直腸癌的診治

1、直腸癌的診治,主講人：XXX,概述,直腸癌（rectal cancer）是乙狀結(jié)腸、直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道中常見的惡性腫瘤。中國人直腸癌與西方人比較，有三個(gè)流行病學(xué)特點(diǎn)：（1）直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高，約1.5：1。（2）低位直腸癌所占的比例高，約60%-75%。絕大多數(shù)可在直腸指診時(shí)觸及。（3）青年人（<30歲）直腸癌比例較高，約占10%-15%。直腸癌根治性切除術(shù)后總的5年生存率在60%左右，早期直腸癌術(shù)后的5年生

2、存率為80%-90%。,現(xiàn)狀,大腸癌的高發(fā)性 　　全球每年新發(fā)大腸癌病人高達(dá)93萬，在我國每年新發(fā)病例高達(dá)13-16萬人，在消化道腫瘤中大腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌；在我國目前大腸癌患病率已經(jīng)高達(dá)46.8/10萬；大腸癌已經(jīng)成為中國三大癌癥之一，其發(fā)病率正以4.2% 的速度螺旋遞增，遠(yuǎn)超2%的國際水平；我國大腸癌發(fā)病還有一個(gè)明顯的特點(diǎn)：發(fā)病年齡以40－60歲之間居多，平均發(fā)病年齡為48.3歲，比西方人足足早了10-15年，在我國青年患者比

3、歐美更為多見，30歲以下的大腸癌患者并不少見。 大腸癌的嚴(yán)重性 　　腸癌術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降，包括：性功能、排泄功能下降，心理障礙增加、社交活動減少；大腸癌如此多見，但是大部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期，失去了最佳的治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致大腸癌患者確診后5年生存率很低；在我國每5分鐘就有1人死于大腸癌。,現(xiàn)狀,早期自我篩查，可防可治 　　大腸癌并非不可防治，實(shí)際上大腸癌是最易自我篩查的病癥，如能早期發(fā)現(xiàn)也是最能治愈的病癥。大腸癌生長很慢，潛伏期較

4、長，93%的大腸癌來源于腺瘤（一種癌前病變），從腺瘤發(fā)展到癌需5~7年；美國研究表明，每年進(jìn)行便隱血檢測，可使大腸癌死亡率降低33%。 　　雖然大腸癌可防可治，但是在我國實(shí)際上超過80%患者確診時(shí)已發(fā)展到中晚期，早期診斷率僅10-15%；國內(nèi)調(diào)查顯示，早期大腸癌術(shù)后存活率達(dá)90-95% 以上，而晚期則只有5%。肥胖人群更易患結(jié)腸癌　　德國人類營養(yǎng)研究所的一項(xiàng)研究顯示，結(jié)腸癌與體型有很大關(guān)系，腰圍與臀圍之比過大的人患結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)高。

5、調(diào)查結(jié)果顯示，腰臀比大于0.99的男性患結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)比腰臀比小于0.89的男性高51%，腰臀比大于0.85的女性患結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)比腰臀比不足0.73的女性高52%。此外，研究發(fā)現(xiàn)，身高也與患結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)有相當(dāng)大的關(guān)聯(lián)，這一研究結(jié)果證明了結(jié)腸癌主要來源于肥胖因素。而在很多醫(yī)院結(jié)腸癌的病房中，患者幾乎全是胖人，其中絕大多數(shù)是重度肥胖，尤其是中段肥胖也就是肚子較大的人患結(jié)腸癌的更多。北京武警二院腫瘤生物中心溫洪澤主任表示，大腸癌非常好預(yù)防，只要人

6、們平時(shí)少吃油膩食品，高脂肪，高熱量食品，同時(shí)還要加強(qiáng)體育鍛煉就可以預(yù)防腸癌。,發(fā)病的原因,直腸癌是腸癌的一種，為了降低直腸癌的危害，通過對直腸癌的病因的了解，將大大促進(jìn)直腸癌的預(yù)防。那么，直腸癌的病因有哪些呢?　　1、高脂肪：高脂肪和低纖維兩者都是致癌物質(zhì)或輔癌物質(zhì)，因此增加直腸癌的病因的發(fā)生?！　?、結(jié)直腸慢性炎癥是導(dǎo)致直腸癌的病因之一。酸性體質(zhì)造成了慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性血吸蟲病形成的肉芽腫等與結(jié)直腸癌的發(fā)生有直接的關(guān)系。直腸癌

