技能考試脫疽

1、脫 疽,,,脫疽(血栓閉塞性脈管炎、肢體動脈硬化閉塞癥、糖尿病足壞疽)。特點:好發(fā)于四肢末端，尤以下肢多見，初起趾（指）蒼白、怕冷、麻木、間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，患趾（指）、足壞死變黑，甚至脫落。足背動脈搏動減弱或消失主要表現(xiàn)：疼痛、發(fā)涼和感覺異常、皮膚色澤改變、營養(yǎng)障礙、壞疽和潰瘍,病因病機,脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標主要病機:氣血凝滯、經脈阻塞,,,診斷要點,血栓閉塞性脈管炎主要發(fā)于20～40歲男性青壯年。多有吸煙嗜好。

2、多有受冷、潮濕、外傷等病史好發(fā)于四肢末端，常先一側下肢發(fā)病，繼而累及對側，少數(shù)患者可累及上肢。較長的病程。初起患肢末端發(fā)涼、怕冷、蒼白、麻木，可伴間歇性跛行；后期出現(xiàn)靜止痛，嚴重時肢端發(fā)生潰瘍、壞疽，甚至造成全身感染等?；贾つw蒼白、潮紅、發(fā)紺或青紫等。部分患者足及小腿部出現(xiàn)反復發(fā)作的游走性血栓性淺靜脈炎?；贾惚硠用}（趺陽脈）或脛后動脈（太溪脈）甚至股動脈搏動減弱或消失。上肢發(fā)病者，尺、橈、肱動脈搏動減弱或消失。應排除肢

3、體動脈硬化性閉塞癥、大動脈炎、雷諾病及糖尿病壞疽等疾病。肢體超聲多普勒、血流圖、甲皺循環(huán)、動脈造影及血脂、血糖等檢查，可明確診斷，并可以了解病情嚴重程度。,分為三期：一期（局部缺血期） 患肢末端麻木、發(fā)涼、怕冷、酸痛，間歇性跛行，即行走時小腿或足底墜脹、疼痛、出現(xiàn)跛行，休息片刻后癥狀緩解或消失，再次行走，肢體墜脹疼痛再現(xiàn)，每隨病情加重而行走距離漸短；患肢可出現(xiàn)輕度肌肉萎縮，皮膚干燥，膚色變灰、皮溫降低，趾甲生長緩慢，患肢足背動脈（

4、趺陽脈）或脛后動脈（太溪脈）搏動減弱或消失。部分患者有小腿淺靜脈紅硬條索（游走性血栓性淺靜脈炎）。二期（營養(yǎng)障礙期） 患肢發(fā)涼，怕冷，麻木、墜脹、疼痛，間歇性跛行加重；出現(xiàn)靜息痛，夜間痛甚，難以入寐；患足肌肉明顯萎縮，皮膚干燥，汗毛脫落，趾甲增厚，且生長緩慢，皮膚蒼白/潮紅/紫紅；患肢足背動脈（趺陽脈）或脛后動脈（太溪脈）搏動消失。三期（壞死期/壞疽期） 二期病變進一步加重，足趾紫紅腫脹、潰瘍壞死，或足趾干黑、干癟，呈干性壞疽。

5、壞疽常發(fā)一趾或數(shù)趾，逐漸向上發(fā)展，合并感染時患足劇烈疼痛，全身發(fā)熱。經積極治療，患足紅腫可消退，壞疽局限，潰瘍可愈合。若壞疽發(fā)展至足背以上，則紅腫疼痛難以控制。病程日久，患者可出現(xiàn)疲乏無力、不欲飲食、口干、形體消瘦，甚則壯熱神昏。根據(jù)肢體壞疽的范圍，臨床將壞疽分為3級：一級壞疽僅局限于足趾或手指部位；二級壞疽病變發(fā)于趾跖（指掌）關節(jié)或跖（掌）部；三級壞疽病變發(fā)展到踝關節(jié)及其以上部位。,,動脈硬化閉塞癥 多發(fā)于老年人，常伴高

