放射治療過程

1、放射治療過程,,,患者診斷與放療適應(yīng)征確定 靶區(qū)及放療劑量確定計(jì)劃確定與執(zhí)行,患者診斷與放療適應(yīng)征確定,診斷：病史、臨床特征、影像學(xué)檢查、病理確診。,惡性腫瘤,,一、二類腫瘤是根治性放射治療,三、四類腫瘤應(yīng)以手術(shù)為主，酌情補(bǔ)充放射治療,放射敏感的腫瘤,腫瘤給予較低的劑量即可達(dá)到臨床治愈，但是由于這類腫瘤惡性程度較高，容易出現(xiàn)遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移，需要與化學(xué)療法等方法進(jìn)行綜合治療，才能取得遠(yuǎn)期療效。睪丸精源細(xì)胞瘤、卵巢無性細(xì)胞瘤、霍奇金病

2、、非霍奇金淋巴瘤、腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、尤文氏瘤、小細(xì)胞肺癌等。,放射中度敏感的腫瘤,腫瘤需給予較高的劑量才能治愈這類腫瘤包括各部位的鱗狀細(xì)胞癌，如：鼻咽癌、扁桃體癌、舌癌、喉癌、食管癌、肺癌等。這類腫瘤發(fā)展相對較慢，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移較晚，如果能精心設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，避免造成腫瘤周圍正常組織的損傷，可以收到很好的療效。,放射低度敏感的腫瘤,腫瘤需要很高的劑量才能治愈首選是手術(shù)，對于手術(shù)不能根除者，可行術(shù)前放射治療，而手術(shù)后有殘

3、留的病人，可做術(shù)后放射治療。這類腫瘤包括絕大多數(shù)的腺癌，如胃癌、腸癌等,放射不敏感的腫瘤,這類腫瘤給予高劑量也很難治愈，所以不能單獨(dú)行放射治療，應(yīng)以手術(shù)治療為主。這類腫瘤多來源于間葉組織，如纖維肉瘤、滑膜肉瘤、肌源性肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤等。,,對那些晚期病人如骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、上腔靜脈壓迫綜合征等緊急情況可行姑息放射治療，也能達(dá)到止痛、減輕癥狀、提高生活質(zhì)量的目的。,靶區(qū)及放療劑量確定,根據(jù)臨床體格檢查確定靶區(qū),通過臨床體格檢查確定

4、靶區(qū)的方法，主要有視診、觸診等方法。它是常用的簡便易行的方法，用于表淺腫瘤，如皮膚癌、口腔內(nèi)惡性腫瘤的靶區(qū)定位，必要時(shí)也需結(jié)合影像學(xué)檢查。,根據(jù)影像學(xué)檢查確定靶區(qū),模擬定位機(jī) ：模擬放射治療機(jī)的各種幾何參數(shù)、機(jī)械和光學(xué)特點(diǎn)，重復(fù)治療機(jī)的所有自由度，保證靶區(qū)定位時(shí)的一切條件與治療時(shí)完全一致，病人按照治療時(shí)的體位在模擬機(jī)下通過透視、拍片來確定病變的范圍。 它能顯示靶區(qū)及重要器官的位置、活動(dòng)范圍，拍攝照射野定位片，多用

5、于胸部腫瘤的定位；食管和胃腸病變定位可通過喝鋇來確定食管病變的長度和胃腸腫瘤的位置。,CT片確定法,電子計(jì)算機(jī)X射線斷層攝影（CT）是廣泛應(yīng)用于放射治療定位及診斷的方法。其靈敏度約為普通X線機(jī)的100倍，能提供了更多的橫斷面內(nèi)的組織解剖結(jié)構(gòu)，還可以檢測各種組織的密度值，對實(shí)質(zhì)性臟器顯示非常清楚，目前可用于全身各部位臟器疾病的診斷，并在為放射治療做計(jì)劃時(shí)廣泛應(yīng)用于定位。,CT在放射治療中的作用,1．直接確定患者的外輪廓，代替了以前的手工脫

6、模方法。2．為正常組織和器官定位。3．確定腫瘤范圍：確定靶區(qū)、腫瘤分期4．確定不均勻組織的密度。根據(jù)CT值的測量，可準(zhǔn)確的了解射線經(jīng)過的肺組織或骨組織的密度和厚度，準(zhǔn)確方便的校正不均勻組織,CT在放射治療中的作用,5．使用放射治療計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)放射治療時(shí)，醫(yī)生只要在CT圖上確定照射野的部位和各點(diǎn)的劑量分布，很快就可計(jì)算出深部臟器和組織的劑量分布曲線6．可以修正治療計(jì)劃，評判療效。根據(jù)治療前后CT片的對比，腫瘤縮小后能及時(shí)修正靶區(qū)的

