水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

1、,水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)（外科病人的體液失調(diào)）,體液的分布,｛,體液,Cell內(nèi)液40%,Cell外液20%,｛,血漿5%,組織間液15%,男性體液占體重的60%，女性55%，嬰兒70%,體液代謝的失調(diào),等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水 水 中 毒,等滲性脫水,概念 失水＝失鈉 血清[Na+]： 135～150 mmol/L 滲透壓正常：280～3

2、10 mmol/L 外科病人最容易發(fā)生,等滲性脫水,病因 丟失等滲液，其喪失的體液與細胞外液成分基本相似 消化液的急性丟失：腸外瘺，大量嘔吐體液在感染區(qū)或軟組織內(nèi)：如腹腔內(nèi)感染，腸梗阻，燒傷等,等滲性脫水臨床表現(xiàn),病人不口渴，有尿少、厭食、惡心、乏力、舌干、眼球下陷、皮膚干燥、松弛等表現(xiàn).體液喪失達體重的5%時出現(xiàn)脈搏細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的癥狀，超過 6%～7% 休克 .常伴有代謝性酸中毒，如病人喪

3、失的體液主要為胃液可伴有代謝性堿中毒,等滲性脫水診斷,1.主要依靠病史和臨床表現(xiàn) 詳細詢問體液喪失情況，每日的失液量有多少？持續(xù)多少時間？失液的性狀等.2.實驗室檢查 尿RT:尿比重↑ ；血RT： RBC↑ Hb↑血液濃縮；電解質(zhì)： Na+，CL-正常；動脈血氣分析：是否伴有酸堿中毒,等滲性脫水治療,原發(fā)病的治療一般用等滲鹽水或平衡鹽液盡快補充有效的血容量，體液喪失量已達體重的5%者，可快速輸入上述液體約3.0L（按體重6

4、0kg計算），補等滲鹽水量（L）=HCT上升值×體重（kg）×0.25HCT正常值血常規(guī)中的HCT 紅細胞壓積 正常值 35～50,等滲性脫水治療,在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎血流量減少，影響排氯功能，若從靜脈大量輸給等滲鹽水，有導致血Cl-過高，引起高氯性酸中毒的危險 平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，用來治療缺水更加符合生理，可以避免輸入過多的Cl-，并對酸中毒的糾正有一定幫

5、助,等滲性脫水治療,注意低鉀血癥的發(fā)生。一般應在尿量達40ml/h后補充氯化鉀。,低滲性脫水,概念 鈉水同失，失鈉＞失水 Na+<130 mmol/L，滲透壓< 280 mmol/L 病因 因慢性失液，只補液體未補鈉，細胞外脫水重,低滲性脫水,病因1.消化液持續(xù)性丟失，反復的嘔吐，長期胃腸減壓。2.大創(chuàng)面的滲液。3.排鈉利尿劑的應用。4.補充水分過多。,低滲性脫水臨床表現(xiàn),常見癥狀有頭暈、視覺模糊、軟弱無

6、力、脈搏細速、嚴重者神志不清、肌肉痙攣性疼痛、肌腱反射減弱、昏迷等。低滲性缺水分為三度： 1 .輕度缺鈉：患者有疲乏感，頭暈、手足麻木、口渴不明顯。血清鈉在 135mmol/L 以下，尿中鈉減少。每公斤體重缺氯化鈉0.5g,低滲性脫水臨床表現(xiàn),2 、中度缺鈉：除上述癥狀外，常有惡心，嘔吐，脈搏細速，血壓不穩(wěn)定，視力模糊，尿量少。血清鈉在 130mmol/L 以下，缺氯化鈉

7、0.5～0.75g/公斤。3、重度缺鈉：病人神志不清、肌腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。血清鈉在 120mmol/L 以下。缺氯化鈉0.75～1.25 g/公斤,低滲性脫水診斷,病史和臨床表現(xiàn)---可以初步診斷實驗室檢查： 電解質(zhì)：Na+ ＜ 135mmol/L； 尿液檢查：比重＜1.010，Na+↓↓， Cl↓↓ 血RT：RBC↑ ，Hb ↑，

