疾病診斷證據(jù)的分析與評(píng)價(jià)

1、診斷性研究證據(jù)的分析與評(píng)價(jià),趙 英 政,公共衛(wèi)生學(xué)系,按研究問題的不同將證據(jù)分類,病因性臨床研究證據(jù),診斷性臨床研究證據(jù),治療性臨床研究證據(jù),預(yù)后性臨床研究證據(jù),基本概念,診斷性試驗(yàn)：,循證診斷：,包括：①病史和體檢所獲得的臨床資料；②各種實(shí)驗(yàn)室檢查；③影像學(xué)檢查等；④各種器械診斷等⑤各種診斷標(biāo)準(zhǔn)等。,對(duì)疾病進(jìn)行診斷的試驗(yàn)方法,指臨床上選用何種診斷試驗(yàn)，采用何種診斷標(biāo)準(zhǔn)用于您所經(jīng)治的患者，都必須建立在當(dāng)前最佳研究結(jié)果所獲得的證據(jù)和最佳臨

2、床專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)上，使您經(jīng)治的患者獲得最大的利益。,診斷試驗(yàn)的研究與評(píng)價(jià)的方法多數(shù)還停留在舊的方法,一個(gè)新的診斷試驗(yàn)建立后，主要是“正常人”中建立該試驗(yàn)的正常參考值，然后在一定數(shù)量的典型病例中考核其臨床診斷價(jià)值。,常過高估計(jì)診斷試驗(yàn)的敏感度與特異度,癌胚抗原（CEA）用于結(jié)腸癌的診斷中性粒細(xì)胞的硝基四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT）用于鑒別細(xì)菌性敗血癥和非感染性疾病、病毒性疾病,2、 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的五步曲,,1、確定擬弄清的問題,人群/病人,干預(yù)措

3、施,比較,結(jié)局指標(biāo),2、全面查找證據(jù),檢索策略,電子檢索,手工檢索,3、嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù),真實(shí)性,重要性,適應(yīng)性,4、做出臨床決策,診斷閾值以下：否定該病的診斷,治療閾值以上：肯定該病的診斷,診斷與治療閾值之間：建議進(jìn)一步檢查,5、后效評(píng)價(jià)、與時(shí)俱進(jìn),Evidence is never enough,不斷更新,終身教育,一、提出問題,例：一位十二指腸潰瘍的病人，胃鏡檢查已證實(shí)潰瘍并發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌（Hp）陽性，在給予一周三聯(lián)的抗Hp治療后，病

4、人又來求診，并問醫(yī)師Hp是否已經(jīng)根除。考慮到病人并不一定需要再做胃鏡了解Hp根除情況，一位醫(yī)師提出了做13C呼氣試驗(yàn)，另一位醫(yī)師了解到在糞便中檢查Hp抗原更方便而且價(jià)格便宜。,,診斷Hp感染,對(duì)十二指腸潰瘍的患者，用13C呼氣試驗(yàn)和糞便中Hp抗原的檢測(cè)來診斷Hp感染哪一個(gè)更有效？,二、用適當(dāng)?shù)闹黝}詞進(jìn)行計(jì)算機(jī)資料的檢索,“Hp感染”、“診斷試驗(yàn)”和“人類” “13C呼氣試驗(yàn)”或“糞便中Hp抗原的檢測(cè)”,三、評(píng)價(jià)診斷性證據(jù),真實(shí)性的基本

5、原則： 1、是否將診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立、盲法比較2、研究對(duì)象是否包括了各種類型病例3、診斷試驗(yàn)的結(jié)果是否影響金標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用4、診斷試驗(yàn)的真實(shí)性是否在另一組獨(dú)立的研究對(duì)象中得到證實(shí),腫瘤診斷應(yīng)選用病理診斷冠心病應(yīng)選用冠狀動(dòng)脈造影顯示主干狹窄程度＞75％膽石癥應(yīng)以手術(shù)發(fā)現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)；鐵缺乏癥應(yīng)以骨髓鐵染色可染鐵消失為標(biāo)準(zhǔn)等,定義: 是指當(dāng)前為臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的可以明確肯定或排除某種疾病最準(zhǔn)確、最可靠的診斷方法。,“金標(biāo)準(zhǔn)”

