牙體牙髓病學(xué)牙髓病的診斷臨床表現(xiàn)及診斷

1、牙髓病學(xué),牙體科：王小勤,牙髓病的分類 臨床 表現(xiàn) 診斷,,一、組織病理學(xué)分類,在組織病理學(xué)上,一般將牙髓狀態(tài)分為： 正常牙髓 病變牙髓,第一節(jié) 分類,組織病理學(xué)分類,,牙髓充血,急性牙髓炎,急性漿液性牙髓炎,,急性化膿性牙髓炎,慢性牙髓炎,慢性閉鎖型牙髓炎慢性潰瘍型牙髓炎 慢性增生型牙髓炎,,牙髓壞死與壞疽,牙髓退變,牙內(nèi)吸收,第一節(jié) 分類,組織病理學(xué)分類的缺點(diǎn)：,1、準(zhǔn)確的病理學(xué)

2、診斷需組織切片確定,3、臨床需要,2、病理學(xué)診斷是在治療后才取得，對(duì)指導(dǎo)治療的意義不大,第一節(jié) 分類,臨床分類,,可復(fù)性牙髓炎,不可復(fù)性牙髓炎,牙髓壞死,牙髓鈣化,牙內(nèi)吸收,第一節(jié) 分類,轉(zhuǎn)歸,,外界剌激因素被消除，炎癥受到控制,牙髓組織逐漸恢復(fù)正常,,刺激強(qiáng)度弱但長(zhǎng)期存在,或牙髓炎癥滲出物得到某種程度引流時(shí),,呈現(xiàn)慢性牙髓炎表現(xiàn),外界剌激強(qiáng)或持續(xù)存在,,急性牙髓炎甚至牙髓壞死,,,,,第二節(jié) 牙髓病的臨床診斷程序,牙髓

3、炎診斷三部曲,第一步：了解患者的主訴癥狀，獲得初步印象,初步診斷為牙髓炎的主要依據(jù):,1、自發(fā)性疼痛,2、冷熱刺激誘發(fā)或加重疼痛,3、疼痛不能定位或伴有放射痛,4、夜間出現(xiàn)疼痛較白天多,,牙髓炎診斷三部曲,,第二步：尋找病灶牙（病因）,1、病因：齲?。ㄉ铨x）、非齲牙體硬組織疾病、深牙周袋、接受牙科治療的牙齒,,隱匿齲的尋找,,在不齊牙列鄰近,,刷牙遺漏處,牙齒鄰面頸部,冷水刺激、叩診,口腔全景片,牙髓炎診斷三部曲,2、不受患者迷惑，患側(cè)

4、上下頜均不遺漏,牙髓炎診斷三部曲,第三步：確定患牙并驗(yàn)證牙髓炎的診斷,1、牙髓溫度測(cè)試出現(xiàn)激發(fā)痛（有確診意義）,2、電活力測(cè)試,3、X線檢查（有輔助診斷意義）,4、選擇性麻醉（有輔助診斷意義）,5、患牙叩診（＋）（有輔助診斷意義）,臨床檢查描述,溫度測(cè)試,,正常,敏感,遲鈍,無(wú)反應(yīng),,正常,無(wú)反應(yīng),電活力測(cè)試,,一過(guò)性敏感,熱痛冷緩解,激發(fā)痛,第二節(jié)、臨床表現(xiàn)和診斷,臨床分類,,可復(fù)性牙髓炎,不可復(fù)性牙髓炎,牙髓壞死,牙髓鈣化,牙內(nèi)吸收

5、,,急性牙髓炎,慢性牙髓炎,,慢性閉鎖型慢性潰瘍型慢性增生型,第二節(jié)、臨床表現(xiàn)和診斷,一、可復(fù)性牙髓炎可復(fù)性牙髓炎(reversible pulpitis) 是牙髓組織以血管擴(kuò)張、充血為主要病理變化的初期炎癥表現(xiàn),,可復(fù)性牙髓炎的轉(zhuǎn)歸,可復(fù)性牙髓炎,,徹底去除病源剌激因素,合適治療,牙髓狀態(tài)恢復(fù),,外界刺激持續(xù)存在,牙髓炎發(fā)展,,不可復(fù)性牙髓炎,,【臨床表現(xiàn)】,檢查方法,檢查內(nèi)容,診斷要點(diǎn),問(wèn)診（癥狀）,視