7、部位和范圍，并對治療效果進(jìn)行評定。,磁共振成像確定法,對軟組織的顯像能力更好。特別是對顱內(nèi)病變，它可以清晰的顯示視神經(jīng)、腦垂體等細(xì)微結(jié)構(gòu)MRI沒有骨投影的干擾，靠近骨骼的病變同樣可以顯示的非常清晰,PET成像技術(shù),1．PET是一種高分辨率定量的功能顯像技術(shù)，它可通過生化方法早期發(fā)現(xiàn)組織的惡變及通過生化過程的變化更好的觀察腫瘤的治療效果2．因?yàn)镻ET顯像兼有定性和定量以及代謝方面的信息，故可認(rèn)為PET對常規(guī)X射線、CT及MR在腫瘤定位

8、方面有補(bǔ)充作用3．放射治療后腫瘤復(fù)發(fā)與放射性損傷的鑒別診斷，對于進(jìn)一步放射治療方案的確定及病人的預(yù)后十分重要,CT模擬定位系統(tǒng),CT模擬定位系統(tǒng)是將放射治療專用螺旋CT、激光定位系統(tǒng)和治療計(jì)劃系統(tǒng)三者通過網(wǎng)絡(luò)連接，形成集影像診斷圖像傳遞、腫瘤定位和治療計(jì)劃為一體的高精度腫瘤定位計(jì)劃系統(tǒng)。,CT模擬定位技術(shù)的操作步驟,（1）體位固定及擺位（2）畫擺位標(biāo)志線（3）CT掃描：范圍要足夠大，腫瘤區(qū)層厚一般2～5mm。（4）確定靶區(qū)及正常

9、組織結(jié)構(gòu)（5）設(shè)計(jì)照射野：根據(jù)腫瘤和周圍重要臟器之間在三維空間的相互關(guān)系設(shè)計(jì)合理的治療方案，照射野的設(shè)計(jì)要遵守臨床劑量學(xué)的原則。,CT模擬定位技術(shù)的操作步驟,（6）劑量計(jì)算及其驗(yàn)證：根據(jù)腫瘤大小，腫瘤的致死劑量，正常組織的耐受劑量及靶區(qū)周圍正常組織的情況等決定放射治療的劑量－時(shí)間－分割方式。通過DVH了解靶區(qū)及其周圍重要器官的劑量體積比，確定治療計(jì)劃的可用性。通過數(shù)字重建放射圖像片（DRR）與模擬定位片和照射野驗(yàn)證片對比，以驗(yàn)證照射野

10、的準(zhǔn)確性。,CT模擬定位技術(shù)的操作步驟,（7）標(biāo)記治療中心：制定完治療計(jì)劃后，將病人按原體位擺到CT床上，通過激光定位系統(tǒng)移到治療計(jì)劃結(jié)果中的照射野中心，在病人體表做好治療中心的標(biāo)記，有助于執(zhí)行治療計(jì)劃時(shí)的擺位。,放療劑量確定,最佳的靶區(qū)劑量應(yīng)該是使腫瘤得到最大治愈，同時(shí)引起的并發(fā)癥最小，這個(gè)就是得到最大的腫瘤局部控制率而無并發(fā)癥所需要的劑量。有兩種方法可以確定腫瘤的最佳靶區(qū)劑量：前瞻性臨床研究和回顧性病例分析。,計(jì)劃確定與執(zhí)行,治療

11、方針的確定,根治性放射治療：根治性放射治療的病人條件是一般狀況較好，腫瘤不能太大并無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，病理類型屬于對射線敏感或中度敏感的腫瘤。根治性放射治療的照射野要包括原發(fā)灶和淋巴引流區(qū)，照射范圍較大，劑量較高。因此對腫瘤附近的正常組織和器官，特別是一些敏感的組織或器官的防護(hù)非常重要。,治療方針的確定,姑息性放射治療：姑息性放射治療是對病期較晚，臨床治愈較困難的病人，為了減輕痛苦，延長生存期而進(jìn)行的一種治療方法。 采用姑息性放

