齲病病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷

1、齲 病,,,概 述,[定 義] 牙齒硬組織在以細(xì)菌為主的多種因素影響下發(fā)生無機(jī)物脫礦、有機(jī)物分解，產(chǎn)生色(白堊色、黃褐色、黑褐色)、形(缺損成洞)、質(zhì)(疏松軟化)3方面改變的慢性進(jìn)行性破壞的疾病。,特征,病程發(fā)展緩慢破壞不能自行修復(fù),[危 害],深部發(fā)展→牙髓病、根尖周病、頜骨炎癥、頜面部間隙感染等。牙體破壞→殘冠、殘根、牙缺失→影響消化、兒童牙頜系統(tǒng)生長(zhǎng)發(fā)育。牙源性病灶感染→遠(yuǎn)隔臟器疾病。,,關(guān)節(jié)炎 主要為類風(fēng)濕性和風(fēng)濕

2、性關(guān)節(jié)炎亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎胃腸道疾病眼病 虹膜炎、睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎皮膚病 痤瘡、脂溢性皮炎等腎臟疾病 慢性腎小球腎炎,齲病流行病學(xué),齲病患病率=觀察時(shí)點(diǎn)的齲病例數(shù)/該時(shí)點(diǎn)的人口數(shù)×100%齲病發(fā)病率=觀察期間新發(fā)生齲病例數(shù)/同期內(nèi)平均人口數(shù)×100%齲均=齲失補(bǔ)牙數(shù)（DMF）之和/受檢人數(shù)齲面均=齲失補(bǔ)牙面數(shù)（DMF）之和/受檢人數(shù),齲病的臨床基本特征,好發(fā)牙位：好發(fā)牙面：咬合面＞鄰面＞頰

3、面 恒牙列：下頜第一磨牙＞下頜第二磨牙＞上頜第一磨牙＞上頜第二磨牙＞前磨牙＞上前牙＞下前牙 乳牙列：下頜第二乳磨牙＞上頜第二乳磨牙＞第一乳磨牙＞乳上前牙＞乳下前牙,齲 病 的 病 因及學(xué)說,齲病病因的現(xiàn)代概念,齲病病因的現(xiàn)代概念,20世紀(jì)50-60年代，口腔微生物學(xué)的發(fā)展，齲病微生物學(xué)的研究受到重視，對(duì)變鏈菌族和牙菌斑的進(jìn)行了廣泛深入的研究，對(duì)齲病病變的超微結(jié)構(gòu)的觀察以及免疫、生物化學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，人們對(duì)齲病的認(rèn)識(shí)有了

4、很大的進(jìn)步。,齲病病因研究的重要里程碑,細(xì)菌在齲病發(fā)生中的重要作用被肯定；糖在齲病發(fā)生中的作用得到了充分的證實(shí)；對(duì)牙菌斑的深入研究揭示了菌斑的性質(zhì)、結(jié)構(gòu)和其中的代謝活動(dòng)；建立了人工齲模型。,四聯(lián)因素理論,20世紀(jì)70年代由Newbrun在三聯(lián)因素論基礎(chǔ)上提出的。,宿主與牙齒,微生物,食物,時(shí)間,齲,碳水化合物,變鏈菌、乳桿菌、粘放,唾液、全身狀況、牙齒的形態(tài)結(jié)構(gòu),四聯(lián)因素理論,基本論點(diǎn) 含糖食物進(jìn)入口腔后，在牙菌斑內(nèi)，經(jīng)致齲

5、菌的作用，發(fā)酵產(chǎn)酸，酸從牙面結(jié)構(gòu)薄弱的部位侵入，經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間的作用，將牙齒的無機(jī)物溶解破壞從而產(chǎn)生齲病。,必須具備以下重要條件,a.致齲細(xì)菌 細(xì)菌在牙面代謝和致病的生態(tài)環(huán)境-牙菌斑b.細(xì)菌進(jìn)行代謝活動(dòng)和形成牙菌斑的物質(zhì)基礎(chǔ)-糖類（食物）；c.易感的牙齒（宿主）； d.牙菌斑使細(xì)菌發(fā)酵糖產(chǎn)生的酸在牙面達(dá)到一定的濃度（在臨界pH以下）和維持相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。,1 細(xì)菌菌斑,主要致齲菌：變形鏈球菌致齲特性：①利用蔗糖的產(chǎn)酸能力?、谀退崮芰?/p>

