直腸癌放療

1、直腸癌的診療,劉勁松,什么是結(jié)直腸癌,結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤其發(fā)病率僅次于胃癌和食道癌發(fā)病年齡以40～70歲最多見腫瘤可發(fā)生于結(jié)腸的任何部位結(jié)腸癌早期癥狀不明顯常常誤診為其他疾病,2,結(jié)直腸介紹,3,中國大腸癌發(fā)病狀況,中國結(jié)直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位結(jié)直腸死亡/發(fā)病比 57.5%每年近10萬患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正

2、逐年增加,,,萬（人數(shù)）,年份,每年 10 萬以上患者死于結(jié)直腸癌,* 楊玲等. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2005；22（4）：218-231,,結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素有哪些,年齡致癌因素的不斷刺激和累積基因突變的錯(cuò)誤修復(fù)飲食生活習(xí)慣高蛋白、高脂肪、低纖維素飲食吸煙、喝酒癌前病變腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎,5,結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素有哪些,遺傳因素結(jié)直腸癌家族史家族性腺瘤性息肉病環(huán)境因素水源污染空氣污染,,,正常腸粘膜,癌前病變,腸癌！

3、,6,,病因,直腸慢性炎癥刺激,直腸癌慢性炎癥刺激、息肉,飲食因素：高脂,遺傳因素,如何預(yù)防結(jié)直腸癌發(fā)生,積極治療與癌癥有關(guān)的疾?。喝缃Y(jié)、直腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩病，血吸蟲病等 合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 飲食要多樣化，避免高脂肪、高蛋白、低纖維素食譜，少食用刺激性食物，保持大便通暢，防止大便秘結(jié) 開展普查，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，對(duì)相類疾病要明確診斷，積極治療，以免誤診和漏診,8,危險(xiǎn)信號(hào) 直腸癌在我國發(fā)病率較高。由于直腸癌早

4、期癥狀不典型，甚至無癥狀，經(jīng)常會(huì)被誤診，誤診率高達(dá)30%。以下10個(gè)癥狀，可視為直腸癌的危險(xiǎn)信號(hào)： 1.大便中有膿血、粘液。 2.大便習(xí)慣改變，次數(shù)增多或腹瀉，里急后重。 3.大便帶血或出現(xiàn)黑色糞便。 4.大便形狀發(fā)生改變，變稀、變扁或帶槽溝。 5.腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。 6.突發(fā)的體重減輕。 7.原因不明的貧血。 8.腹脹、腹痛、消化不良、食欲減退。 9.肛門部或腹部有腫塊。 10.發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性

5、息肉或乳頭狀腺瘤。 如遇以上情況，應(yīng)立即到醫(yī)院進(jìn)行檢查，以免誤診、漏診而耽誤治療。,四、結(jié)直腸癌有什么癥狀,早期無特殊表現(xiàn)大便習(xí)慣改變便血里急后重感排便不盡感腫瘤部位不同 表現(xiàn)也不同,10,,便血: 最常見,尤其是左側(cè)大腸 排便習(xí)慣改變: 排便頻率改變, 糞便管徑變細(xì),里急后重及排便時(shí)肛門疼痛等。,腹痛: 歐美較常見 腹部腫塊:以右側(cè)大腸癌居多 阻塞: 以乙狀結(jié)腸、盲腸及脾彎曲最多 穿孔:

6、 以乙狀結(jié)腸最常發(fā)生,盲腸漲破最多(此處腸壁最薄),五、診斷結(jié)直腸癌需要做哪些檢查,直腸肛門指診大便隱血試驗(yàn)鋇灌腸電子結(jié)腸鏡CTPET-CTCEA CA199,13,用什么方法治療結(jié)直腸癌,手術(shù)切除仍然是目前的主要治療方法放療化療生物治療中藥其它支持治療,14,規(guī)范化治療方案設(shè)計(jì),治療計(jì)劃設(shè)計(jì)規(guī)范化（多學(xué)科討論）規(guī)范化治療方案的現(xiàn)實(shí)標(biāo)準(zhǔn)是參考治療指南治療指南是專家經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)的結(jié)晶治療指南是不斷修正的

