(shù)中再出血，術(shù)中抽吸10-15毫升（最多不超過血腫量1/3）2穿刺置管深度可適度超過血腫中心

29、，接近血腫深處邊緣，以利于引流深處血腫，術(shù)后根據(jù)CT復(fù)查血腫殘留情況逐步退管，逐級引流。3手術(shù)可在病房或CT室開展，一定要注意無菌操作。（術(shù)后血腫腔反復(fù)尿激酶保留注射尤其應(yīng)該注意。）,術(shù)后處理,監(jiān)控血壓，減少再出血風(fēng)險。 不超過180/110mmHg（底線） 不超過160/100mmHg(理想）尿激酶綜合神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)管理,術(shù)后尿激酶使用,尿激酶2～4萬單位血腫腔保留注射2小時后放開引流每8-12小時