早期股骨頭壞死的影像診斷及鑒別診斷

1、早期股骨頭壞死的影像診斷及鑒別診斷,趙亞波,,股骨頭壞死（ osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常見且難治性疾病。使更多的患者獲得早期及準(zhǔn)確診斷是提高保存自身關(guān)節(jié)（joint-preserving）療效的先決條件，也對(duì)節(jié)省醫(yī)療資源，減輕患者負(fù)擔(dān)起重要作用。,一、 認(rèn)識(shí)股骨頭壞死特點(diǎn)，提高確診率。,必須強(qiáng)調(diào)，ONFH為股骨頭血供障礙引起的一系列病理改變，各種原因引起的ONFH其病理改變類似。

2、國際骨循環(huán)學(xué)會(huì)及美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)對(duì)ONFH的定義為：股骨頭壞死系股骨頭血供中斷或受損，引起骨髓成分及骨細(xì)胞死亡，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，部分發(fā)生股骨頭塌陷及關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。目前在我國存在擴(kuò)大診斷及錯(cuò)誤診斷的傾向，主要原因系部分專業(yè)醫(yī)師對(duì)ONFH的特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)其診斷標(biāo)準(zhǔn)了解較少。當(dāng)然，少數(shù)所謂專治股骨頭壞死的民營醫(yī)院的商業(yè)利益，故意擴(kuò)大診斷，過度治療，也應(yīng)引起注意。,1．早期股骨頭壞死（0、Ⅰ期）,一般無癥狀和體征。少數(shù)患者可主訴

3、有輕度髖部不適，體檢時(shí)強(qiáng)力內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)可誘發(fā)股骨溝部疼痛。因此Ⅰ期ONFH的診斷主要依賴于對(duì)高危人群（髖部外傷、長期大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、長期大量飲酒等）行MRI檢查，以及對(duì)一側(cè)髖關(guān)節(jié)診斷為ONFH的患者行雙髖MRI檢查，依此，相當(dāng)數(shù)量的ONFH患者可在Ⅰ期得到明確診斷。,MRI對(duì)Ⅰ期ONFH的診斷具有很高的特異性（96%~99%）和敏感度（99%）。典型ONFH的MRI表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)帶包繞脂肪信號(hào)，T2WI出現(xiàn)雙線征（double

4、line sign），T2WI抑脂像或STIR序列出現(xiàn)片狀或帶狀高信號(hào)（圖1），此異常信號(hào)改變多數(shù)位于閉合的骨骺線以近，但部分ONFH的壞死信號(hào)帶可穿透骨骺線至股骨頭遠(yuǎn)端，少數(shù)可穿透股骨頸部。約20%的ONFH不出現(xiàn)T2WI的雙線征。如在股骨頭頸及轉(zhuǎn)子部出現(xiàn)骨髓水腫，提示壞死病灶進(jìn)展到圍塌陷期.,圖1 典型的股骨頭壞死MRI圖像（a）T1WI帶狀低信號(hào)；（b）T2WI雙線征；（c）T2WI抑脂像示帶狀高信號(hào),,,,,2． 診斷早期ONF

5、H最可靠的MRI圖像為T1WI蜿蜒曲折的低信號(hào)帶。北京市SARS骨壞死專家診療組依據(jù)上述圖像診斷的176例ONFH以及否定ONFH診斷的363例的應(yīng)用皮質(zhì)激素的SARS患者，經(jīng)7年隨訪，至今仍未發(fā)現(xiàn)一例過度診斷，也未發(fā)現(xiàn)一例漏診，證明此圖像對(duì)ONFH診斷的特殊價(jià)值。,3．CT掃描對(duì)Ⅰ期ONFH的診斷作用有限，MRI出現(xiàn)陽性改變到CT掃描清楚顯示病灶的間隔多數(shù)患者為6月~1年。CT可清楚顯示Ⅱ期ONFH病灶，典型的改變?yōu)橛不瘞О@壞死灶，

6、部分ONFH的壞死灶內(nèi)顯示斑點(diǎn)狀或片狀骨化（圖2）。Ⅲ期ONFH的CT掃描可顯示股骨頭病灶皮質(zhì)骨斷裂（冠狀位、矢狀位、或軸位重建）。因此，CT掃描對(duì)清楚顯示病灶范圍、部位、修復(fù)情況及鑒別Ⅱ、Ⅲ期有重要作用。,,X 線片的陽性改變較CT掃描還要延遲，多數(shù)病例X線片出現(xiàn)陽性改變在MRI確診后的1年，少數(shù)患者可晚到2~3年，而且X線片的病灶顯示均不清楚，因此，普通X線片對(duì)Ⅰ、Ⅱ期ONFH的診斷價(jià)值有限。但蛙式位X線片對(duì)顯示新月征有其特殊價(jià)值。

