腫瘤放射治療課件

1、腫瘤綜合治療之放療,2012年3月16日主任醫(yī)師張雨潔新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院,2005年我國(guó)城鄉(xiāng)居民十大死亡中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2006.4.27第二版,惡性腫瘤腦血管病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷及中毒消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌營(yíng)養(yǎng)及代謝疾病泌尿及生殖系統(tǒng)疾病精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病Bhadrasain V. J Cancer Res Ther 20051(1):7,腫瘤治療,手術(shù) ，放射治療，化療 和生物靶向治療腫瘤治療5

2、年生存率,常見惡性腫瘤的綜合治療 5 年生存率 乳腺癌 76.11 % 食道癌 41.60 % 肺癌 37.77 % 鼻咽癌

3、 69.93 % 胃癌 54.81 % 賁門癌 28.29 % 結(jié)腸癌 69.33 % 直腸癌 66.

4、12 % 肝癌 40.58 % 宮頸癌 67.55 % 惡性淋巴瘤 54.59 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 腫瘤醫(yī)院資料,45% 惡性腫瘤可以治愈 22% 手術(shù)治愈 18

5、% 放射治療治愈 5% 化療治愈當(dāng)前，手術(shù)及放射治療在根治癌癥中仍是最有效-經(jīng)濟(jì)(Cost-effective)的手段Clinical Oncology 1999,11:36,The Role of Radiotherapy in Cancer TreatmentEstimating Optimal Utilization from a Review of Evidence –Based Clinical Gu

6、ideline Dalaney G Cancer 2005,104(6):1129 ( Ausltrilian),腫瘤病人中，約60%-70%需要接受放射治療,據(jù)估算2005-2025的20年間在發(fā)展中國(guó)家將有1億癌癥患者須要放射治療遺憾的是目前僅有20-25%的須要放射治療癌癥患者能接受到放射治療,Bhadrasain V. J Cancer Res Ther 20051(1):7,中國(guó),還有很多病人需要放射治療 放射治

7、療還會(huì)發(fā)展,腫瘤的放射治療,放射腫瘤學(xué)包括：放射物理，放射生物，臨床腫瘤學(xué)，放射技術(shù)。是用放射線（質(zhì)子，光子、中子，C粒子，電子等對(duì)應(yīng)的設(shè)備）治療腫瘤腫瘤放射生物學(xué)的最基本目的是解釋照射以后所產(chǎn)生的現(xiàn)象放射腫瘤醫(yī)師必須具有一般的臨床知識(shí)及經(jīng)驗(yàn),特別是應(yīng)熟悉臨床腫瘤學(xué),常用的放射治療設(shè)備,外照射，遠(yuǎn)距離治療設(shè)備 鈷-60遠(yuǎn)距離治療機(jī) 直線加速器近距離治療 腔內(nèi)，管內(nèi)照射，組織間照射（暫時(shí)性，永久性

8、）,模治療重粒子治療（質(zhì)子，碳粒子）,加速器 Linear accelerator電子感應(yīng)加速器（渦旋電場(chǎng)加速） 能量高（25MeV），電子束能量可調(diào)、 輸 出量大； X線輸出量相對(duì)為低（0.2Gy/min），照射 野相應(yīng)受到限制（20cm×20cm） 技術(shù)簡(jiǎn)單、成本低；體積大，安裝困難， 趨于淘汰。,電子直

9、線加速器（微波電場(chǎng)加速） 適宜臨床需要的能譜，X線4~18MeV；E束4~20MeV； X線和電子束均有足夠的輸出量，照射野相應(yīng)擴(kuò)大 （40cm×40cm） 采用偏轉(zhuǎn)系統(tǒng)，等中心安裝；市場(chǎng)主流； 結(jié)構(gòu)復(fù)雜，維護(hù)困難，成本昂貴。電子回旋加速器（微波激勵(lì)的超高頻電場(chǎng)加速） 能量高（~50MeV)，輸出量更優(yōu)，能量可調(diào)范圍大； 束流傳輸性能好，可單機(jī)多病人同時(shí)治療

10、； 結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，體積小，成本低； 具感應(yīng)加速器的低價(jià)位、直線加速器高輸出的優(yōu)點(diǎn)；發(fā)展趨向,直線加速器,,放射治療如何殺傷腫瘤或損傷正常組織,直接作用：射線粒子或次級(jí)電子直接造成靶原子的電離或激發(fā)，導(dǎo)致生物學(xué)改 變。---DNA 間接作用：射線粒子或次級(jí)電子與另一原子或 分子相互作用，產(chǎn)生自由基，間接損傷一定擴(kuò)散距離內(nèi)的細(xì)胞靶，導(dǎo)

11、 致生物學(xué)改變。,放射治療的實(shí)施,影像學(xué)對(duì)于放射治療的重要意義 –靶區(qū)確定，模擬定位，計(jì)劃制定，實(shí)施、驗(yàn)證。 CT、MRI、 PET; B-us 模擬定位機(jī)，加速器實(shí)時(shí)顯象系統(tǒng) (Simulator) 放射治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS） 輔助擺位及體位固定裝置 模室工作 驗(yàn)證系統(tǒng),解剖和功能影像引導(dǎo)的放射治療 Multimodalit

12、y-Image Guided RT, IGRT,CT,,CT Sim orCT-PET Sim,,P-PlanningB-Planning,,P-IMRT & B-IMRT,,,,PET/SPECT,fMRI/MRS,,,Combine BS/CT/MR/PET for Better Target Delineation,,精確的靶區(qū)勾畫,,精確的靶區(qū)勾畫,電動(dòng)光柵調(diào)強(qiáng)放療示意圖 MLC Step-&-Shoo

