支氣管肺發(fā)育不良

1、支氣管肺發(fā)育不良,陳大鵬四川大學(xué)華西第二醫(yī)院,定義發(fā)病機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查治療,1.定義： 1967年Northway等首次提出了支氣管肺發(fā)育不良（Bronchopulmonary dysplasia, BPD）的概念。認(rèn)為本病繼發(fā)于嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征(Respiratory distress syndorm，RDS)，與氧毒性及機(jī)械通氣氣壓傷等密切相關(guān)。,1979年Bancalari等 將BPD定義為：(1

2、)患呼吸衰竭的新生兒；(2)需要機(jī)械通氣至少3 d并且持續(xù)給氧超過28 d；(3)有呼吸困難的體征和肺部的放射學(xué)表現(xiàn)。這個(gè)定義在1980～1990年之間被廣泛作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。,后曾用新生兒慢性肺疾病(chronic lung disease，CLD)這一術(shù)語替代。在2000年6月由美國(guó)多家國(guó)立衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)共同舉辦的BPD研討會(huì)上一致通過仍用BPD這一名稱替代CLD，以在流行病學(xué)、病因和預(yù)后等方面與發(fā)生在嬰兒期的其他慢性肺疾病區(qū)別，同時(shí)制定

3、了BPD新定義及分度。,定義：(1)新生兒持續(xù)用氧至少28 d； (2)肺部放射學(xué)異常表現(xiàn)。注意：胸部x線不作為疾病嚴(yán)重性的評(píng)估依據(jù),BPD分度,肺部x線表現(xiàn)不應(yīng)作為疾病嚴(yán)重性的評(píng)估依據(jù)。而肺部CT由于分辨率高，掃描時(shí)采用<3 mm薄層掃描，可提高圖像分辨率，可發(fā)現(xiàn)早期或各種間質(zhì)性病變，在輔助診斷BPD中具有重要價(jià)值。因此被更多地提倡使用。,2.發(fā)病機(jī)制,BPD由多種因素引起，其本質(zhì)是在遺傳易感性的基礎(chǔ)

4、上。氧中毒、氣壓傷或容量傷以及感染或炎癥等各種不利因素對(duì)發(fā)育不成熟的肺導(dǎo)致的損傷。以及損傷后肺組織異常修復(fù)。,2.1早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟：過去認(rèn)為，經(jīng)典BPD與NRDS與機(jī)械通氣密切相關(guān)，以后的研究不斷證實(shí)，低胎齡、低出生體重兒肺發(fā)育不成熟仍是發(fā)生BPD的最基本因素。,2.2氧自由基損傷：臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均表明，高濃度氧可損傷肺組織。吸入高濃度氧在體內(nèi)可形成高活性的氧自由基，而早產(chǎn)兒體內(nèi)抗氧化酶活性水平不足， 不能及時(shí)清除肺內(nèi)產(chǎn)生的氧自由基

5、。,2.3機(jī)械通氣：機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒由于高容量或高壓力導(dǎo)致肺泡損傷，肺部慢性炎癥滲出和水腫，致肺表面活性物質(zhì)失活，延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用，誘發(fā)或加重BPD。,2.4感染和炎性損傷：產(chǎn)前感染可使各種炎性因子和前列腺素水平升高導(dǎo)致胎肺發(fā)育受阻以及觸發(fā)早產(chǎn)。感染時(shí)產(chǎn)生炎性介質(zhì)引起炎性細(xì)胞在肺內(nèi)聚集，活化的中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放大量氧自由基，造成肺損傷。,2.5肺間質(zhì)水腫：輸液、補(bǔ)鈉過多可引起肺間質(zhì)水腫，導(dǎo)致BPD發(fā)病率增加。出生后在整個(gè)新生兒期合理

6、控制水、鈉攝入有利于預(yù)防BPD發(fā)病。,3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)內(nèi)：(1)機(jī)械通氣28 d后仍依賴氧且在胸片上有異常表現(xiàn)；(2)校正胎齡至36周仍依賴吸氧。,針對(duì)x線的不典型性，胸部CT被更多提倡使用，可以發(fā)現(xiàn)肺部的各種間質(zhì)性病變，對(duì)BPD診斷具有重要意義。,病例【1】,病例【1】,病例【2】,病例【2】,5.預(yù)防及治療5.1肺表面活性物質(zhì)&早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟使肺表面活性物質(zhì)缺乏，后期持續(xù)正壓通氣強(qiáng)迫缺乏肺表面活性物質(zhì)的肺泡被動(dòng)

7、開放和關(guān)閉更易導(dǎo)致肺損傷。,&自l980年以來，研究者們發(fā)現(xiàn)PS的使用可使RDS患兒癥狀得到緩解，早期使用PS組明顯縮短需機(jī)械通氣的時(shí)間及降低BPD發(fā)病率,&Bancal E提出BPD的產(chǎn)生主要是多種因素協(xié)同作用導(dǎo)致機(jī)械通氣的時(shí)間延長(zhǎng)以及炎癥反應(yīng)的爆發(fā)，肺表面活性物質(zhì)的治療雖然可以使重癥患兒病情得到緩解，減少死亡率，但并不能從本質(zhì)上減少其發(fā)生率。,&目前國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：早產(chǎn)兒及RDS的患兒可氣管內(nèi)給予肺表面活性