8、 HCT ↑ 生化：BUN ↑鈉濃度越低病情就越重,低滲性脫水治療,積極處理致病原因用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注估計法輕：缺氯化鈉0.5g/公斤中：缺氯化鈉0.5～0.75g/公斤重：缺氯化鈉0.75～1.25g/公斤,低滲性脫水治療,公式法所需鈉量(mmol)＝[血鈉的正常值(mmol/L)-血鈉測得值(mmol/L)] × 體重(kg) &#

9、215;0.6（女性為0.50) 17mmol Na+=1g NaCl 血鈉的正常值135～150 mmol/L取中間值 142 mmol/L,低滲性脫水治療,當天補給一半和日需量4.5g，以5%GNS即可，另補日需液體量2000ml。重度缺鈉：補充血容量；高滲鹽水（5%NS200~300ml）<100~150ml/h糾正酸中毒，注意補鉀,高滲性脫水,概念 失水＞失鈉 ， Na+ &

10、gt;150 mmol/L 滲透壓 ＞310 mOsm /L有口渴感,高滲性脫水病因,水分喪失過多，如高熱大量出汗(汗中含氯化鈉0.25%)、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷等。攝入水分不夠，如食管癌的吞咽困難，重危病人的給水不足，鼻飼高濃度的要素飲食或靜脈注射大量高滲鹽水溶液。,高滲性缺水—臨床表現(xiàn)及缺水分度,輕度缺水-- 口渴，缺水量為體重的2%～4%中度缺水--極度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷

11、，常出現(xiàn)煩躁。缺水量為體重的4%～6%。重度缺水-- 除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。缺水量超過體重的6%,高滲性脫水診斷,病史和臨床表現(xiàn)實驗室檢查： 電解質(zhì)： Na+ > 150mmol/L 尿液檢查：尿比重高 Blood RT：RBC↑、Hb ↑ 、HCT輕度↑,高滲性脫水治療,去除病因估計法：按每喪失體重1%補液400~500ml（5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水）

12、公式法：補水量(ml)＝[血鈉測得值(mmol/L)-血鈉正常值(mmol/L)] ×體重(kg) × 4,高滲性脫水治療,及時補水，分一般分二日補給，當日先給補水量的一半，余下的一半在次日補給。適當補鈉，先糖后鹽，定期復查應加上每天生理需要量2000ml 見尿補鉀 尿量大于40ml/h糾正酸堿失調(diào),體內(nèi)鉀的異常,正常血鉀 3.5～5.5mmol/L低鉀血癥 低于3.5mmol/L

13、高鉀血癥 大于5.5mmol/L,低鉀血癥,低鉀血癥 K﹢低于3.5mmol/L病因①長期進食不足②應用速尿、利尿酸等利尿劑腎小管性酸中毒，以及鹽皮質(zhì)激素過多，使鉀從腎排出過多③補液病人長期接受不含鉀鹽的液體,低鉀血癥病因,④靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補充不足⑤嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺、結(jié)腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等，鉀從腎外途徑喪失,低鉀血癥臨床癥狀,肌無力，先出現(xiàn)四肢肌軟弱無力，以后延及軀干和呼吸肌。更后可

14、有軟癱、腱反射減退或消失。口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等癥狀。代謝性堿中毒，反常性酸性尿,2Na+,H+,,,,低鉀血癥診斷,K+由細胞內(nèi)移出,Na+、H+交換↑,細胞外液的H+濃度↓,遠曲腎小管排K+↓、排H+↑,堿中毒,尿呈酸性(反常性酸性尿),,,,,,低鉀血癥臨床癥狀,心臟：傳導阻滯、節(jié)律異常心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置，隨后現(xiàn)主要表現(xiàn)為傳導和節(jié)律異常。典型ST段降低、QT間期延長和U波,低鉀血癥臨床診斷,病史

15、和臨床癥狀血鉀小于3.5mmol/L,低鉀血癥治療,病因治療補鉀---原則：盡量口服，分次補鉀，邊治療邊觀察常每日生理需要氯化鉀40~50mmol（3~4g）嚴重缺鉀，每日可補80~105mmol（6~8g）,補鉀的原則,補鉀的濃度一般不宜超過40mmol/L（0.3%即 3g/L）補鉀的速度一般不宜超過20mmol/h （1.5g）（80滴/分）每日補鉀量約40～80mmol（3.0~6g）見尿補鉀 （尿量&g