12、射治療的病人，所給予的劑量較低，一般采用簡單的照射技術(shù)就可以達(dá)到臨床目的，避免復(fù)雜的擺位技術(shù)給病人帶來的痛苦。,治療方針的確定,術(shù)前放射治療：術(shù)前放射治療是為了提高手術(shù)的切除率，在手術(shù)前進(jìn)行的放射治療。 術(shù)前放療一般適用于腫瘤部位較深，瘤體較大，單純手術(shù)切除有困難，或者腫瘤向周圍浸潤粘連明顯、局部有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)很難徹底切除的病人。 常做術(shù)前放療的腫瘤有頭頸部腫瘤、食管癌、肺癌、直腸

13、癌、巨大腎母細(xì)胞瘤等。,治療方針的確定,術(shù)中放射治療：術(shù)中放射治療是手術(shù)中對準(zhǔn)腫瘤病灶一次性大劑量的照射方法。 術(shù)中放射治療適用于腫瘤較深或與大血管、重要臟器有浸潤不能徹底切除者；肉眼觀察腫瘤已切除，但懷疑有微小病灶殘留者；病變范圍廣，手術(shù)不能切除，為了縮小腫瘤、緩解癥狀、延長生命的患者。 術(shù)中放射治療常用于胃癌、胰腺癌、前列腺癌和骨肉瘤等。,治療方針的確定,術(shù)后放射治療：對手術(shù)后因腫瘤與重要

14、器官粘連切除不徹底或術(shù)后病理證實(shí)切緣為陽性、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃不徹底的病人都要做術(shù)后放射治療。 術(shù)后放射治療一般在手術(shù)后2周～1個(gè)月開始進(jìn)行，由于手術(shù)后局部組織對放射線的耐受性較差，盡量采用小野照射，最好是按照醫(yī)生在手術(shù)中放置的銀夾標(biāo)記進(jìn)行定位。對睪丸精原細(xì)胞瘤、乳腺癌術(shù)后可行淋巴引流區(qū)的照射。,計(jì)劃確定,1、病人體位完全與治療時(shí)體位相同；2、源皮距、源瘤距也與治療時(shí)一致；3、照射野大小、機(jī)架角、機(jī)頭轉(zhuǎn)角等都與治療

15、時(shí)相同；4、特殊野擋鉛也與治療時(shí)的相同；5、使用TPS制定的治療計(jì)劃應(yīng)按照上述同樣的條件在模擬機(jī)上進(jìn)行核對；6、拍攝模擬定位片與治療時(shí)的擺位片做最后核對；,計(jì)劃確定,計(jì)劃確定了之后，要按照本單位的放射治療單格式逐一填寫，治療單主要包括射線能量、機(jī)架角、機(jī)頭角、照射方法、每次照射劑量和總劑量、照射次數(shù)、照射野大小、腫瘤深度、體表標(biāo)記、擺位要求、擋鉛情況、楔形板使用情況等。治療單需要作為病歷中的一部分，填寫好后，由負(fù)責(zé)醫(yī)生陪同病人去治

16、療室進(jìn)行擺位，指導(dǎo)技術(shù)員進(jìn)行治療。,執(zhí)行計(jì)劃,治療機(jī)物理和幾何參數(shù)的設(shè)置：技術(shù)員必須熟悉和了解治療機(jī)的各種參數(shù)的意義和設(shè)置方法，保證治療中正確使用。并且還要定期檢查和調(diào)整治療機(jī)的各種參數(shù)，保證機(jī)器運(yùn)行在正確的狀態(tài)，保證病人的治療計(jì)劃得以正確實(shí)施。,執(zhí)行計(jì)劃,治療擺位：準(zhǔn)確擺位是執(zhí)行治療計(jì)劃的關(guān)鍵。每次擺位重復(fù)性好，靶區(qū)劑量就會(huì)準(zhǔn)確，周圍正常組織的損傷也會(huì)降低，治療效果也會(huì)提高。治療擺位是由技術(shù)員來完成的工作，所以技術(shù)員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心

17、是非常重要的。,擺位保障措施,1、病人體位固定器和激光定位器是保證擺位準(zhǔn)確的關(guān)鍵。2、拍攝照射野驗(yàn)證片是經(jīng)常使用的較經(jīng)濟(jì)的措施3、目前使用較多的是照射野動(dòng)態(tài)影像系統(tǒng)，能夠觀察、記錄、顯示照射過程中的體位和照射野與靶區(qū)間關(guān)系的動(dòng)態(tài)情況4、病人治療信息管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以輸入和管理放療病人的各種信息和治療參數(shù)，能夠同時(shí)與治療時(shí)的機(jī)器參數(shù)進(jìn)行比較，檢查各個(gè)參數(shù)是否正確；5、進(jìn)行完整的治療記錄，由技術(shù)員記錄下治療過程中的所有參數(shù)和出現(xiàn)的