6、診（病因）,溫度測(cè)驗(yàn),叩 診,√,深齲、牙體硬組織非齲性疾病、 牙冠充填物、深牙周袋等,√,一過(guò)性敏感，去除刺激后癥狀 短期內(nèi)消失,√,(—),×,探 診,可引起不適，一般不能探及穿髓孔,×,有激發(fā)痛（一過(guò)性敏感） 無(wú)自發(fā)痛,【鑒別診斷】,1、深齲與可復(fù)性牙髓炎的鑒別：,兩者在問(wèn)診、視診、溫度診、叩診等方面都相似。,鑒別,,深齲,可復(fù)性牙髓炎,冷診齲洞敏感，冷診正常牙面不敏感,冷診齲

7、洞敏感，冷診正常牙面也敏感,兩者難以鑒別時(shí)，按可復(fù)性牙髓炎處理,【鑒別診斷】,2、與不可復(fù)性牙髓炎的鑒別：,,癥狀,出現(xiàn)自發(fā)痛史,溫度測(cè)試,疼痛程度重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),叩診,（－）或（＋）,難以鑒別時(shí)，可先采用診斷性治療方法，安撫,【鑒別診斷】,3、與牙本質(zhì)敏感癥：,,對(duì)探、觸等機(jī)械和酸、甜等更敏感,冷、熱溫度刺激一過(guò)性敏感,二、不可復(fù)性牙髓炎,是一類病變較為嚴(yán)重的牙髓炎癥,可發(fā)生于牙髓的某一局部,也可能涉及全部牙髓,甚至在炎癥中心部位已

8、發(fā)生不同程度的壞死或化膿。,,不可復(fù)性牙髓炎(irreversible pulpitis),不可復(fù)性牙髓炎的結(jié)局,牙髓幾乎沒有恢復(fù)正常的可能臨床治療上選擇摘除牙髓、去除病變,不可復(fù)性牙髓炎的分類,急性牙髓炎 (包括慢性牙髓炎急性發(fā)作),,慢性牙髓炎,殘髓炎,逆行性牙髓炎,(一) 急性牙髓炎,急性牙髓炎(acute pulpitis)的臨床特點(diǎn),1、發(fā)病急,2、疼痛劇烈,3、原發(fā)性少見,4、多為慢性牙髓炎急發(fā),【臨床表現(xiàn)】,檢查方法,

9、檢查內(nèi)容,診斷要點(diǎn),問(wèn)診（癥狀）,視診（病因）,溫度測(cè)驗(yàn),叩 診,典型的疼痛癥狀,√,深齲、牙體硬組織非齲性疾病、 牙冠充填物、深牙周袋等,√,激發(fā)痛，去除刺激后疼痛要持續(xù)一段時(shí)間或熱痛冷緩解,√,早期(—)、晚期（＋）,×,,定位,探 診,可引起劇痛，有時(shí)可探及穿髓孔,×,(一) 急性牙髓炎,確定患牙——診斷急性牙髓炎的關(guān)鍵,常規(guī)檢查,,視診（病因）,溫度測(cè)驗(yàn),探 診,特殊檢查,,叩 診,選擇性麻醉,X

10、線檢查,【鑒別診斷】,1.三叉神經(jīng)痛,,一般有疼痛“扳機(jī)點(diǎn)”,,,很少在夜間發(fā)作,冷、熱溫度剌激并不引發(fā)疼痛,【鑒別診斷】,2.齦乳頭炎,,,,也可以出現(xiàn)自發(fā)痛及冷熱痛,疼痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛,對(duì)溫度測(cè)驗(yàn)的反應(yīng)為敏感,一般不會(huì)導(dǎo)致激發(fā)痛,患者對(duì)疼痛多可定位,,,患處可將牙齦乳頭充血、觸痛，并可見食物嵌塞，但一般未見引起牙髓炎的病因,【鑒別診斷】,3.急性上頜竇炎,患有急性上頜竇炎時(shí),患側(cè)的上頜后牙可出現(xiàn)類似牙髓炎的疼痛癥狀；,伴有頭痛、鼻