6、?、蹖?duì)牙表面的附著能力牙菌斑,牙菌斑(dental plaque)是一種細(xì)菌性生物膜，是基質(zhì)包裹的互相粘附、或粘附于牙面、牙間或修復(fù)體表面的軟而未礦化的細(xì)菌性群體，不能被水沖去或漱掉。是細(xì)菌的微生態(tài)環(huán)境，細(xì)菌在這種環(huán)境中生長(zhǎng)、發(fā)育、繁殖和衰亡，并在其中進(jìn)行復(fù)雜的代謝活動(dòng)。根據(jù)其所在的部位分為齦上菌斑和齦下菌斑。齦上菌斑與齲病的關(guān)系密切，而齦下菌斑與牙周病的關(guān)系密切。在條件適合時(shí)，細(xì)菌的代謝產(chǎn)物可造成牙體硬組織或牙周袋組織的破壞。,定

7、義,形成和發(fā)育,牙菌斑的形成和發(fā)育是一個(gè)很復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過程。從組織學(xué)上觀察，三階段:獲得性膜的形成細(xì)菌在牙面的粘附和聚集 菌斑的成熟,獲得性膜（acquired pellicle),是細(xì)菌定居前，在牙面上最初沉積的一層唾液膜，是唾液糖蛋白選擇性粘附于牙齒表面所形成的無細(xì)胞、無菌體的均質(zhì)狀結(jié)構(gòu)。 形成的速度因人而異。刷牙后幾秒鐘形成，幾天后穩(wěn)定。,獲得性膜的功能,修復(fù)和保護(hù)牙釉質(zhì)表面；為釉質(zhì)提供有選擇的滲透性；改變牙面的性

8、質(zhì)，影響特異性細(xì)菌對(duì)牙面的粘附；作為菌斑微生物的底物和營(yíng)養(yǎng)。,細(xì)菌在牙面的粘附和聚集,細(xì)菌對(duì)牙面的黏附是菌斑形成的主要過程，包括兩個(gè)過程:細(xì)菌對(duì)牙面的黏附，細(xì)菌之間的相互黏附，即細(xì)菌的集聚。 黏附：最初定居的細(xì)菌是球菌，以后是絲狀菌，桿狀菌和其它細(xì)菌。 集聚：黏附到獲得性膜上的細(xì)菌迅速生長(zhǎng)、繁殖，并集聚其它的細(xì)菌。 集聚的方式：細(xì)菌之間的特異性結(jié)合 菌斑基質(zhì)成分促進(jìn)細(xì)菌的集聚,菌

9、斑的成熟,早期（質(zhì)地疏松）細(xì)菌的繁殖和集聚 細(xì)菌數(shù)量 密度 滲透性 代謝底物 有毒代謝產(chǎn)物 氧化還原電勢(shì) 厭養(yǎng)狀態(tài) 菌斑生態(tài)環(huán)境的改變 結(jié)構(gòu)改變 重組 菌斑深處的細(xì)菌（絲狀菌）與牙面垂直排列 柵欄狀 柵欄狀結(jié)構(gòu)是成熟菌斑的主要標(biāo)志 此結(jié)構(gòu)有利于細(xì)菌獲得營(yíng)養(yǎng)和氧氣，并擴(kuò)大微生物的定居面積。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,菌斑的結(jié)構(gòu),平滑面菌斑

10、在光學(xué)顯微鏡下觀察，牙菌斑的基本結(jié)構(gòu)分為三層； ①菌斑-牙界面 獲得性膜 緊貼牙面，是一層無細(xì)胞的均質(zhì)結(jié)構(gòu)。主要由吸附于牙面的唾液粘蛋白即獲得性膜構(gòu)成，有些包括牙齒發(fā)育遺留下的釉小皮；②中間層 牙菌斑的主要組成部分，由球菌、絲狀菌和桿菌組成， 結(jié)構(gòu)致密。絲狀菌彼此平行，與牙面垂直，其間堆積廣大量的G+和G-球菌、短桿菌，形成柵欄狀結(jié)構(gòu)；③表層 主要由G+和G-球菌、短桿菌和上皮細(xì)胞組成。細(xì)菌排列不規(guī)則，結(jié)構(gòu)疏松，厚度不一。