7、各大腫瘤中心均有治療指南世界較著名治療指南是：NCCN指南NCCN已經(jīng)有了結(jié)直腸癌中國版方案的設(shè)計(jì)受醫(yī)生水平、醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)條件影響,治療方案設(shè)計(jì)-無論怎樣強(qiáng)調(diào)也不過分,循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)的臨床研究,腫瘤狀況：定位、定性、定量、定期,全身狀況：年齡、重要器官功能、組 織結(jié)構(gòu)及變異,醫(yī)院設(shè)備、條件,醫(yī)務(wù)人員知識(shí)及技術(shù)能力,患者的要求及理解力,家屬的要求及承受力,費(fèi)用／效益分析,社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值，損失的生命年,個(gè)體化治療融入

8、在基于循證依據(jù)的規(guī)范治療中療效及治療成本的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估植根于治療的總成本,,,,,在醫(yī)療行為的社會(huì)輿論及法律環(huán)境背景下,大腸癌綜合治療的幾種模式,傳統(tǒng)模式： 手術(shù)治療手術(shù)治療－輔助化療（結(jié)腸癌）手術(shù)－放化療（直腸癌）放化療－手術(shù)－化療（直腸癌）化療－手術(shù)治療－化療（腸癌肝轉(zhuǎn)移）手術(shù)＋化療 ＋生物基因治療（晚期腸癌）,手術(shù)治療,只要能根治性切除，首選手術(shù)治療無造口的手術(shù)方式右半結(jié)腸切除左半結(jié)腸切除乙狀結(jié)腸切除

9、Dixon術(shù),,,,,,18,提高低位直腸癌保肛率、降低復(fù)發(fā)率,國內(nèi)較早開展低位直腸癌保肛手術(shù)雙吻合器技術(shù)、拖出式切除吻合技術(shù)全直腸系膜切除技術(shù)開展術(shù)前放療提高保肛率中低位直腸癌保肛率 82％(50%)吻合口漏5.4% (5-15%)局部復(fù)發(fā)率 6.6% (5.6-18.3%),19,手術(shù)治療 （有造口的手術(shù)方式）,臨時(shí)性經(jīng)腹前切除超低位吻合+預(yù)防性末端回腸造口術(shù) 永久性腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)Hartmann術(shù),

10、20,造口治療和護(hù)理,1988年率先在國內(nèi)開展腸造口治療的工作造口治療師 2名腸造口治療門診國內(nèi)首創(chuàng)：成立腸造口聯(lián)誼會(huì)，已有23個(gè)分會(huì)舉辦18屆腸造口培訓(xùn)班，累計(jì)學(xué)員2600人已出版腸造口治療專著,21,結(jié)直腸癌術(shù)后5年生存率,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,I 期,II 期,III 期,IV 期,% 存活率,90%,70%,50%,10%,22,化療,常用藥物5-Fu：脲嘧啶脫氧核苷

11、 胸腺嘧啶脫氧核苷四氫葉酸：化療增效藥物奧沙利鉑：抑制DNA的合成及復(fù)制伊立替康：拓?fù)洚悩?gòu)酶I的特異性抑制劑希羅達(dá)：口服后在腫瘤細(xì)胞內(nèi)被轉(zhuǎn)化為5-Fu,23,X,對(duì)結(jié)腸癌不適用，對(duì)直腸癌有效術(shù)前放療降低腫瘤分期提高保肛率降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率術(shù)后放療降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率姑息性治療,放射治療,24,直腸癌的輔助放化療,美國國立癌癥中心（NCI）1990年治療會(huì)議達(dá)成的共識(shí)是，T3和/或N1-2患者，術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)

12、的輔助治療是放化療的綜合治療NCCN指南指出：12CM以下直腸癌T3、4N+患者需要術(shù)后輔助放化療+化療（半年）,術(shù)前放療的療效,多項(xiàng)大宗研究： 8項(xiàng)認(rèn)為顯著降低復(fù)發(fā)率 2項(xiàng)降低復(fù)發(fā)，顯著提高生存率,術(shù)前放療的療效,Camma的14項(xiàng)術(shù)前放療薈萃分析:術(shù)前放療顯著降低局部復(fù)發(fā)率 OR=0.49; CI 0.38-0.62;P&

13、lt;0.001顯著降低總死亡率 OR=0.84；CI 0.72-0.98；P<0.03 顯著降低癌癥相關(guān)死亡率 OR=0.71; CI;0.61-0.82; P<0.001,直腸癌的新輔助放化療,12CM以下的直腸癌 新輔助放化療是T3、4，N+ 直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn),直腸癌的護(hù)理要點(diǎn),1 排便改變