16、t;40ml/h）,補鉀的原則,盡量口服，分次補鉀不能IV，只能Ivdrip 5%GS 500ml Ivdrip 10%KCL 15ml 小于80gtt/h 13.4mmol鉀=1g氯化鉀,,高鉀血癥,K﹢大于5.5mmol/L病因①進入體內(nèi)(或血液內(nèi))的鉀增多，如口服或靜脈輸入氯化鉀，服用含鉀藥物，組織損傷，以及大量輸入保存期較久的庫血等。,高鉀血癥病因,②腎排泄功能減退，如急性腎功能衰竭，應用保

17、鉀利尿劑(如安體舒通、氨苯喋啶)，以及鹽皮質(zhì)激素不足等③經(jīng)細胞的分布異常，如酸中毒、應用琥珀酰膽堿，以及輸注精氨酸等,高鉀血癥臨床表現(xiàn),一般無特異性癥狀，有時有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等嚴重高鉀血癥有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至發(fā)生心搏驟停,高鉀血癥臨床表現(xiàn),高鉀血癥，特別是血鉀超過7mmol/L時，幾乎都有心電圖的改變。典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波高尖，QT間期延長

18、，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長,高鉀血癥診斷,有引起高鉀血癥的原因的病人出現(xiàn) 一些不能用原發(fā)病來解釋的臨床表現(xiàn)時，即應考慮有高鉀血癥的可能，電解質(zhì)：血清鉀常增高 ECG檢查,高鉀血癥治療原則,盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能外，還應考慮：1.停給一切帶有鉀的或保鉀的藥物或溶液，盡量不食含鉀量較高的食物，以免血鉀更加增高。,2. 降低血清鉀濃度 (1)使K+暫時轉(zhuǎn)入細胞內(nèi) ①靜注5%NaHCO360～100ml后，繼續(xù)

19、靜滴100～200ml。 ②25%葡萄糖溶液100～200ml,每5g糖加1u胰島素靜滴，可每3～4小時重復給藥 ③腎功能不全，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素30u，持續(xù)滴注24小時，每分鐘6滴。,(2)應用陽離子交換樹脂：每日口服4次，每次15g，可從消化道攜帶走較多的鉀離子。同時口服山梨醇或甘露醇導瀉，以防發(fā)生糞塊 性腸梗 阻。也可加10%

20、葡萄糖溶液200ml后作保留灌腸。(3)透析療法：有腹膜透析和血液透析，一般用于上述療法仍不能降低血清鉀濃度時。,3.對抗心律失常,10%葡萄糖酸鈣溶液20ml/iv鈣與鉀有對抗作用，能緩解K+對心肌的毒性作用。葡萄糖酸鈣可重復使用也可用30～ 40ml葡萄糖酸鈣加入靜脈補液內(nèi)滴注,酸堿平衡失調(diào),代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿 中毒,代謝性酸中毒,病因酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多 乳酸性酸中毒

21、:失血性和感染性休克 酮癥酸中毒 ：糖尿病及長時間饑餓患者，主 要是血液內(nèi)酮體（乙酰乙酸，β－羥丁酸）生成增多。 抽搐、心博驟停 醫(yī)源性,2.腎性酸中毒 腎功能衰竭或體外循環(huán)中長時間無尿時，腎臟排出H＋或重吸收HCO3－減少。3.堿性物質(zhì)丟失過多腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等，大量HCO3-由消化道中丟失,主要由肺和腎調(diào)節(jié),H++ HCO3-→H2CO3→H

22、2O+CO2,刺激呼吸中樞,引起呼吸深快,CO2排出增加,,,,,通過排出H+、NH4+和回收HCO3,血漿中HCO3-/H2CO3的比值↑,pH正常,,,,,代謝性酸中毒臨床癥狀,輕度無明顯癥狀 重癥有疲乏、昡暈、嗜睡、感覺遲鈍煩躁 呼吸深、快，頻率40~50次/分，呼氣有酮味 面色潮紅，心率快，血壓偏低 腱反射減弱或消失，神志不清或昏迷 可伴有心律不齊，急性腎功能不全和休克,代謝性酸中毒診斷,1）