7、的病因包括其病程愈長，發(fā)生結(jié)直腸癌的可能性愈高，患病20年以上的潰瘍性結(jié)腸炎患者結(jié)直腸癌的發(fā)生率約20-40%?！　?、直腸癌的病因與遺傳因素也是有聯(lián)系的。除了家族性息肉病或潰瘍性結(jié)腸炎惡變的引起的結(jié)直腸癌患者外，在其他結(jié)直腸癌患者中，約有5-10%的患者有明顯的家族腫瘤史，統(tǒng)稱為遺傳性非家族息肉病性結(jié)直腸癌，又稱Lynch綜合征。這是直腸癌的病因之一?！　?、憋大小便是屬于直腸癌的病因之一，尿液中含有一種或幾種致癌物質(zhì)，均能刺激膀

8、胱上皮使其癌變。糞便中的有害物更多，如硫化氫、糞臭素、膽固醇代謝產(chǎn)物和次級膽酸等致癌物，若經(jīng)常刺激腸黏膜，也會導(dǎo)致直腸癌的癌變?！　?、血清膽固醇過低也會導(dǎo)致直腸癌的發(fā)生，專家認(rèn)為，血清膽固醇過低的，其直腸癌發(fā)生率較高。血清膽固醇低于110mg/dl的人，其患直腸癌的危險(xiǎn)性比正常人高3倍以上。所以，這也是常見的導(dǎo)致直腸癌的原因的重要因素。 6、其它起因：環(huán)境起因(天氣、工作等)精神起因、年齡、性傳播疾病、內(nèi)分泌起因等有一

9、定的聯(lián)系，但需要在一定條件下才可發(fā)生直腸癌的病因。,病理,1.大體分型（1）早期大腸癌：①息肉隆起型；②扁平隆起型；③扁平隆起潰瘍性；累及黏膜下層；④扁平型，多為黏膜內(nèi)癌。⑵進(jìn)展期大腸癌：①腫塊型；②潰瘍型；③浸潤型.2.組織學(xué)分型 按惡性程度由低到高可分為乳頭狀腺癌、管狀腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌（粘液細(xì)胞癌）、未分化癌。其他類型有腺鱗癌、鱗癌、類癌。,病理分期 TNM分期與Dukes分期比較,直腸癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移,1、直接浸

10、潤：癌腫首先直接向腸管周圍及向腸壁深層浸潤性生長，向腸壁縱軸浸潤發(fā)生較晚。直腸浸潤可穿透漿膜層侵入鄰近臟器。2、淋巴轉(zhuǎn)移:是主要的擴(kuò)散途徑。上段直腸癌向上沿直腸上動脈、腸系膜下動脈及腹主動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。發(fā)生逆行性轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象非常少見。下段直腸癌（以腹膜返折為界）向上方和側(cè)方轉(zhuǎn)移為主。齒狀線周圍的腫瘤可向上、側(cè)、下方轉(zhuǎn)移。3、血行轉(zhuǎn)移：癌腫侵入靜脈后沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝；也可髂靜脈轉(zhuǎn)移至肺、骨、和腦等。4、種植轉(zhuǎn)移：直腸癌種植轉(zhuǎn)移的機(jī)

11、會較小，上段直腸癌偶有種植轉(zhuǎn)移發(fā)生。,臨床表現(xiàn),直腸癌早期無明顯癥狀，癌腫破潰形成潰瘍或感染時(shí)才出現(xiàn)癥狀1、直腸刺激癥狀 便意頻繁，排便習(xí)慣改變；便前肛門有下墜感、里急后重、排便不盡感，晚期有下腹痛。2、腸腔狹窄癥狀 癌腫侵犯致腸管狹窄，初時(shí)大便變形，變細(xì)，當(dāng)造成腸管部分梗阻后，有腹痛、腹脹、腹鳴音亢進(jìn)等不全性梗阻變現(xiàn)。3、癌腫破潰感染癥狀 大便表面帶血及粘液，甚至有膿便血。癥狀出現(xiàn)的頻率依次為便血80%-90%、便