7、,圖2 CT顯示壞死灶明顯，硬化帶形成(a,b)；X線片壞死灶顯示不清(c)。,易誤診為股骨頭壞死的10大病變,1．滑膜疝凹（Synovial herniation pit），,引起滑膜疝凹的原因有兩種，一是發(fā)育異常的股骨頭頸交界區(qū)反復(fù)撞擊髖臼緣引起局部囊性變；二是滑膜或滑液壓入此處。多數(shù)患者無癥狀，僅是偶然行MRI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。典型MRI圖像改變頭頸交界處T1WI圓形低信號(hào)（＜5mm），相應(yīng)區(qū)為T2WI高信號(hào)，CT掃描為囊形變（圖3）。

8、多數(shù)患者不需治療。,,圖3 男，35歲，髖臼股骨撞擊癥，左股骨頭頸交界處滑膜疝凹。（a）T2WI抑脂像示圓形高信號(hào)；（b）CT掃描示左髖頭頸交界區(qū)囊形變。,2．骨島,為松質(zhì)骨內(nèi)的致密骨，MRI各序列均呈低信號(hào)，X線片及CT掃描顯示為高密度影，容易鑒別。,3．圓韌帶中心化（fovea centralis）。,髖關(guān)節(jié)矢狀位MRI掃描常顯示股骨頭關(guān)節(jié)面的較大缺損區(qū)，呈圓形，此為圓韌帶附著區(qū)，部分中心化的圓韌帶附著，類似股骨頭壞死塌陷，但在冠狀

9、位及軸位的MRI卻無此改變，容易鑒別。,4．暫時(shí)性骨質(zhì)疏松癥（idiopathic transient osteoporosis of the hip，ITOH）。,此病多見于中青年，男、女均可發(fā)病，多見單髖受累。典型的臨床特點(diǎn)為無明顯誘因的突發(fā)性髖關(guān)節(jié)疼痛和跛行，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。MRI的T1WI為彌散低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，范圍累及整個(gè)股骨頭、頸，甚至擴(kuò)展至大轉(zhuǎn)子（圖4）。與ONFH不同的是ITOH無低信號(hào)帶和雙線征。X線片顯示轉(zhuǎn)

10、子部骨量減少，因此鑒別不難。ITOH為自限性疾病，經(jīng)非手術(shù)治療4月~1年可完全恢復(fù)，包括MRI圖像。,,,5．軟骨下不全骨折（subchondral insufficiency fracture，SIF）。,此病多見于中老年，女性多見，常伴股骨頭骨質(zhì)疏松。臨床特點(diǎn)是在行走時(shí)無明顯誘因突發(fā)髖部劇痛，不敢負(fù)重行走，體檢可見髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，部分患者可出現(xiàn)屈曲活動(dòng)受限。MRI示股骨頭外上部（前或后）軟骨下不全骨折，T1WI為片狀低信號(hào)，T2

11、WI為高信號(hào)，抑脂像顯示圍繞病灶的骨髓水腫（高信號(hào)）。CT可見相應(yīng)MRI改變區(qū)的骨小梁斷裂或稀松（圖5）。,,,6．骨軟骨病變（osteochondral lesion，OCL）。,多見于青少年，髖部有反復(fù)撞擊或輕中度創(chuàng)傷史，無明顯ONFH的誘因。髖部中度疼痛，位于腹股溝部。內(nèi)旋活動(dòng)受限。MRI顯示病灶T1WI低信號(hào)，T2WI高或中信號(hào)改變，位于股骨頭前或中部關(guān)節(jié)面下，CT顯示軟骨下骨硬化，有時(shí)可見骨軟骨碎骨片（圖6）與ONFH不同。少

12、數(shù)患者骨軟骨片從關(guān)節(jié)面剝脫形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)交鎖癥狀。,,,7． 中青年早期骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）。,發(fā)生在中青年的骨性關(guān)節(jié)炎并不少見，部分系股骨髖臼撞擊癥（FAI）所致，部分患者無明顯原因，系原發(fā)。此類患者常主訴髖部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，休息后緩解，疼痛常位于臀部，大轉(zhuǎn)子或腹股溝部。體檢常發(fā)現(xiàn)內(nèi)旋活動(dòng)稍受限，強(qiáng)力內(nèi)旋疼痛。MRI示關(guān)節(jié)面中部偏內(nèi)側(cè)T1WI低信號(hào)區(qū)，T2WI亦為中或低信號(hào)區(qū)，常誤診為O