23、病史：腹瀉、腸瘺等易致代謝性酸中毒的 誘因2）臨床表現(xiàn)3）血氣分析：PH ↓ /正常 ，HCO3ˉ ↓BE ↓ 　CO2CP ↓ >15 mmol/L 輕度 　15～8 mmol/L 中度 　 <8 mmol/L 重度,代謝性酸中毒治療,1)病因的治療2)輕度代謝性酸中毒（H

24、CO3ˉ ：16-18mmol/L），消除病因，輔以補充液體、糾正缺水后多可糾正。不必補堿3)重度代謝性酸中毒（HCO3ˉ＜ 10mmol/L），立即輸液和補堿治療首劑5% SB 100-250ml;2-4小時復查血氣分析和電解質(zhì),4）酸中毒多用碳酸氫鈉糾正，常用公式： 所需HCO3－ (mmol)＝[正常血漿HCO3－值－HCO3－測得值] (mmol/L) ×體重（kg）×0.4 估算法: 欲提高CO2CP

25、　1mmol/L 可給5%碳酸氫鈉約0.5ml/kg5) 注意補鈣，防治低鉀,正常血漿HCO3－ 值=24 mmol/L 5%碳酸氫鈉100ml= HCO3－ 60mmol 動脈血pH 7.35～7.45 PaCO2= 5.32kPa（40mmHg） [H2CO3]: 40 X 0.03=1.2mmol/L BE =0±3 mmol/L,代謝性堿中毒,病因 1.胃液喪失過多

26、：嚴重嘔吐、長期胃腸減壓 2.堿性物質(zhì)攝入過多：長期服用堿性藥物，大量輸注庫存血 3.低鉀 4.利尿劑的作用：低氯性堿中毒,機理,呼吸代償 呼吸淺、慢 Pco2 腎： H+排泌 NH3生成 HCO3-重吸收,,,,,,代謝性堿中毒臨床癥狀,呼吸淺慢 嗜睡、精神錯亂、昏迷 低鉀血癥,代謝性堿中毒治療,1.原發(fā)病的治療2.輕癥低氯性堿中毒：等滲鹽水或葡萄糖鹽水；嚴重代謝

27、性堿中毒：1mmol鹽酸150ml+ 生理鹽水1000ml或葡萄糖鹽水1000ml 注：需經(jīng)中心靜脈導管緩慢滴入（25~50ml/h）3.糾正低鉀,呼吸性酸中毒,肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排除體內(nèi)生成的CO2，以致血液Paco2增高，引起高碳酸血癥病因：全身麻醉過深，鎮(zhèn)靜劑過量，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，氣胸，急性肺水腫，慢性阻塞性肺部疾病機體對呼吸性酸中毒的代償能力有限,診斷：病史+癥狀 血氣分析:PH

28、 　　Paco2治療：原發(fā)病的治療；改善通氣功能 慢性呼吸性酸中毒的疾病大多很難治愈,,呼吸性堿中毒,病因：肺泡通氣過度（癔病、憂慮、疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷、肝衰、呼吸機輔助通氣過度等臨床表性：呼吸急促、眩暈、口周麻木和針刺感、肌震顫等治療：積極治療原發(fā)病 危重病人發(fā)生呼吸性堿中毒常提示預后不良或?qū)l(fā)生急性呼吸窘迫綜合癥,酸堿平衡的調(diào)節(jié),1)體液緩沖系統(tǒng) HCO3- / H2CO3=20/1 2)肺的

29、調(diào)節(jié): 通過調(diào)節(jié)CO2的排出量調(diào)節(jié)酸堿平衡 3)腎的調(diào)節(jié)：排酸保堿 ①H+-Na+的交換； ② 分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出； ③ 尿的酸化而排出H+。 ④ HCO3-的重吸收；,水電解質(zhì)及酸堿平衡的診斷,1）病史2）臨床表現(xiàn)：癥狀、體征3）實驗室檢查,病史,水和食物的攝入情況：飲食受限或不能進食體液丟失情況：嘔吐、腹瀉、