18、情況，達(dá)到進(jìn)一步檢查和驗(yàn)證的目的。,常規(guī)放射治療技術(shù),選擇放射源或射線能量,臨床劑量學(xué)原則1、腫瘤劑量要求準(zhǔn)確。2、在治療的腫瘤區(qū)域內(nèi)，劑量分布要均勻，劑量梯度變化不能超過±5％，即要達(dá)到90％的劑量分布。3、射野設(shè)計(jì)應(yīng)該盡量提高治療區(qū)域內(nèi)劑量，降低照射區(qū)正常組織受量。4、保護(hù)腫瘤周圍重要器官免受照射，至少不能使它們接受超過其允許耐受范圍的劑量。,理想劑量學(xué)曲線,放射源的合理選擇,不同能量射線的劑量學(xué)特性,放射源的合理

19、選擇,我們根據(jù)病變選擇射線能量時(shí)，應(yīng)使腫瘤位于劑量建成區(qū)之后。對于一般20cm體厚的患者，10～25MV能量的高能X射線比較理想。放射治療技術(shù)中經(jīng)常使用相對野結(jié)合治療中位或偏位病變的技術(shù)。對于不同的體厚，可以使用兩檔不同能量的X射線進(jìn)行混合，合成兩檔能量之間的任意能量的X射線。,不同能量電子束的百分深度劑量曲線,放射源的合理選擇,高能電子線具有與高能X射線不同的單野劑量分布，腫瘤區(qū)域的劑量分布比較均勻，而且腫瘤之后的正常組織劑量很小。

20、高能電子線只適應(yīng)于治療表淺、偏心部位的腫瘤，最好使用單野照射。,混合照射,使用高能X射線和高能電子線的混合照射，在保證得到相同的腫瘤劑量的情況下，改善皮膚劑量和腫瘤之后的正常組織的受量。,高能X射線、高能電子線混合使用,外照射技術(shù)和內(nèi)照射技術(shù),外照射技術(shù),外照射常用的技術(shù)有：固定源皮距（SSD）照射技術(shù)、等中心定角（SAD）照射技術(shù)和旋轉(zhuǎn)（ROT）,SSD、SAD照射技術(shù)示意圖,外照射技術(shù),SAD技術(shù)與SSD技術(shù)相比較，最主要的優(yōu)點(diǎn)是

21、改變照射野時(shí)，不需要移動(dòng)患者。實(shí)際治療時(shí)只要擺好患者的治療中心，可以通過旋轉(zhuǎn)機(jī)架、機(jī)頭或治療床的角度來變換照射野，實(shí)現(xiàn)多野照射。,內(nèi)照射技術(shù),內(nèi)照射又稱近距離照射是將封裝好的放射源，通過施源器或輸源導(dǎo)管直接植入患者的腫瘤部位進(jìn)行照射。其基本特征是放射源貼近腫瘤組織，腫瘤組織可以得到有效的殺傷劑量，而鄰近的正常組織，由于輻射劑量隨距離增加而迅速跌落，受量較低。內(nèi)照射大致可分為腔內(nèi)照射、組織間插植照射、管內(nèi)照射和表面施源器照射。,內(nèi)照射技

22、術(shù),內(nèi)照射劑量學(xué)最基本最重要的特點(diǎn)是平方反比定律，即放射源周圍的劑量分布是按照與放射源之間距離的平方而下降。在治療范圍內(nèi)，劑量不可能均勻。,X（γ）射線照射野設(shè)計(jì)技術(shù),單野照射,靶區(qū)應(yīng)放在最大劑量點(diǎn)深度之后靶區(qū)要小對較淺的病變，應(yīng)使用組織替代物放到射野入射端的皮膚上，把最大百分深度點(diǎn)提到病變之前。,單野照射劑量分布,兩野交角照射—偏體位一側(cè)的病變,（a）兩平野交角照射劑量分布；（b）兩楔形野交角照射劑量分布,兩野對穿照射——中位病變