11、塞、膿涕等上呼吸道癥狀；跑、跳、蹲等體位改變動(dòng)作時(shí)加重。,,,,,(二)慢性牙髓炎,慢性牙髓炎(chronic pulpitis)的臨床特點(diǎn),1、各型牙髓炎中最為常見,2、臨床癥狀不典型、無(wú)典型的急性牙髓炎 疼痛癥狀,,多無(wú)明顯自發(fā)痛，可有隱痛或不適感,有長(zhǎng)期冷、熱刺激痛,有咬合不適、疼痛可定位,,(二)慢性牙髓炎,慢性閉鎖型牙髓炎,分型,慢性開放型牙髓炎,,,慢性潰瘍型牙髓炎,慢性增生型牙髓炎,1.慢性閉鎖型牙髓炎

12、,檢查方法,檢查內(nèi)容,診斷要點(diǎn),問(wèn)診（癥狀）,視診（病因）,溫度測(cè)驗(yàn),叩 診,,深齲、牙體硬組織非齲性疾病、 牙冠充填物、深牙周袋等,√,可為敏感、熱診引起遲緩性痛,√,(±)或（＋）,探 診,反應(yīng)遲鈍，一般不能探及穿髓孔,×,無(wú)自發(fā)痛，有冷、熱刺激痛,【臨床表現(xiàn)】,×,√,2.慢性潰瘍型牙髓炎,檢查方法,檢查內(nèi)容,診斷要點(diǎn),問(wèn)診（癥狀）,視診（病因）,溫度測(cè)驗(yàn),叩 診,,深齲、牙體硬組織非齲性疾

13、病、 牙冠充填物、深牙周袋等,√,敏感，冷、熱刺激后疼痛可持續(xù)一段時(shí)間,√,(－)或(±),探 診,可探及穿髓孔，淺探不痛、深探劇痛,×,無(wú)自發(fā)痛，食物嵌塞痛，有冷、熱刺激痛,【臨床表現(xiàn)】,×,√,,3.慢性增生性牙髓炎,形成條件,1、患牙根尖孔粗大,血運(yùn)豐富,2、穿髓孔較大,多見于青少年患者,,3.慢性增生性牙髓炎,檢查方法,檢查內(nèi)容,診斷要點(diǎn),問(wèn)診（癥狀）,視診（病因）,溫度測(cè)驗(yàn),叩 診,,可

14、以看見牙髓息肉,√,不敏感,(－)或(±),探 診,牙髓息肉探診不痛但易出血,×,無(wú)自發(fā)痛，進(jìn)食疼痛或進(jìn)食出血,【臨床表現(xiàn)】,×,√,×,,3.慢性增生性牙髓炎,,牙髓息肉,牙齦息肉,牙周膜息肉,,鑒別,,,,來(lái)源,,牙髓息肉,牙齦息肉,牙周膜息肉,,,,慢性牙髓炎的臨床診斷,1、在臨床上診斷慢性牙髓炎可以不再細(xì)分為閉鎖型、潰瘍型及增生型,統(tǒng)一診斷為慢性牙髓炎,,2、無(wú)典型臨床表現(xiàn)的深齲患牙,在

15、去凈腐質(zhì)時(shí)發(fā)現(xiàn)露髓,或在去腐未凈時(shí)已經(jīng)露髓,統(tǒng)一診斷為慢性牙髓炎,,【鑒別診斷】,1.深齲,溫度測(cè)試,,深齲,慢性牙髓炎,,,叩診反應(yīng),,深齲,慢性牙髓炎,【鑒別診斷】,2.干槽癥,,有拔牙史,牙槽窩空虛,骨面暴露,出現(xiàn)臭味,,鄰牙有癥狀但無(wú)牙髓炎病因,,(三) 殘髓炎,殘髓炎(residual pulpitis),病因,發(fā)生在牙髓治療后,1、殘留了少量炎癥根髓,2、遺漏了未作處理的根管,（三）殘髓炎,檢查方法,檢查內(nèi)容,診斷要