12、頻60%70%、便細(xì)40%、粘液便35%、肛門痛20%、便秘10%。4、癌腫侵犯前列腺、膀胱，可出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿。侵犯骶前神經(jīng)可出現(xiàn)骶尾部劇烈持續(xù)性疼痛。晚期出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時(shí)可有腹水、肝大、黃疸、貧血、消瘦、浮腫、惡病質(zhì)。,并發(fā)癥,直腸癌常見的并發(fā)癥一共有三種：腸梗阻，腫瘤增大可致腸腔狹窄，腸內(nèi)容物通過障礙，而導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻。腸穿孔，臨床有典型的急腹癥表現(xiàn)，腹肌緊張、壓痛、反跳痛，X線平片見隔下新月狀游離氣體等，可作出初步的診斷

13、。出血，急性大出血是大腸癌較少見的并發(fā)癥。,診斷主要依據(jù),一般在臨床上應(yīng)對大便出血的病人予以高度警惕，不要輕率地診斷為“痢疾”、“內(nèi)痔”等，必須進(jìn)一步檢查以排除癌腫的可能性。對直腸癌的早期診斷，必須重視直腸指檢、直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡等檢查方法的應(yīng)用。 　　1、直腸指檢 約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。但目前仍有一些醫(yī)師對可疑直腸癌患者不作這一常規(guī)檢查，以致延誤診斷和治療。實(shí)際上這種診斷方法簡單可行，經(jīng)過直腸指檢還

14、可判斷捫及腫塊的大小和浸潤程度，是否固定，有無腸壁外、盆腔內(nèi)種植性腫塊等。　　2、直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查 直腸指檢后應(yīng)再作直腸鏡檢查，在直視下協(xié)助診斷，觀察腫塊的形態(tài)、上下緣以及距肛門緣的距離，并采取腫塊組織作病理切片檢查，以確定腫塊性質(zhì)及其分化程度。位于直腸中、上段癌腫，手指無法觸到，采用乙狀結(jié)腸鏡檢是一種較好的方法?！　?、鋇劑灌腸檢 對直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查，僅為排除結(jié)腸直腸多發(fā)性腫瘤時(shí)應(yīng)用。,診斷主要依據(jù),4

15、、CT檢查：可以了解直腸癌盆腔內(nèi)擴(kuò)散情況，有無肝轉(zhuǎn)移以及腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大。5、PET-CT檢查：該檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤以外的高代謝區(qū)域，為排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及評價(jià)手術(shù)價(jià)值，幫助制定治療方案。6、腹部B超檢查：由于直腸癌手術(shù)時(shí)約有10%-15%同時(shí)存在肝轉(zhuǎn)移，所以腹部B超檢查列為常規(guī)檢查。7、腫瘤標(biāo)記物 目前公認(rèn)的在大腸癌診斷和術(shù)后監(jiān)測有意義的腫瘤標(biāo)記物是癌胚抗原CEA。但認(rèn)為CEA作為早期結(jié)、直腸癌的診斷尚缺乏價(jià)值。大量的統(tǒng)計(jì)資料表明

16、結(jié)、直腸癌病人的血清CEA水平與Dukes分期呈正相關(guān)關(guān)系，DukesA、B、C、D期病人的血清CEA陽性率分別為25%、45%、75%、85%左右。CEA主要用于預(yù)測直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測復(fù)發(fā)。,鑒別診斷,1.結(jié)腸癌的鑒別診斷主要是結(jié)腸炎性疾病，如腸結(jié)核、血吸蟲病、肉芽腫、阿米巴肉芽腫、潰瘍性結(jié)腸炎以及結(jié)腸息肉病等。臨床上鑒別要點(diǎn)是病期的長短，糞便檢查寄生蟲，鋇灌腸檢查所見病變形態(tài)和范圍等，最可靠的鑒別是通過結(jié)腸鏡取活組織檢查。 　　2