6、,常用的金標(biāo)準(zhǔn)有：,病理學(xué)診斷（活組織檢查和尸體解剖）、外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)、特殊影像診斷或公認(rèn)的綜合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),指所有研究對(duì)象都要同步進(jìn)行診斷試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)診斷方法的測(cè)定，不能根據(jù)診斷試驗(yàn)的結(jié)果有選擇地采用標(biāo)準(zhǔn)診斷方法測(cè)定。,“獨(dú)立”,“盲法”,指診斷試驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)診斷方法結(jié)果的解釋相互不受影響,敏感度（sensitivity）,指由金標(biāo)準(zhǔn)確診為患某病的病例組中經(jīng)待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)判為陽性人數(shù)的比例。,敏感度=1-漏診率,漏診率（假陰性率）,指用金標(biāo)

7、準(zhǔn)確診為患某病的病例組中，被待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)判為陰性人數(shù)的病例。,敏感度=[a/(a+c)],特異度(specificity),指由金標(biāo)準(zhǔn)確診為未患某病的對(duì)照組中，被待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)判斷為陰性結(jié)果人數(shù)的比例,特異度=[d/(b+d)],誤診率（假陽性率）,指用金標(biāo)準(zhǔn)確診為未患某病的對(duì)照組中，被待評(píng)價(jià)的診斷試驗(yàn)判斷為陽性結(jié)果人數(shù)的比例,特異度=1- 誤診率,2、研究對(duì)象是否包括了各種類型病例,診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)中，研究對(duì)象應(yīng)能代表試驗(yàn)檢查對(duì)象的

8、總體。,如輕、中、重型；早、中、晚期；典型與非典型；有和無并發(fā)癥者；病程長(zhǎng)與病程短，經(jīng)治療和未經(jīng)治療的患者；,病例組: 應(yīng)該包括所研究疾病的各種臨床類型,對(duì)照組:,應(yīng)選擇確實(shí)無該病的其他病例，且應(yīng)包括相當(dāng)比例的臨床上容易與所研究的疾病相混淆而需要鑒別的其他疾病患者,選擇研究對(duì)象時(shí)應(yīng)充分注意病例組內(nèi)各臨床類型間的構(gòu)成比例,3、診斷試驗(yàn)的結(jié)果是否影響金標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用,*不論診斷試驗(yàn)的結(jié)果如何，是否每個(gè)被檢測(cè)者都做了參照試驗(yàn)?,例如，評(píng)價(jià)心電

9、圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)診斷冠心病的價(jià)值，采用冠狀動(dòng)脈造影主干狹窄≧75％作為診斷冠心病的“金”標(biāo)準(zhǔn)，考慮到冠狀動(dòng)脈造影檢查的創(chuàng)傷性和患者的依從性，凡心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，都被送去做冠狀動(dòng)脈造影，而心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性者只抽出l/10病例去做冠狀動(dòng)脈造影。,結(jié)果夸大了心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的敏感度，造成偏倚,4、診斷試驗(yàn)的真實(shí)性是否在另一組獨(dú)立的研究對(duì)象中得到證實(shí),診斷試驗(yàn)的精確性，又稱可重復(fù)性， 是指診斷試驗(yàn)在完全相同的條件下，進(jìn)行重復(fù)操作獲得相同結(jié)果

10、的穩(wěn)定程度或一致性。,測(cè)量變異,觀察符合率（觀察一致率）,指兩名觀察者對(duì)同一事物的觀察結(jié)果一致的百分率，或指同一觀察者對(duì)同一事物的兩次觀察結(jié)果一致的百分率，前者稱觀察者間觀察符合率，后者稱觀察者內(nèi)觀察符合率,Kappa值,Kappa值是用來判斷符合程度的指標(biāo)，是實(shí)際符合率與最大可能符合率之比。,實(shí)際符合率為觀察符合率減機(jī)遇符合率之差,機(jī)遇符合率是由機(jī)遇所致的符合率,最大可能符合率=1-機(jī)遇符合率,0.75～1.00： 符合很好

