遺傳的直腸癌

1、遺傳的結(jié)腸直腸癌（CRC）：從基因檢測的角度來預(yù)防,Robert E. Schoen, MD MPH醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)副教授匹茲堡大學(xué)腸胃病學(xué)部校對：童璐莎,結(jié)腸直腸癌——流行病學(xué),美國引起癌癥死亡的第二主因新增病例>130，000/年死亡人數(shù)>48，000/年,1999年美國因癌癥死亡情況的估計(jì),男性肺癌——31%前列腺癌——13%結(jié)腸直腸癌——10%,女性肺癌——25%乳腺癌——16%結(jié)腸直腸癌——1

2、1%,CRC對壽命的威脅(LR)（%）,男性+女性 LR Dx LR 死亡率 所有種族 5.88 2.57白種人 5.99 2.63黑種人 4.42 2.14

3、 SEER，1992-4,結(jié)腸直腸癌的病因?qū)W概念,結(jié)腸直腸癌,正常結(jié)腸細(xì)胞,過度增殖的上皮細(xì)胞,腺瘤,腺癌,抗原呈遞細(xì)胞hMSH2hMLH1異常(遺傳的癥候群),異常甲基化,抗原呈遞細(xì)胞hMSH2hMLH1失活,K-ras突變,DCC缺失,p53缺失,基因異常的進(jìn)一步累積,,中間終點(diǎn),環(huán)境,宿主,,大腸上皮細(xì)胞

4、的變異,,癌癥,,CRC的風(fēng)險(xiǎn)和多態(tài)性,低外顯易感性的等位基因的集群分析,P53,NAT1,NAT2,GSTM1,GSTT1,GSTP1,排除〉1.7倍增加,Houlston, Gastro2001; 121;282,一致的檢測方針>=50,,,+,TCE：全結(jié)腸鏡檢查或DCBE+FS,Gastro.1997：112；594,家族遺傳的CRC,家族Hx- 前瞻性研究NHS&HPFS(1),87,000女性；32，00

5、0男性之中分別有315和148例CRC,1°親屬=母親，父親，兄弟姐妹,Fuch et al;NEJM 1994;331:1669-74,家族Hx- 前瞻性研究NHS&HPFS(2),10%取樣CRC患者被報(bào)道存在家族的Hx基因,存在家族的Hx基因的人患CRC的相對危險(xiǎn)度（RR）=1.7*,*適應(yīng)于不同飲食，ASA，體育運(yùn)動，吸煙情況，內(nèi)視鏡篩檢,Fuch et al; NEJM 1994;331:1669-74,

6、家族Hx- 前瞻性研究NHS&HPFS(3),結(jié)論：↑↑直系親屬中有1個(gè)或一個(gè)以上患者，患病的風(fēng)險(xiǎn)↑↑家庭成員的風(fēng)險(xiǎn)≤55,AHCPR的方針,家族的Hx,1或2個(gè)1°親屬患CRC一級親屬中患腺瘤≥60,平均風(fēng)險(xiǎn)相同，但始于四十歲,,,Gastro 1997; 112; 594,生殖細(xì)胞突變,HNPCC——臨床特征,常染色體顯性遺傳，高外顯率CRC<45歲，↑同步/近側(cè)息肉——更大，蔓延更迅速，能更好的

7、進(jìn)行癌癥預(yù)后子宮內(nèi)膜癌，卵巢癌，其他癌癥,HNPCC的識別,早發(fā)癌癥在隨后的世代中是多發(fā)性癌癥與其他癌癥并存——子宮內(nèi)膜癌,HNPCC——Amsterdam標(biāo)準(zhǔn),3 位或更多位親屬患CRC，其中一位是其他兩位的一級親屬至少連續(xù)兩代患有CRC一例或更多例發(fā)病早于50歲,Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ,3位親屬患有與HNPCC有關(guān)聯(lián)的癌癥： CRC，子宮內(nèi)膜，小腸輸尿管，腎臟骨盆排除FAP核實(shí)腫瘤,3

8、位中一位是其他兩位的一級親屬2位至少連續(xù)兩代患有CRC一例發(fā)病早于50歲,什么是微衛(wèi)星？,D2S123 TAGGCCACACACACACACACA,獨(dú)特的引物,,單、雙、三、四個(gè)核苷酸重復(fù)HNPCC-核苷酸重復(fù)引起的延長/收縮,鏈的滑移,D2S123 TAGGCCACACACACACACACA,14bp,獨(dú)特的引物,,,13-15BP,,4-40RPTS,12bp,TAGGCCACACACACACACACA

9、,錯(cuò)配修復(fù)基因(MMR),hMSH2hMLH1PMS1PMS2hMSH3hMSH6,臨床上HNPCC家庭成員患CRC的風(fēng)險(xiǎn)性：荷蘭,Voskuil, Int J CA 1997;72;205,含有遺傳的MSH2/MLH1基因HNPCC家庭成員患CRC的風(fēng)險(xiǎn)性：荷蘭,Vasen,Gastro 1996;110;1020,HNPCC,~90%腫瘤表現(xiàn)出微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MI）生殖細(xì)胞錯(cuò)配修復(fù)基因的缺陷第二突變——體細(xì)胞突變,散發(fā)

