直腸癌外科學(xué)

1、直腸癌 carcinoma of rectum,民勤縣人民醫(yī)院 趙伯元,概述,直腸癌是發(fā)生在乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，占消化道惡性腫瘤的第二位,我國與西方國家直腸癌發(fā)病特點(diǎn),直腸癌發(fā)病率比結(jié)腸癌高，約為1.5:1；低位直腸癌發(fā)生比例高，約占65%—75%；青年人直腸癌比例高，約占10%—15%；,概述,病因,直腸癌發(fā)病機(jī)制迄今尚不清楚，可能與以下因

2、素有關(guān)：●飲食及致癌物質(zhì)：高脂、高蛋白飲食（使甲基膽蒽增多）及少纖維素飲食； ●直腸慢性炎 ●遺傳因素：抑癌基因突變和遺傳不穩(wěn)定性； ●癌前病變：如家族性腸息肉病、直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤等。,病理學(xué),大體類型,●潰瘍型：約占50%以上；分化程度較低，向腸腔深層及周圍浸潤，較早轉(zhuǎn)移?！衲[塊型：又稱髓樣癌、菜花型癌，向周圍浸潤少，預(yù)后較好。●浸潤型：又稱硬癌、狹窄型癌，分化程度低，沿腸壁浸潤，使腸腔狹窄，轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差。,內(nèi)

3、鏡所見,病理學(xué),組織學(xué)類型,●腺癌 ＊管狀腺癌和乳頭狀腺癌：約占75%—85%，前者又分為高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。 ＊粘液腺癌：占10%—20%,癌組織內(nèi)大量粘液為其特征，惡性程度高。 ＊印戒細(xì)胞癌：胞核深染，偏于胞漿一側(cè)，似戒指樣，惡性程度高，預(yù)后差。 ＊未分化癌：癌細(xì)胞小、排列無規(guī)律，預(yù)后差。,病理學(xué),組織學(xué)類型,●腺鱗癌：又稱腺棘細(xì)胞癌，由腺癌細(xì)胞和鱗癌細(xì)胞組成，主要見于直腸下段及肛管，為中、低分化?！駩盒?/p>

4、黑色素瘤：少見。,病理學(xué),病理分期,Dukes分期：Dukes A期：浸潤深度未超出漿膜，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Dukes B期：侵入漿膜外或周圍組織，可整塊切除，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Dukes C期：侵及全層，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； C1期：癌灶附近或系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； C2期：系膜動(dòng)脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可切除； Dukes D期：局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能切除，或伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,病理學(xué),轉(zhuǎn)移途徑,●直接擴(kuò)散：向腸管周圍及

5、腸壁深層浸潤，腫瘤浸潤腸壁一周約需1—2年，縱軸方向浸潤發(fā)生較晚；直腸下段因缺乏漿膜，腫瘤易向四周浸潤，侵入周圍臟器。 ●淋巴轉(zhuǎn)移：為直腸癌主要轉(zhuǎn)移途徑，上段直腸癌：經(jīng)直腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；下段（腹膜返折以下）：可向上、側(cè)方轉(zhuǎn)移為主；●齒狀線周圍腫瘤可向上、側(cè)方和下方轉(zhuǎn)移，向下可達(dá)腹股溝淋巴結(jié)。,病理學(xué),轉(zhuǎn)移途徑,大宗資料顯示： 腫瘤下緣平面以下，淋巴結(jié)陽性率為6.5%(98/1500)，平面

6、以下2cm淋巴結(jié)陽性率為2%（30/1500），腫瘤向遠(yuǎn)處腸壁浸潤超過2cm者不超過3%，故下段直腸癌大多行全直腸系膜切除仍可保肛；,病理學(xué),轉(zhuǎn)移途徑,●血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移到肝，經(jīng)骼靜脈轉(zhuǎn)移到肺、骨、腦。直腸癌梗阻或手術(shù)擠壓易造成血行轉(zhuǎn)移?！穹N植轉(zhuǎn)移：發(fā)生率較低，主要見于上段直腸癌。,臨床表現(xiàn),●直腸刺激癥狀：便意頻繁、排便不盡感、里急后重感、肛內(nèi)下墜感?！衲c腔狹窄癥狀：腸腔狹窄時(shí)大便變細(xì)、變形，部分梗阻時(shí)有腸梗阻癥狀?！癜┠[