17、.直腸癌往往被誤診為痔、細(xì)菌性痢疾、慢性結(jié)腸炎等。誤診率高達(dá)60%～80%，其主要原因是沒有進(jìn)行必要的檢查，特別是肛門指診和直腸鏡檢查。 　　3.結(jié)腸其他腫瘤如結(jié)腸直腸類癌，瘤體小時(shí)無癥狀，瘤體長大時(shí)可破潰，出現(xiàn)極似結(jié)腸腺癌的癥狀;原發(fā)于結(jié)腸的惡性淋巴瘤，病變形態(tài)呈多樣性，與結(jié)腸癌常不易區(qū)別。均應(yīng)作組織涂片活檢來鑒別之,治療,（一）手術(shù)治療 分根治性和姑息性兩種?！　?.根治性手術(shù) 手術(shù)方式根據(jù)癌腫在直腸的位置而定。最近大量的臨床病

18、理學(xué)研究提示，直腸癌向遠(yuǎn)端腸壁浸潤的范圍較結(jié)腸癌小，只有不到3%的直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤超過了2厘米。這是選擇手術(shù)方式的重要依據(jù)?！　?（1）經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除（miles手術(shù)）：適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結(jié)腸左動脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門），會陰部傷口一期縫合或用紗

19、布填塞。此手術(shù)切除徹底，治愈率高　?。?）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)，也稱直腸癌前側(cè)切除術(shù)（dixon手術(shù)），適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌，在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。　?。?）保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)：適用于距肛緣7～11cm的早期直腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向

20、上的主要淋巴管已被癌細(xì)胞梗塞而有橫向淋巴管轉(zhuǎn)移時(shí)，這一手術(shù)方式切除不徹底，仍以經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除為好?，F(xiàn)用的保留肛括約肌直腸癌切除術(shù)有借吻合器進(jìn)行吻合，經(jīng)腹低位切除-經(jīng)肛門外翻吻合，經(jīng)腹游離-經(jīng)肛門拖出切除吻合，以及經(jīng)腹經(jīng)骶切除等方式，可根據(jù)具體情況選用。　　2.姑息性手術(shù) 如癌腫局部浸潤嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時(shí)，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸作造口（hartman

21、n手術(shù)）。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。,治療,（二）化學(xué)治療 　　直腸癌約半數(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，除部分早期患者外，晚期和手術(shù)切除后的患者均需接受化療?；熢谥蹦c癌綜合治療中是除外科治療后又一重要治療措施。（三）放射治療 放射治療在直腸癌治療中的地位已日益受到重視，有與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療和單純放射治療兩種。（四）手術(shù)與放療相結(jié)合的綜合治療 　?、傩g(shù)前放療可控制原發(fā)病灶，控制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高切除

22、率和減少局部復(fù)發(fā)，適用于Ⅲ期（dukes c級）直腸癌。采用盆腔前、后二野對穿照射，放射劑量可達(dá)40～45gy（4000～4500rad），放療后3周手術(shù)；　?、谛g(shù)后放療適用于病理檢查證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌腫已明顯浸潤至腸壁外，盆腔內(nèi)殘留無法切除的病灶。一般在術(shù)后1～2月待會陰傷口已痊愈后開始，采用盆腔前、后二野照射，有時(shí)也加用會陰野照射，放射劑量可達(dá)45～50gy（4500～5000rad）。,護(hù)理措施和術(shù)后,[護(hù)理措施]　　1、術(shù)

23、前護(hù)理　?。?）心理護(hù)理：需作永久性人工肛門時(shí)，會給病人帶來生活上不便和精神上的負(fù)擔(dān)，應(yīng)關(guān)心病人，講明手術(shù)的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療?！　。?）加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對手術(shù)的耐受力。 　?。?）充分的腸道準(zhǔn)備，以增加手術(shù)的成功率與安全性?！　。?）術(shù)前3日給腸道抗生素抑制腸道細(xì)菌，預(yù)防術(shù)后感染?！　。?）術(shù)前3日給流質(zhì)，術(shù)前1日禁食，以減