11、 “玉米棒”結(jié)構(gòu),2 食 物,食物的成分糖、纖維素、維生素、礦物質(zhì)等。物理性能硬度、精細(xì)程度、粘附性等。產(chǎn)酸性,影響糖致齲力的因素,糖的種類不同種類糖致齲力不同 蔗糖>葡萄糖>乳糖、麥芽糖、果糖>山梨醇、 甘露糖糖的攝入量 呈正相關(guān)糖的物理性狀 給糖的時(shí)間、方式和頻率 糖的唾液清除率糖在唾液中的含量隨時(shí)間延長(zhǎng)而減少,3、易感宿主,（1）牙齒1)牙齒抗齲力的表現(xiàn)形式 解剖形態(tài)：完

12、整、光滑的外形 理化結(jié)構(gòu)：高度礦化的致密表面結(jié)構(gòu)，含有 抗齲的微量元素 排列和位置：排列整齊，滯留區(qū)少2)影響牙齒抗齲力的因素 牙齒萌出以前全身疾病遺傳因素的影響 牙齒萌出以后再礦化，提高牙齒的抗齲力,（2）唾液,1)唾液的抗齲作用 機(jī)械清潔作用 緩沖作用 抑菌作用 再礦化作用,2)影響唾液抗齲力的因素 神經(jīng)、精神因素內(nèi)分泌、 放療化療、食物藥物 年齡性別等 唾液的質(zhì)和量 宿主的抗

13、齲力,,宿主的抗齲力主要表現(xiàn)在口腔局部的牙和唾液的抗齲力，而全身因素如營(yíng)養(yǎng)、全身疾病、內(nèi)分泌、遺傳、礦物質(zhì)和微量元素，精神、神經(jīng)等因素可通過牙和唾液的抗齲力而間接影響齲病的發(fā)生。,4、時(shí)間因素,（1）齲病的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)相當(dāng)慢長(zhǎng)的過程， 初期到洞的形成需18個(gè)月時(shí)間；（2）周期性患病率曲線，牙萌出后2-4年；（3）齲敏感年齡2-14歲；（4）菌斑發(fā)育成致齲菌斑需要時(shí)間。,齲 病 的 臨 床 表 現(xiàn),,一 按進(jìn)展速度分,

14、急性齲　　　　猛性齲慢性齲　　　　靜止齲繼發(fā)齲,(一) 急性齲,多見兒童和青年人；病變進(jìn)展快；色淺質(zhì)軟，易去除；壞死區(qū)多；修復(fù)性牙本質(zhì)少，易發(fā)生牙髓病變。,,,,,,猛性齲,(二) 慢性齲,多見于成人；病變進(jìn)展慢；色深質(zhì)硬，難去除；壞死區(qū)少；修復(fù)性牙本質(zhì)多。,,,靜止齲,(三) 繼發(fā)齲,齲壞未去凈 ；充填材料與牙體組織不密合；充填物邊緣或窩洞周圍的牙體組織破裂 。,,,,二 按解剖部位分類,1 窩溝齲部位：

15、后牙牙合面、磨牙頰溝、上前牙舌側(cè)窩。2 平滑面齲鄰面齲：近遠(yuǎn)中接觸點(diǎn)處。頸部齲：牙頰、舌面，靠近釉牙骨質(zhì)處。3 根面齲老年人牙列，牙根的頰面和舌面。,窩溝齲,頸部齲,三 按病變深度分類,1 淺 齲　　 2 中 齲　　 3 深 齲　　這一分類方法臨床上最適用，將在《齲病診斷》章節(jié)詳細(xì)介紹。,齲病的診斷和鑒別診斷,,一 齲病診斷,問診　概念：激發(fā)痛視診　探診　牙髓活力測(cè)試　X線檢查　新進(jìn)展→透照,透 照,

16、,,,淺 齲,中 齲,深 齲,病變部位色 改 變形 改 變質(zhì) 改 變探 　 診溫度刺激試 　 驗(yàn)激 發(fā) 痛,牙釉質(zhì)或骨質(zhì)白堊或黑褐色淺洞，鉤探針粗糙無無無,牙本質(zhì)淺層黃褐或黑褐色明顯齲洞變軟敏感冷刺激（+）可有,牙本質(zhì)深層黑褐色深洞變軟，有食物殘?jiān)酵疵黠@疼痛較中齲劇烈明顯，食物嵌塞痛,二 淺齲、中齲、深齲的診斷標(biāo)準(zhǔn),三 鑒別診斷,1 窩溝淺齲和正常窩溝探針