7、破潰感染癥狀：粘液膿血便。癥狀出現(xiàn)頻率：便血80—90%，便頻60—70%，便細(xì)40%，粘液便35%，肛門疼痛20%，里急后重20%，便秘10%?！裰車K器浸潤癥狀：侵犯前列腺、膀胱有尿頻、尿急、血尿；侵犯骶前神經(jīng)有骶尾部劇痛；肝轉(zhuǎn)移有肝臟腫大、黃疸、貧血、消瘦、浮腫及惡液質(zhì)。,診 斷,根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查可作出診斷，準(zhǔn)確率達(dá)95%以上,診 斷,常用的檢查手段,●大便潛血：無癥狀陽性率1%以上。●直腸指檢：為診斷直腸

8、癌的最重要方法，因我國直腸癌約75%為低位，指檢可觸及，指檢需描述癌腫部位、距肛緣距離、腫瘤大小、范圍、固定程度和與周圍臟器關(guān)系?！駜?nèi)鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡及纖維結(jié)腸鏡，不僅直視下可肉眼診斷，而且可取活檢；直腸癌診斷明確后仍需行纖維結(jié)腸鏡檢查，以排外多發(fā)癌可能，其發(fā)生率為5%—10%。,診 斷,影像學(xué)檢查,●鋇劑灌腸檢查：是結(jié)腸癌的重要檢查方法，對(duì)直腸癌意義不大，但可排外多發(fā)癌和息肉可能。●腔內(nèi)B超檢查：可檢查腸壁浸潤深度和

9、周圍臟器侵犯情況。●腹部CT檢查：可了解直腸癌盆腔內(nèi)擴(kuò)散情況及有無肝轉(zhuǎn)移，為臨床常用的檢查方法?！窀共砍暀z查：以了解肝轉(zhuǎn)移情況，為直腸癌的常規(guī)檢查。,診 斷,●腫瘤標(biāo)志物檢查：CEA (carcinoembryonic antigen) 為目前公認(rèn)的具有術(shù)前診斷和術(shù)后監(jiān)測意義的腫瘤標(biāo)志物，直腸癌血清CEA水平與Dukes分期正相關(guān)；CEA主要用于預(yù)測直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)。●其它檢查：腹股溝淋巴結(jié)腫大需行淋巴活檢；直腸前壁腫瘤女

10、性需行陰道檢查和雙合診檢查，男性行膀胱鏡檢。,治 療,因直腸癌特殊的解剖、生理及病理學(xué)特點(diǎn)，其外科治療也具有一定特殊性，目前，其治療仍以手術(shù)治療為主，輔以放、化療以及生物治療和中醫(yī)治療等的綜合治療。,治 療,直腸癌部位的劃分：,從外科角度：分為上段：距齒狀線10cm以上，中段：距齒狀線5—10cm；下段：距齒狀線5cm以下； 從解剖角度（根據(jù)血供、淋巴回流及有無漿膜）：分為上段和下段。,治 療,手術(shù)治療原則,●凡能切除的直腸癌如無

11、手術(shù)禁忌均需盡早手術(shù)；●切除范圍：癌腫及足夠的兩端腸段，已侵犯的鄰近器官全部或部分，四周可能受浸潤的組織及全直腸系膜和淋巴結(jié)；●不能行根治性手術(shù)，則行姑息性手術(shù)，以緩解癥狀；●伴肝轉(zhuǎn)移，如能切除則同時(shí)行肝轉(zhuǎn)移癌切除。,治 療,直腸癌根治手術(shù)原則,●足夠充分的原發(fā)灶切除●合理的淋巴結(jié)清掃●直腸系膜全切除（TME）●保留盆腔植物神經(jīng)，減少術(shù)后排尿及性功能障礙,治 療,治 療,術(shù)式選擇,根據(jù)癌腫部位、大小、活動(dòng)度、細(xì)胞分化程度及

