手舟骨骨折的治療。

1、手舟骨骨折的治療,,手舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu),1、手舟骨從近端至遠(yuǎn)端分為三個(gè)部分，遠(yuǎn)近兩端膨大，中間細(xì)小，形態(tài)細(xì)長(zhǎng)似舟1）舟骨尾部2）舟骨腰部3）舟骨頭部,,,舟骨頭部,,舟骨腰部,,舟骨尾部,手舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu),手舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu),2、手舟骨表面有2/3被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，并與周圍各骨構(gòu)成多個(gè)關(guān)節(jié)：橈舟關(guān)節(jié)、舟月關(guān)節(jié)、舟大多角關(guān)節(jié)、舟小多角關(guān)節(jié)、舟骰關(guān)節(jié)、橈舟骰關(guān)節(jié),手舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu),手舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu),3、手舟骨周圍韌帶附著

2、情況：舟骨周圍存在三種類型的韌帶結(jié)構(gòu)1）腕掌側(cè)外源性韌帶：包括橈舟骰韌帶、橈舟月韌帶和橈月韌帶2）腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶：包括背側(cè)腕間韌帶、背側(cè)橈腕韌帶3）腕骨間韌帶：舟月骨間韌帶、舟大多角骨和舟小多角骨骨間韌帶,手舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu),手舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu),4、手舟骨的血供分布情況：血供主要來(lái)自于橈動(dòng)脈，分為背側(cè)組和掌側(cè)組1）背側(cè)組：主要來(lái)自橈動(dòng)脈舟骨背側(cè)支，多在橈腕背側(cè)韌帶附著處、背側(cè)嵴遠(yuǎn)側(cè)2/3入骨，逆向供應(yīng)舟骨近側(cè)的70～80

3、%血供2）掌側(cè)組:多數(shù)來(lái)自橈動(dòng)脈舟骨掌側(cè)支，在結(jié)節(jié)部的掌外側(cè)進(jìn)入，負(fù)責(zé)遠(yuǎn)側(cè)20～30%的血供,手舟骨的血供分布情況,手舟骨的血供分布情況,由于血供的關(guān)系，近端骨折極易造成缺血壞死和不愈合,舟骨骨折機(jī)制示意圖,常見(jiàn)的舟骨骨折為腕關(guān)節(jié)背伸橈偏位著地，腕關(guān)節(jié) 強(qiáng)力背伸，舟狀骨被橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面背側(cè)緣切斷,,手舟骨骨折的診斷,一、典型的腕部受傷病史 誤診率41% 二、手舟骨骨折的臨床表現(xiàn)1、患側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛伴有明顯活動(dòng)受限2

4、、患側(cè)鼻煙窩較對(duì)側(cè)明顯腫脹青紫， 鼻煙窩及舟骨結(jié)節(jié)處壓痛，第一掌 骨軸向旋轉(zhuǎn)痛（拇指與示指做對(duì)掌運(yùn) 動(dòng)時(shí)疼痛）,,手舟骨骨折的診斷,二、手舟骨骨折的臨床表現(xiàn)特殊的檢查方法：1、 舟骨移動(dòng)實(shí)驗(yàn) （scaphoid shift test,SST） 將患肢腕關(guān)節(jié)被動(dòng)尺偏，檢查者一手握住患肢腕部，用拇指壓迫舟骨結(jié)節(jié)，另一手握住患肢手掌使腕關(guān)節(jié)逐漸轉(zhuǎn)向橈偏 若舟骨正常，檢查者的

5、拇指可明顯感到舟骨結(jié)節(jié)向掌側(cè)突出，似有壓迫拇指的感覺(jué)，且患者無(wú)疼痛可判定為陰性；若有骨折，則無(wú)上述感覺(jué)同時(shí)腕部產(chǎn)生劇痛，判定為陽(yáng)性。,,舟骨移動(dòng)實(shí)驗(yàn) （scaphoid shift test,SST）,手舟骨骨折的診斷,二、手舟骨骨折的臨床表現(xiàn)特殊的檢查方法：2、鉗夾實(shí)驗(yàn)（scaphoid clamp test,SCT）健側(cè)手拇指和示指做對(duì)掌運(yùn)動(dòng)，形成鉗夾姿勢(shì)鉗夾患腕鼻煙窩和舟骨結(jié)節(jié)處，若患腕觸痛明顯，并可有骨擦感，則為鉗夾實(shí)