23、,兩野對穿照射的劑量分布,三野照射,1、靶區(qū)位于體位中心，不能使用兩野交角照射；2、兩野對穿照射不能得到較高的射線劑量，射野間距很大，不能獲得很高的治療增益比；3、靶區(qū)附近有重要器官不能使用四野照射技術(shù)。,胰腺癌三野技術(shù)的射野設(shè)置方法,食管癌三野布野技術(shù),高能電子線照射野設(shè)計(jì)技術(shù),能量和射野的選擇,不同能量電子線具有不同的有效治療深度。臨床上常用于治療表淺、偏體位一側(cè)的病變。臨床常用的電子束能量在4～25MeV較為理想，而且單野比多

24、野照射優(yōu)越。單野照射時(shí)，靶區(qū)劑量均勻，靶區(qū)后正常組織、器官劑量很小。,能量和射野的選擇,臨床選擇電子線能量，要綜合考慮 （1）靶區(qū)深度； （2）靶區(qū)劑量最小值； （3）危及器官可接受的耐受劑量等因素。,能量和射野的選擇,不同能量電子線照射時(shí)，PDD為100%和85%的深度,電子線斜入射的影響,電子線斜入射的影響，首先是增加最大劑量深度Ｄｍ的側(cè)向散射；其次是使最大劑量深度Ｄｍ向表面方向前移；再者穿透能力減弱 。斜入射對

25、百分深度劑量的影響，緣于電子線的側(cè)向散射效應(yīng)和距離平方反比造成的限束的擴(kuò)散效應(yīng)雙重作用的結(jié)果。,不均勻性組織的影響,人體由骨骼、肌肉等密度不同的組織、器官構(gòu)成，當(dāng)不同組織受到照射時(shí)，電子線的劑量分布會(huì)發(fā)生顯著變化，必須進(jìn)行校正。方法是等效厚度系數(shù)法（CET ）。人體骨組織的CET值范圍為1.1(疏松骨)～1.65(致密骨)；肺組織CET的平均約為0.5,電子線的補(bǔ)償技術(shù),電子線的補(bǔ)償技術(shù)用于：1）補(bǔ)償人體不規(guī)則的外輪廓；2）減弱電

26、子束的穿透力；3）提高皮膚劑量。臨床常用的補(bǔ)償材料有石蠟、聚苯乙烯和有機(jī)玻璃。,電子線射野銜接技術(shù),根據(jù)射線束寬度隨深度變化的特點(diǎn)，電子線射野銜接的方法是：在皮膚表面相鄰野間，或留一定的間隙，或兩野共線，使其 50% 等劑量曲線在所需深度相交，形成較好的劑量分布。電子線射野的銜接（包括與X(γ)射野的銜接）首先要考慮靶區(qū)劑量均勻分布，同時(shí)還要注意靶區(qū)劑量的熱、冷點(diǎn)，如果在治療區(qū)域內(nèi)無重要的敏感器官存在，就可以在皮膚表面共線銜接。,電

27、子線擋鉛技術(shù),擋鉛厚度及內(nèi)屏蔽的影響：臨床應(yīng)用中，對不規(guī)則的電子線射野一般用附加低熔點(diǎn)鉛塊來適應(yīng)靶區(qū)的形狀，保護(hù)正常組織。附加鉛塊可固定在限光筒的末端，也可直接放在患者體表需遮擋的位置，鉛塊放置的位置對治療影響不大。,電子線擋鉛技術(shù),劑量學(xué)參數(shù)的變化：擋鉛射野與標(biāo)準(zhǔn)限光筒射野的劑量學(xué)參數(shù)顯著不同，主要受擋鉛照射野的大小和電子線能量的影響。,,首先，標(biāo)準(zhǔn)電子束限光筒足夠大（如6cm×6cm 以上）時(shí)，不同能量電子束的百分深度劑量

28、不受限光筒的影響；擋鉛形成的射野，在較高能量（12MeV～14MeV）條件下，射野小于8cm×8cm時(shí)，治療深度變淺，劑量梯度變小；較低能量（10MeV以下）時(shí)無顯著變化。,,其次，標(biāo)準(zhǔn)電子線限光筒輸出因子，無規(guī)律可循，不同能量條件下，變化很大，；擋鉛形成的射野，射野輸出因子變化的規(guī)律性明顯，即照射野越小，輸出因子越大，與高能X射線相反。,,再者，對高能電子線而言，若擋鉛后的射野與標(biāo)準(zhǔn)限光筒等大，小野條件下（6cm×