16、點(diǎn),問(wèn)診（癥狀）,視診（病因）,溫度測(cè)驗(yàn),叩 診,,患牙牙冠有作過(guò)牙髓治療的充填體,√,強(qiáng)熱、強(qiáng)冷反應(yīng)遲鈍,√,(－)或(±),探 診,去除充填物后探查根管深部有疼痛感覺,與慢性牙髓炎癥狀相似有咬合不適,【臨床表現(xiàn)】,√,,√,√,(四) 逆行性牙髓炎,逆行性牙髓炎(retrograde pulpitis),病因,感染來(lái)源于患牙牙周病所致的深牙周袋,,側(cè)支根管,,局限性牙髓炎（疼痛較輕）,根尖孔,,急性牙髓炎（疼痛劇烈

17、）,臨床表現(xiàn)：牙髓炎癥狀＋牙周炎癥狀,（四）逆行性牙髓炎,檢查方法,檢查內(nèi)容,診斷要點(diǎn),問(wèn)診（癥狀）,視診（病因）,溫度測(cè)驗(yàn),叩 診,,患牙有深牙周袋或重度根分叉病變，無(wú)其他牙體疾病,√,多根牙各部位反應(yīng)不同,√,(＋) ~（＋＋）,X線檢查,可見明顯的牙周破壞影像,急性牙髓炎或慢性牙髓炎癥狀＋牙周炎癥狀,【臨床表現(xiàn)】,√,×,√,三、牙髓壞死,牙髓壞死(pulp necrosis),病因,1、牙髓炎（最常見）,2、外傷,3

18、、醫(yī)源性因素,4、漸進(jìn)性壞死,三、牙髓壞死,轉(zhuǎn)歸,牙髓壞死,,引菌作用,根尖周炎,牙髓壞死,檢查方法,檢查內(nèi)容,診斷要點(diǎn),問(wèn)診（癥狀）,視診（病因）,溫度測(cè)驗(yàn),叩 診,,牙冠變色，呈暗黃色或灰色,失去光澤，牙齦檢查無(wú)竇道,√,（－）,√,(－) ~（±）,X線檢查,一般無(wú)自覺癥狀常有牙冠變色,【臨床表現(xiàn)】,√,×,√,根尖周影像無(wú)異常,【鑒別診斷】,慢性根尖周炎,1、有竇型慢性根尖周炎，可見牙齦竇道,2、 X線檢

19、查, 有根尖周骨質(zhì)影像密度減低或根周膜影像模糊、增寬,四、牙髓鈣化,病因,牙髓血液循環(huán)發(fā)生障礙，造成牙髓組織營(yíng)養(yǎng)不良，出現(xiàn)細(xì)胞變性，鈣鹽沉積,1、牙髓增齡性變化,2、外傷,3、直接蓋髓或活髓切斷治療術(shù)后,四、牙髓鈣化,牙髓鈣化(pulp calcification)有兩種形式:,1、結(jié)節(jié)性鈣化，又稱作髓石,2、彌漫性鈣化，可以閉鎖整個(gè)髓腔甚至根管,,牙髓鈣化,檢查方法,檢查內(nèi)容,診斷要點(diǎn),問(wèn)診（癥狀）,視診（病因）,溫度測(cè)驗(yàn),叩 診

20、,,可見牙體缺損或有充填體，也可見牙體完整,遲鈍或敏感,(－) ~（±）,X線檢查,一般無(wú)臨床癥狀少數(shù)可出現(xiàn)與體位有關(guān)的自發(fā)痛,【臨床表現(xiàn)】,√,×,髓腔內(nèi)有阻射鈣化物或髓腔、根管影像消失,×,×,×,,四、牙髓鈣化,關(guān)于髓石引起的牙髓癥狀,1、髓石一般并不引起臨床癥狀,2、出現(xiàn)的自發(fā)痛與體位有關(guān)，或伴放射痛,3、溫度剌激不會(huì)誘發(fā)或加重疼痛,4、確診條件,,無(wú)其他病因,經(jīng)治療有效,五