6、驗(yàn)陽(yáng)性。,手舟骨骨折的診斷,三、影像學(xué)改變1、X片改變：標(biāo)準(zhǔn)前后位片標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片握拳尺偏位片前臂旋前45°位片前臂旋后45°位片 臨床上最常用前三種，加照健側(cè)腕部X片對(duì)比，如果患者腕部受傷病史及骨折臨床表現(xiàn)均很典型，但傷后即時(shí)X片未能發(fā)現(xiàn)骨折，可在石膏固定2周后再行X片,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,手舟骨骨折的診斷,,手舟骨骨折的診斷,三、影像學(xué)改變高分辨率CT在舟骨橫斷面可顯示

7、1mm的骨折線或骨分離,沿舟骨長(zhǎng)軸可顯示骨折的背凸畸形，故對(duì)舟骨骨折移位、壞死和骨不連的診斷是有決定性作用的,,手舟骨骨折的診斷,三、影像學(xué)改變腕部MRI檢查 MRI診斷舟骨骨折的敏感性為100%、特異性為92%，可了解近端骨折塊血供情況以及是否伴有韌帶損傷 ，但并不是診斷舟骨骨折的首選方法，因MRI比CT檢查價(jià)格昂貴，且對(duì)舟骨骨皮質(zhì)撕脫性損傷的診斷準(zhǔn)確性不如CT。,,手舟骨骨折的診斷,三、影像學(xué)改變

8、放射性核素骨掃描及腕部B超 放射性核素骨掃描在骨折后7—24h即可呈陽(yáng)性.最好在傷后48h進(jìn)行檢查 ，其對(duì)骨折診斷的敏感性很高，故陰性結(jié)果即可排除舟骨骨折，但是特異性低，陽(yáng)性結(jié)果不能直接確定舟骨骨折，腕部軟組織損傷也可能出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。大多數(shù)研究表明超聲檢查對(duì)確診舟骨骨折并無(wú)確切價(jià)值,,手舟骨骨折的分型,主要根據(jù)骨折的位置、骨折線的方向及穩(wěn)定性分型。最常用的分型方法是Russe分型、Herbert分型及AO分型。,手舟骨骨折的

9、分型,Russe分型將舟骨骨折分為水平型、橫型及垂直型，很容易判斷骨折的穩(wěn)定性。水平型最穩(wěn)定、橫型次之、垂直型最不穩(wěn)定 。,,手舟骨骨折的分型,Herbert分型的依據(jù)是骨折的位置、穩(wěn)定性以及骨折時(shí)間的長(zhǎng)短(新鮮骨折6周)。最初Herbert分型是根據(jù)X線改變來(lái)分型。,手舟骨骨折的分型,Herbert分型：,手舟骨骨折的分型,1.穩(wěn)定型骨折。2.不穩(wěn)定型骨折。3.骨折延遲愈合。4.骨折不愈合。延遲愈合見(jiàn)于傷后 4-6個(gè)月不

10、愈合見(jiàn)于傷后6個(gè)月,手舟骨骨折的分型,隨著CT檢查的廣泛應(yīng)用，Krimmer等[13]將Herbert分型進(jìn)行了改良。Krimmer等將舟骨骨折分為A型穩(wěn)定骨折和B型不穩(wěn)定骨折兩大類；近一步細(xì)分為：A1為舟骨結(jié)節(jié)骨折，A2為舟骨中、遠(yuǎn)1/3無(wú)移位裂縫橫行骨折，B1為斜行舟骨骨折，B2為移位或裂開(kāi)的舟骨骨折，B3為近端1/3舟骨骨折，B4為經(jīng)舟狀骨月骨周圍脫位。,、,手舟骨骨折的分型,AO分型將舟骨骨折分為A、B、C三個(gè)亞型。A型:結(jié)節(jié)

