急性舟骨骨折治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià).pdf

1、研究背景
　　 腕舟骨骨折是骨科臨床中常見(jiàn)的骨折之一，約占全身骨折的2％～7％，占腕骨骨折的51％～90％。最近美國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，舟骨骨折的平均年齡在25-35歲，以男性常見(jiàn)，而最容易引起舟骨骨折的運(yùn)動(dòng)是籃球，自行車(chē)和滑板。在Roentgen(1895年)發(fā)現(xiàn)X線(xiàn)之前，CaUender(1866)和Destor(1889)就已經(jīng)先后描述過(guò)舟骨骨折。他們發(fā)現(xiàn)這種骨折多見(jiàn)于青壯年，兒童和老人少見(jiàn)。Codman(1905)及Dest

2、ot(1921)又先后討論了舟骨骨折的診斷和治療方面的問(wèn)題。之后，人們開(kāi)始逐漸認(rèn)識(shí)到這種骨折的特點(diǎn)。
　　 舟骨骨折受傷機(jī)制大多為手掌張開(kāi)著地時(shí)，腕關(guān)節(jié)過(guò)度伸展及輕度橈偏所至。當(dāng)腕關(guān)節(jié)向橈側(cè)傾斜時(shí)，腰部外側(cè)面與橈骨莖突相接觸，因此，摔倒時(shí)如果腕背伸著地，很易造成舟骨腰部骨折。
　　 舟骨表面約80％為關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，主要是由橈動(dòng)脈的分支在舟骨遠(yuǎn)端進(jìn)入舟骨供血。因?yàn)橹酃堑慕私Y(jié)構(gòu)幾乎均為軟骨覆蓋，而沒(méi)有直接的血液來(lái)源，僅由橈

3、舟月韌帶提供少量的血供。因此當(dāng)舟骨近端或者腰部骨折時(shí)，很容易發(fā)導(dǎo)致骨不連、延遲愈合、缺血性壞死及后期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，故正確的診斷和治療尤為重要。
　　 盡管人們對(duì)舟骨骨折的認(rèn)識(shí)有著近100年的經(jīng)驗(yàn)和眾多的文獻(xiàn)報(bào)道，然而許多方面仍存在著爭(zhēng)議，尤其是在治療方面。對(duì)于移位性舟骨骨折都需要手術(shù)，對(duì)此幾乎少有爭(zhēng)議。但是對(duì)于無(wú)移位和輕度移位舟骨骨折的治療仍然有爭(zhēng)議，目前主要的治療方法有手術(shù)治療如切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定及保守的石膏固定

4、。對(duì)于成人急性無(wú)移位或者輕度移位舟骨骨折，傳統(tǒng)上石膏固定是主要的治療方法并可以獲得85％～95％骨愈合率，但也有文獻(xiàn)報(bào)道石膏固定的主要缺點(diǎn)是長(zhǎng)期制動(dòng)會(huì)引起腕關(guān)節(jié)僵硬、握持力下降及患者返工時(shí)間延長(zhǎng)。因此目前有一些文獻(xiàn)建議應(yīng)該手術(shù)治療，并認(rèn)為手術(shù)治療可以避免這些不利因素，并導(dǎo)致目前內(nèi)固定的使用較前明顯增加。國(guó)外Adolfsson、Saeden、Bond等在2001年開(kāi)始分別報(bào)道了比較手術(shù)與非手術(shù)治療無(wú)移位性舟骨骨折的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，后來(lái)陸續(xù)有

5、學(xué)者報(bào)道關(guān)于這方面的RCT，但是由于相關(guān)RCT的研究結(jié)果不太一致，加之納入病例數(shù)少且分散，難以實(shí)施大樣本多中心試驗(yàn)。因此對(duì)比較手術(shù)與非手術(shù)治療急性無(wú)移位或輕度移位舟骨骨折的RCT進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)很有必要。
　　 另外，目前對(duì)于急性舟骨骨折的保守治療，在石膏的類(lèi)型和固定的位置等方面仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為舟骨骨折多是因?yàn)槭终浦赝蟊成煳辉斐傻?，所以固定?yīng)為逆損傷機(jī)制，采用掌屈位固定。有學(xué)者提倡輕度掌屈位固定，認(rèn)為腕關(guān)節(jié)處掌屈位時(shí)更有利于

6、骨折塊的復(fù)位和穩(wěn)定，掌屈位固定的愈合率要高于背伸。同時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)臂的石膏可以減少骨折不愈合率。但也有學(xué)者認(rèn)為短臂石膏已經(jīng)足夠了。僅僅是對(duì)不穩(wěn)定的骨折、近端1/3的骨折等特殊類(lèi)型骨折，才采用長(zhǎng)臂石膏托固定6周，并可在6周后改用短臂石膏托固定。
　　 因此，本文對(duì)急性無(wú)移位或輕度移位舟骨骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的臨床療效及對(duì)急性舟骨骨折保守治療的臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析，以期對(duì)臨床選擇治療方案提供循證依據(jù)。
　　