21、、牙內(nèi)吸收,牙內(nèi)吸收(internal resorption),正常牙髓,,破牙本質(zhì)細(xì)胞出現(xiàn),,牙體硬組織吸收,,病因,,外傷牙、再植牙,活髓切斷術(shù),蓋髓術(shù),牙內(nèi)吸收,檢查方法,檢查內(nèi)容,診斷要點(diǎn),問(wèn)診（癥狀）,視診（病因）,溫度測(cè)驗(yàn),叩 診,,發(fā)生在髓室時(shí), 牙冠呈現(xiàn)為粉紅色或出現(xiàn)小范圍的暗黑色區(qū)域,正?；蜻t鈍,(－) ~（±）,X線檢查,一般無(wú)臨床癥狀少數(shù)可出現(xiàn)牙髓炎癥狀,【臨床表現(xiàn)】,√,×,髓腔內(nèi)膨大

22、透影區(qū)域,嚴(yán)重者髓腔壁穿通,甚至出現(xiàn)牙根折斷線,×,×,×,,,1 患者女，38歲。主訴：右半側(cè)牙遇冷熱疼3周 病歷記載：1個(gè)月前有上后牙在外院已作牙髓治療，治療后原癥狀略緩解，遇熱仍疼，且偶有自發(fā)痛。檢查：14近中咬合面銀汞充填完好，叩（+），冷測(cè)反應(yīng)遲鈍，熱水可引起疼，持續(xù)數(shù)分鐘。15冠完整，僅見頰面釉質(zhì)有一縱行隱裂紋，涂碘酊染色不明顯，叩（±），在裂紋處冷熱測(cè)均較對(duì)照牙敏感

23、，余未見異常。16殘根，叩（—），周圍牙齦略紅，探之易出血。 （１）  判斷主訴牙是哪顆？ （２）  分析其疾病過(guò)程，作出診斷。 （ 3 ） 試述其治療原則及詳細(xì)的治療步驟。,,2　患者，男，32歲，左上后牙2周前因冷熱痛，自發(fā)痛在外院治療，未見好轉(zhuǎn)。1天前疼痛明顯加重來(lái)就診。 檢查27遠(yuǎn)中鄰合面齲洞已開放,內(nèi)有棉球,遠(yuǎn)中破壞達(dá)齦下2mm,叩(±)，探(-), 頰側(cè)牙

24、齦有竇道口,28近中鄰合面深齲,探痛,叩(±),冷熱測(cè)引起持續(xù)痛,冠破壞大,頰向錯(cuò)位。26咬合面近中向有隱裂繼發(fā)齲損,叩(±)，側(cè)方咬合有早接觸，隱裂處冷熱側(cè)稍敏感，不持續(xù)。 (1)  就目前檢查所見, 主訴牙是哪顆? (2)  對(duì)主訴牙的診斷及依據(jù)? (3)  678的治療方案分別是什么?,急性牙髓炎疼痛特點(diǎn),(1)自發(fā)性、陣發(fā)性痛,未受到外界刺激的情況下

25、,突然發(fā)生劇烈的尖銳疼痛,疼痛可分為持續(xù)過(guò)程和緩解過(guò)程，呈陣發(fā)性發(fā)作,炎癥牙髓出現(xiàn)化膿時(shí),患者可主訴患牙有搏動(dòng)性跳痛,急性牙髓炎疼痛特點(diǎn),(2)夜間痛,夜間較白天疼痛次數(shù)多，程度重,(3)溫度刺激加劇疼痛,,,冷、熱刺激可激發(fā)患牙的劇烈疼痛,,,冷、熱刺激可以加劇正在發(fā)作的疼痛,,熱痛冷緩解,急性牙髓炎疼痛特點(diǎn),(4)疼痛不能自行定位,疼痛不能定位,,不能區(qū)分前后牙和上下頜牙,常伴放射痛或牽涉痛,,放射至患側(cè)上下頜牙或頭、面部,不會(huì)放散