11、撕脫型骨折，A1為結(jié)節(jié)皮質(zhì)撕脫骨折，A2為結(jié)節(jié)較大塊骨折，A3為結(jié)節(jié)多塊骨折；B型：腰部骨折，B1為橫行骨折，B2為斜行骨折，B3為縱行骨折；C型：多塊骨折或粉碎性骨折，C1型為舟骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，C2型為舟骨外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，C3型為舟骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折,,手舟骨骨折的分型,AO分型:,手舟骨骨折的治療,Herbert曾報(bào)道：采用非手術(shù)治療的舟骨骨折愈合率為63%非穩(wěn)定的舟骨骨折非手術(shù)治療后發(fā)生骨不連發(fā)生率高達(dá)

12、46%~55%非穩(wěn)定的舟骨骨折手術(shù)治療的愈合率則為 85%,非手術(shù)治療,非手術(shù)治療方式：1、閉合復(fù)位加石膏外固定2、石膏外固定加脈沖電磁場(chǎng)治療,非手術(shù)治療,適應(yīng)癥：1、新鮮穩(wěn)定型骨折2、不愿接受手術(shù)治療的3、經(jīng)濟(jì)困難不能承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用的禁忌癥：1、不穩(wěn)定型骨折2、合并有骨壞死及骨不連的3、要求早期恢復(fù)活動(dòng)的4、不能耐受長(zhǎng)期外固定的穩(wěn)定性骨折,手舟骨骨折的治療,1、閉合復(fù)位加石膏外固定前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)可使舟骨骨折發(fā)生移位

13、，長(zhǎng)臂石膏固定肘關(guān)節(jié)，限制前臂旋轉(zhuǎn)，有利于維持復(fù)位拇指的運(yùn)動(dòng)亦可使舟骨骨折發(fā)生移位，帶拇指的人型石膏固定可限制拇指運(yùn)動(dòng)，有利于維持復(fù)位因此對(duì)于不穩(wěn)定的舟骨骨折國(guó)內(nèi)外有學(xué)者主張使用長(zhǎng)臂帶拇指石膏固定，而穩(wěn)定型骨折則主張使用短臂石膏固定,手舟骨骨折的治療,1、閉合復(fù)位加石膏外固定石膏固定時(shí)間a、對(duì)于穩(wěn)定型舟骨骨折一般短臂石膏固定8-10周后復(fù)查，若骨折仍未愈合則繼續(xù)固定至愈合為止b、對(duì)于不穩(wěn)定型舟骨骨折一般先長(zhǎng)臂石膏固定至少12周

14、后復(fù)查，若骨折仍未愈合則改短臂石膏繼續(xù)固定至愈合為止,手舟骨骨折的治療,1、閉合復(fù)位加石膏外固定石膏固定時(shí)腕部姿勢(shì)A、國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者主張掌曲20°，尺偏或橈偏位由骨折線與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的關(guān)系決定B、國(guó)外有多中心大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示，背伸20°較掌曲20°固定，二者對(duì)骨不連發(fā)生率的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,手舟骨骨折的治療,2、石膏外固定加脈沖電磁場(chǎng)治療國(guó)外有多中心臨床研究報(bào)道石膏外固定加脈沖電磁場(chǎng)治療

15、比單純石膏外固定治療可加速骨折愈合時(shí)間，減少骨不連的發(fā)生率,手 術(shù) 治 療,優(yōu)點(diǎn)：1、可以對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，并可清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及碎骨片，同時(shí)可對(duì)韌帶及關(guān)節(jié)囊的損傷進(jìn)行探查和修補(bǔ)2、可對(duì)骨折斷端進(jìn)行加壓，牢靠固定，維持精確復(fù)位3、不需長(zhǎng)期外固定，患腕可早期活動(dòng)，患者可提早返回崗位，有利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，缺點(diǎn)：1、創(chuàng)傷相對(duì)較大，可能進(jìn)一步破壞骨折斷端血運(yùn)，并存在手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥2、需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物3、費(fèi)用較高，住院