6、脂血癥、高血壓和動脈硬化病史;病變常累及大中動脈。糖尿病足壞疽 多伴有糖尿病病史，尿糖、血糖增高;病變可累及大動脈和微小動脈。,,鑒別診斷,雷諾病和雷諾征（肢端動脈痙攣證）患者多系青年女性，好發(fā)于雙手，每因寒冷和精神刺激雙手出現(xiàn)發(fā)涼，以及蒼白，紫紺、潮紅三色變化，患肢動脈搏動正常，雙手可有皮膚硬化，但一般不出現(xiàn)肢體潰瘍和壞疽。急性動脈栓塞常有嚴重心臟病或手術史；發(fā)病急驟，肢體突然出現(xiàn)5P征：疼痛、蒼白、麻痹、感覺異

7、常、無脈肢體迅速出現(xiàn)壞疽，范圍較大。各種特殊檢查顯示動脈阻塞肌肉壞死時，磷酸肌酸激酶（CPK）明顯增高。病情發(fā)展很快。多發(fā)性大動脈炎,辨證論治,寒濕阻絡證證候：主癥（患趾（指）喜暖怕冷，麻木，酸脹疼痛，多走疼痛加劇，稍歇痛減），兼癥（皮膚蒼白，觸之發(fā)涼，趺陽脈搏動減弱）；舌脈象（舌淡，苔白膩，脈沉細。）辨證分析 寒濕之邪阻于脈絡，則氣血凝滯，經絡阻塞，不通則痛。四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)。治法 溫陽散寒，活血通絡。主方

8、陽和湯（熟地 鹿角膠 炮姜炭 肉桂 麻黃 白芥子 甘草）血脈瘀阻證證候：主癥（患趾（指）酸脹疼痛加重，夜難入寐，步履艱難，患趾（指）皮色暗紅或紫暗，下垂更甚），兼癥（皮膚發(fā)涼干燥，肌肉萎縮，趺陽脈搏動消失）；舌脈象（舌暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。）辨證分析：邪阻脈中，經絡阻塞，氣血凝滯，氣血不達四末，失于濡養(yǎng)。寒濕凝滯，痰濕阻絡，氣滯血瘀，則患肢酸脹疼痛，步履艱難；陰寒之邪最傷陽氣，入夜陽氣內閉，故疼痛加?。粴庋鰷?，肢末失養(yǎng)

9、，皮膚干燥發(fā)涼，肌肉萎縮；氣血瘀阻脈絡，則患趾（指）皮色暗紅或紫暗，舌暗紅或有瘀斑，趺陽脈搏動消失；弦脈主痛，澀脈主瘀滯。治法：活血化瘀，通絡止痛。方藥：桃紅四物湯（當歸、赤芍、生地、川芎、桃仁、紅花）,,濕熱毒盛證證候：主癥（患肢劇痛，日輕夜重，局部腫脹，皮膚紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮；糖尿病足壞疽則疼痛不甚，肉腐筋爛，串通性潰瘍，味臭液濁）；兼癥（身熱口干，便秘溲赤）；舌脈象（舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)）。辨證分析：

10、寒邪久蘊，則郁而化熱，濕熱浸淫，則患趾（指）紅腫潰膿氣血瘀滯，郁久化熱，或濕熱入侵，濕熱蘊結，則患肢劇痛，局部腫脹，皮色紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮；濕毒壅勝，則患足高度腫脹，腐肉爛筋，串通性潰瘍，味臭液濁；熱盛傷陰，則身熱口干，便秘溲赤；舌紅、黃膩、脈弦數(shù)或滑數(shù)為濕熱毒盛之象。治法：清熱利濕，活血化瘀。方藥：四妙勇安湯（元參、當歸、金銀花、甘草。）,熱毒傷陰證證候：主癥（皮膚干燥，毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮，

11、壞疽呈干性）；兼癥（口干欲飲，便秘溲赤）；舌脈象（舌紅，苔黃，脈弦細數(shù)。）辨證分析：寒從熱化，毒熱蘊結，傷陰耗血，肌膚失養(yǎng)病久熱毒內盛，耗傷陰液，肌膚失養(yǎng)，則皮膚干燥，毫毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮；熱毒熾盛，灼爍筋脈，則趾（指）壞疽而干枯；陰虛則口干欲飲，便秘溲赤；舌紅、苔黃、脈弦細數(shù)均為陰虛熱之象。治法：清熱解毒，養(yǎng)陰活血。方藥：顧步湯（黃芪、石斛、當歸、牛膝、紫花地丁、人參、甘草、銀花、蒲公英、菊花。）氣陰兩虛證