13、NFH。鑒別要點(diǎn)為無明顯誘因（創(chuàng)傷、激素、酒精等），MRI低信號(hào)區(qū)位關(guān)節(jié)面中部且無帶狀低信號(hào)，此與ONFH完全不同，ONFH的病灶位于關(guān)節(jié)面偏外（冠狀位），偏前（矢狀位、軸位）且有低信號(hào)帶。如再作CT掃描，則兩者影像完全不同，OA的囊性變周圍骨硬化厚且更致密，常為多囊，部分患者相應(yīng)的髖臼緣硬化，而ONFH的改變?yōu)閱文?，僅有硬化帶而無致密骨包繞（圖7）。,,,8．軟骨母細(xì)胞瘤（chondroblastoma）,此良性腫瘤好發(fā)于10~20歲

14、之間的青少年，多位于股骨骨端（股骨頭、股骨髁）及脛骨上端，此腫瘤位于骨骺內(nèi)，決不穿透骨板。早期無癥狀或輕度不適，如病灶穿透關(guān)節(jié)面，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重，發(fā)生關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。MRI的T1WI示邊緣清晰的低或中信號(hào)，T2WI高信號(hào)，決不穿透骨骺板但可穿透關(guān)節(jié)面，CT掃描顯示分界清晰的溶骨性改變（圖8），此特異圖像與ONFH鑒別不難。,,,9．股骨頭挫傷。,髖部扭傷或撞擊傷后髖部疼痛，且同時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及跛行，多見中青年，疼痛較重。MRI的T

15、1WI顯示股骨頭內(nèi)片狀低信號(hào)，T2WI片狀高信號(hào)，位于股骨頭內(nèi)，有時(shí)伴有關(guān)節(jié)積液（圖9）。與ONFH的帶狀低信號(hào)鑒別容易。,,,10． 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）。,發(fā)生在髖關(guān)節(jié)的PVNS較膝關(guān)節(jié)少得多，患者多為青少年，常為單發(fā)，髖部中、輕度疼痛伴明顯關(guān)節(jié)功能障礙，X線攝片可見股骨頭、頸及髖臼皮質(zhì)骨侵襲，囊性變，關(guān)節(jié)間隙變窄，此與ONFH不同，后者早、中期時(shí)關(guān)節(jié)間隙不變窄。應(yīng)用MRI檢查，則鑒別不難。MRI示廣泛滑膜病變（T1

16、WI、T2WI均為低信號(hào)），病變侵犯廣泛（股骨頭頸、髖臼）是其特點(diǎn)，CT掃描可見骨皮質(zhì)侵蝕，累及髖臼和股骨頭、頸部，與ONFH鑒別不難（圖10）。,,,股骨頭 壞死,暫時(shí)性骨質(zhì)疏松,軟骨下 不全骨折,骨軟骨 病變,輕型骨 關(guān)節(jié)炎,軟骨母 細(xì)胞瘤,色素沉著絨毛

17、 結(jié)節(jié)性滑膜炎,四、 鑒別較容易但存在概念模糊而誤診為股骨頭壞死的疾病。,1．髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。此類患者多見于女性，關(guān)節(jié)疼痛及行走乏力，跛行，MRI的T1WI顯示股骨軟骨下骨低信號(hào)，部分專科醫(yī)師有時(shí)也將其診斷為ONFH，此是不對(duì)的，鑒別不難。拍攝雙髖正位及蛙式位X線片示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包含不良等即可鑒別。,2．強(qiáng)直性脊柱炎累及雙髖。此病多累及青少年男性，雙髖關(guān)節(jié)間隙變窄但股骨頭仍呈圓形。此類患者常應(yīng)用激素治療，即使

18、伴有股骨頭壞死，股骨頭塌陷仍較少見?；?yàn)檢查HLA-B27⊕，X線片示骶髂關(guān)節(jié)變窄或消失，脊柱強(qiáng)直，因此鑒別不難。3．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。此病多發(fā)生于中青年女性，關(guān)節(jié)間隙變窄在先，繼而出現(xiàn)股骨頭變形，增生。RF（+），常伴有腕、肘、手指變形，功能障礙，因此鑒別也不難。 上述三種病變均為軟骨病變，而ONFH為骨病變，故在病變發(fā)生的早、中期臨床表現(xiàn)，X線片、MRI等均有明顯差異，前者出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，而后者待股骨頭塌陷晚期才會(huì)