16、時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),手舟骨骨折的治療,二、手術(shù)治療方式a、微型鋼板內(nèi)固定b、克氏針內(nèi)固定c、空心加壓螺釘內(nèi)固定d、可吸收螺釘內(nèi)固定e、內(nèi)固定聯(lián)合植骨f、關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合空心加壓螺釘內(nèi)固定,手舟骨骨折的治療,空心加壓螺釘內(nèi)固定常見(jiàn)的無(wú)頭空心加壓螺釘1、Hebert螺釘2、Acutrak螺釘3、AO/AISF螺釘,手舟骨骨折的治療,1、Hebert螺釘螺釘頭和螺釘尾螺距不等，可對(duì)骨折斷端產(chǎn)生0.8mm的加壓距離,手舟骨骨折的

17、治療,2、Acutrak螺釘除了加壓作用外，全螺紋設(shè)計(jì)可以增強(qiáng)把持力，有效的防止退釘,手舟骨骨折的治療,3、AO/AISF螺釘螺紋墊圈和螺釘為分體式，可以對(duì)骨折斷端產(chǎn)生更大的加壓作用,空心加壓螺釘內(nèi)固定,適應(yīng)癥：1、不穩(wěn)定型骨折2、不能耐受長(zhǎng)期外固定的穩(wěn)定性骨折3、要求短期恢復(fù)活動(dòng)的4、合并有骨壞死及骨不連的禁忌癥：1、舟骨遠(yuǎn)近端撕脫骨折或骨折塊太小2、垂直型骨折或粉碎性骨折,空心加壓螺釘內(nèi)固定,空心加壓螺

18、釘內(nèi)固定,空心加壓螺釘內(nèi)固定,空心加壓螺釘內(nèi)固定,可吸收螺釘內(nèi)固定,優(yōu)點(diǎn)：1、由聚丙酯或聚乳酸合成，降解產(chǎn)物為水和二氧化碳，生物相容性更好，可誘導(dǎo)成骨2、無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定3、置入后可縱向收縮及徑向膨脹，對(duì)骨折端加壓，使固定更加牢靠缺點(diǎn)：1、該材料強(qiáng)度弱于相同直徑金屬釘2、可出現(xiàn)過(guò)敏、感染、骨不連等并發(fā)癥3、置釘時(shí)在鉆孔后需反復(fù)沖洗釘孔，否則骨屑卡壓，會(huì)阻礙進(jìn)釘，如強(qiáng)行進(jìn)釘可導(dǎo)致斷釘。,內(nèi)固定聯(lián)合植骨,舟骨骨折易發(fā)生缺

19、血壞死、骨不連等并發(fā)癥,自體骨或帶血管蒂骨瓣移植可以增加骨折處血運(yùn)，加速骨折愈合，減少骨不連發(fā)生率。（植骨術(shù)已廣泛采用為治療舟狀骨骨折不愈合的有效方法。當(dāng)舟狀骨有無(wú)菌壞死時(shí)用帶旋前方肌肌蒂橈骨瓣植骨法優(yōu)于一般植骨法。）,關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合空心加壓螺釘內(nèi)固定,1、利用微創(chuàng)切口在直視下準(zhǔn)確復(fù)位腕舟狀骨骨折,可以最大限度減少切開(kāi)復(fù)位手術(shù)中破壞血供及軟組織損傷2、同時(shí)可盡早發(fā)現(xiàn)舟骨周圍韌帶損傷，并及時(shí)做相應(yīng)的處理3、術(shù)后可不加用石膏外固定，允許較早

20、腕部功能鍛煉，患者恢復(fù)快,術(shù)后照顧,1. 包含拇指的長(zhǎng)臂石膏管形固定。2.2周后拆線，并繼續(xù)石膏固定6-8周，若有植入克氏針6-8周拔除。3.6-8周后改用包含拇指的短臂石膏管形固定6-8個(gè)月。4.發(fā)現(xiàn)愈合進(jìn)展可改用人字支具固定。5.康復(fù)期間鼓勵(lì)患者活動(dòng)手指、拇指、肩關(guān)節(jié)。,腕舟狀骨骨折 并發(fā)癥,1關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折畸形愈合或關(guān)節(jié)軟骨缺損時(shí)可繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。2不愈合及缺血壞死：由于腕舟骨自身的解剖特點(diǎn)和毗鄰關(guān)系、骨折后易