8、物質(zhì)，能有效預(yù)防RDS發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少BPD發(fā)生。,5.2機(jī)械通氣&機(jī)械通氣解決了肺的通氣障礙，但同時(shí)可能帶來肺組織繼發(fā)性損傷。BPD的患兒對(duì)呼吸機(jī)給氧產(chǎn)生依賴，必然進(jìn)一步造成肺損傷。,&Mariani等的實(shí)驗(yàn)表明把PaO2定在大約50mm Hg是較安全的且較少有BPD發(fā)生。對(duì)于已產(chǎn)生BPD的患兒，不能強(qiáng)求其血?dú)膺_(dá)到理想水平，應(yīng)使PaO2維持在可耐受性低水平(50～55 mm Hg)和最高P

9、aCO2(50～60 mm Hg)之間，從而減少肺損傷。,5.3氧氣療法 適宜的氧療有助于減少BPD的發(fā)生。,提倡早產(chǎn)兒采用低流量鼻導(dǎo)管給氧，以氧濃度維持在組織可耐受的最低水平PaO2(50～55mm Hg)，并采用經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)，隨時(shí)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，有助于臨床合理進(jìn)行氧療，最終減少BPD的發(fā)生。,5.4糖皮質(zhì)激素激素具有抑制炎癥反應(yīng)，減輕支氣管痙攣及肺水腫和肺纖維化，促進(jìn)肺抗氧化酶及表面活性物質(zhì)的生成，改善肺功能等作

10、用。,20世紀(jì)90年代糖皮質(zhì)激素已成為BPD預(yù)防與治療的常規(guī)用藥。近年來對(duì)BPD患兒激素應(yīng)用進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：激素會(huì)影響肺成熟、體格發(fā)育、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育和加重視網(wǎng)膜病變，并且易造成高血糖、高血壓、腸穿孔以及增加感染機(jī)會(huì)。,5.5利尿劑及支氣管擴(kuò)張劑 利尿劑用于治療BPD引起的肺水腫效果顯著。在迅速控制肺水腫，改善肺順應(yīng)性，減低氣道阻力，改善肺功能等方面呋塞米(速尿)為首選。每日l～2mg/ kg，每周用2～3 d，直至能夠停氧。,支

11、氣管擴(kuò)張劑如氨茶堿、β受體激動(dòng)劑可降低氣道阻力，擴(kuò)張氣道，改善通氣功能，興奮呼吸中樞，增加膈肌運(yùn)動(dòng)及利尿等，對(duì)已發(fā)生BPD的患兒可以全身或局部應(yīng)用。,5.6抗感染 BPD患兒易合并肺部及全身感染，導(dǎo)致病情惡化而危及生命。應(yīng)密切觀察是否合并感染，根據(jù)病原有針對(duì)性選擇抗生素，足量足療程治療。,5.7限制液體Stephens BE發(fā)現(xiàn)早期大量補(bǔ)液（170 mL／kg·d以上）會(huì)增加患兒PDA的風(fēng)險(xiǎn)。而PDA存在左向右分流，肺血流

12、量及肺液增加，肺功能降低和氣體交換減少，增加BPD易感性。BPD患兒應(yīng)嚴(yán)格控制液體量，一般每天控制在80～l00mL／kg。,5.8營(yíng)養(yǎng)支持肺的正常發(fā)育、抗損傷以及修復(fù)能力均有賴于充足且合適的營(yíng)養(yǎng)支持。BPD患兒呼吸增加，氧耗量大，能量消耗也加大，因此必須保證熱卡的供給，一般需要140～l60 kcal／kg／d。,5.9人類重組抗氧化酶一超氧化物歧化酶 (rhCuZn) 對(duì)于可能發(fā)生BPD的小早產(chǎn)兒，出生時(shí)預(yù)防性氣管內(nèi)滴人

13、rhCuZn，可增加抗氧化防御能力，預(yù)防氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的長(zhǎng)期肺損傷，是目前試用于臨床的一種有前景的預(yù)防BPD藥物。,循證醫(yī)學(xué)關(guān)于BPD的探討：【1】氧療仍然是BPD患兒的重要治療方法。目標(biāo)SpO，控制在90％ 以下可能降低遠(yuǎn)期肺病殘，而不會(huì)明顯增加神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。【2】目前，尚沒有充足的證據(jù)支持允許性高碳酸血癥和iNO可作為防治BPD的常規(guī)呼吸治療策略。,【3】早期或預(yù)防性使用表面活性物質(zhì)可能不僅降低BPD患兒的死亡率，而且也有益

14、于呼吸系統(tǒng)遠(yuǎn)期預(yù)后。【4】短期使用利尿劑能夠改善ELBW嬰兒的肺功能和氧合，但現(xiàn)有證據(jù)不支持長(zhǎng)期使用利尿劑。,【5】目前，唯一獲得證實(shí)的對(duì)BPD具有長(zhǎng)期防治效果的治療是反復(fù)大劑量VitA肌肉注射，但其對(duì)BPD發(fā)生率的影響不大。臨床上應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)谺PD發(fā)病率及充分評(píng)估VitA治療的潛在危險(xiǎn)而決定是否為ELBW嬰兒實(shí)施這種治療。,【6】最近證實(shí)早期使用咖啡因能夠降低BPD的風(fēng)險(xiǎn)。但是，在推薦該治療作為預(yù)防BPD的常規(guī)方法前需要對(duì)咖啡因試驗(yàn)的