30、腸瘺、胰瘺、胃腸減壓、燒傷、創(chuàng)傷、腹膜炎口渴、尿少程度、有無頭暈、食欲減退、惡心嘔吐、疲乏、四肢軟弱無力等入院前補液的質(zhì)和量,體查,生命征(T、P、R、BP),體重與神志。呼出氣體有無酮味 ? (代酸?)皮膚彈性、色澤、溫度、唇舌粘膜濕潤及色澤，四肢及皮下靜脈充盈情況、肌肉張力、腱反射、腹脹、腸鳴音變化,輔助檢查,血常規(guī)：血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)；紅細胞 壓積尿常規(guī)、尿色、尿比重、尿pH、尿鈉血液生化：

31、K+、Na+、Cl-、Ca++、SB、pH值、BE、BUN等血氣分析：pH值、Po2、Pco2pH、HCO3-、PCO2是反映機體酸堿平衡的三大基本要素,血常規(guī),紅細胞計數(shù) 男 4.0-5.5×1012/L 女 3.5-5.0×1012/L血紅蛋白 男 120-160g/L 女

32、 110-150g/L 紅細胞壓積 男 0.48 女 0.42 血清氯離子 98-106mmol/L,血鉀 3.5-5.5 mmol/L血鈉 135-150 mmol/L血鈣 2.25-2.75 mmol/L尿液 p H 5.5-8.0

33、 比重 1.015-1.025 BUN 1.7-6.8mmol/L,1. pH,正常值:動脈血pH 7.35～7.45,意義: pH↓:失代償性酸中毒 pH↑:失代償性堿中毒,2.動脈血二氧化碳分壓(PaCO2),意義: 原發(fā)性↑—呼酸 原發(fā)性↓—呼堿,正常值P: 5.32kPa（40mmHg）[H2CO3]: 40 X

34、 0.03=1.2mmol/L,3.標準碳酸氫鹽 (SB),意義: 原發(fā)性↑…代堿 原發(fā)性↓…代酸,正常值: 24 mmol/L,4.實際碳酸氫鹽(AB),意義: 原發(fā)性↑…代堿 原發(fā)性↓…代酸,正常值: 24 mmol/L,5.緩沖堿(buffer base BB),意義: 原發(fā)性↓－代酸 原發(fā)性↑－代堿,正常值: 48 mmol/L,6.堿剩余 BE),意

35、義: BE正值增大－代堿 BE負值增大－代酸,正常值: 0±3 mmol/L,7. 陰離子間隙(anion gap ，AG),,,體液平衡失調(diào)的治療,是否確有體液平衡失調(diào)的存在？血容量是否足夠？缺水的性質(zhì)和程度？是否酸堿平衡失調(diào)？是否缺鉀？是否缺鈣或缺鎂？,體液平衡失調(diào)的治療原則,（1）解除病因（2）補充血容量，一般可用電解質(zhì)溶液，如平衡鹽溶液等。當出現(xiàn)休克時，還必須輸入膠體如血漿，提高膠體滲

36、透壓（3）補充電解質(zhì)，根據(jù)患者體液平衡失調(diào)的性質(zhì)和嚴重程度，確定補充液體的質(zhì)和量。（4）糾正酸堿平衡失調(diào),補液的原則,1、先快后慢：當天實際總補液量的1/2應先第一 個8小時補完，其余1/2量在隨后16小時內(nèi)均勻 輸入。 積極恢復血容量，首先考慮平衡液，0.9%NaCl 溶液和膠體液。2、 輸液順序：先晶后膠（2~3:1）、先鹽后糖、 鹽糖交替。3、 及時補堿4 、見尿補鉀,體

37、液平衡失調(diào)的預防,1 補充每日的需要：當患者不能進食，需補充每日生理需要量一般可靜脈滴注。 5%、10%葡萄糖溶液（GS) 1500ml 5%葡萄糖鹽水（5%GNS） 500ml 10%氯化鉀溶液 30~40ml,,2 補充額外丟失（1）發(fā)熱病人，體溫每升高1℃補充低滲液3-5ml/Kg（2）出汗：中度出汗補低滲液500-1000ml，大量出汗補低滲液1000-1500ml

38、（3）氣管切開病人每日補葡萄糖1000ml左右（4）注意胃腸減壓、嘔吐、腹瀉的量，一般用等滲液補充,補液量應考慮三個主要方面,（1）當日生理需要量的補充（2）額外喪失量的補充（3）已喪失量的補充 生理需要量 當日補充的液體量 額外喪失量 1/2已喪失量,,補液時注意,綜合評價病人的身體情況：是否有重要的疾病如，