7、本研究檢索出2011年10月以前與本研究相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以評(píng)價(jià)手術(shù)與非手術(shù)治療成人急性無(wú)移位或者輕度移位舟骨骨折的療效，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括骨不連發(fā)生率、重返工作時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、手握力、腕關(guān)節(jié)掌屈和背伸角度、DASH評(píng)分和PRWE評(píng)分，舟大多角骨關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率，及評(píng)價(jià)急性舟骨骨折不同類(lèi)型石膏固定的治療效果，為臨床更好的治療舟骨骨折提供證據(jù)。
　　 目的
　　 1、系統(tǒng)評(píng)價(jià)手術(shù)與非手術(shù)治療成人急性無(wú)移位性或

8、者輕度移位性舟骨骨折的臨床療效，為臨床采用最佳的治療方法提供依據(jù)。
　　 2、系統(tǒng)評(píng)價(jià)急性舟骨骨折不同類(lèi)型石膏固定的臨床療效。
　　 材料與方法
　　 1.根據(jù)不同按PICO程式(Participant,Intervention,Comparator,Outcome)制定相應(yīng)的詳細(xì)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（包括研究對(duì)象的特征、干預(yù)措施以及結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量），同時(shí)根據(jù)擬定的上述標(biāo)準(zhǔn)制定出系統(tǒng)、全面的檢索策略，所選擇的文獻(xiàn)設(shè)計(jì)

9、類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RandomizedControlledTrials，RCTs)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(QuasiRandomizedControlledTrials,Quasi-RCTs)。
　　 2.計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書(shū)館、Medline數(shù)據(jù)庫(kù)、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)摩、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)，手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及《中華骨科雜志》、《中華創(chuàng)傷骨科雜志》、《中國(guó)矯形外科雜志》、《骨

10、與關(guān)節(jié)損傷雜志》等4種中文主要骨科雜志。收集并篩選出符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的RCTs或Quasi.RCTs研究文獻(xiàn)。
　　 3.按照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)各個(gè)相關(guān)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量，評(píng)價(jià)條目包括對(duì)隨機(jī)方法、隨機(jī)分配方案隱藏、盲法實(shí)施和失訪(fǎng)的描述。各個(gè)納入研究的真實(shí)性可根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)推薦的簡(jiǎn)單評(píng)估法進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)，包括A、B、C三個(gè)等級(jí)。
　　 4.在嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)價(jià)后，對(duì)收集的各相關(guān)研究進(jìn)行資料數(shù)

11、據(jù)提取，主要是結(jié)局測(cè)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)提取，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RelativeRisk，RR)表示，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WeightedMeanDifference，WMD)表示，兩者均給出95％可信區(qū)間(ConfidenceInterval，CI)。各研究合并前先分析臨床異質(zhì)性，若干預(yù)措施不同，則采用亞組分析。研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，以α=0.

12、1為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)采用固定效應(yīng)模型分析。如存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。
　　 結(jié)果
　　 一、檢索結(jié)果
　　 按檢索策略及資料收集方法，對(duì)于比較手術(shù)與非手術(shù)治療成人急性無(wú)移位性或者輕度移位性舟骨骨折檢索到相關(guān)文獻(xiàn)519篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要初步篩選出其中38篇。再進(jìn)一步閱讀全文，最終納入9個(gè)RCT研究，共559例，均為外文文獻(xiàn)且全文形式發(fā)表。對(duì)于比較急性舟骨骨折不同類(lèi)型石膏固定的治療

13、效果，檢索到相關(guān)文獻(xiàn)103篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要初步篩選出15篇。再進(jìn)一步閱讀全文，最終納入5個(gè)RCT研究，共676例，均以全文形式發(fā)表。
　　 二、Meta分析結(jié)果
　　 1、手術(shù)與非手術(shù)治療成人急性無(wú)移位或者輕度移位舟骨骨折的比較
　　 1.1骨不連發(fā)生率共納入7個(gè)研究，納入383例，其中手術(shù)治療189例，非手術(shù)治療194例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(I2=0，P=0.48)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯

14、示，兩種方法治療后骨不連發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.60，95％CI(0.22，1.66)，P=0.33]，表明手術(shù)治療與非手術(shù)治療后的骨不連發(fā)生率無(wú)差異。敏感性分析顯示，排除2個(gè)低質(zhì)量研究后對(duì)結(jié)果影響不大[RR=0.45，95％CI(0.12，1.66)，P=0.23]。說(shuō)明該項(xiàng)指標(biāo)Meta分析的穩(wěn)定性較好。
　　 1.2重返工作時(shí)間共納入4個(gè)研究，共165例患者，其中手術(shù)治療82例，非手術(shù)治療84例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(

15、I2=92％，P＜0.00001)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩種方法治療后重返工作時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-2.06，95％CI(-3.46，-0.67)，P=0.004]，表明手術(shù)治療比非手術(shù)治療重返工作時(shí)間短。
　　 1.3骨折愈合時(shí)間共納入2個(gè)研究，共69例患者，其中手術(shù)治療32例，非手術(shù)治療37例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(I2=84％，P=0.01)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩

16、種方法治療后骨折愈合時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-5.88，95％CI(-9.23，-2.54)，P=0.0006]，表明手術(shù)治療比非手術(shù)治療骨折愈合時(shí)間短。
　　 1.4手握力共納入3個(gè)研究，共納入143例，其中手術(shù)治療72例，非手術(shù)治療71例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(I2=78％，P=0.01)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩種方法治療后手握力的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=1.44，95％CI(-3.78，6.6

17、6)，P=0.59]，表明手術(shù)治療與非手術(shù)治療后的手握力無(wú)差異。
　　 1.5腕關(guān)節(jié)掌屈和背伸角度共納入2個(gè)研究，納入119例，其中手術(shù)治療61例，非手術(shù)治療58例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(I2=0，P=0.40;I2=0，P=0.74)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩種方法治療后掌屈和背伸角度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-3.09，95％CI(-7.22，1.04)，P=0.14;WMD=-2.51，95％CI(-5

18、.46，0.43)，P=0.09]，表明手術(shù)治療與非手術(shù)治療后的掌屈和背伸角度無(wú)差異。
　　 1.6DASH評(píng)分共納入2個(gè)研究，共納入119例，其中手術(shù)治療61例，非手術(shù)治療58例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(I2=79％，P=0.03)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩種方法治療后DASH評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-4.66，95％CI(-12.47，3.15)，P=0.24]，表明手術(shù)治療與非手術(shù)治療后的DASH評(píng)

19、分無(wú)差異。
　　 1.7PRWE評(píng)分共納入2個(gè)研究，共納入146例，其中手術(shù)治療75例，非手術(shù)治療71例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(I2=0，P=0.69)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩種方法治療后PRWE評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.53，95％CI(-3.81,2.75)，P=0.75]，表明手術(shù)治療與非手術(shù)治療后的PRWE評(píng)分無(wú)差異。
　　 1.8骨性關(guān)節(jié)炎（舟大多角骨關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)）發(fā)病率共納入

20、2個(gè)研究，共納入113例，其中手術(shù)治療63例，非手術(shù)治療50例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(I2=40％，P=0.20;I2=0，P=0.70)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩種方法治療后舟大多角骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=3.72，95％CI(1.61，8.63)，P=0.002]，表明手術(shù)治療比非手術(shù)治療舟大多角骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率增高。而橈腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.41，95％CI(0.

21、67，2.69)，P=0.36]，表明手術(shù)治療與非手術(shù)治療后的橈腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率無(wú)差異。
　　 2、急性舟骨骨折不同類(lèi)型石膏固定的治療效果
　　 掌屈20°位的石膏固定會(huì)影響固定以后腕關(guān)節(jié)的背伸活動(dòng)，而其他各種類(lèi)型的石膏固定在骨不連發(fā)生率、抓力、AVN、石膏固定時(shí)間、疼痛方面均未見(jiàn)明顯差異。
　　 結(jié)論
　　 1、對(duì)于成人急性無(wú)移位或者輕度移位舟骨骨折，與非手術(shù)治療相比，手術(shù)的患者可以更早的返回工作

22、崗位和骨折愈合更快，但是舟大多角骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率增高?？梢詫?duì)想早期恢復(fù)功能和工作的患者予與手術(shù)治療，但也需要告知患者手術(shù)的利弊。
　　 2、對(duì)于成人急性無(wú)移位性或者輕度移位性舟骨骨折，與非手術(shù)治療相比，其他指標(biāo)如骨不連發(fā)生率、手握力、腕關(guān)節(jié)掌屈和背伸角度、DASH評(píng)分和PRWE評(píng)分、橈腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率無(wú)差異。
　　 3、對(duì)于急性舟骨骨折，掌屈20°位的石膏固定會(huì)影響固定以后腕關(guān)節(jié)的背伸活動(dòng)，而其他各種類(lèi)型的石