10、CRC中表現(xiàn)出的微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）,散發(fā)直腸癌中占10-15%在HNPCC中：生殖細(xì)胞+體細(xì)胞=MSI散發(fā)CRC——通過MLH1基因的啟動子甲基化而引起的體細(xì)胞兩個(gè)等位基因的突變,正常等位基因,MLH1啟動子,外顯子1,外顯子x,基因表達(dá),MLH1蛋白,MLH1啟動子,外顯子1,外顯子x,突變,變異的MLH1蛋白,基因表達(dá),基因不表達(dá),無MLH1蛋白表達(dá),MLH1啟動子,外顯子1,外顯子x,甲基化,TC=transcrip

11、tion complex 轉(zhuǎn)錄復(fù)合物,對hMLH1或hMSH2進(jìn)行基因檢測,DGGESSCPIVSP直接測序,基因檢測,Gastro 2001;121;195,對MSH2/MLH1進(jìn)行基因檢測,509位芬蘭CRC患者,,63MSI,,10（2%）錯(cuò)配修復(fù)基因變異,5/10奠基者突變7/10符合Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)所有人不是家族帶有Hx的年輕人，就是已有癌癥的人。,Aaltonen, NEJM 1998;38;1481,MMR

12、基因檢測的預(yù)測模型,184個(gè)被檢家族：26%存在錯(cuò)配修復(fù)基因突變1）確診患病的平均年齡2）至少一名成員患有子宮內(nèi)膜癌3）Amsterdam標(biāo)準(zhǔn),Wijnen, NEJM 1998; 339; 511,MMR基因檢測的預(yù)測模型,Wijnen, NEJM 1998; 339; 511,邏輯斯蒂模型,,,可能性<20%,可能性>20%,,,MSI,,,—,+,無,MMR分析,MMR分析,Bethesda準(zhǔn)則和MMR突變,N=

13、125, “高危 Frankfurt,GE,Raedle, Ann Int Med 2001;135;566,Bethesda vs. Amsterdam,,,,Raedle, Ann Int Med 2001;135;566,MSI的投入產(chǎn)出比,使用MSI(Bethesda 方針)和MMR突變得出的分層次決策圖表90%用于篩檢患癌癥和有患癌親屬的病人 $4,874-21,576/life year gaine

14、d敏感性分析-常見HNPCC突變#1因素,Ramsey, Ann Int Med2001;135;577,圖2：建議的直腸癌患者在臨床和分子水平確診的策略,直腸癌患者,臨床標(biāo)準(zhǔn),AmsterdamⅡ標(biāo)準(zhǔn),Bethesda方針,分子水平分析,微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測,不需對MLH1和MSH2進(jìn)行基因檢測,對MLH1和MSH2進(jìn)行基因檢測,HNPCC在直系親屬中的變異,在布法羅和佛蒙特州的32位直系親屬(N=38)Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)M

15、SH2/MLH1突變的發(fā)生率：25%結(jié)論： 許多方面的分子水平的機(jī)理還未知,Weber, Cancer Res 1997;57;3798,檢測HNPCC的有效性,252名被試，22個(gè)家庭(119對照,133篩檢)三年一次直腸鏡檢,1984年始,15 年一次F/U非隨機(jī)-衰減的方式參與,Jarvinen, Gastro 2000.118,異時(shí)性的CRC的風(fēng)險(xiǎn),人口,MMR突變,高危個(gè)體的直腸鏡檢,31個(gè)HNPCC遺傳的家庭-232

16、名個(gè)體成員86(38.6%)進(jìn)行了與對照進(jìn)行了結(jié)腸鏡檢對比,Ponz de Leon, CEBP 1998 ; 7 ; 639,存在患CRC風(fēng)險(xiǎn)的家庭中心,98年一月-00年六月目的：建立一個(gè)高危家庭登記處 收集血樣/DNA用來研究招募：杰出的醫(yī)生，媒體，美國匹茲堡大學(xué) (UPCI)癌癥登記處高危的定義：年幼發(fā)病，F(xiàn)DR年幼發(fā)病 多發(fā)性癌

17、癥 共計(jì)：83名個(gè)體(76個(gè)家庭),UPCI登記處,188,,106,82,26,23,33,115.9%,存活,死亡,,,,,,沒有興趣,不可用的,同意的,登記的,幼年癌癥發(fā)病-<45，45-55,高危病人,70名先驗(yàn)病人-完整的數(shù)據(jù)，排除FAP67.1%高危,幼年發(fā)病(<55) 多發(fā)性癌癥15 年幼且多發(fā) (8 Amsterdam 標(biāo)準(zhǔn)),中心存在的問題,實(shí)驗(yàn)室支持統(tǒng)一的招募與其他癌癥之間和諧