14、：與疾病和化療放療有關(guān)。 2 營養(yǎng)失調(diào)：攝入低于機(jī)體需要量，與排便 次數(shù)增多、放療后胃納差有關(guān)。 3 潛在并發(fā)癥：感染，放療副反應(yīng)等。 4 焦慮：擔(dān)心疾病預(yù)后，放療的副反應(yīng)和家庭經(jīng) 濟(jì)過重有關(guān)。 5 知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)與自我護(hù) 理的知識(shí)。,飲食護(hù)理： 1.進(jìn)食清淡易消化的食物，避免進(jìn)食硬、 粗糙、辛辣、油膩的食物。 2.腹瀉時(shí)避免進(jìn)食牛奶、豆?jié){、

15、番薯等產(chǎn)氣的食物， 避免增加腸蠕動(dòng) 和增加排便的次數(shù)， 并按醫(yī)生囑咐服止瀉藥 3.惡心、嘔吐、食欲下降時(shí)少量多餐進(jìn)食，注意休息。 4.飲食調(diào)理是保持糞便成形，培養(yǎng)定時(shí)排便習(xí)慣的首要條件。注意每日三餐定時(shí)定量，盡量不吃零食，飲食以少渣、高營養(yǎng)物為主，少食奶油、豬油制品。,皮膚護(hù)理： 1. 保持皮膚清潔、干燥，穿寬松的衣服，特別是內(nèi)衣褲；照射的皮膚不要涂含

16、金屬的藥油、藥膏、貼膠布等,以免加重皮膚反應(yīng)；若皮膚出現(xiàn)破損時(shí)要及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員，按醫(yī)囑用藥。 2. 注意觀察肛門周圍的皮膚有無水腫及感染。按時(shí)消毒，便后用溫開水坐浴并遵醫(yī)囑予抗生素預(yù)防感染，減輕吻合口處、肛門周圍水腫，減輕里急后重感，促進(jìn)吻合口愈合。,放療護(hù)理 1.直腸照射導(dǎo)致白細(xì)胞降低時(shí)，要減少外出，預(yù)防感冒，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感染。 2.直腸放療對(duì)膀胱、尿道也有影響，若

17、發(fā)現(xiàn)有血尿、尿頻、尿急、尿痛時(shí)提示出現(xiàn)放射性膀胱炎，注意多喝水，多排尿，放療前最好膀胱充盈，減少膀胱照射。,造瘺口護(hù)理 防止人工肛門口狹窄。手術(shù)后第二周開始，就應(yīng)該學(xué)會(huì)自我擴(kuò)肛，戴上乳膠手套，食指涂上液體石蠟油或食用麻油，輕輕伸入人工肛門口內(nèi)，通過狹窄環(huán)，然后輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)手指，1－2分鐘后退出，每天兩次，保持大便如食指粗細(xì)為宜。因?yàn)槌尚渭S便通過人工肛門時(shí)有一定的擴(kuò)張作用，防止肛門口狹窄。如果出現(xiàn)了腹瀉，應(yīng)及早治療。,正確使用集

18、糞袋,注意袋口松緊適度，切勿壓迫肛門口，褲腰帶應(yīng)系在袋口之上，每次排便后換一個(gè)集糞袋。在家時(shí)如情況許可，可以取下集糞袋，有利于人工肛門的透氣和干燥。,保護(hù)好腸黏膜和肛周皮膚,人工肛門口腸黏膜稍高于周圍皮膚，容易受摩擦刺激，出現(xiàn)出血、水腫和糜爛。平時(shí)內(nèi)褲應(yīng)寬松，褲腰的松緊帶不可壓迫在人工肛門口上，外褲最好是背帶褲。保持好肛周皮膚的清潔，每天用溫水輕輕擦洗肛周皮膚，尤其是排便后要立即清洗，擦干后，撲撒爽身粉或滑石粉。病人洗澡應(yīng)洗淋浴，避免臟

19、水進(jìn)入到人工肛門內(nèi)。,心理護(hù)理： 1.向病人講解有關(guān)疾病的知識(shí) 2.告知病人放療的副反應(yīng)和放療期間的注意事項(xiàng) 3.囑病人家屬多陪伴并給予心理支持。,1、飲食:宜選用高蛋白、高熱量、低脂肪，易消化食物，并根據(jù)大便的性狀、次數(shù)、量等進(jìn)行加減增補(bǔ)。 2、排便節(jié)制功能的訓(xùn)練 提肛運(yùn)動(dòng) ： 排便反射訓(xùn)練：,健康教育,3、保持心情愉快，心理平