疾病診斷證據的分析與評價

1、診斷性研究證據的分析與評價,趙 英 政,公共衛(wèi)生學系,按研究問題的不同將證據分類,病因性臨床研究證據,診斷性臨床研究證據,治療性臨床研究證據,預后性臨床研究證據,基本概念,診斷性試驗：,循證診斷：,包括：①病史和體檢所獲得的臨床資料；②各種實驗室檢查；③影像學檢查等；④各種器械診斷等⑤各種診斷標準等。,對疾病進行診斷的試驗方法,指臨床上選用何種診斷試驗，采用何種診斷標準用于您所經治的患者，都必須建立在當前最佳研究結果所獲得的證據和最佳臨

2、床專業(yè)知識基礎上，使您經治的患者獲得最大的利益。,診斷試驗的研究與評價的方法多數還停留在舊的方法,一個新的診斷試驗建立后，主要是“正常人”中建立該試驗的正常參考值，然后在一定數量的典型病例中考核其臨床診斷價值。,常過高估計診斷試驗的敏感度與特異度,癌胚抗原（CEA）用于結腸癌的診斷中性粒細胞的硝基四唑氮藍試驗（NBT）用于鑒別細菌性敗血癥和非感染性疾病、病毒性疾病,2、 循證醫(yī)學實踐的五步曲,,1、確定擬弄清的問題,人群/病人,干預措

3、施,比較,結局指標,2、全面查找證據,檢索策略,電子檢索,手工檢索,3、嚴格評價證據,真實性,重要性,適應性,4、做出臨床決策,診斷閾值以下：否定該病的診斷,治療閾值以上：肯定該病的診斷,診斷與治療閾值之間：建議進一步檢查,5、后效評價、與時俱進,Evidence is never enough,不斷更新,終身教育,一、提出問題,例：一位十二指腸潰瘍的病人，胃鏡檢查已證實潰瘍并發(fā)現幽門螺桿菌（Hp）陽性，在給予一周三聯的抗Hp治療后，病

4、人又來求診，并問醫(yī)師Hp是否已經根除。考慮到病人并不一定需要再做胃鏡了解Hp根除情況，一位醫(yī)師提出了做13C呼氣試驗，另一位醫(yī)師了解到在糞便中檢查Hp抗原更方便而且價格便宜。,,診斷Hp感染,對十二指腸潰瘍的患者，用13C呼氣試驗和糞便中Hp抗原的檢測來診斷Hp感染哪一個更有效？,二、用適當的主題詞進行計算機資料的檢索,“Hp感染”、“診斷試驗”和“人類” “13C呼氣試驗”或“糞便中Hp抗原的檢測”,三、評價診斷性證據,真實性的基本

5、原則： 1、是否將診斷試驗與金標準進行獨立、盲法比較2、研究對象是否包括了各種類型病例3、診斷試驗的結果是否影響金標準的應用4、診斷試驗的真實性是否在另一組獨立的研究對象中得到證實,腫瘤診斷應選用病理診斷冠心病應選用冠狀動脈造影顯示主干狹窄程度＞75％膽石癥應以手術發(fā)現為標準；鐵缺乏癥應以骨髓鐵染色可染鐵消失為標準等,定義: 是指當前為臨床醫(yī)學界公認的可以明確肯定或排除某種疾病最準確、最可靠的診斷方法。,“金標準”

6、,常用的金標準有：,病理學診斷（活組織檢查和尸體解剖）、外科手術發(fā)現、特殊影像診斷或公認的綜合臨床診斷標準,指所有研究對象都要同步進行診斷試驗和標準診斷方法的測定，不能根據診斷試驗的結果有選擇地采用標準診斷方法測定。,“獨立”,“盲法”,指診斷試驗與標準診斷方法結果的解釋相互不受影響,敏感度（sensitivity）,指由金標準確診為患某病的病例組中經待評價的診斷試驗判為陽性人數的比例。,敏感度=1-漏診率,漏診率（假陰性率）,指用金標

7、準確診為患某病的病例組中，被待評價的診斷試驗判為陰性人數的病例。,敏感度=[a/(a+c)],特異度(specificity),指由金標準確診為未患某病的對照組中，被待評價的診斷試驗判斷為陰性結果人數的比例,特異度=[d/(b+d)],誤診率（假陽性率）,指用金標準確診為未患某病的對照組中，被待評價的診斷試驗判斷為陽性結果人數的比例,特異度=1- 誤診率,2、研究對象是否包括了各種類型病例,診斷試驗評價中，研究對象應能代表試驗檢查對象的