11、0.4～0.74為一般符合0.01～0.39： 缺乏符合,研究結(jié)果的重要性,研究證據(jù)的臨床重要性是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價(jià)值。,①該診斷試驗(yàn)是否能診斷或鑒別該患者有無特定的目標(biāo)疾病?,需要回答下述2個(gè)問題,②是否作了分層似然比的計(jì)算？,,1、該診斷試驗(yàn)是否能鑒別具有目標(biāo)疾病的人群和正常人群?,目標(biāo)疾病的人群,正常人群,,,獲得均值和范圍,測(cè)定該診斷試驗(yàn),均值比較有顯著性，且兩組測(cè)定范圍沒有或很少重疊,,該診斷試驗(yàn)具有鑒別有目標(biāo)疾病

12、人群和正常人群的能力,,正常參考值的獲得,基本要求,資料必須來源于健康人注意不同人種、地區(qū)、性別、年齡、不同的檢測(cè)方法和系統(tǒng)誤差等對(duì)參考值的影響,正態(tài)分布法（適應(yīng)于資料呈正態(tài)分布),用均數(shù)加減2倍標(biāo)準(zhǔn)差作為正常參考值,百分位數(shù)法（適應(yīng)于資料呈偏態(tài)分布),根據(jù)需要選取正常參考值范圍的上限或下限,飯后2h血糖值診斷糖尿病的ROC曲線,飯后2h血糖測(cè)定及其Sen與Spe,例：某醫(yī)院采用飯后2h血糖測(cè)定，對(duì)確診糖尿病患者及一般患者進(jìn)行檢查，結(jié)

13、果如表15-9，試問正常臨界值哪一個(gè)最佳？,制定該診斷試驗(yàn)陽性或陰性的臨界點(diǎn),以產(chǎn)生漏診和誤診之和最小時(shí)的數(shù)據(jù)定為臨界值,受試者工作特征曲線(ROC曲線),以該實(shí)驗(yàn)的真陽性率(敏感度)為縱坐標(biāo)，以假陽性率(1－特異度)為橫坐標(biāo)，依據(jù)連續(xù)分組測(cè)定的數(shù)據(jù)，分別計(jì)算真陽性率和假陽性率，將給出的各點(diǎn)聯(lián)成曲線，即為ROC曲線,ROC曲線常被用來決定最佳臨界點(diǎn) 最接近左上角那一點(diǎn)，可定為最佳臨界點(diǎn)，其假陽性和假陰性之和最少,ROC曲線：,比

14、較IgG1指數(shù)和IgG指數(shù)診斷多發(fā)性硬化的結(jié)果,通常是以產(chǎn)生漏診和誤診之和最小時(shí)的數(shù)據(jù)定為臨界值準(zhǔn)確性最大，但有時(shí)缺乏臨床實(shí)用性。,制定該診斷試驗(yàn)陽性或陰性的臨界點(diǎn),①疾病嚴(yán)重但可治療者，疾病的早期診斷將有益于患者，而疾病的漏診可能造成嚴(yán)重后果；②為了排除某病的診斷．有幾個(gè)診斷假設(shè)：③篩檢患病率比較低的無癥狀患者．因此當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)高敏感度試驗(yàn)臨床價(jià)值最大。,高敏感度的診斷試驗(yàn)適用于：,①凡假陽性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致患者精神和肉體上嚴(yán)

15、重危害時(shí)，如診斷癌癥，準(zhǔn)備實(shí)施放化療；②要肯定某病的診斷，高特異度試驗(yàn)陽性結(jié)果的臨床價(jià)值最大。,高特異度試驗(yàn)適用于,聯(lián)合試驗(yàn)方法,平行(并聯(lián))試驗(yàn),指幾個(gè)試驗(yàn)中只耍有一個(gè)試驗(yàn)陽性即診斷為陽性，即認(rèn)為有患病的證據(jù),提高了敏感度，減少了漏診降低了特異度，提高了誤診,系列(串聯(lián))試驗(yàn),系依次相繼的試驗(yàn)，要所有試驗(yàn)皆陽性才能做出診斷。,降低了敏感度，提高了漏診提高了特異度，減少了誤診,建議先使用特異度高的試驗(yàn)后做敏感性高的試驗(yàn),2、似然比