12、證候：病程日久，壞死組織脫落后瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡不鮮；倦怠乏力，不欲飲食，面色少華，形體消瘦；舌淡，少苔，脈細無力。辨證分析：病程日久，氣陰兩傷病久不愈，氣陰兩傷，肢體失養(yǎng)，則形體消瘦，瘡面久治不愈，肉色不鮮；脾氣虧虛，則不欲飲食，倦怠乏力；舌淡、少苔、脈細無力乃氣陰兩虛之象。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：黃芪鱉甲湯加減。（人參、肉桂、桔梗、生干地黃、半夏、紫苑、知母、赤芍、黃芪、炙甘草、桑白皮、天門冬、鱉甲、秦艽、白茯苓、地

13、骨皮、柴胡等,,外治法未潰期 可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷；當歸15g，獨活30g，桑枝30g，威靈仙30g，煎水熏洗，每日1次；附子、干姜、吳茱萸各等份研末，蜜調，敷于患足涌泉穴，每日換藥1次，如發(fā)生藥疹即停用；紅靈酒少許揉擦患肢足背、小腿，每次20分鐘，每日2次。已潰潰瘍 面積較小者，可用上述中藥熏洗后，外敷生肌玉紅膏；潰瘍面積較大，壞死組織難以脫落者，可先用冰片鋅氧油（冰片2g，氧化鋅油98g）軟化創(chuàng)面硬結痂皮

14、，按疏松程度，依次清除壞死痂皮，先除軟組織，后除腐骨，徹底的清創(chuàng)術必須待炎癥完全消退后方可施行。,其它療法藥物治療抗血小板藥物祛聚藥物擴血管藥物抗生素輸血、維生素、電解質手術療法壞死組織清除術壞死組織切除縫合術截肢術腰交感神經節(jié)切除術血管重建術大網(wǎng)膜移植術神經壓榨術劇烈疼痛的處理除使用杜冷丁等止痛藥物外，可選用以下止痛方法。中藥麻醉。持續(xù)硬膜外麻醉,預防護理,嚴格戒煙，慎用辛辣炙煿之品及醇酒。冬季戶

15、外工作時，注意保暖，鞋襪宜寬大舒適，每天用溫水泡洗雙足，但要防止燙傷，嚴重缺血者不宜進行熱療，以免增加組織耗氧量，加重缺血。避免外傷，稍有足部損傷，應及時消毒，或請醫(yī)護人員妥善處理。患側肢體運動煅煉，促進患肢側支循環(huán)。方法是，患者仰臥，抬高下肢20～30分鐘，然后兩足下垂床沿4～5分鐘，同時兩足及足趾向下、上、內、外等方向運動10次，再將下肢平放4～5分鐘，每日運動3次。壞疽感染時禁用。,病史采集,丁某，男，34歲，職員。右足趾壞疽

16、，伴疼痛3個月。,現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關鑒別診斷詢問主要癥狀特點：疼痛性質？發(fā)涼？麻木？壞死？局部有無分泌物？色澤氣味？病因、誘因、緩急：吸煙、寒凍、外傷？反復發(fā)病史？伴隨癥狀：有無發(fā)熱？下肢皮膚干燥？出汗減少？ 趾甲生長緩慢？肌肉萎縮？診療經過：全身狀態(tài)（一般狀態(tài)）：飲食、睡眠、二便？其他？其它相關病史藥物食物過敏史與該病有關的其它病史：糖尿病、高血壓、冠心病、高血脂？ 手術史、經帶胎產史、家族史個人史：性情、愛好

17、、職業(yè)等 問診中一定要條理性強。圍繞主述來詢問,病例分析,丁某，男，34歲，職員。右足趾壞疽，伴疼痛3個月。病人自3年前起右足趾蒼白、發(fā)冷，步行約500米則小腿部酸脹、疼痛，足部沉重，稍事休息則緩解，再行再發(fā)脹痛；病情呈進行性加重。近三月，右大趾潰破，逐漸發(fā)展至壞疽；疼痛劇烈，夜間尤甚，行走受限，當?shù)蒯t(yī)院手術截除大趾，創(chuàng)面未能愈合，并浸潤蔓延其余足趾。檢查：右足前半跖暗紅、紫紺，足底呈灰白色，皮溫明顯低于左側；右大趾已截除，創(chuàng)面