8、總體。,如輕、中、重型；早、中、晚期；典型與非典型；有和無并發(fā)癥者；病程長與病程短，經治療和未經治療的患者；,病例組: 應該包括所研究疾病的各種臨床類型,對照組:,應選擇確實無該病的其他病例，且應包括相當比例的臨床上容易與所研究的疾病相混淆而需要鑒別的其他疾病患者,選擇研究對象時應充分注意病例組內各臨床類型間的構成比例,3、診斷試驗的結果是否影響金標準的應用,*不論診斷試驗的結果如何，是否每個被檢測者都做了參照試驗?,例如，評價心電

9、圖運動試驗診斷冠心病的價值，采用冠狀動脈造影主干狹窄≧75％作為診斷冠心病的“金”標準，考慮到冠狀動脈造影檢查的創(chuàng)傷性和患者的依從性，凡心電圖運動試驗陽性，都被送去做冠狀動脈造影，而心電圖運動試驗陰性者只抽出l/10病例去做冠狀動脈造影。,結果夸大了心電圖運動試驗的敏感度，造成偏倚,4、診斷試驗的真實性是否在另一組獨立的研究對象中得到證實,診斷試驗的精確性，又稱可重復性， 是指診斷試驗在完全相同的條件下，進行重復操作獲得相同結果

10、的穩(wěn)定程度或一致性。,測量變異,觀察符合率（觀察一致率）,指兩名觀察者對同一事物的觀察結果一致的百分率，或指同一觀察者對同一事物的兩次觀察結果一致的百分率，前者稱觀察者間觀察符合率，后者稱觀察者內觀察符合率,Kappa值,Kappa值是用來判斷符合程度的指標，是實際符合率與最大可能符合率之比。,實際符合率為觀察符合率減機遇符合率之差,機遇符合率是由機遇所致的符合率,最大可能符合率=1-機遇符合率,0.75～1.00： 符合很好

11、0.4～0.74為一般符合0.01～0.39： 缺乏符合,研究結果的重要性,研究證據的臨床重要性是指研究結果本身是否具有臨床價值。,①該診斷試驗是否能診斷或鑒別該患者有無特定的目標疾病?,需要回答下述2個問題,②是否作了分層似然比的計算？,,1、該診斷試驗是否能鑒別具有目標疾病的人群和正常人群?,目標疾病的人群,正常人群,,,獲得均值和范圍,測定該診斷試驗,均值比較有顯著性，且兩組測定范圍沒有或很少重疊,,該診斷試驗具有鑒別有目標疾病

12、人群和正常人群的能力,,正常參考值的獲得,基本要求,資料必須來源于健康人注意不同人種、地區(qū)、性別、年齡、不同的檢測方法和系統誤差等對參考值的影響,正態(tài)分布法（適應于資料呈正態(tài)分布),用均數加減2倍標準差作為正常參考值,百分位數法（適應于資料呈偏態(tài)分布),根據需要選取正常參考值范圍的上限或下限,飯后2h血糖值診斷糖尿病的ROC曲線,飯后2h血糖測定及其Sen與Spe,例：某醫(yī)院采用飯后2h血糖測定，對確診糖尿病患者及一般患者進行檢查，結

13、果如表15-9，試問正常臨界值哪一個最佳？,制定該診斷試驗陽性或陰性的臨界點,以產生漏診和誤診之和最小時的數據定為臨界值,受試者工作特征曲線(ROC曲線),以該實驗的真陽性率(敏感度)為縱坐標，以假陽性率(1－特異度)為橫坐標，依據連續(xù)分組測定的數據，分別計算真陽性率和假陽性率，將給出的各點聯成曲線，即為ROC曲線,ROC曲線常被用來決定最佳臨界點 最接近左上角那一點，可定為最佳臨界點，其假陽性和假陰性之和最少,ROC曲線：,比

14、較IgG1指數和IgG指數診斷多發(fā)性硬化的結果,通常是以產生漏診和誤診之和最小時的數據定為臨界值準確性最大，但有時缺乏臨床實用性。,制定該診斷試驗陽性或陰性的臨界點,①疾病嚴重但可治療者，疾病的早期診斷將有益于患者，而疾病的漏診可能造成嚴重后果；②為了排除某病的診斷．有幾個診斷假設：③篩檢患病率比較低的無癥狀患者．因此當試驗結果呈陰性時高敏感度試驗臨床價值最大。,高敏感度的診斷試驗適用于：,①凡假陽性結果會導致患者精神和肉體上嚴