24、少糞便和容易清洗腸道?！　。?）術(shù)前1日根據(jù)病情行全腸道灌洗，同時(shí)應(yīng)觀察灌洗效果。　　2、術(shù)后護(hù)理　?。?）觀察病人的生命體征及病情變化，觀察傷口滲血情況?！　。?）術(shù)后禁食、胃腸減壓至腸蠕動恢復(fù)后可進(jìn)食。飲食應(yīng)循序漸進(jìn)?！　。?）保持引流通暢，并遵醫(yī)囑定時(shí)沖洗引流管。　?。?）長期置尿管者，應(yīng)每日清洗尿道口，預(yù)防尿路感染。　?。?）保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，可涂用氧化鋅軟膏或紫草油?！　。?）作好人工肛門的護(hù)理。3

25、、術(shù)后檢查術(shù)后應(yīng)定期進(jìn)行便隱血檢測，可在家用便隱血檢測試紙檢測，還要定期進(jìn)行腸鏡、胸片、血液檢查等項(xiàng)目，預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,護(hù)理措施和術(shù)后,直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)直腸癌復(fù)發(fā)癥狀嚴(yán)重者由于侵犯輸尿管、膀胱、陰道等，則出現(xiàn)相應(yīng)的泌尿系統(tǒng)直腸癌復(fù)發(fā)癥狀和陰道流血水。不過，早期復(fù)發(fā)的患者往往無明顯癥狀，只在常規(guī)隨訪檢查中發(fā)現(xiàn)。因此對于直腸癌術(shù)后患者應(yīng)該在手術(shù)治療后堅(jiān)持鞏固治療。特別是在頭幾年要隔三個(gè)月復(fù)查一次。只有從根本上降低直腸癌術(shù)后的復(fù)發(fā)及死亡率，防

26、止各種并發(fā)癥的發(fā)生。直腸癌的復(fù)發(fā)癥狀有哪些？1、大便習(xí)慣改變及便血等肛門指診是直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的常用診斷方法。直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的患者可伴有便血，或排便習(xí)慣的改變等。2、泌尿系癥狀直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的患者由于癌細(xì)胞侵犯輸尿管、膀胱等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)相應(yīng)的泌尿系統(tǒng)直腸癌復(fù)發(fā)癥狀等。3、疼痛疼痛為直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)最常見的初期癥狀，直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)患者常有會陰部下墜、骶部疼痛并放射至下肢。4、腫塊直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，可在會陰部皮下捫及結(jié)

27、節(jié)狀腫塊，質(zhì)地較硬，且可出現(xiàn)壓痛。[,預(yù)防措施,預(yù)防直腸癌6個(gè)方法 生活中預(yù)防直腸癌主要有6個(gè)方法：1、糾正不良飲食習(xí)慣放棄偏愛三高一低（即高脂肪、高熱量、高蛋白、低纖維素）的飲食習(xí)慣。少吃燒烤、油炸及高脂油膩食品，多吃粗糧、蔬菜和水果。有研究認(rèn)為：蔬菜中的纖維素在腸道中發(fā)酵產(chǎn)生的物質(zhì)能促進(jìn)細(xì)胞分化，可防止腸癌發(fā)生。還有的研究認(rèn)為，纖維可以保護(hù)腸道細(xì)胞，并減少膽汁對腸壁細(xì)胞的刺激，從而降低腸癌的發(fā)病幾率。2、保持大便暢通養(yǎng)成

28、多吃粗糧、蔬菜和水果的習(xí)慣。3、積極治療腸道疾病和癌前病變例如潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病、腸息肉。4、高度重視定期的防癌普查工作隨時(shí)注意自我檢查,提高警惕性，發(fā)現(xiàn)“警戒信號”后，及時(shí)進(jìn)行診治。做到早發(fā)現(xiàn),早治療,以提高直腸癌的生存率.最簡單的方法就是用便隱血檢測試紙定期篩查！5、高危人群需定期普查有家族大腸癌史者、腺癌性息肉、40歲以上中老年、出現(xiàn)原因不明的大便異常者，應(yīng)進(jìn)行大便潛血、脫落細(xì)胞和腸鏡檢查。6、堅(jiān)持鍛煉運(yùn)動能自