13、t IMRT Delivery,放射治療的追求,最大限度的殺傷腫瘤，最大限度的保護(hù)周圍正常組織。達(dá)到既根治腫瘤又保存較好生存質(zhì)量?，F(xiàn)代化設(shè)備的保證了靶區(qū)勾畫準(zhǔn)確和治療實(shí)施精確：CT,MRI, PET等，3D-CRT, IMRT, IGRT, 放射生物的輔助：放療增敏劑，放射損傷的防護(hù)，不同的劑量分割模式等（超分割、低分割，SRS, SBRT）,放射治療是局部或區(qū)域治療，并非全身治療。那么若放射治療提高局部控制率是否有意義呢？

14、能否提高生存率呢？,懷疑！？,55%未治愈的腫瘤患者死亡原因,常見腫瘤由于T致死的百分比,放射治療后病人死亡時(shí)腫瘤復(fù)發(fā)情況,局部或局部-區(qū)域 29% 局部加遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移 39% 遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移 32%,局部控制與否對(duì)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的影響,結(jié)論,局部未控仍是一些腫瘤的致死原因

15、放射治療后局部復(fù)發(fā)仍是重要的致死原因之一局部控制有助于降低遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移局部控制有助于提高生存率,放療在常見腫瘤中的應(yīng)用,根治性治療：肺癌：SCLC: 局限期，廣泛期，PCI.NSCLC: stage I; III, 頭頸部癌：NPC, 早期喉癌，食管癌：II-IV a 同步放化療淋巴瘤：早期HD, 晚期淋巴瘤,放療在常見腫瘤中的應(yīng)用,輔助性治療：乳腺癌保乳術(shù)根治術(shù)后T, N 狀態(tài)等腦瘤一些解剖位置特殊，難以手

16、術(shù)術(shù)后絕大部分需要放射治療，TMZ直腸癌: T, N 狀態(tài)，軟組織肉瘤: 類型、分級(jí)、部位、大小、侵犯范圍等,放療在常見腫瘤中的應(yīng)用,姑息治療：骨轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移解除淋巴結(jié)、腫塊壓迫等,腫瘤治療的多學(xué)科模式,影像，病理，外科，放療，內(nèi)科（化療、內(nèi)分泌、靶向，免疫生物治療,營(yíng)養(yǎng)支持）?，F(xiàn)今腫瘤治療進(jìn)展日新月異，一個(gè)專科醫(yī)師很難全面、準(zhǔn)確把握各種治療手段，應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)師之間、科室之間的溝通和協(xié)作。,綜合治療是現(xiàn)代腫瘤治療學(xué)的大趨勢(shì)--

17、放療輔助外科 術(shù)前放療 使不能手術(shù)的病人有可能重獲手術(shù)切除的機(jī)會(huì)； 使腫瘤縮小，局部情況改善，術(shù)手范圍趨于縮??； 消滅微小癌巢及亞臨床病灶； 降低腫瘤細(xì)胞活力，減少局部種植和遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移幾率； 更好保存術(shù)后功能，并不增加手術(shù)困難及術(shù)后并發(fā) 癥 提示腫瘤化療的敏感性。,術(shù)中放療 手術(shù)野直視下，殘存部位、瘤床及淋巴引流解剖清楚； 某些器官可推移照射野外

18、加以屏蔽； 適宜能量電子束的照射，最大限度減少了正常組織劑量。只限于單次高量照射，不能給予根治性治療。術(shù)后放療 普遍用于易于手術(shù)種植/術(shù)后復(fù)發(fā)，對(duì)照射有一定敏感性 的病種； 作為姑息手術(shù)或局部殘存、局部控制的重要補(bǔ)充治療 手段； 與手術(shù)間隔不宜過長(zhǎng)，局部結(jié)構(gòu)及血運(yùn)情況改變?yōu)槠洳?利因素。,放療挑戰(zhàn)外科！？ 保持形體完整和功能維持 方面的重要作用

19、 ： 保乳術(shù)+放療，早期喉癌，上頜竇癌 ，早期肺癌，膀胱癌、前列腺癌，腦腫瘤，胃腸道淋巴瘤,早期乳腺癌局部病灶切除術(shù)加放療與根治術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究,5 年生存率（%） 研究組 例數(shù) 直徑cm 根治術(shù) 局部切除 NSABP 1219 4 82

20、84 Gustave– 179 2 90 90 Roussy 701 2 91 91 EORTC 874 5 85 85

21、 619 5 82 79 NCI 237 5 85 89,,,放射治療進(jìn)展-確保療效前提下減少劑量,如乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)基本不照射早期HD與化療聯(lián)合后的放射劑量減少肺癌的累及野照射腦淋巴瘤精

22、原細(xì)胞瘤,放射治療應(yīng)用的不斷變化,隨著腫瘤治療的各種手段的進(jìn)展(放射治療、化療、手術(shù))。各種治療手段在不同腫瘤治療中的地位也有所變化。不斷學(xué)習(xí),認(rèn) 真 對(duì) 待,腫瘤患者的首次治療最重要。當(dāng)前的治療遵從循證醫(yī)學(xué)，以提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期為最終目的，故這一抉擇應(yīng)以此為主要出發(fā)點(diǎn)，做到有理有據(jù)。接診醫(yī)師應(yīng)該明了，患者應(yīng)該得到什么治療，而不是接診的醫(yī)師能為其提供什么手段的治療。,協(xié) 作循征醫(yī)學(xué)Evidence-based Medic