15、重危害時，如診斷癌癥，準備實施放化療；②要肯定某病的診斷，高特異度試驗陽性結果的臨床價值最大。,高特異度試驗適用于,聯合試驗方法,平行(并聯)試驗,指幾個試驗中只耍有一個試驗陽性即診斷為陽性，即認為有患病的證據,提高了敏感度，減少了漏診降低了特異度，提高了誤診,系列(串聯)試驗,系依次相繼的試驗，要所有試驗皆陽性才能做出診斷。,降低了敏感度，提高了漏診提高了特異度，減少了誤診,建議先使用特異度高的試驗后做敏感性高的試驗,2、似然比

16、(1ikeclihood ratio, LR),陽性似然比,指病例組陽性概率與對照組陽性概率的比值，即診斷試驗正確判斷陽性的可能性是錯誤判斷陽性的多少倍。,陽性似然比＝敏感性/（1—特異性）＝[(a/a+c)] ÷[(b/(b+d)],此值越大，該診斷方法越好。,指試驗結果使驗前概率提高或降低了多少,例：某地對一批運動員進行體檢，有胸前區(qū)疼痛史者195例，分別作運動心電圖者及冠狀動脈造影，結果如表15-3。（冠狀動脈狹窄≧7

17、5%者，列為冠心病患者）,敏感性=a/(a+c)=55/104=53%； 特異性= d/(b+d)=84/91=92%；,+預測值=a/(a+b)=55/62=89%；－預測值= d/(c+d)= 84/133=63%,+似然比=Sen/(1－Spe)=0.53/(1－0.92)=6.6－似然比=(1－Sen)/ Spe=(1－0.53)/ 0.92=0.51,如果擴大檢查范圍，將該地全體運動員都作上述檢查，結果如下,敏感性=a/(a

18、+c)=55/104=53% 特異性= d/(b+d)=84/91=92%；,+預測值=a/(a+b)=55/97=57%；－預測值= d/(c+d)= 478/527=91%,+似然比=Sen/(1－Spe)=0.53/(1－0.92)=6.6－似然比=(1－Sen)/ Spe=(1－0.53)/ 0.92=0.51,（穩(wěn)定）,（穩(wěn)定）,↓36%,↑38%,（穩(wěn)定）,（穩(wěn)定）,穩(wěn)定的指標：敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比

19、。不穩(wěn)定的指標：陽性預測值、陰性預測值。,似然比為1，表示驗前與驗后概率相同，說明沒有必要做此試驗似然比＞1，表示在做試驗后，患該病的可能性增大。 似然比越大，患該病的可能性越大似然比小于l，表示患該病的可能性小 似然比越小，患該病的可能性越小。,似然比的臨床應用,例 患者女，45歲，有間歇性胸痛，需要鑒別診斷的疾病有冠心病、食管或上消化道疾病及情緒緊張引起的胸痛等。（45歲女性冠心病的患病率為1％） 驗前比=驗

20、前概率／(1－驗前概率)=0.01／(1－0.01)=0.01如患者訴述的癥狀系典型心絞痛(其似然比≈100) 驗后比=驗前比×似然比=0.01×100=1 驗后概率=驗后比/（驗后比+1）=1/(1+1)=50% 該患者又做了心電圖運動試驗，發(fā)現ST段壓低2.2mm(似然比為11） 驗后比=驗前比×似然比=1×11＝11 驗后概率＝驗后比／(驗后比+1

21、)＝11／(1+11)＝91％,將直尺的一端放在驗前概率，讓直尺通過該試驗的似然比所在點，直尺另一端所指的就是驗后概率，此方法方便易行，有利于臨床應用。,似然比應用圖,①似然比＞10或＜0.1，使驗前概率到驗后概率發(fā)生決定性變化，基本上可確定或排除診斷；②似然比5～10或0.1-0.2,使驗前概率向驗后概率發(fā)生中等度變化；③似然比2～5或0.2～0.5,使驗前概率向驗后概率發(fā)生較小程度的變化；④似然比1～2或0.5～1．使驗前概率