16、(1ikeclihood ratio, LR),陽性似然比,指病例組陽性概率與對(duì)照組陽性概率的比值，即診斷試驗(yàn)正確判斷陽性的可能性是錯(cuò)誤判斷陽性的多少倍。,陽性似然比＝敏感性/（1—特異性）＝[(a/a+c)] ÷[(b/(b+d)],此值越大，該診斷方法越好。,指試驗(yàn)結(jié)果使驗(yàn)前概率提高或降低了多少,例：某地對(duì)一批運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行體檢，有胸前區(qū)疼痛史者195例，分別作運(yùn)動(dòng)心電圖者及冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果如表15-3。（冠狀動(dòng)脈狹窄≧7

17、5%者，列為冠心病患者）,敏感性=a/(a+c)=55/104=53%； 特異性= d/(b+d)=84/91=92%；,+預(yù)測(cè)值=a/(a+b)=55/62=89%；－預(yù)測(cè)值= d/(c+d)= 84/133=63%,+似然比=Sen/(1－Spe)=0.53/(1－0.92)=6.6－似然比=(1－Sen)/ Spe=(1－0.53)/ 0.92=0.51,如果擴(kuò)大檢查范圍，將該地全體運(yùn)動(dòng)員都作上述檢查，結(jié)果如下,敏感性=a/(a

18、+c)=55/104=53% 特異性= d/(b+d)=84/91=92%；,+預(yù)測(cè)值=a/(a+b)=55/97=57%；－預(yù)測(cè)值= d/(c+d)= 478/527=91%,+似然比=Sen/(1－Spe)=0.53/(1－0.92)=6.6－似然比=(1－Sen)/ Spe=(1－0.53)/ 0.92=0.51,（穩(wěn)定）,（穩(wěn)定）,↓36%,↑38%,（穩(wěn)定）,（穩(wěn)定）,穩(wěn)定的指標(biāo)：敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比

19、。不穩(wěn)定的指標(biāo)：陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。,似然比為1，表示驗(yàn)前與驗(yàn)后概率相同，說明沒有必要做此試驗(yàn)似然比＞1，表示在做試驗(yàn)后，患該病的可能性增大。 似然比越大，患該病的可能性越大似然比小于l，表示患該病的可能性小 似然比越小，患該病的可能性越小。,似然比的臨床應(yīng)用,例 患者女，45歲，有間歇性胸痛，需要鑒別診斷的疾病有冠心病、食管或上消化道疾病及情緒緊張引起的胸痛等。（45歲女性冠心病的患病率為1％） 驗(yàn)前比=驗(yàn)

20、前概率／(1－驗(yàn)前概率)=0.01／(1－0.01)=0.01如患者訴述的癥狀系典型心絞痛(其似然比≈100) 驗(yàn)后比=驗(yàn)前比×似然比=0.01×100=1 驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比/（驗(yàn)后比+1）=1/(1+1)=50% 該患者又做了心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)ST段壓低2.2mm(似然比為11） 驗(yàn)后比=驗(yàn)前比×似然比=1×11＝11 驗(yàn)后概率＝驗(yàn)后比／(驗(yàn)后比+1

21、)＝11／(1+11)＝91％,將直尺的一端放在驗(yàn)前概率，讓直尺通過該試驗(yàn)的似然比所在點(diǎn)，直尺另一端所指的就是驗(yàn)后概率，此方法方便易行，有利于臨床應(yīng)用。,似然比應(yīng)用圖,①似然比＞10或＜0.1，使驗(yàn)前概率到驗(yàn)后概率發(fā)生決定性變化，基本上可確定或排除診斷；②似然比5～10或0.1-0.2,使驗(yàn)前概率向驗(yàn)后概率發(fā)生中等度變化；③似然比2～5或0.2～0.5,使驗(yàn)前概率向驗(yàn)后概率發(fā)生較小程度的變化；④似然比1～2或0.5～1．使驗(yàn)前概率