12、術(shù)前控便能力等因素綜合判斷。,直腸癌位于狹窄的骨盆腔內(nèi)，與前列腺，膀胱，子宮陰道等相鄰，腫瘤過大時(shí)易侵犯這些器官，此時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇聯(lián)合切除。,治 療,治 療,●局部切除：適用于早期瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的直腸癌；有：經(jīng)肛門局部切除、骶后徑路局部切除?！窀箷?huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（mile’s術(shù)）：原則上適用于腹膜返折以下的腫瘤。切除范圍：乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸，腸系膜下動(dòng)脈及區(qū)域淋巴結(jié)、全直腸系膜，肛提肌、

13、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪，肛管及肛門周圍直徑約5cm皮膚、皮下脂肪及括約肌，左下腹永久性乙狀結(jié)腸單腔造瘺。,術(shù)式選擇,Miles術(shù),治 療,●經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸癌前切除術(shù)，Dixon′s術(shù)）： 適用于齒狀線以上5cm的直腸癌，也有更近距離的直腸癌；在行根治性手術(shù)原則基礎(chǔ)上，要求切除癌腫遠(yuǎn)端3cm以上，但術(shù)后可能存在控便困難等，近期有行J型貯袋手術(shù)，但療效待評(píng)價(jià)。,治 療,●經(jīng)腹直腸癌切除、近端造瘺、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann術(shù)）：適用

14、于全身情況差，不能耐受miles術(shù)或合并急性腸梗阻不宜行Dixon手術(shù)的病人?！窈笈枨慌K器清掃或全盆腔清掃術(shù)：前者適用于子宮侵犯，一并切除子宮，后者適用于膀胱侵犯，直腸連同膀胱或子宮、膀胱切除。,治 療,●腹腔鏡直腸癌根治術(shù)：為目前具有很好發(fā)展前景的直腸癌微創(chuàng)手術(shù)方式。●保留盆腔植物神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)：可保護(hù)病人術(shù)后排尿功能和性功能，改善生活質(zhì)量?！窆孟⑿砸覡罱Y(jié)腸造瘺術(shù)：適用于晚期直腸癌病人，以解決病人排便困難。,術(shù)式選擇,治 療

15、,放療,術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)后放療，適用于晚期或未達(dá)到根治或局部復(fù)發(fā)的病人．,治 療,化療,根治性手術(shù)后的輔助治療，可提高術(shù)后5年生存率，但DukesA期腫瘤根治術(shù)后可無需化療。給藥途徑有：動(dòng)脈灌注、門靜脈給藥、靜脈給藥、術(shù)后腹腔化療等。,治 療,●化療時(shí)機(jī)、用藥方法依病人情況、個(gè)人治療經(jīng)驗(yàn)而定?！窕煹某Ｒ?guī)模式：單一化療: 5-FU作為標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療: 增強(qiáng)療效,降低毒副作用輔助化療: 聯(lián)合其他手段,治

16、療,其它治療： ● 基因治療 ● 導(dǎo)向治療 ● 免疫治療等,治 療,肛管癌的治療： miles手術(shù)+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃或雙側(cè)腹股溝區(qū)預(yù)防性放療,預(yù) 后,直腸癌根治術(shù)后總5年生存率60%左右，早期直腸癌為80%—90%。,,預(yù) 后,直腸癌Dukes分期與根治術(shù)后生存率%Dukes分期 5年 10年 A期 52.4 (54/103) 29.

17、1 (16/55) B期 45.1 (32/71) 27.9 (12/43)C 期 33.0(38/115) 20.0 (12/60)總生存率 42.9 (124/289) 24.1 (38/58),,,,思考題,我國直腸癌發(fā)病特點(diǎn)，病理類型、分期及轉(zhuǎn)移方式；直腸癌的臨床表現(xiàn)及診斷方法；直腸癌外科治療原則及手術(shù)術(shù)式的選擇；直腸癌